Afecţiune inflamatorie cronică a căilor aeriene, în care intervin numeroase celule, în special mastocite, eozinofile, limfocite T



Yüklə 453 b.
tarix28.10.2017
ölçüsü453 b.


ASTMUL BRONŞIC


DEFINIŢIE

  • afecţiune inflamatorie cronică a căilor aeriene, în care intervin numeroase celule, în special mastocite, eozinofile, limfocite T.

  • este asociată unei hiperreactivităţi bronşice nespecifice la stimuli variaţi, producînd episoade recidivante de bradipnee expiratorie + tuse + wheezing + sibilante survenind în special noaptea sau dimineaţa devreme

  • aceste episoade acute sunt de obicei asociate cu tulburări ventilatorii obstructive de intensitate variabilă, reversibile parţial sau total, spontan sau sub tratament

  • (Global Initiative of Asthma - GINA 2006).



  • The Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2011. Available from: http://www.ginasthma.org/.



  • Asthma Management Guidelines

  • National Asthma Education and Prevention Program Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma - National Institutes of Health (NIH) – National Heart, Lung, and Blood Institute.

    • http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/index.htm
  • American Academy of Asthma, Allergy, and Immunology

    • http://www.acaai.org/
  • Centers for Disease Control and Prevention

    • http://www.cdc.gov/asthma/


DIMENSIUNEA PROBLEMEI

  • Prevalență între 1 și 18% din populaţia generală în funcție de țară

  • mortalitate 2-4% (1500-2500 de decese/an în Franţa, 250.000 decese/an în lume);

  • cheltuieli de 4 miliarde $/an în SUA

  • anual 7 milioane de zile de incapacitate temporară de muncă în Marea Brilanie.



ATOPIA

  • reprezintă o caracteristică moştenită genetic

  • se manifestă printr-o tendinţă crescută de a dezvolta afecţiuni cu substrat alergic:

    • astm bronşic
    • rinită alergică
    • urticarie
    • dermatită atopică.
  • aceste afecţiuni pot apare singure sau în asociere

  • nu toate persoanele atopice dezvoltă AB



HIPERREACTIVITATEA BRONŞICĂ

  • constituie un fond fiziopatologic comun tuturor formelor de astm

  • reprezintă o sensibilitate endogenă crescută a căilor aeriene faţă de o multitudine de stimuli (histamină, acetilcolină) care în căi aeriene normale nu provoacă nici un răspuns bronhomotor

  • se accentuează prin expuneri repetate la stimulii incitatori

  • poate fi tranzitorie (de ex. după anumite infecţii virale) sau permanentă (accentuată cu ocazia acutizărilor bronsitice)

  • poate apare şi la persoane atopice non-asmatice care sunt fie asimptomatice (uneori rude ale astmaticilor) sau cu rinită alergică



CLASIFICARE

  • Astmul alergic exogen (extrinsec), care are la bază o reacţie alergică bine caracterizată imunologic faţă de un antigen faţă de care bolnavul este sensibilizat specific şi care este prezent în mediul său ambiant (exogen)

  • Astmul nealergic, care cuprinde:

    • - astmul endogen sau infecţios (intrinsec): această formă este atribuită unui factor cauzal din organism (endogen)
    • - astmul iritativ fizic sau chimic
    • - astmul provocat de efort
    • - alte forme de astm cu geneză neprecizată


CLASIFICARE

  • Astm intermitent, care ar fi echivalentul astmului alergic = pacientul are simptome numai în criză, între crize fiind perfect normal

  • Astm persistent, echivalentul astmului intrinsec = pacientul are simptome bronhospatice permanent, de diverse grade de severitate.



ETIOLOGIE

  • Factori de risc pentru apariția AB

    • factori intrinseci organismului
    • factori din mediu


FACTORII DIN MEDIU

  • ALERGIA

  • praful de casă: este un amestec heterogen de componente organice şi anorganice. Componentele organice conţin alergeni vegetali (polenuri, fungi, bumbac, resturi alimentare) şi animali (descuamări epidermice de om şi animale, peri, lână, pene, componente de insecte şi acarieni), medicamente, cosmetice, detergenţi, coloranţi etc.

  • Alergia la praful de casă (în special la componentele de acarieni) este cea mai frecventă cauză a astmului alergic.



FACTORII DIN MEDIU

  • ALERGIA

  • polen

  • fungi atmosferici: sunt alergeni ubicuitari şi au ca reprezentanţi mai răspândiţi mucegaiurile şi levurile

  • alergenii de origine animală (descuamări de epidermă de om şi animale, peri, pene, lână) şi vegetală (bumbac)

  • alergenii profesionali (pulberi, poluare)

  • În general alergenii sunt antigeni slabi, inofensivi pentru majoritatea populaţiei şi activi numai la subiecţii atopici.



FACTORII DIN MEDIU

  • INFECŢIA BRONŞICĂ

  • Trebuie considerată atât ca factor etiologic cât şi ca factor de întreţinere şi agravare a astmului:

    • mixovirusuri (influenza, parainfluenza)
    • virusul sinciţial respirator
    • pneumococul
    • Haemophillus influenzae
    • stafilococul


FACTORII DIN MEDIU

  • Fumatul (inclusiv cel pasiv)

  • Expuneri profesionale la factori ce favorizează sensibilizarea

  • Poluarea din casă/afară



FACTORII INTRINSECI

  • obezitatea (incidenţă mai ridicată a astmului la cei cu un index de masă corporală ridicat

  • sexul (incidenţă mai mare a astmului la băieţi în copilărie şi adolescenţă şi mai ridicată la femei la vârsta adultă)

  • factorii genetici: riscul de a face astm creşte dacă unul (sau ambii) părinţi este astmatic. Predispoziţia genetică este dată de mai multe gene care intervin în secreţia de IgE, modularea hiperreactivităţii bronşice, în secreţia de citokine şi orientarea răspunsului imun (Th1/Th2) precum şi în răspunsul receptorilor beta2 adrenergici la stimulare



FACTORI DECLANŞATORI AI CRIZEI DE ASTM

  • alergici: praf de casă, polen, mucegaiuri, dejecţii sau fanere de păsări și animale, medicamente, conservanți, detergenţi, vopsele, poluanţi atmosferici (ozon, SO2, NO2)

  • infecţioşi

  • efort fizic

  • endocrini (sarcina, tulburări menstruale)

  • stres psihic





MECANISME PATOGENICE

  • Mediatorii eliberați de celulele inflamatorii activate:

  • histamina – contribue la bronhoconstricție și inflamație

  • leucotrienele – au efecte bronhoconstrictoare și proinflamatorii

  • prostaglandinele

  • chemokinele participă la recrutarea celulelor inflamatorii la nivel pulmonar

  • citokinele întrețin reacția inflamatorie la nivel local



MANIFESTARI CLINICE



CRIZA DE ASTM BRONŞIC

  • Accesul de dispnee paroxistică cu respiraţie şuierătoare (wheezing).

    • durată şi intensitate variabilă
    • încetează spontan sau prin tratament
    • este urmat de un interval variabil de acalmie asimptomatică
    • debut brusc, legat de obicei de expunerea la contactul cu un alergen sau declanşat de o infecţie a căilor aeriene superioare
    • bradipnee de tip expirator cu wheezing a cărei intensitate creşte în minute, are durată de câteva ore şi răspunde prompt la bronhodilatatoare
    • + tuse şi expectoraţie, spută mucoasă, lipicioasă, cu eliminare dificilă, anxietate


CRIZA DE ASTM BRONŞIC

  • Examenul clinic relevă:

    • torace cu diametrul antero-posterior mărit, cu hipersonoritate (torace emfizematos)
    • raluri sibilante muzicale diseminate pe ambele arii pulmonare (semn de obstrucţie a bronşiilor de calibru mediu) şi ronflante (bronhospasm pe bronşiile mari)
    • expirul este prelungit
    • respiraţia este laborioasă, cu participarea muşchilor respiratori accesori


ÎN AFARA CRIZEI

  • ASTMUL CU REMISIUNE COMPLETĂ

  • Clinic, radiologie şi funcţional – normal

  • necesită test de provocare nespecific (cu metacolină sau acelilcolină) pentru atestarea hiperreactivilăţii bronşice; testul este considerat pozitiv cînd declanşează acces de astm, alterând şi parametrii ventilatorii dinamici (VEMS) cu minimum 20%

  • unii pacienți pot prezenta semne la efort - realizarea spirometriei după un efort poate pune diagnosticul



ÎN AFARA CRIZEI

  • ASTMUL CU REMISIUNE INCOMPLETĂ

  • clinic:

    • subiectiv: tuse cu expectoraţie, cianoză moderată, dispnee continuă, cu expir prelungit
    • obiectiv: torace hiperinflat, hipersonor, raluri sibilante, wheezing
  • complicaţii infecțioase frecvente, favorizate de hipersecreţie şi de defectele de apărare imunologică

  • radiologic: hipertransparenţă + accentuarea desenului bronhovascular



ASTMUL CU REMISIUNE INCOMPLETĂ

  • SPIROMETRIE:

  • VEMS scăzut

  • VR crescut

  • Venitilație mx./minut scăzută

  • Test de bronhodilataţie cu beta-2 agonisti (Salbutamol) pozitiv = creşte VEMS cu min. 12% la 15' după administrare. În caz de rezistenţă, se repetă după 7-10 zile de tratament cu Prednison 0,75 mg/kgc/zi; ameliorarea cu min. 15% a parametrilor dinamici spontan sau la repetarea testului de bronhodilatație va indica un efect de restaurare a sensibilităţii beta2 receptorilor

  • GAZOMETRIE

  • SaO2 < 85% doar în cazurile severe



FORME CLINICE



FORME CLINICE

  • ASTMUL EXTRINSEC ATOPIC

  • este un răspuns anormal al organismului la contactul cu un alergen care activează o clonă de limfocite B, determinând secreţie de IgE; acestea au o afinitate specială, cu depunere pe mastocite şi bazofile; la contactul cu alergenul acestea degranulează, eliberînd mediatori chimici (acetilcolină, histamină, serotonină, leucotriene, bradikinină, PGF2).



ASTMUL EXTRINSEC ATOPIC

  • caracter alergic pur (neinfecţios) iniţial

  • apare la vârste tinere (sub 45 de ani)

  • ancheta anamnestică poate releva APP sau AHC alergice şi sugerează alergenul cauzal

  • eozinofilie (> 600/mm\)

  • IgE crescute in sînge

  • teste culanate pozitive:

    • scratch-test
    • prick-test
    • IDR


ASTMUL EXTRINSEC ATOPIC

  • Confirmarea alergenului cauzal

  • testul specific de provocare a bronhospasmului (administrare de aerosoli din soluţia de alergen prezumtiv) = pozitiv



ASTMUL EXTRINSEC NEATOPIC (cu Ac precipitanţi)

  • Mecanism

  • Ca răspuns la contactul cu un alergen, în sînge apar Ig anormale, cu formare de complexe Ag-Ac cu tendinţă la precipitare pe membrana celulelor-ţintă (bronşice) care sunt distruse, cu eliberare de mediatori chimici bronho-constrictori

  • Particularităţi

  • apare de obicei la alergeni profesionali

  • evoluează cu accese paroxistice pe fond bronhospastic permanent



ASTMUL INTRINSEC

  • Mecanism (incert)

  • reacţie alergică la endoalergeni (produşi de distrugere şi toxine microbiene) formaţi la nivelul focarelor de infecţie amigdaliene, sinusale (astm atopic intrinsec).

  • Particularităţi

  • caracter infecţios (provocat sau favorizat de infecţii)

  • vîrsta apariţiei: peste 45 de ani

  • clinic - tuse cu expectoraţie mucopurulentă, raluri sub- crepitante

  • sputa conţine neutrofile şi agenţi bacterieni

  • evoluţie spre emfizem pulmonar şi CPC (ca de altfel toate formele cu remisiune incompletă între crize ca și cele netratate corespunzător)



FORME CLINICE

  • Astmul indus de efort survine la persoane cu hiperlabilitate bronşică, în special la copii şi tineri, şi se manifestă prin crize bronhospastice ce apar după oprirea efortului fizic (în special după alergare)

  • Criza poate fi prevenită prin administrare prealabilă de cromoglicat disodic, SM şi anticolinergice, mai puţin prin aminofilină, corticoterapia fiind total ineficientă.



FORME CLINICE

  • Astmul cu intoleranţă la aspirină

  • apare de obicei la bolnavi cu rinită, sinuzită, polipi nazali

  • survine la cea 30' după ingestia analgeticului

  • fenomene de însoţire:

    • rinoree
    • cefalee migrenoidă
    • eritem intens al capului
    • edeme labiale
    • senzaţie de constricţie toracica.


FORME CLINICE

  • Astmul profesional:

  • apariţia crizelor bronhospastice la locul de muncă, cedează la scoaterea din mediu.

  • profesiile cele mai expuse sunt: morari, industria pielărie şi textilă, industria chimică, a medicamentelor, detergenţilor etc.

  • Particularităţi:

    • prodroame alergice la locul de muncă: rinoree, salve de strănuturi;
    • certificarea alergenului profesional se face prin: prezenţa alergenului prezumtiv la locul de munca şi test de provocare bronşică (+)


EXPLORĂRI PARACLINICE

  • examenul sputei pune în evidenţă:

    • eozinofile şi mulaje bronşice (determinate de bronhospasm)
    • în astmul intrinsec domină PNN şi bacteriile
    • cultura din spută poate oferi informaţii asupra etiologiei suprainfecţiei bronşice şi asupra antibiogramei
  • examenul radiologic nu relevă semne specifice pentru astm dar ajută la diagnosticul diferenţial

    • examenul radiologic este obligator în orice criză de AB pentru a exclude eventuale complicaţii (pneumotoraxul, pneumomediastinul)


EXPLORĂRI PARACLINICE

  • explorarea funcţiei pulmonare

    • disfuncţie ventilatorie obstructivă: cu scăderea VEMS-ului şi a capacităţii vitale în timpul crizei 
  • cel mai bun indicator al gradului de obstrucţie bronşică este debitul expirator de vârf (PEF = peak expiratory flow)

  • se notează variaţiile înregistrate în 24 de ore:

    • Variabilitatea/zi = PEF (max) – PEF (min) / PEF (max) x 100
  • dacă variabilitatea PEF are valori > 15% = criză bronhospastică  pacientul trebuie să consulte medicul!



DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

  • NU TOT CE ARE WHEEZING ESTE ASTM!

  • bronşita astmatiformă acutizată

  • IVS acută (astmul cardiac)

  • pneumotoraxul spontan

  • embolia pulmonară

  • corpii străini endobronşici

  • obstrucţia traheală/laringeală

  • astmul extrinsec de astmul intrinsec



DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL



DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL



COMPLICAŢII

  • COMPLICAŢIILE IMEDIATE = provocate de accese de tuse

  • pneumotorax spontan

  • emfizem subcutanat

  • emfizem mediastinal

  • fracturi costale

  • ateleclazie segmentară (obstrucţie bronşică prin dop de mucus)

  • COMPLICAŢIILE TARDIVE

  • suprainfecţie bronşică (astm bronşic intricat) -> CPC

  • pneumonii intercurente



COMPLICAŢII IATROGENE

  • Prin abuz de corticoizi orali (sistemici):

  • corticodependenţâ

  • osteoporoză

  • sindrom cushingoid

  • DZ

  • HTA

  • ulcer

  • tendinţă la infecţii;

  • Prin abuz de corticoizi topici:

  • candidoză bucală

  • disfonie;



COMPLICAŢII IATROGENE

  • Prin abuz de beta-adrenergice:

  • iritabililale

  • tremurături digitale

  • crampe musculare

  • tahicardie, extrasistole, creşterea TA

  • pulmon blocat

  • Prin abuz de aminofilină:

  • anxietate, irilabililale, insomnie

  • convulsii



COMPLICAŢII SEVERE

  • insuficienţă respiratorie acută (prin obstrucţie bronşiolară)

  • oprire cardiacă (prin administrare rapidă de aminofilină, cu descărcare catecolică brutală consecutivă, în special la coronarieni)

  • ! în orice criză de astm bronşic este obligatoriu examenul radiologic pentru a exclude pneumonia, pneumotoraxul, pneumomediastinul.



DIAGNOSTICUL DE SEVERITATE

  • CRITERII DE GRAVITATE

  • Clinice

    • imobilizare la pat
    • dificultate de a vorbi (vorbire sacadată)
    • reducere pînă la dispariţie a wheezing-ului şi tendinţa la tăcere respiratorie
    • utilizarea muşchilor accesori —> tiraj supraclavicular si suprasternal
    • frecvenţa respiratorie > 20/min sau bradipnee severă (pre-stop respirator)
    • frecvenţa cardiacă > 120/min
    • puls paradoxal (prin variaţii ale TAs peste 18 mm Hg)
    • emfizem subcutanat şi mediastinal asociat
    • pneumotorax asociat
    • tulburări de conştienta: agitaţie -> epuizare, confuzie, comă


CRITERII DE GRAVITATE

  • Paraclinice

  • Ventilatorii - debit expirator de vîrf (efectuat cu peak- flowmetru) DEV < 150 l/min care nu creşte, după 1h de tratament corect, la peste 60% din valorile teoretice (sau maximul pacientului)

  • Gazometrice

    • PaO2 < 60 mm Hg;
    • SaO2<90%.
    • PaCO2 > 45 mm Hg;
    • pH < 7,30;
  • Terapeutice - ineficienta beta-adrenergicelor



FORME CLINICO-EVOLUTIVE



FORME CLINICO-EVOLUTIVE



FORME CLINICO-EVOLUTIVE



GRADUL DE CONTROL AL BOLII

  • Astmul controlat

  • fără simptome diurne (sau < 2/săpt)

  • fără necesitatea de a utiliza beta2 SM (sau<2/săpt)

  • fără limitarea activității zilnice

  • fără simptome nocturne

  • funcție pulmonară normală

  • fără exacerbări



GRADUL DE CONTROL AL BOLII

  • Astmul parţial controlat

  • simptome diurne (sau > 2/săpt)

  • necesitatea de a utiliza beta2 SM (> 2/săpt)

  • prezența unei limitări a activităților zilnice oricare ar fi ea sau a simptomelor nocturne indeferent de frecvență

  • funcție pulmonară anormală (<80 % din valoarea prezisă sau a celor mai bune valori ale pacientului)

  • exacerbări de cel puțin o dată pe an

  • Astm necontrolat

  • Cel puțin trei din criteriile de mai sus și/sau exacerbări cel puțin o dată pe săptămînă



TRATAMENTUL ETIOLOGIC

  • Prevenirea expunerii la alergenul cauzal:

  • evitarea contactului cu alergenii casnici (praf, mucegai, pene, peri de animal) prin modificarea mediului de locuit: renunţarea la covoare şi perdele (rezervoare de praf), la saltele şi pernele de puf şi înlocuirea cu echivalente din materiale sintetice hipoalergenice, igienă riguroasă a podelelor, evitarea animalelor de companie, aerisirea îndelungă a camerei de locuit

  • schimbarea locului de muncă în cazul alergenilor profesionali

  • evitarea expunerii la factori ce cresc ventilaţia bronşică: ceaţă, fum, schimbări bruşte de temperatură

  • evitarea expunerii la polenuri

  • evitarea colectivităţilor mari de oameni în perioadele de epidemie de gripă.



TRATAMENTUL ETIOLOGIC

  • Hiposensibilizarea specifică

  • se va recomanda la tinerii cu astm atopic necomplicat şi care este provocat de pneumalergeni naturali a căror excludere nu este posibilă: praf de casă, polen. Tratamentul este posibil doar în caz de identificare precisă a factorului trigger.

  • se administrează s.c. doze progresiv crescânde de alergen cauzal care va determina apariţia de Ac blocanţi (IgG). Aceştia, la expunerile ulterioare de alergen, vor fixa Ag înainte de a induce reacţia de tip I.



HIPOSENSIBILIZAREA SPECIFICĂ

  • Substanţe folosite:

  • extrase tradiţionale:

    • produşi apoşi
    • extraşi retard adsorbiţi pe un adjuvant (avantaj: mărirea intervalului între injecţii);
  • extrase modificate (scad antigenitatea fără a reduce puterea imunogenă, deci capacitatea de a induce Ac blocanţi):

    • tolerogeni (Ag conjugaţi cu polietilenglicol pentru a suprima răspunsul IgE)
    • alergoide (Ag polimerizaţi, cu creşterea consecutiva a greutăţii moleculare, pentru a masca un număr de silusuri anligenice);
  • alergeni purificaţi şi standardizaţi (că durată de viaţă şi control al puterii şi reproduclibilitâţii efectelor).



METODA DE LUCRU

  • Inducţia (prin doze progresive)

  • metoda lentă tradiţională (în care doza-plafon se atinge în 3-4 luni, aplicabilă ambulator)

  • metoda rapidă "rushed" (în care doza-plafon se atinge în 3-4 zile, prin injecţii pluricotidiene, aplicabilă numai în spital)

  • II. Întreţinerea se aplică în caz de eficacitate, prin repetarea dozei-top regulat, timp de mai mulţi ani



  • Tratament cu Ac anti IgE (omalizumab - XOLAIR®)

  • rezervat pacienților care au un astm alergic sever la un alergen peren (nu sezonier) confirmat printr-un test specific, cu nivele ridicate de IgE, și care nu sunt controlati prin medicația cu corticosteroizi inhalatori

  • doza variază între 150 și 375 mg subcutan la fiecare 2 - 4 săptămâni în funcție de nivelul seric al IgE

  • permite ameliorarea controlului astmului cu diminuarea simptomelor, a numărului de exacerbări şi a utilizării de medicație bronhodilatatoare



TRATAMENTUL PROTECTOR

  • Cromoglicatul disodic (Intal): stabilizează membrana mastocitelor, împiedicându-le degranularea şi eliberarea de histamină; 1 caps de 20 mg pulverizată cu ajutorul unui insuflător cu 30 minute înaintea expunerii la alergeni sau la efort

  • Nedocromil sodic (Tilade) are mecanism de acţiune asemănător cu cromoglicatul dar eficienţa este mai bună

  • Ketotifenul are mecanism de acţiune asemănător, în plus ar reface sensibilitatea receptorilor beta la acţiunea Sm; 1 tb = 1 mg x 2/zi.



TRATAMENTUL SIMPTOMATIC



BETA-ADRENERGICE

  • Neselective (dau şi efecte secundare cardiovasculare prin beta1 stimulare)

    • ADRENALINA (Epinephrine)
  • Semiselective (generaţia a II-a - dau efecte secundare moderate)

    • ISOPRENALINA (Aludrin, Bronhodilatin, Isuprel) – lh
    • ORCIPRENALINA (Alupent, Astmopent) - 4h


BETA-ADRENERGICE

  • Selective (generaţia a III-a, cu ef. sec. mai modeste)

  • cu durată medie de acţiune (6h) şi efect rapid (1-2')

    • TERBUTALINÂ (Bricanyl, Brethine)
    • FENOTEROL (Berotec)
    • SALBUTAMOL (Albuteroi, Ventolin, Sultanol)
    • CLENBUTEROL (Spiropent)
    • PIRBUTEROL
    • PROCATEROL


BETA-ADRENERGICE

  • Selective

  • cu durată lunga de acţiune (12h) şi efect tardiv (10-12')

    • SALMETERQL (Serevent)
    • FORMOTEROL (Foradil)
  • cu durată foarte lungă de acţiune (24h)

    • BAMBUTEROL (Oxeol – prodrog al terbutalinei, conversia lenta in forma activă ii permite o durata lunga de actiune) disponibil doar în forma orala
  • cu durată foarte lungă de acţiune (>24h) pe cale orală care sunt incă în studiu (Indacaterol)



BETA-ADRENERGICE

  • Mod de acţiune:

  • stimularea adenilciclazei musculaturii netede, crescînd AMPc intracelular

  • inhibarea degranulării mastocitare (stabilizează mastocitele)

  • stimularea mecanismului de autoepurare bronşică mucociliară

  • scăderea exsudării plasmatice (edemului bronșic)

  • Indicaţii:

  • preparatele short-acting

    • curativ - pentru cuparea rapidă a crizei
    • preventiv - în asmul indus la efort
  • preparatele long-acting

    • astm moderat sau sever care necesită corticoterapie topică zilnică, în special cînd aceasta nu controlează suficient mai ales crizele nocturne
    • preventiv - în asmul indus la efort (în iminenţa unui efort prelungit); nu se recomandă în criză chiar dacă unele (formoterolul) au o actiune foarte rapidă !


EFECTE SECUNDARE

  • b1 stimularea (apare la drogurile neselective, la supradozajul drogurilor selective sau la administrarea per linguală: anxietate, acrotremurături, palpitaţii, tahicardie --» aritmii -> angor -> moarte subită; drogurile neselective (adrenalina, efedrina) sunt contraindicate la coronarieni, hipertensivi, hipertiroidieni

  • tahifilaxia: necesită schimbarea căii de administrare, schimbarea drogului sau o pauză de mn. 7 zile

  • inducerea stării de rău astmatic (consecutivă măririi progresive a dozei, datorită scăderii eficacităţii); mecanismul esle neclar:

    • blocarea b2-receptorilor
    • agravarea dispneei datorită creşterii vîscozităţii mucusului
    • agravarea obstrucţiei prin vasodilataţie bronşică
    • tulburările de distribuţie (ale raportului V/Q - consecutiv vasodilataţiei pulmonare)
    • hipokaliemia.


  • Utilizarea preparatelor cu durată lungă de acţiune în monoterapie a fost asociată cu un risc mai ridicat de deces. Utilizarea lor în monoterapie trebuie să constituie o excepție, ele fiind sistematic asociate unui tratament antiinflamator (de obicei corticoizi inhalator)



DOZE

  • Inhalator (cu ajutorul unui nebulizator presurizat, cu eliberare dozată = metered dose inhaler):

  • în criză:

    • FENOTEROL 1 doză = 200 µg
    • SALBUTAMOL 1 doză = 100 µg se administrează cîte 2 doze
  • preventiv:

    • SALMETEROL (1 doză = 25 µg), 2 doze/12h (100 µg/ zi) în formele moderate şi 4 doze/l2h (200 (µg/zi) în formele severe
  • Atenţie! instruirea bolnavului privind modul de utilizare este esenţială pentru eficienţă!!



MOD DE ADMINISTRARE

  • .se inspiră lent 3-5" (concomitent cu o apăsare la începutul inspirului), după care se continuă inspirul până la capăt, urmat, după o pauză de cca 10", de un expir lent şi apoi, după o pauză de 3-5", de un al doilea inspir lent cu încă o doză (prima administrare ar deschide calea pentru ca particulele să ajungă la locul de acţiune); eficienţa depinde de următoarele condiţii:

    • mărimea particulelor să fie sub 1 mm., de aceea nebulizatorul trebuie utilizat corespunzător, eventual cu ajutorul unui dispozitiv intermediar (cameră intermediară de inhalaţie = spacer)
    • viteza coloanei de aer în cursul inspirului trebuie să fie mică, pentru ca deplasarea aerului sa fie laminară (si nu turbulentă), altfel particulele se depun pe pereţii bronhiilor mari;


MEDICAŢIA ANTI-COLINERGICĂ

  • ATROPINĂ (0,5 mg i.v.) a fost mult folosită în trecut, astăzi este abandonată, deoarece efectul benefic este scurt, iar efectele nedorite sunt numeroase:

  • creşte vâscozitatea mucusului

  • inhibă mişcarea cililor (favorizînd infecţia)

  • tahicardizează

  • alte efecte secundare:

    • retenţie de urină
    • creşterea presiunii oculare (riscantă în glaucom)
    • pareza musculaturii netede intestinale


MEDICAŢIA ANTI-COLINERGICĂ

  • IPRATROPIUM (Atrovent-spray)

  • Mod de acţiune: inhibă competitiv acţiunea acetilcolinei asupra receptorilor colinergici din mastocite şi miocitele bronşice, scăzînd GMPc intracelular determinînd bronhodilatație; ar bloca de asemenea reflexul bronho-constrictor declanşat de fum, tutun şi SO2

  • Avantaje:

    • are efect benefic mai durabil (intră în acţiune în 30- 60" şi durează 8 12h)
    • nu are efeclele secundare ale atropinei (poate fi deci administrată la prostatici, în glaucom etc)
    • nu dă tahifilaxie;
    • poale fi asociată cu SM şi aminofilina (mecanismul de acţiune fiind diferit)
  • Dezavantaj: întreruperea bruscă poate da rebound!

  • Doză: 40 mg x 4/zi.

  • OXYTROPIUM

  • Prezintă avantaje similare, constituind de asemenea un medicament de rezervă. Doza: 100 (mg/doză-spray).



METILXANTINELE

  • TEOFILINA (alcaloid extras din frunzele de ceai) a fost introdusă încă în 1922 de Hirsch; astăzi este preferat derivatul de semisinteză:

  • AMINOFILINA, mai hidro-solubilă.

  • Mecanism de acţiune (nu este încă bine elucidat):

    • ar bloca receptorii adenozinei;
    • ar inhiba fosfodiesterazele II și IV, crescînd AMPc intracelular;
    • ar transloca ionii de Ca++ intracelular (efect blocant calcic);
    • ar avea un efect anti-inflamator inhibând acţiunea limfocitelor CD4;
    • ar crește eliberarea de catecolamine de către suprarenală;
    • ar inhiba prostaglandinele


METILXANTINELE

  • bronhodilataţie;

  • creşterea forţei de contracţie a diafragmului;

  • stimulează funcția centrilor respiratori;

  • stimularea transportului muco-ciliar;

  • scăderea PAP (efect benefic în HTAP din CPC);

  • scăderea eliberării mediatorilor mastocitari;

  • diuretic şi inotrop (+).

  • Efecte adverse:

  • iritabilitate, anxietate, insomnie (efeclele supradozării ceaiului şi cafelei); inapetenţă, greaţă, vărsături;

  • cefalee; palpitaţii (tulburări de rilm şi chiar FbV cînd este administrată i.v. rapid!);

  • reflux gastroesofagian;

  • convulsii, comă.

  • Forme de administrare:

  • 1 tb= 100 mg și 200 mg, 25 mg (cp pediatrice);

  • 1 fiola = 240 mg;

  • 1 supozitor = 320/360/480 mg;

  • 1 tb retard = 200/350/400/600 mg.



METILXANTINELE

  • Doza de atac (încărcare)

  • p.o.= 13 mg/kgc/zi, fracţionată în 3 prize, fără a depăşi 1000 mg/zi;

  • i.v. = 5-10 mg/kgc de greutate ideală (administrare foarte lentă, în cca 20 min, altfel există risc de FbV!), apoi 0,5-0,6 mg/kgc/h.

  • Doza de întreţinere trebuie individualizată, deoarece există numeroşi factori care influenţează aminofilinemia:



METILXANTINELE

  • cresc eliminarea

    • droguri cu inducţie enzimatică: FENOBARBITAL, RIFAMPICINĂ, ETANOL
    • medicamente care scad absorbţia digestivă a aminofilinei (antiacide cu magneziu)
    • fumatul
    • alimentaţia hiperproteică/hipoglucidica
    • vîrsta fragedă (copii)


METILXANTINELE

  • scad eliminarea

    • droguri cu inhibare enzimatică: CIMETIDINA, ERITRO- și CLARITROMICINA, CLINDAMICINĂ, Quinolonele (CIPRO- și OFLOXACINA,) ALLOPURINOL
    • Estrogenii
    • Mexiletina, propafenona, propranololul, verapamilul
    • cafeaua, ceaiul
    • decompensare cardiacă, insuficienţă hepaticiă (metabolizarea hepatica deficitara)
    • alimentaţie hiperglucidică
    • infecţii virale
    • vaccinări
    • vîrstă avansată


TRATAMENTUL PATOGENIC

  • Glucocorticoizi

  • "de urgenţă" (rapid active - administrare i.v.)

    • HIDROCORTIZON HEMISUCCINAT
    • METILPREDNISOLON (Urbason)
    • TRIAMCINOLON (Volon A solubil)
  • "de durată medie" (ore,zile - adm p.o.)

    • PREDNISON (Supercortil)
    • PREDNISOLON (Supercortizol)
    • METILPREDNISOLON (Medrol)
    • DEXAMETAZONĂ (Superprednol)


TRATAMENTUL PATOGENIC

  • retard" (săptămîni - administrare i.m.)

    • TRIAMCINOLON (Volon A şi B în suspensie)
    • METILPREDNISOLON (Medrol-depot)
    • BETAMETAZONA (Diprophos)
  • "aerosoli"

    • DEXAMETAZONA (Auxizone)
    • BETAMETAZONA (Bextazol)
    • BECLOMETAZONA (Becotide)
    • FLUNISONID (Broncort)
    • BUDESONID (Pulmicort)


MECANISM DE ACŢIUNE

  • ANTIINFLAMATOR

  • stimulează producerea adenilciclazei şi scade degradarea AMPc, deci creşte AMPc şi inhibă eliberarea de mediatori mastocitari

  • inhibă sinteza citokinelor (IL-5)

  • inhibă producerea de leucotriene şi prostaglandine bronhoconstrictoare

  • previne desensibilizarea beta2 receptorilor şi creşte exprimarea acestora (previne fenomenul de tahifilaxie)



PREPARATE

  • DEXAMETAZONA - are dezavantajul ca traversează mai uşor bariera mucoasei bronşice, putând avea efecte sistemice

  • BECLOMETAZONA (DIPROPIONAT) - are efecte sistemice neglijabile care apar doar la doze mari (> 1500 (mg/zi) ■-1 puf Becloforte = 250 mg, 1 puf Becotide = 50 mg;

  • BUDESONIDUL - are raportul eficienţa/risc similar cu al beclometazonei, iar doza terapeutică este identică;

  • FLUTICAZONA (PROPIONAT - Flixotide) - are eficienţă de 2,5 ori mai mare decât beclometazona, necesitând doze mai mici, iar inactivarea la primul pasaj hepatic este integrală, de aceea efectele sistemice sunt practic neglijabile; 1 puf = 50 sau 125 mig.



  • Mod de administrare: câte 2 doze (de preferinţă la 5 - 10' după un beta 2 -adrenergic SA inhalator pentru a creste accesul spre bronhiole x 2-4 prize/zi, optim sub 500 mg/zi în astmul moderat şi 800-1000 mg/zi în astmul sever, mx. 2000 mg/zi, cu tendinţă de a reduce doza zilnică după cura de atac; în cazul Fluticazonei dozele vor fi in general pe jumatate.



EFECTE SECUNDARE

  • locale:

    • disfonie
    • candidoză orofaringiana
    • afte bucale;
  • sistemice (consecutiv absorbţiei la nivel orofaringian, digestiv, dar şi respirator):

    • depresia CSR
    • osteoporoza
    • oprirea creşterii la copii
    • cataractă


  • Corticoterapia orală

  • Este indicată doar atunci cînd celelalte mijloace terapeutice sunt depăşite, deci în etapele de impas, cînd corticoterapia inhalatorie, chiar la doze înalte ( 1500 ug/zi), în asociere cu alte terapii, nu mai controlează astmul (forme foarte severe).



MOD DE ADMINISTRARE

  • cura scurtă (5-10-mx. 14 zile): PREDNISON sau - mai bine PREDNISOLON (care acţionează direct, prednisonul devenind activ doar după transformarea în prednisolon la nivel hepatic) – de obicei 5 mg/Kgc/zi = aprox 40 mg/zi în priză unică (dimineaţa), cu reducere rapidă a dozei;

  • indicaţii: exacerbările astmului, în special în caz de infecţii asociate, cu evoluţie trenantă (se asociază cu antibiotice);

  • în cazul curei scurte oprirea se poate face brutal fără diminuare progresivă



  • Cura lungă: PREDNISON (sau PREDNISOLON) 1 mg/ kgc/zi ■ 4-7 zile, scăzind progresiv doza zilnică cu cîte 5 mg/5 zile pînă lă 15 mg/zi, apoi cu 2,5 mg/10 zile pînă la doza minimă eficientă (sub 10 mg/zi tratamentul este ineficient și poate fi înlocuit cu un preparat inhalator); administrarea dozei duble la 2 zile (alternate day therapy) ar reduce efectele secundare metabolice, imnunodepresive şi cushingoide

  • indicaţii:

    • starea de rău astmatic (asociat de la începui cu un corticoid administrat i.v. şi continuat după oprirea acestuia)
    • astm sever, rezistent la tratament
    • astm corticodependent.
  • N.B. Astmaticii trebuie instruiți să aibă la ei în permanență echivalentul a 0,5 mg/Kgc de prednison pe care să il ia rapid în caz de criză severă – esential pentru reducerea mortalității



  • Parenterală

  • Terapia de urgenţă - se administrează i.v. preparate rapid active. fără efecte secundare sau depresive ale CSR: " HIDROCORTIZON HEMISUCCINAT i.v., 600-800 mg/ziua 1: 2-4 mg/kgc în bolus. apoi intermitent (3 mg/kgc/6h) sau continuu (0,5 mg/kgc/h); practic, eficienţa se manifestă după cca 2h, însă, daca după 24h tratamentul nu poate fi întrerupt, se asociază corticoizi topici sau sistemici-orali (asociaţi de la început în cazurile severe);

  • indicaţii:

    • starea de rău astmatic
    • crize severe sau repetitive. subintrante;
  • METILPREDNISOLON HEMISUCCINAT (Soumedrol) 1 f = 150 mg în perfuzie i.v., în ritm de 4-6 mg/kgc/6h;

  • DEXAMETAZONA (Soludecadron) 1 f = 4 mg in perfuzie, repetabil la 6h (mx. 20 mg/zi).



  • Terapia retard- se administrează 1 f/4-6 săpt. i.m. Indicaţii:

  • astmul corlicodependent

  • astmul rezistent la corticoizii topici;

  • astmul cu evoluţie sezonieră (polinoze).

    • TRIAMCINOLONE-ACETONIDE (Diprophos, Volon A 40) 1 f = 40 mg;
    • METILPREDNISOLON-ACETAT (Urbason) 1 f = 40 mg/4-6 săpt.


EFECTE SECUNDARE

  • ulcer (puţind evolua pînă la hemoragie şi perforaţie);

  • HTA (în special prin retenţie hidrosalină);

  • diabet zaharat;

  • osteoporoză (prin afectarea (tramei proteice, puţind duce la fracturi spontane, prăbuşiri de corpi vertebrali);

  • depresie CSR;

  • sindrom cushingoid;

  • cataractă (postcapsulară);

  • tulburări psihice (euforie sau depresie, pînâ la atacuri psihotice);

  • creştere ponderală (prin exacerbarea apetitului si rtenție de lichide);

  • încetinirea creşterii (la copii);

  • depresie imunitară (ex.: reactivarea tuberculozei).



ALTE METODE TERAPEUTICE

  • Antagoniştii receptorilor leucotrienelor Conceptul patogeniei inflamatorii a astmului bronsic a dus la realizarea unor antagonisti selectivi ai receptorilor cisteinil-leucotrienelor (CysLTi) care să reducă toate cele 3 componente ale obstrucţiei inflamatorii (bronhiolospasmul, edemul, hipersecreţia de mucus).

  • Antagoniştii receptorilor leucotrienelor sunt folosiţi ca alternativă la corticolerapie (în caz de contraindicaţii), dar si în asociere cu aceasta. Utilizați singuri efectul lor este ceva mai redus decât al corticoizilor inhalatori. Pot fi utilizați pentru diminuarea dozelor de corticoizi sau pentru obținerea unui control mai bun al simptomelor în astmul sever.



  • MONTELUKAST (Singulair)

  • Indicaţii: profilaxia şi tratamentul cronic al astmului bronsic (inclusiv astmul la aspirină şi astmul la efort, la. adulţi si copii peste 2 ani). N.B. Nu se administrează în criză.

  • Mod de administrare: 1 tb = 10 mg/zi p.o. seara la culcare (1 tb = 5 mg la copii).

  • ZAFIRLUKAST (Accolate ®)şi PRANLUKAST câte 20 mg x 2/zi ar avea eficiență şi efecte secundare asemănătoare.

  • ZILEUTON (Zyflo ®) este un inhibitor de 5-lipo-oxygenază cu efecte similare; a fost asociat cu o toxicitate hepatică și necesită o supraveghere a enzimelor hepatice.



  • Efecte secundare:

  • (rareori) cefalee, dureri abdominale, greaţa, vărsături, sindrom Churg-Strauss (determint probabil reducerea corticoterapiei sistemice care demascheză boala);

  • interferează citocromul P450 (risc de intoxicaţie la warfarină, fenitoină).

  • Avantaje:

  • nu are efecte secundare notabile (care sa impună întreruperea administrării);

  • nu are interferenţe medicamentoase notabile (care să impună reducerea dozei);

  • nu necesită reducerea dozei la vârstnici, în insuficienţa renală sau hepatică.

  • Eficienţă: ar reduce chiar de la prima administrare incidenţa şi gravitatea crizelor bronhospastice, permiţînd reducerea progresiva a dozelor de b2-adrenergice si/sau a dozelor de corticoizi topici sau orali (sau chiar sevrajul cortizonic).



ALTE METODE TERAPEUTICE

  • Antihistaminice (Clemastin): eficacitate slabă

  • Calcium-blocanţi (Nifedipina): mai eficiente în AB indus de efort

  • Medicaţie antiinfecţioasă (autovaccin, antibiotice, chimioterapice) se administrează în toate formele de AB cu suprainfecţie bronşică

  • Fluidifiante şi expectorante

  • Psihoterapia, climatoterapia



  • Terapii alterne: în cazurile de astm bronşic sever corticodependent dar insuficient controlat sau cu efecte cortizonice intolerabile s-a mai încercat METHOTREXATUL (contraindicat în citopenii, insuficienţă hepatică sau renală, diabet zaharat insulinodependent), sărurile de aur, HIDROXICLOROCHINA, CICLOSPORINA

  • Terapiile neconvenționale (acupunctură, homeopatie, medicină naturistă) nu si-au demostrat în mod clar eficacitatea. Pot fi indicate doar ca adjuvant al unei terapii clasice și în nici un caz ca o alternativă.



TRATAMENTUL CRIZEI DE ASTM

  • Oxigenoterapie

  • +

  • Beta-adrenergic inhalator

  • +

  • Aminofilină i.v. sau p.o.

        • Rezolvarea crizei
  • Eşec

  • Repetă schema + HHC + Ab  prednison



STAREA DE RĂU ASTMATIC

  • Definiţie: acces sever de dispnee care durează cel puţin 24 de ore, care nu răspunde la tratamentul bronhodilatator obişnuit şi care, prin durată, intensitate şi evoluţie ameninţă viaţa bolnavului.

  • Factorii declanşatori:

    • întreruperea bruscă a corticoterapiei
    • abuz de β2-Sm
    • expuneri prelungite la alergeni
    • afecţiuni respiratorii grave asociate


STAREA DE RĂU ASTMATIC

  • Tabloul clinic:

    • imposibilitatea de a vorbi
    • transpiraţii reci ale feţei şi extremităţilor
    • cianoză
    • murmur vezicular foarte diminuat
    • polipnee > 25 resp/min
    • tahicardie > 120/min
    • hipotensiune arterială (până la colaps)
    • hipoxie cu hipercapnie


TRATAMENT

  • ETAPA PREHOSPITALIERĂ (ambulatorie)

  • oxigenoterapie cu masca, cu un debit de 6-8 l/min pt a obține SaO2 > 90% ;

  • b2-adrenergice inhalator sau nebulizat în oxigen (Terbutalina sau Albuterol) ± Ipratropium; în caz de eşec sau intoleranta inhalalorie se poate administra parenteral Salbutamol 1-4 mg/h i.v. Continuu

  • corticoterapie: HHC 200 mg i.v. rapid sau Metilprednisolon 1 mg/kgc;

  • în caz de colaps: ADRENALINA 0,5-1 (mg/kgc/min i.v. sau s.c. 0,3 ml din soluţia l% la fiecare 15-20'.



TRATAMENT

  • ETAPA HOSPITALIERĂ (în serviciul ATI)

  • Monitorizare continuă:

    • numărul de respiraţii/minut
    • frecventa cardiacă
    • TA
    • SaO2
    • Gaze de sange: PaCO2, PaO2, pH sanguin
  • Monitorizare la fiecare 8 ore:

    • Na+
    • K+
  • Hidratare (pentru a facilita eliminarea sputei hipervîscoase)

    • Glucoza 5% 2 părţi + NaCl 0,9% 1 parte, 2,5-5 l/zi;


TRATAMENT

  • Corticoterapie - HHC 500 mg/4-6h i.v. (sau metilprednisolon 1 mg/Kgc/8h)+ PREDNISON 1-1,5 mg/kgc/zi (asociate de la început!); după obţinerea ameliorării, se renunţa la HHC, păstrînd corticoterapia p.o. în aceeaşi doză timp de 3 zile, după care se reduce treptat.

  • Oxigenoterapie 6-8 l/min, umidificat, pe sondă endo nazală, continuu pentru asigurarea unei saturații de peste 90%- (atenţie! la apariția fenomenelor de hipercapnie în cazul epuizării ventilatorii).

  • In cazurile sevre este necesară instaurarea unei ventilații mecanice, asociată cu aerosoli hronhodilatalori; (detresă respiratorie severă, creştere progresiva a PaCO2, tulburări de conştientă, epuizare)



TRATAMENT

  • În toate cazurile se continua administrarea de beta2-adrenergice nebulizat în oxigen (salbutamol 10 mg/doza/4h) asociat cu Ipratropium (0,5mg/doza/8h); în caz de eşec sau intoleranță inhalalorie se poate administra parenteral Salbutamol 1-4 mg/h i.v. continuu;

  • o alta alternativă în cazurile severe este administrarea de adrenalină în nebulizare (1-2 mg pe doză) sau chiar intratraheal direct pe sonda de intubație.



TRATAMENT

  • Metilxantine: AMINOFILINA 480 mg i.v. în cca 20', apoi întreţinere cu 0,5 mg/kgc/h în perfuzie i.v. (mx. 1200 mg/zi); doar la cei care nu sunt sub aminofilină la domiciliu sau cu monitorizarea nivelelor serice de aminofilină

  • Antibiotice – nu se administrează de rutina, dar sunt ferm indicate în caz desuspiciune a unei infecții bronhopulmonare sau cu altă localizare

  • A se evita:

  • Sedativele si hipnoticele.

  • Aspirina.

  • Penicilina (risc de hipersensibilizare preexistentă).

  • Oxigenolerapia continuă, nesupravegheală.



Kataloq: Rezidenti -> suporturidecurs -> Facultatea%20de%20Medicina -> Medicina%20Interna%20si%20Cardiologie -> CURSURI%20REZIDENTI%20Conf.%20Dr.%20Ioana%20Alexa
Facultatea%20de%20Medicina -> Cancerul bronho-pulmonar
Facultatea%20de%20Medicina -> Paroxism de dispnee expiratorie,reversibilă spontan sau la bronhodilatatoare ↓ ira majoră
Facultatea%20de%20Medicina -> Resuscitarea
Facultatea%20de%20Medicina -> Hemoragia: generalităŢI, clasificare, aspecte chiurgicale
Facultatea%20de%20Medicina -> Conf. Dr. Eugen cardeiu clinica III pediatrie – prof. Dr. Dan moraru
Facultatea%20de%20Medicina -> Fiziologia renala normala. Fiziologia renala normala
Facultatea%20de%20Medicina -> Stopul cardiorespirator si resuscitarea
Facultatea%20de%20Medicina -> A: mucopolizaharidozele(mpz): A: mucopolizaharidozele(mpz)
Facultatea%20de%20Medicina -> Miastenia gravis investigatii paraclinice Tratament Conf dr. Cuciureanu Dan
CURSURI%20REZIDENTI%20Conf.%20Dr.%20Ioana%20Alexa -> Aritmii motivele internarii : motivele internarii

Yüklə 453 b.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©muhaz.org 2020
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə