Formulaire d’inscription au Concours de nouvelles 2016 du Groupe INSA
NOM: Prénom:
Statut INSA : ☐ Elève ☐ Ancien élève ☐ Personnel ☐ Personnel retraité
INSA d'appartenance ou d'origine :
☐ Lyon ☐ Rennes ☐ Rouen ☐ Strasbourg ☐ Toulouse ☐ Centre Val de Loire
☐ Euro-Méditerranée
Titre de la nouvelle :
Nombre de pages de la nouvelle :
Adresse :
Téléphone :
Courriel :
En cas de nouvelle écrite à plusieurs, merci de préciser les nom et prénom du participant destinataire du prix éventuel :
Merci de faire parvenir ce formulaire d'inscription et votre nouvelle anonymisée en deux fichiers séparés, de préférence en format PDF, à l'adresse suivante :
concours-nouvelles@groupe-insa.fr
Les concurrents lauréats autorisent le groupe INSA à utiliser librement les nouvelles qui lui auront été adressées pour publication, reproduction et représentation sur différentes formes de supports écrit, électronique ou audiovisuel et devront signer une autorisation expresse relative à la cession de droits d'auteur et au droit à l'image.
☐ J’ai pris connaissance du règlement et m’engage à le respecter
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