Tratamentul laparoendoscopic al litiazei colecistocoledociene: cind, cum, unde
Yüklə 90,95 Kb.
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- INTRODUCERE
- MATERIAL SI METODA
- REZULTATE
- Tabelul I - Caracteristicile loturilor studiate.
- Lotul C
- Tabelul III - Abordul laparoendoscopic prin tehnica „rendez-vous”
- Morino [6]
- BIBLIOGRAFIE
|
Tratamentul combinat laparoscopic si endoscopic al litiazei colecistocoledociene. F. Turcu (Email: florin.turcu@net4u.ro) Publicatia: Chirurgia (sub tipar) Rezumat Combinarea endoscopiei cu laparoscopia prezerva caracterul miniinvaziv al tratamentului la bolnavii cu litiaza colecistocoledociana. In studiul prezentat am incercat sa evaluam care este modalitatea optima de asociere a celor 2 tehnici terapeutice. Metoda: In baza intentiei de a trata miniinvaziv, au fost selectati 89 de pacienti cu suspiciune de litiaza colecistocoledociana. Ei au fost impartiti in 3 loturi in functie de momentul in care s-a apelat la endoscopie: preoperator (Lotul A: 38 cazuri), postoperator (Lotul B: 35 cazuri) sau peroperator (Lotul C: 16 cazuri). Rezultate: S-a constatat o proportie semnificativ mai mare de cazuri rezolvate integral miniinvaziv (94%) si o medie a spitalizarii mai scurta (8,6±3,7 zile) in cazul lotului C. Concluzii: Modalitatea optima de asociere a endoscopiei cu laparoscopia in tratamentul litiazei colecistocoledociene este abordul simultan conform tehnicii „redez-vous”. Abstract Combined laparoscopic and endoscopic treatment of gallbladder and bile duct stones. In the present study we have tried to find what is the best time for endoscopy in the treatment of gallstones associated with common bile duct stones. Method: We have selected on the intention to treat 89 patients suspected of cholecysto-choledocholithiasis. There have been 38 cases with preoperative endoscopy (Group A), 35 cases with postoperative endoscopy (Group B) and 16 cases with perioperative endoscopy (Group C). Results: In group C it has been a significant higher proportion of successfully treated cases (94%) and a lower hospital stay (8,6±3,7 days). Conclusions: Combining the endoscopy and laparoscopy in the same operation (“rendez-vous” technique) is the best approach for treating cholecysto-choledocholithiasis. INTRODUCEREStandardul din chirurgia clasica pentru tratamentul litiazei colecistocoledociene: colecistectomie plus coledocolitotomie, nu poate fi reprodus pe cale laparoscopica decit in centrele cu performante ridicate. Rezultatele bune nu sunt reproductibile inca in conditii clinice obisnuite. O alternativa pentru prezervarea caracterului miniinvaziv al tratamentului este asocierea chirurgiei cu endoscopia. Intrucit rezultatele bune ale abordului endoscopic sunt reproductibile, aceasta strategie este preferata de majoritatea chirurgilor laparoscopisti. Exista trei atitudini vis-a-vis de posibila asociere a endoscopiei cu laparoscopia:
Obiectivul acestui studiu este de a pune in evidenta care dintre cei trei algoritmi de tratare a litiazei colecistocoledociene este mai bun. Dupa parcurgerea literaturii de specialitate am formulat urmatoarea ipoteza de lucru: „Abordul simultan laparoendoscopic (prin tehnica „rendez-vous”) al litiazei colecistocoledociene este superior abordului secvential.”
Studiul clinic s-a desfasurat intr-o maniera prospectiva, in perioada 1 ianuarie 1995 - 30 iunie 2001, in clinica Chirurgie Generala a Spitalului Cl. de Urgenta „Sfantul Ioan” – Bucuresti. Au fost selectati toti pacientii cu suspiciune de litiaza colecistocoledociana la care s-a intentionat rezolvarea patologiei prin abord miniinvaziv, in perioada: 1 ianuarie 1995 - 31 decembrie 2000.
Pentru confirmare s-a apelat la colangiografia retrograda endoscopica sau la colangiografia intraoperatorie transcistica. Nu au fost utilizate colangiografia intravenoasa, examenul computer tomograf sau rezonanata magnetica nucleara. Suspiciunea intraoperatorie de litiaza de CBP s-a bazat pe aspectul macroscopic al canalului cistic (calibru larg, lipsa de permeabilitate) si al coledocului (dilatat), precum si pe prezenta microlitiaziei veziculare. Confirmarea a fost obtinuta prin colangiografie intraoperatorie transcistica, sau prin explorarea palpatorie si chirurgicala a CBP dupa conversie. Suspiciunea postoperatorie de litiaza de CBP s-a bazat pe criterii clinice: icter, pancreatita acuta, colica coledociana, pe testele de colestaza si pe ecografie. Confirmarea a fost obtinuta prin colangiografie retrograda endoscopica sau in urma explorarii chirurgicale clasice. Toate manevrele endoscopice au fost efectuate de catre autorul lucrarii. In functie de accesoriile disponibile au fost utilizate diferite tehnici pentru sfincterotomie: tehnica standard, tehnica pe fir ghid, tehnica „rendez-vous”, sau tehnica „precut” cu papilotomul „knife”. Operatiile (laparoscopice sau / si clasice) au fost efectuate de un numar de 14 chirurgi, medici specialisti sau primari, cu grade diferite de experienta laparoscopica. Tehnica utilizata a fost cea descrisa de Redic [1]. Atunci cind litiaza coledociana a fost operata pe cale deschisa, operatiile au fost terminate de principiu cu un drenaj biliar extern si mai rar cu anastomoze biliodigestive. Parametrii urmariti au fost preluati din baza de date computerizata a clinicii, din foile de observatie (inclusiv reinternarile) si din condica de operatii. Toate datele au fost contabilizate pe baza „intentiei de a trata” miniinvaziv bolnavul. Pacientii au fost selectati pentru studiu, chiar daca, in urma unui esec al metodei endoscopice sau a celei laparoscopice, s-a recurs in final la operatia deschisa. Pacientii au fost urmariti postoperator pina la 30 iunie 2001. Toate informatiile obtinute au fost arhivate cu ajutorul programului Excel 6.0, ale carui functii statistice au fost utilizate pentru prelucrarea datelor. Cazurile au fost impartite in trei loturi, functie de momentul in care s-a apelat la abordul endoscopic:
Principalii parametrii tinta urmariti, cei care masoara efectul aplicarii celor trei algoritmi in tratamentul litiazei colecistocoledociene, sunt: ponderea cazurilor rezolvate miniinvaziv, morbiditatea si mortalitatea cumulata a celor doua tehnici, durata de spitalizare. Cele trei loturi au fost apoi comparate intre ele, doua cite doua, pentru a vedea care algoritm de rezolvare a litiazei colecistocoledociene este mai bun. Semnificatia statistica a diferentelor observate intre valori medii, proportii, distributii, a fost testata cu testul „t” (pentru caracteristici cantitative) si cu testul χ2 (pentru caracteristici calitative). Diferentele au fost considerate semnificative din punct de vedere statistic cind valoarea lui „p” a fost mai mica sau egala cu 0,05. Definim unii termeni folositi in lucrare, pentru a nu genera confuzii. Intelegem prin Conversie de necesitate situatia in care chirurgul este obligat sa treaca la operatia deschisa ca urmare a unor incidente / accidente intraoperatorii ce nu pot fi rezolvate pe cale laparoscopica. Conversiile impuse de prezenta litiazei coledociene au fost considerate deliberate, intrucit abordul integral laparoscopic nu l-am practicat in clinica decit in mod exceptional. La complicatiile postoperatorii am contabilizat atit complicatiile abordului endoscopic al CBP, cit si complicatiile interventiei chirurgicale, indiferent de modul ei de finalizare: laparoscopic sau deschis.
REZULTATECare sunt caracteristicile loturilor studiate ? Pe durata acestui studiu, au intrunit criteriile de selectie un numar de 89 pacienti. La toti acesti bolnavi intentia chirurgului a fost de a-i trata prin mijloace miniinvazive. In functie de algoritmul de rezolvare a litiazei colecistocoledociene, pentru care a optat operatorul, 38 de cazuri s-au incadrat in Lotul A, 35 in Lotul B si 16 in Lotul C. Perioada de urmarire postoperatorie a fost in medie de 34 ± 20 luni (valoarea mediana = 34 luni), cu extreme 6 – 74 luni. In tabelul I sunt redate comparativ acele caracteristicii care definesc materialul analizat. Tabelul I - Caracteristicile loturilor studiate.
DISCUTII Comparind intre ele, doua cite doua, cele trei loturi, constatam ca nu exista diferente semnificative din punct de vedere statistic pentru media si mediana virstei, repartitia pe sexe a cazurilor, sau incidenta cazurilor cu risc mare anestezico-chirurgical (ASA IV si V). Din acest punct de vedere putem considera ca loturile sunt comparabile, caracteristicile amintite neinfluentind diferentele constatate intre parametrii tinta. In ceea ce priveste incidenta litiazei de cale biliara pricipala, exista o diferenta semnificativa intre Lotul A si Lotul B (p < 0,01). Acest lucru este explicat de specificul fiecarui algoritm. In Lotul A, la toti bolnavii cu suspiciune clinica, biochimica sau ecografica de litiaza coledociana, s-a facut o depistare preoperatorie activa prin colangiografie retrograda endoscopica. Cum specificitatea parametrilor mai sus amintiti este mica, un numar insemnat de pacienti nu aveau litiaza de CBP. In Lotul B, colangiografia retrograda endoscopica a fost solicitata in general la cazurile cu colangiografie intraoperatorie pozitiva (explorare cu specificitate mare). Intre loturile A si C nu exista diferente semnificative in aceasta privinta, explicabil prin faptul ca in ambele loturi selectia pacientilor s-a facut pe criterii preoperatorii. Desi datorita criteriilor diferite de selectie ne-am astepta sa existe diferente semnificative statistic intre loturile B si C, acest lucru nu s-a inregistrat . Explicatia probabila este numarul mic de pacienti analizati. Colecistita acuta, fiind o urgenta chirurgicala, nu permite de obicei un interval de timp preoperator suficient pentru depistarea litiazei de CBP si planificarea unei manevre endoscopice. Aceasta este explicatia pentru proportia semnificativ mai mare a proceselor inflamatorii acute in Lotul B comparativ cu Lotul A respectiv Lotul C. Asa cum era de asteptat, diferentele inregistrate intre loturile A si C, pentru aceasta patologie, nu au semnificatie statistica. Pancreatita acuta este o afectiune care ridica suspiciunea de litiaza coledociana, in plus ea impune temporizarea interventiei chirurgicale, ceea lasa suficient timp pentru investigatii suplimentare si programarea unei manevre endoscopice. Acest lucru explica de ce incidenta acestei afectiuni este semnificativ mai mica in Lotul B comparativ cu Lotul A si Lotul C (p < 0,01). Explorarea endoscopica in urgenta a cailor biliare la pacientii cu pancreatita acuta si bilirubinemie peste 3 mg/dl, nu este o atitudine impartasita de toti chirurgii din clinica. De aceea nu exista diferente semnificative statistic intre incidenta pancreatitei acute in loturile A si C. Nu sunt diferente semnificative din punct de vedere statistic intre cele trei loturi in ceea ce priveste proportia angiocolitelor acute si a cirozei hepatice. Mai trebuie mentionat ca 9 bolnavi din lotul B aveau un drenaj biliar extern transcistic, pozitionat in timpul colecistectomiei laparoscopice, cu scopul de a reduce presiunea in CBP pina la rezolvarea endoscopica a litiazei coledociene. Care dintre cei trei algoritmi de tratament miniinvaziv al litiazei colecistocoledociene este mai bun ? In Tabelul II sunt redati principalii parametri urmariti, parametrii care definesc eficienta algoritmului aplicat (clearance endoscopic, indicele de conversie al laparoscopiilor, proportia cazurilor rezolvate miniinvaziv, media spitalizarii), precum si cei care reflecta siguranta metodei (morbiditate, mortalitate). Tabelul II - Principalii parametri urmariti
DISCUTII Daca privim la valoarea absoluta a cifrelor, clearanceul endoscopic (proportia reusitelor din totalul tentativelor de dezobstructie endoscopica a CBP) este mai mic in cazul abordului secvential endoscopie – laparoscopie. Acest lucru ar putea fi explicat prin faptul ca in algoritmul invers (laparoscopie – endoscopie) exista o selectie a cazurilor, in sensul ca operatorul prefera sa converteasca acele cazuri care par a fi dificile pentru endoscopist. Analizind insa din punct de vedere statistic aceste diferente constatam ca ele nu au nici o semnificatie, intrucit p > 0,05 in fiecare caz. Rezultatul este normal, deoarece posibilitatile de litotritie (principalul factor care influenteaza clearanceul), au fost aceleasi in fiecare din cele trei algoritme studiate. Analizind statistic datele referitoare la proportia conversiilor in cele trei loturi constatam o diferenta semnificativa intre loturile B si C (p < 0,01), nu si intre loturile A si B, desi „p calculat” are valoarea 0,06 fiind foarte aproape de pragul de 0,05. Nici intre loturile A si C diferenta nu este semnificativa din punct de vedere statistic. Aceste rezultate in defavoarea lotului B le atribuim numarului semnificativ mai mare de colecistite acute din acest grup. Conversiile numeroase se datoreaza in mare parte procesului inflamator acut vezicular, aderentele pericolecistice nepermitind evidentierea canalului cistic in 7 cazuri. In ceea ce priveste proportia conversiilor inregistrate in lotul A, care este asemanatoare cu cea inregistrata in clinica pentru colecistite cronice (2,4%), ea dovedeste ca rezolvarea endoscopica a litiazei coledociene nu garanteaza reusita operatiei laparoscopice. Limitele abordului endoscopic al CBP pe de o parte si limitele abordului laparoscopic in colecistectomie pe de alta parte fac improbabila rezolvarea intr-o proportie de 100% pe cale miniinvaziva a litiazei colecistocoledociene, indiferent de algoritmul ales. Analizind insa proportia cazurilor rezolvate miniinvaziv in cele trei loturi, remarcam ca abord laparoendoscopic simultan prin tehnica „rendez-vous” este cel mai eficient, diferentele fiind semnificative statistic atit in cazul comparatiei cu lotul A (p < 0,05), cit si in cazul comparatiei cu lotul B (p < 0,01). Desi algoritmul endoscopie – laparoscopie pare mai eficient decit algoritmul laparoscopie – endoscopie, diferentele constatate nu au semnificatie statistica. In lotul A, din cele 6 cazuri in care timpul endoscopic a fost urmat de chirurgie deschisa, doua ar fi putut beneficia de abordul simultan laparoendoscopic prin tehnica „rendez-vous”. Analiza retrospectiva a motivelor de conversie din lotul B si a cauzelor de reinterventie, ne-a facut sa concluzionam ca cel putin patru pacienti ar fi beneficiat de abordul laparoendoscopic simultan prin tehnica „rendez-vous”. In lotul C un singur bolnav a necesitat conversie, datorita litiazei de CBP de mari dimensiuni. Aceasta eficienta crescuta a abordului laparoendoscopic simultan este cel mai sugestiv evidentiata de diferentele mari intre mediile perioadelor de spitalizare consemnate in cele trei loturi. Lotul C are o medie a duratei de spitalizare mai scurta cu 6 zile fata de lotul A (p < 0,001) si cu 9 zile fata de lotul B (p < 0,001). Intre loturile A si B diferentele consemnate in durata medie de spitalizare sunt nesemnificative. La aceste diferente mari au contribuit trei factori:
In lotul A s-au scurs in medie 3,3 ± 3,3 zile intre manevra endoscopica si interventia chirurgicala. In lotul B acest interval de timp nu a putut fi determinat deoarce o parte din bolnavi au fost convertiti (nu li s-a facut endoscopie), altii au fost externati si au revenit pentru manifestari tardive ale litiazei restante. In linii mari acest interval de timp a fost mai lung decit in cazul algoritmului endoscopie – laparoscopie. Spre deosebire de celelalte doua loturi, in lotul C morbiditatea a fost nula. Desi diferentele nu sunt semnificative statistic nici cind analizam morbiditatea globala a fiecarui algoritm, nici cind analizam morbiditatea imputabila endoscopiei respectiv interventiei chirurgicale, nu poate fi negat ca aceste complicatii au contribuit si ele la prelungirea duratei de spitalizare. In lotul A a fost consemnate 3 complicatii, dintre care prima ar fi putut fi prevenita prin tehnica „rendez-vous”:
Fara a o incadra in complicatiile operatorii, mentionam un caz de litiaza coledociana restanta rezolvata endoscopic; era vorba de un pacient cu impietruire de CBP, motiv pentru care initial nu s-a tentat dezobstructia endoscopica optindu-se pentru operatia deschisa (spitalizare 40 zile). In lotul B au fost consemnate 5 complicatii postoperatorii dintre care primele 3 ar fi putut fi prevenite prin tehnica „rendez-vous”:
Si in acest lot au existat doua cazuri de litiaza coledociana restanta dupa operatia clasica, ambele situatii fiind rezolvate prin abord endoscopic. In ceea ce priveste decesele, s-au inregistrat cite un caz in lotul A respectiv lotul B. Aceste diferente inregistrate in fatalitatea celor trei loturi nu au semnificatie statistica. Aruncind o privire de ansamblu asupra datelor analizate mai sus constatam ca intre primele doua algoritme diferentele constatate privind rezultatele urmarite nu au semnificatie statistica si ca ele sunt explicate de caracteristicile loturilor studiate (mai multe cazuri dificile pentru endoscopist in lotul A si mai multe cazuri dificile pentru chirurg in lotul B). Aparent o proportie mai mare de bolnavi sunt rezolvati miniinvaziv in cazul primului algoritm, cu o morbiditate mai mica si o durata de spitalizare mai scurta. Optiunea pentru unul din cele doua algoritme va depinde in ultima instanta de facilitatea accesului la un serviciu de endoscopie si de urgenta patologiei chirurgicale. Al treilea algoritm este superior fata de algoritmele precedente prin proportia mare a cazurilor rezolvate miniinvaziv si prin media scazuta a duratelor de spitalizare. Desi diferentele in favoarea acestui algoritm, in ceea ce priveste morbiditatea, sunt justificate de reducerea manevrelor asupra papilei Vater, ele nu au avut semnificatie statistica. Desigur un punct slab al studiului prezentat este numarul mic de pacienti din lotul C. Este evidenta necesitatea continuarii studiului pina la acumularea unui numar mai mare de pacienti tratati prin abord laparoendoscopic simultan, conform tehnicii „rendez-vous”. Rezultatele noastre se incadreaza insa intre cele publicate in literatura de specialitate (tabelul III), care confirma morbiditatea si mortalitatea redusa a acestui algoritm terapeutic. De aceea este de dorit ca toti pacientii cu suspiciune preoperatorie de litiaza de cale biliara principala sa fie programati pentru un astfel de abord combinat. Tabelul III - Abordul laparoendoscopic prin tehnica „rendez-vous”
* numar cazuri cu litiaza de CBP In experienta noastra nu am constatat prelungirea excesiva a timpului operator (intre 40 si 60 minute), datorata in principal aspectelor organizatorice [3]. Existenta duodenoscopului si a accesoriilor de endoscopie in dotarea blocului operator a facilitat aceasta maniera terapeutica. Timpul endoscopic a durat in medie 20 de minute. Pacientii cu litiaza asimptomatica de CBP (in general de mici dimensiuni), diagnosticata la colangiografia intraoperatorie, in lipsa coordonarii cu echipa endoscopica, vor beneficia de abordul endoscopic postoperator. CONCLUZII 1. Algoritmul optim de tratare a pacientilor cu suspiciune preoperatorie de litiaza colecistocoledociana este abordul laparoendoscopic simultan conform tehnicii „rendez-vous”. Acest lucru este evidentiat de proportia semnificativ mai mare a cazurilor rezolvate miniinvaziv si de durata de spitalizare mult scurtata. 2. Pentru a constata daca intradevar morbiditatea si mortalitatea sunt mai reduse in cazul acestui algoritm, trebuie continuat studiul pina la acumularea unui numar mai mare de pacienti tratati prin tehnica „rendez-vous”. 3. Este necesara incadrarea preoperatorie a pacientilor in grupa de risc pentru litiaza coledociana, apelind la anamneza, explorari biochimice si imagistice. 4. Diagnosticul de litiaza coledociana se va stabili pe baza colangiografiei intraoperatorii, efectuata sistematic la acesti pacienti. 5. Prezenta echipamentului de endoscopie la blocul operator si anuntarea in prealabil a endoscopistului, faciliteaza rezolvarea litiazei colecistocoledociene prin tehnica „rendez-vous”. 6. Litiaza asimptomatica de CBP, diagnosticata „intimplator” la colangiografia intraoperatorie, va beneficia de abord endoscopic postoperator. BIBLIOGRAFIE
Yüklə 90,95 Kb. Dostları ilə paylaş:
|