Leptospiroza Spirochete

Leptospiroza
Spirochete, genul Leptospira:

- strict aerobe, mobile, grupate in 2 specii: Interrogans si Biflexa (nepatogena, utila in dg serotipurilor patogene);

- traiesc in mediu umed, alcalin, la 20-25°C sau peste

- rezistenta: supravietuiesc in sange cu anticoagulant, in urina neutra/ alcalina, la t° scazute (-20;-70°C), in mediu umed si cald (in apa mlastinilor, balti, canale, lacuri)

- sunt distruse rapid in mediu uscat cu t° >60°C, ultraviolete, clorinarea apei, dezinfectanti.
Epidemiologie:

Raspandire universala;

- persistenta in areal depinde de prezenta sursei de infectie si a conditiilor de mediu;

- boala de declarare obligatorie.

- nu apare imunitatea

- boala poate sa apara sporadic sau in epidemii mici, favorizata de factori meteo (ploi, inundatii, sezonul cald) si/sau conditii de viata precare.

Rezervorul natural: rozatoarele (sobolanii in pp), alte animale (iepuri, arici, reptile, pasari de apa, animale domestice - caini, pisici, vite, porci, capre).

Modalitatea de transmitere: la animal - prin apa/hrana/sol contaminate cu urina cu leptospire de la un animal purtator; Transmiterea la om:

- direct - contact cu urina rezervorului/ muscatura de sobolan/ transmitere interumana prin lapte, urina sau act sexual

- indirect - ingerare alimente/apa contaminate/ imbaiere, sporturi acvatice in ape contaminate.

* Leptospirele patrund prin tegumente intacte, prin solutii de continuitate si prin mucoase.

Alti factori de risc ce intretin transmiterea la om in afara focarului natural

- riscul ocupational (veterinari, vanatori, agricultori, macelari, sportivi)

- sezonalitatea (sezon cald si climat umed), varsta si sexul (tineri, barbati).

Patogenie

Tipuri: serotipul ce se transmite prin urina sobolanilor- Leptospira ictero- haemorrhagiae → tablou clasic (boala Weil); L. autumnalis, L. Grippo-typhosa, L. Heidelbergi, L. Hebdomadis.

Mecanism de actiune: leptospirele patrund prin tegumente si mucoase → secreta toxine ce se comporta ca endotoxine→ disemineaza in organe* unde determina leziuni inflamatorii si/sau necrotice ce duc la MSOF;

*rinichiul (leziuni inflamatorii- necrotice); ficatul (hepatita); plamanul, cordul, meningele (meningita/ meningoencefalita)

Clinic

Incubatia: fixa, 7-14 zile

Tablou clinic: polimorf, simptomatic sau asimptomatic; formele simptomatice pot evolua anicteric sau icteric, in 3 faze;

-majoritatea cazurilor sunt forme anicterice, cu evolutie usoara/ medie;

1. debut (faza pre-icterica): acut, cu febra, frison, cefalee intensa si persistenta, mialgii cu lombalgii sau artralgii, semne clinice “ca de raceala”;

2. ulterior → faza leptospiremica (septicemica): se suprapune cu manifestarile de debut, dureaza 4-7 zile, apoi febra se remite spontan;

- bolnavii mai prezinta manifestari digestive, stare de prostratie, sindrom cutanat pe trunchi, cu aspect maculo-papulos uneori hemoragic si afectare conjunctivala

- nu exista HSM / sindrom meningean

- leptospirele pot fi vizualizate in LCR si in sange dar nu in urina.

3. faza leptospirurica: precedata de 1-5 z de afebrilitate, in care se remit si restul manifestarilor si dispar din sange si LCR leptospirele;

- in paralel apar Ac specifici tip IgM

- ulterior reapare febra inalta si leptospirele se vizualizeaza in urina

- manifestarile depind de organul unde se localizeaza spirochetele (afectarea renala exista intotdeauna): febra, icter, sdr hemoragic modest, tulburari de ritm cardiac, meningita.

Boala Weil

= leptospiroza + icter + afectare hepatica + disfunctie severa renala si vasculara, evolutie f severa

- nu exista intervalul de afebrilitate;

- rar afectarea hepatica evolueaza spre IHA;

- afectarea renala e expresia gradului de necroza tubulara si/sau a hTA → initial oligo-anurie ce merge pana la IRA.
Diagnostic: clinic (febra, icter, oligo-anurie) + epidemio + sdr meningean;

Laborator: leucocitoza cu neutrofilie cu VSH ↑, CPK↑, + deteriorarea functiei renale in perioada de stare → tablou IRA.

- meningita leptospirotica → prognostic bun, fara sechele

- hepatita leptospirotica → nu ajunge la IHA (icter hepatocelular, BT↑ cu BD ↑, majoritatea formelor sunt colestatice, pancreas n → glicemie n; hiperK si hipoNa, rezerva alcalina modificata spre acidoza);

Sediment urinar- modificat ( proteinurie, hematurie, cilindri granulomatosi si hialini)

Bacteriologic:

- vizualizarea leptospirelor: la microscop pe fond intunecat/ frotiu colorat Giemsa, din sange/ LCR (primele 10z) sau urina (a 2-a sapt de boala)/ tesuturi (impregnare argentica).

- cultura: produse patologice- sange, LCR, urina, sputa; medii speciale, cu incubare prelungita 5-6 sapt la 28-30°C (examen de referinta pt raportarea serologiei)

- examene serologice: prezenta Ac specifici tip IgM prin tehnica de macroaglutinare pe lama (test screening)- pt infectii recente; tehnica de microaglutinare- Sb↑, Sp↑, ineficienta in dg precoce insa; ELISA, RIA, PCR;

Confirmarea: bacteriologic sau serologie prin metode moderne.

Examenul LCR: Pandy intens +, celularitate 400-500 elemente/mmc (rar chiar 1000), initial >50% PMN, ulterior virare spre dominanta limfomonocitara.
Diagnostic diferential:

- formele anicterice:

- la debut: cu gripa, guturaiul, enterovirozele;

- in perioada de stare: cu febra tifoida, bruceloza, tularemia, malaria, ricketsioza, legioneloza, pneumonii, miocardite, TBC

- meningita leptospirotica: meningite virale, bacteriene, TBC, meningococemie

- formele icterice: cu hepatite virale, febra galbena, tularemie, sepsis sever, febre hemoragice virale, Kawasaki, toxoplasmoza, dizenteria, GN ac/cr

Evolutie: 14-21 zile; fie recuperare (convalescenta lunga, minim 1luna) fie agravare spre MSOF;
Tratament:

- boala cu declarare si spitalizare obligatorie;

- formele severe → ATI: re-echilibrare H-E& A-B, monitorizare functii vitale, masuri de igiena pt a preveni escarele;

- regim alimentar fara proteine de origine animala, cu aport usor crescut de hidrocarbonate si dulciuri si cu monitorizarea cantitatii de lichide;

- tratament etiologic: de electie penicilina G, doza in fct de forma de boala de la 4 milioane UI la 12 milioane/zi; chiar daca se amelioreaza starea pacientului NU se scade doza timp de 10-12 zile;

- daca bolnavul e alergic → medicatie p.o (Ampi, Amoxi, Biseptol, FQ - Ciprofloxacin) dependent de functia renala (doze corectate dupa clearence Crea)

- in perioada de convalescenta, pacientul tratat corect este eliminator prin urina de leptospire minim 1 luna!

- tratament patogenic:

- corectarea deshidratarii,

- corectarea hTA,

- corectarea diatezei hemoragice,

- tratamentul depletiv al meningitei cu Manitol/ glucoza hipertona + furosemid,

- substituirea disfunctiilor de organ.

- tratament simptomatic: antitermice, antialgice, sedative.

- managementul IRA: necesara reluarea diurezei cu doze mari de Furosemid (20 fiole/zi) la bolnavii oligo-anurici; daca nu se reia diureza → dializa;

- profilaxia: vaccinarea animalelor domestice, echipament profesional si instruire pentru persoanele cu risc de expunere profesionala, deratizare si dezinsectie, educarea populatiei;