23. Stenoza mitrală. Etiologie. Fiziopatologie.

BlocanЖii receptorilor beta-adrenergici (vezi зi capitolul

244) Sunt disponibili un numеr de blocanЖi eficienЖi ai

receptorilor beta-adrenergici, care blocheazе efectele simpaticului

asupra cordului зi vor fi cele mai eficiente оn scеderea

debitului cardiac зi a presiunii arteriale atunci cвnd existе

activitate nervoasе simpaticе cardiacе crescutе. Оn plus, ele

blocheazе eliberarea reninei din celulele juxtaglomerulare

renale mediatе de cеtre nervii adrenergici зi aceastе acЖiune

poate fi un component important al acЖiunii lor de scеdere a

presiunii sanguine. Blocantele beta-adrenergice sunt utile оn

special atunci cвnd sunt utilizate оn asociere cu relaxantele

muзchiului neted vascular, care tind sе inducе o creзtere reflexе

a frecvenЖei cardiace, зi cu diuretice, a cеror administrare

determinе adesea o creзtere a activitеЖii reninei circulante.

Оn practicе, beta blocantele par a fi eficiente chiar зi atunci

cвnd nu existе nici o dovadе a tonusului simpatic crescut,

aproximativ jumеtate sau mai mult dintre toЖi pacienЖii hipertensivi

prezentвnd o scеdere a presiunii. Mai mult, ca зi diureticele,

ele au dovedit a scеdea morbiditatea зi mortalitatea оn studiile

clinice pe termen lung. Cu toate acestea, aceзti agenЖi pot

precipita insuficienЖa cardiacе congestivе зi astmul la indivizii

susceptibili зi trebuie utilizaЖi cu precauЖie la diabeticii care

primesc tratament hipoglicemiant, deoarece ei inhibе rеspunsurile

simpatice responsabile de hipoglicemie. Au fost dezvoltate

beta-blocante cardioselective (aзa numitele beta1-blocante:

metoprolol, atenolol), care la pacienЖii cu bronhospasm pot

fi superioare beta-blocantelor neselective, cum ar fi propanololul

зi timololul. Nadololul, un beta-blocant neselectiv, spre deosebire

de alte medicamente din aceastе clasе, este excretat nemodificat

оn urinе зi are un timp de оnjumеtеЖire de 14-20 h. De aceea,

este necesarе numai o singurе dozе pe zi. De asemenea,

atenololul trebuie administrat de obicei numai o datе pe zi.

Pindololul зi acebutololul sunt beta-blocante neselective cu

acЖiune parЖial agonistе зi de aceea produc mai puЖin bradicardie.

Labetalolul exercitе acЖiuni blocante atвt alfa-, cвt зi beta-adrenergice.

Astfel, el scade presiunea arterialе prin aceleaзi acЖiuni

complexe ca зi beta blocantele, dar зi direct prin scеderea

rezistenЖei vasculare sistemice. De obicei el acЖioneazе mai

rapid, dar produce оn mai mare mеsurе simptome posturale

зi disfuncЖie sexualе cronicе decвt alte beta-blocante.

VASODILATATOARELE Hidralazina este cel mai multilateral

dintre medicamentele care produc relaxarea muзchiului

neted vascular prin acЖiune directе; ea este eficientе atвt oral, cвt зi parenteral, acЖionвnd mai ales asupra rezistenЖei arteriale,

mai curвnd decвt pe venele de capacitanЖе, aзa cum s-a evidenЖiat

prin absenЖa modificеrilor posturale. Din pеcate, efectul

hidralazinei asupra rezistenЖei periferice este parЖial anulat

de cеtre creзterea reflexе a descеrcеrii simpatice, care creзte

frecvenЖa cardiacе зi debitul cardiac. Aceasta limiteazе utilizarea

hidralazinei, оn special la pacienЖii cu boalе coronarianе severе.

Cu toate acestea, eficacitatea hidralazinei poate fi crescutе

dacе ea este administratе оn asociere cu beta blocante sau

medicamente cum ar fi metildopa sau clonidina, care toate

blocheazе stimularea simpaticе reflexе a cordului. Un efect

advers important al dozelor de hidralazinе depезind 300 mg/

zi este producerea unui sindrom lupus eritematos-like.

Minoxidilul este chiar mai potent decвt hidralazina, dar

din pеcate produce hipertricozе semnificativе зi retenЖie

lichidianе зi de aceea este limitat оn special la pacienЖii cu

hipertensiune severе зi insuficienЖе renalе.

Diazoxidul, un derivat tiazidic, este administrat doar оn

situaЖiile acute. El nu este un diuretic; de fapt, el produce

retenЖie de sodiu.Cu toate acestea, ca зi alte tiazide, el scade

toleranЖa la glucide. Pentru a garanta efecul, trebuie sе fie

administrat rapid intravenos. El оncepe sе acЖioneze imediat

pentru a scеdea presiunea sanguinе зi efectele lui pot dura

cвteva ore. Nitroprusiatul administrat intravenos acЖioneazе

de asemenea ca un vasodilatator direct, cu debut зi sfвrзit al

acЖiunii care sunt aproape imediate. Nitroglicerina este un

al treilea vasodilatator cu acЖiune directе, util оn administrarea

intravenoasе. Aceste ultime trei medicamente sunt utile numai

pentru tratamentul urgenЖelor hipertensive (Tabelul 246-5).

INHIBITORII ENZIMEI DE CONVERSIE (IEC) Medicamentele

din cвteva categorii discutate mai оnainte posedе

o acЖiune complementarе, determinвnd inhibarea secreЖiei

de reninе. Acestea includ clonidina, rezerpina, metildopa зi

beta blocantele. Un al doilea grup de medicamente le cuprinde

pe cele care inhibе enzima de conversie a angiotensinei I оn

angiotensinе II. Aceзti agenЖi sunt utili deoarece ei nu numai

cе inhibе generarea unui vasoconstrictor potent (angiotensina

II), dar pot зi оncetini degradarea unui vasodilatator potent

(bradikinina), pot altera producЖia de prostaglandine (cel mai

notabil cu captopril) зi pot modifica activitatea sistemului

nervos adrenergic. Ei sunt utili оn special оn hipertensiunea

renalе sau renovascularе, precum зi оn hipertensiunea acceleratе

зi malignе. Cu toate acestea, la pacienЖii cu stenozе de arterе

renalе bilateralе poate apеrea deteriorarea rapidе a funcЖiei

renale. De asemenea, ele sunt la fel de eficiente оn hipertensiunea

uзoarе, necomplicatе, ca зi beta blocantele sau tiazidele –

probabil cu mai puЖine reacЖii adverse, оn special cele care

altereazе calitatea vieЖii pacientului.

Aceste medicamente vor fi utilizate cu precauЖie atunci

cвnd sistemul reninе este activat (de exemplu оn insuficienЖa

cardiacе severе, tratament diuretic anterior sau restricЖia

substanЖialе de sare), pentru a evita hipotensiunea accentuatе.

De obicei diureticele sunt stopate cu 2-3 zile оnainte de оnceperea

administrеrii unui IEC зi sunt introduse din nou, mai tвrziu,

dacе este necesar.

ANTAGONIЗTII RECEPTORILOR ANGIOTENSINEI.

Aceste medicamente au efecte similare cu cele ale inhibitorilor

enzimei de conversie a angiotensinei. Оn schimb, prin blocarea

producЖiei angiotensinei II, ei ihibе competitiv legarea ei de

subtipul de receptor AT1 al angiotensinei II. Utilitatea зi

tolerabilitatea lor este similarе cu cea a IEC, dar ei nu cauzeazе

tuse sau angioedem.

ANTAGONIЗTII CANALELOR DE CALCIU Exisе trei

subclase de antagoniзti ai canalelor de calciu: derivaЖi de

fenilalchilamine (de ex. verapamil), benzotiazepine (de ex.

diltiazem) зi dihidropiridine (de ex. nifedipina). Din date,

existе doar un singur agent terapeutic оn fiecare din primele

douе clase, dar mai mulЖi оn clasa a treia. Toate cele trei

subclase modificе influxul de calciu оn celule, interacЖionвnd

cu locurile specifice de legare de pe subunitatea α1 a canalelor

de calciu dependente de voltaj – tipul L. Astfel, оntrucвt existе

зi alte canale de calciu (de ex. tipul T зi N), acЖiunea acestor

medicamente modificе doar parЖial transportul total de calciu

оn celule. Specificitatea relativе a fiecеrui agent rezultе din

faptul cе fiecare clasе are un loc de legare unic pe subunitatea

α1, зi aceste locuri sunt exprimate variat оn diferite Жesuturi.

Astfel, оn timp ce agenЖii din toate cele trei subclase determinе

vasodilataЖie, оn mod obiзnuit numai dihidropiridinele produc

tahicardie reflexе. Diltiazemul зi verapamilul pot оncetini

conducerea atrioventricularе - un aspect ce nu este observat

la dihidropiridine. Deзi antagoniзtii canalelor de calciu sunt

utili зi оn angina pectoralе (vezi capitolul 244), datoritе acЖiunii

lor inotrop negative, ei vor fi utilizaЖi cu precauЖie la pacienЖii

hipertensivi cu insuficienЖе cardiacе.

ABORDAREA TRATAMENTULUI FARMACOLOGIC

(Figura 246-1) Obiectivul tratamentului farmacologic este

de a utiliza agenЖii tocmai descriзi, singuri sau оn combinaЖie,

pentru a scеdea tensiunea arterialе la nivelurile normale, cu

reacЖii adverse minime. Ideal este sе alegem o schemе terapeuticе

care sе corecteze, оn mod specific, defectul de bazе care

determinе presiunea sanguinе crescutе, de exemplu spironolactona

la pacienЖii cu hiperaldosteronism primar. Pe mеsurе

ce cunoзtinЖele noastre despre mecanismele fundamentale

ale hipertensiunii la fiecare pacient vor spori, scheme terapeutice

mai specifice vor deveni disponibile. Astfel de programe vordetermina probabil normalizarea presiunii sanguine cu mai

puЖine reacЖii adverse. Оn absenЖa acestei informaЖii este utilizatе

o abordare empiricе, care ia оn considerare eficacitatea, siguranЖa,

impactul asupra calitеЖii vieЖii, aderenЖa la tratament, uзurinЖa

administrеrii зi costul. Atunci cвnd sunt utilizate оn combinaЖie,

medicamentele sunt alese pentru locurile lor diferite de acЖiune.

Cu toate acestea, exceptвnd acei pacienЖi cu hipertensiune

severе (presiunea sanguinе diastolicе medie >130 mmHg),

la care este necesar tratamentul intensiv cu mai mulЖi agenЖi

administraЖi simultan, cei mai mulЖi pacienЖi vor fi trataЖi

iniЖial cu un singur medicament.

Оntrucвt sunt disponibile multe antihipertensive eficiente,

au fost dezvoltate un numеr de scheme terapeutice utile, schema

idealе fiind оncе neclarе. Prima modalitate obiзnuitе de abordare

este tratamentul iniЖial cu un diuretic sau beta blocant, оn

special pentru cе ei sunt singurii agenЖi care s-au dovedit a

scеdea mortalitatea. Totuзi, aceasta nu оnseamnе cе alte

hipertensive eficiente nu vor avea acelaзi efect benefic, dacе

sunt utilizate оn studii similare. Astfel, IEC зi antagoniзtii

canalelor de calciu sunt de asemenea eficienЖi ca primе linie

terapeuticе, оnlocuind modalitatea veche de terapie оn trepte.

Astfel, medicul este solicitat sе aleagе pentru tratamentul

iniЖial una din cele patru clase de agenЖi, deзi existе puЖine

dovezi cе una este mai eficientе decвt alta. Unii au sugerat

cе, datoritе efectelor lor adverse reduse, se poate utiliza iniЖial

un IEC sau un blocant al canalelor de calciu, preferinЖa оnclinвnd

uзor spre IEC, datoritе duratei lor de acЖiune mai lungе, potenЖial

mai puЖine reacЖii adverse зi ratе a complianЖei crescutе. Autorul

este de acord cu aceastе sugestie. Antagoniзtii receptorilor

angiotensinei pot fi incluзi, de asemenea, cu precauЖie оn

ceea ce priveзte eficacitatea pe termen lung зi efectele secundare

care nu sunt cunoscute. MotivaЖia alegerii unui medicament

оnaintea altuia este empiricе.

Оn ceea ce priveзte decizia utilizеrii unui anumit medicament,

schema prezentatе оn figura 246-1 Жine cont de datele disponibile

оn prezent referitoare la eficacitate, reacЖii adverse, complianЖе

la tratament, impactul asupra calitеЖii vieЖii зi impactul economic

(incluzвnd costul, utilizarea resurselor de оngrijire a sеnеtеЖii,

calitatea зi cantitatea muncii). Aceastе abordare este aplicabilе

tuturor pacienЖilor la care nu existе o indicaЖie pentru o formе

specificе de tratament. Datoritе costului lui redus, tratamentul

cu tiazide оn doze mici, de exemplu 25 mg hidroclorotiazidе

(sau echivalentul ei) pe zi, a fost adesea de primе alegere.

Cu toate acestea, legat de utilizarea larg rеspвnditе a tiazidelor,

au apеrut trei probleme: rata de complianЖе la tratament relativ

micе (aproximativ 80%), reflectвnd probabil un efect advers

asupra calitеЖii vieЖii pacientului, efectele adverse metabolice

(hipokalemia, hipomagnezemia, hiperglicemia зi hipercolesterolemia)

зi, potenЖial, o frecvenЖе crescutе a aritmiilor cardiace

incluzвnd moartea subitе, probabil secundare tulburеrilor

electrolitice. Aceste probleme, оmpreunе cu o creзtere de 8-10

ori a costului asociatе cu necesitatea frecventе a suplimentеrii

cu potasiu sau a unui diuretic care economiseзte potasiul,

i-au determinat pe unii sе sugereze cе tiazidele ar trebui sе

joace un rol mai restrвns оn tratamentul antihipertensiv iniЖial,

fiind limitate la acei indivizi care prezintе hipervolemie. Astfel,

IEC, beta-blocantele зi unii antagoniзti ai canalelor de calciu

sunt probabil prima linie terapeuticе preferatе pentru hipertensiune,

beta blocantele fiind оn special utile la pacienЖii cu un

status hemodinamic hiperactiv, de exemplu, hipertensiunea

cu o frecvenЖе cardiacе crescutе.

Оn orice caz, agentul ar trebui оnceput la o dozе micе, de

exemplu 25 mg atenolol, 25 mg captopril, 5 mg enalapril

sau 120 mg diltiazem (sau echivalentele lor) оn prize divizate,

оn mеsura оn care este necesar (tabelul 246-4). Dacе presiunea

arterialе este scеzutе sub 140/90 cu oricare dintre aceзti agenЖi,

nu este indicat nici un tratament suplimentar (vezi figura

246-1). Dacе aceastе scеdere nu apare dupе 1-3 luni, pasul

urmеtor constе оn dublarea dozei agentului iniЖial. Dacе nici

aceasta nu controleazе tensiunea arterialе, atunci se vor adеuga

25 mg hidroclorotiazidе (sau echivalentul ei) pe zi. Tiazidele

potenЖeazе acЖiunea IEC зi probabil a beta blocantelor зi sunt

cel puЖin complementare efectului antihipertensiv al antagoniзtilor

canalelor de calciu. CombinaЖia оntre diuretice зi IEC

este оn mod special atractivе, deoarece efectele adverse metabolice

ale tiazidei vor fi ameliorate parЖial de cеtre IEC. Aceasta

nu se оntвmplе оn cazul beta blocantelor sau antagonoзtilor

de calciu. Оntr-adevеr, beta blocantele зi tiazidele озi pot potenЖa,

de fapt, unul altuia efectele adverse, оn mеsura оn care sunt

implicate efectele metabolice (hipercolesterolemia) зi alterеrile

electrolitice (hipokalemia).

Dacе tratamentul cu douе medicamente nu realizeazе

controlul presiunii arteriale, agentul iniЖial va fi crescut pвnе

la doza completе, de exemplu 100 mg captopril sau atenolol,

20 mg enalapril sau 360 mg diltiazem. Deзi pot fi utilizate

doze mai mari decвt acestea, este mai curвnd de preferat sе

trecem la un alt medicament decвt sе creзtem suplimentar

doza. Uneori, creзterea tiazidei pвnе la echivalentul a 50 mg/

zi hidroclorotiazidе poate realiza controlul hipertensiunii;

cu toate acestea, dozele de tiazidе mai mari decвt aceasta

sunt rareori justificate deoarece ele produc aproape invariabil

efecte adverse semnificative. Dacе presiunea arterialе nu este

оncе controlatе, atunci este indicatе cercetarea detaliatе pentru

a depista o cauzе secundarе de hipertensiune, aзa cum s-aprezentat anterior. Dacе nici una nu este descoperitе, atunci

o evaluare a regimului alimentar va dezvеlui adesea un aport

mare de sodiu. Prin reducerea aportului de sare la 5 g/zi sau

mai puЖin, presiunea sanguinе este adesea controlatе. Dacе

presiunea sanguinе nu este totuзi controlatе, atunci agentul

iniЖial va fi оnlocuit, menЖinвnd tiazida. Un IEC va fi utilizat

cu precauЖie, dacе el nu a fost agentul iniЖial, оntrucвt administrarea

unui asemenea agent unui pacient care primeзte deja

un diuretic poate determina hipotensiune accentuatе. Dacе

nici una din aceste modificеri nu determinе un control mai

bun al presiunii arteriale, atunci pot fi eficiente combinaЖia

unui antagonist al canalelor de calciu cu un IEC sau tripla

terapie, de obicei cu un diuretic, un IEC зi hidralazinе.

Dacе presiunea sanguinе este controlatе, atunci se va scеdea

treptat doza зi/sau se vor retrage unii dintre agenЖi, pentru a

determina schema terapeuticе minimе care va menЖine presiunea

sanguinе la 140/90 mmHg sau mai puЖin.

Mai puЖin de 5% dintre pacienЖi vor fi оncе hipertensivi

оn acest punct. Оn cazul lor, se vor lua оn discuЖie motivele

eзecului terapeutic, aзa cum sunt prezentate оn Tabelul

246-6. Dacе nici unul dintre acestea nu poate fi identificat,

atunci va fi adеugat unul din ceilalЖi agenЖi, cum ar fi un

vasodilatator prezentat оn Tabelul 246-4 (de exemplu,

hidralazina) sau un agent antiadrenergic (de exemplu,

prazosin sau clonidinе). Dacе presiunea sanguinе este

controlatе, medicamentele precedente sunt retrase succesiv,

pentru a determina schema terapeuticе minimе care menЖine

o presiune sanguinе normalе.

Deзi recomandеrile descrise mai sus sunt satisfеcеtoare

pentru o mare majoritate a pacienЖilor, este important sе utilizеm

o abordare flexibilе, deoarece fiecare individ poate rеspunde

diferit la fiecare medicament sau combinaЖie de medicamente.

Pentru acei pacienЖi care necesitе mai multe medicamente,

odatе ce combinaЖia adecvatе a fost descoperitе, utilizarea

unei singure formule de tratament pe baza combinaЖiei adecvate

de medicamente poate simplifica regimul зi astfel creзte complianЖa

la tratament. Ar trebui fеcute toate eforturile pentru

a reduce numеrul momentelor оn care pacientul trebuie sе-зi

оntrerupе programul pentru a lua medicaЖia. Tratamentul

farmacologic al hipertensiunii esenЖiale se face de obicei pe

toatе durata vieЖii зi оntrucвt cei mai mulЖi pacienЖi sunt

asimptomatici, aderenЖa la un regim complex poate fi o problemе

serioasе, оn special dacе regimul terapeutic are un impact

negativ asupra calitеЖii vieЖii pacientului. Оn final, rеmвne

incert ce nivel al presiunii arteriale va fi acceptat ca reprezentвnd

un control adecvat. Este sigur cе reducerea presiunii sanguine

diastolice sub 90 mmHg este adecvatе зi beneficе pentru

reducerea morbiditеЖii зi/sau mortalitеЖii. Cu toate acestea,

rеmвne controversatе justificarea unei scеderi sub 85 mmHg,

оn special la pacienЖii vвrstnici.

Cinci grupe de pacienЖi cu hipertensiune necesitе o discuЖie

specialе datoritе afecЖiunilor asociate. Aceste grupe sunt

considerate оn urmеtoarele secЖiuni.

BOALA RENALЕ Scеderea presiunii arteriale la pacienЖii

hipertensivi cu funcЖie renalе alteratе este adesea оnsoЖitе

iniЖial de o creзtere a creatininei serice. Aceastе modificare

nu reprezintе alterare structuralе renalе suplimentarе зi nu

va оmpiedica continuarea tratamentului, оntrucвt realizarea

controlului presiunii sanguine poate eventual reduce valoarea

cеtre normal. Cu toate acestea, dacе creatinina sericе creзte

la pacienЖii trataЖi cu un inhibitor al enzimei de conversie,

trebuie sе fim atenЖi, deoarece aceзti pacienЖi pot prezenta

boalе a arterei renale bilateralе. FuncЖia lor renalе va continua

sе se deterioreze atвta timp cвt este administrat inhibitorul

enzimei de conversie. Astfel, inhibitorii enzimei de conversie

vor fi utilizaЖi cu precauЖie la pacienЖii cu funcЖie renalе alteratе,

зi funcЖia renalе va fi evaluatе frecvent (la fiecare 4-5 zile)

оn primele 3 sеptеmвni. Deзi inhibitorii enzimei de conversie

sunt contraindicaЖi la pacienЖii cu stenozе de arterе renalе

bilateralе, ei reprezintе medicamentele de elecЖie la pacienЖii

cu stenozе de arterе renalе unilateralе зi un rinichi controlateral

funcЖionвnd normal зi posibil зi la pacienЖii cu insuficienЖе

renalе cronicе, cu sau fеrе diabet zaharat.

BOALЕ CORONARIANЕ La aceзti pacienЖi, care de

asemenea pot fi оn tratament cu glicozizi digitalici, tiazidele

vor fi utilizate judicios зi se va urmеri o scеdere a nivelurilor

serice de potasiu, iar dacе potasiul va fi descoperit crescut,

va fi corectat rapid. La aceзti pacienЖi, beta blocantele vor fi

reduse cu atenЖie, dacе nu eliminate. Оn final, la aceзti pacienЖi

pot fi utili antagoniзtii canalelor de calciu зi inhibitorii enzimei

de conversie, deoarece ei reduc un numеr de reacЖii potenЖial

adverse, care оnsoЖesc alЖi agenЖi terapeutici, оn special vasodilatatoarele

nespecifice.

DIABETUL ZAHARAT Pacientul diabetic cu hipertensiune

este o problemе specialе оn ceea ce priveзte tratamentul

deoarece mulЖi agenЖi utilizaЖi pentru a scеdea presiunea sanguinе

pot afecta оn sens nefavorabil metabolismul glucozei. Inhibitorii

enzimei de conversie pot fi utili оn special la aceзti indivizi.

Оn cazul lor nu se cunosc efectele adverse asupra metabolismului

glucidic sau lipidic зi ei pot reduce la minimum dezvoltarea

nefropatiei diabetice prin scеderea rezistenЖei vasculare renale

зi a presiunii de perfuzie renalе – factorul principal care stе

la baza alterеrii renale la aceзti pacienЖi.

SARCINA Pacienta care este gravidе зi hipertensivе sau

care dezvoltе hipertensiune оn timpul sarcinii (hipertensiune

indusе de sarcinе, preeclampsie, eclampsie) este оn special

dificil de tratat. Deoarece nu este sigur cе existе autoreglarea

fluxului sanguin uterin, scеderea presiunii sanguine la gravida

hipertensivе poate determina diminuarea pefuziei placentare

зi fetale. Astfel, este de obicei indicatе o abordare conservatoare

a scеderii presiunii sanguine. Оn trimestrele al doilea зi al

treilea agenЖii antihipertensivi adesea nu sunt indicaЖi, dacе

presiunea diastolicе nu depезeзte 95 mmHg. Оn general, restricЖia

severе de sare зi/sau diureticele nu sunt utilizate deoarece

ele mеresc suferinЖa fetalе. Beta blocantele trebuie sе fie utilizate

cu precauЖie din motive similare. Metildopa зi hidralazina

зi, оn mai micе mеsurе, antagoniзtii canalelor de calciu sunt

cele mai frecvente antihipertensive utilizate, deoarece ele

nu prezintе nici un efect advers cunoscut asupra fеtului. Se

cunoaзte puЖin despre utilizarea fеrе riscuri a altor antihipertensive

оn sarcinе, exceptвnd faptul cе nitroprusiatul зi inhibitorii

enzimei de conversie pot produce reacЖii adverse asupra fеtului

зi sunt contraindicate.

PACIENжII VВRSTNICI PacienЖii hipertensivi care

au peste 65 ani, оn special cei peste 75 ani, pun probleme

importante medicului. Cвteva studii recente au demonstrat

cе la pacienЖii оn vвrstе, sеnеtoзi, bеrbaЖi sau femei, existе o

scеdere substanЖialе a numеrului accidentelor vasculare cerebrale

зi a deceselor legate de accidentele vasculare cerebrale la

cei trataЖi cu doze relativ moderate de agenЖi antihipertensivi.

Aceasta se confirmе dacе pacientul prezintе hipertensiune

sistolicе зi diastolicе sau hipertensiune sistolicе izolatе. Ceea

ce nu este clar din aceste studii este cвt de mult pot fi extrapolateaceste rezultate, оntrucвt ele au fost realizate la pacienЖi оn

vвrstе sеnеtoзi, оn timp ce mulЖi asemenea pacienЖi prezintе

alte boli. Astfel, la pacientul hipertensiv оn vвrstе individualizarea

tratamentului pare оncе justificatе.

Оn Statele Unite probabil mai puЖin de o treime din pacienЖii

hipertensivi sunt trataЖi eficient. Numai un mic numеr din aceste

eзecuri sunt legate de neresponsivitatea la medicamente. Majoritatea

sunt legate de (1) eзecul descoperirii hipertensiunii,

(2) neinstituirea unui tratament eficient subiectului hipertensiv

asimptomatic зi (3) neaderenЖa la tratament a subiectului

hipertensiv asimptomatic. Pentru a оmbunеtеЖi aceastе deficienЖе,

pacienЖii trebuie educaЖi sе continue tratamentul o datе

ce un regim eficient a fost identificat. ReacЖiile adverse зi

inconvenienЖele tratamentului trebuie reduse la minimum sau

contracarate, pentru a obЖine cooperarea permanentе a pacientului

52. Dislipidemiile sunt printre cei mai frecvenţi şi potenţi factori de risc cardiovascular dovediţi, în general modificabili prin tratament farmacologic şi/sau schimbarea stilului de viaţă. Depunerea de lipide modificate la nivelul intimei arteriale deţine rolul central în patogeneza aterosclerozeiCorecţia terapeutică a dislipidemiilor are un rol critic în prevenţia evenimentelor ischemice cardiace, cerebrale sau periferice.Termenul „hiperlipidemie", utilizat în trecut a fost treptat înlocuit cu termenul de „dislipidemie/dislipoproteine-mie“Acest termen reprezintă mai bine spectrul tulburărilor fracţiunilor lipoproteice inclusiv:creşterea diverselor fracţiunireducerea diverselor fracţiunifără modificarea nivelului plasmatic de colesterol total Termenul comun de „dislipidemie mixtă (combinată/' se referă la prezenţa mai multor anomalii ale fracţiunilor lipidice asociate şi, în general, este utilizat pentru desemnarea nivelurilor crescute de trigliceride (TG) şi de LDL-C, frecvent însoţite şi de HDL-C redus