23. Stenoza mitrală. Etiologie. Fiziopatologie.
Yüklə 1 Mb.
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- TRATAMENT Principiile terapiei
- Tabelul 126-2 Diagnosticul clinic al endocarditei infecЖioase
- CAPITOLUL 126 867 Endocardita infecЖioasе
- STREPTOCOCII CU CMI
- STREPTOCOCII CU CMI > 0,1
- IONALE DE STREPTOCOCI VIRIDANS
- Tabelul 126-3 Terapia pentru endocardita infecЖioasе STREPTOCOCI CU CMI ≤ 0,1 μg/ml LA PENICILIN Е G
- STREPTOCOCI CU CMI > 0,1, DAR μg/ml LA PENICILIN Е G
- ENTEROCOCI SAU STREPTOCOCI CU CMI ≥ 0,5 μg/ml LA PENICILINA G, SAU VARIANTE NUTRI ж IONALE DE STREPTOCOCI VIRIDANS
- STAFILOCOCI SENSIBILI LA METICILINЕ, PE VALVЕ NATIVЕ
- STAFILOCOCI REZISTENжI LA METICILINЕ SAU TULPINI DE CORYNEBACTERIUM , PE VALVЕ NATIVЕ
- ORGANISMELE DE MAI SUS, PE VALVЕ PROTEZATЕ
- PARTEA A ЗAPTEA 868 Boli infecЖioase
- STREPTOCOCI, ENTEROCOCI ЗI STAFILOCOCI ОN ENDOCARDITA PROTEZELOR VALVULARE
- CHIRURGIA О N TERAPIA ENDOCARDITELOR
| PARTEA A ЗAPTEA
866 Boli infecЖioase a corpului. Sвngele arterial sau mеduva osoasе nu oferе nici un avantaj faЖе de sвngele din vena cubitalе anterioarе. Оn boala subacutе suspectatе зi оn absenЖa unei terapii anterioare, trebuie obЖinute trei seturi de probe de sвnge pentru culturi, la interval de 3 pвnе la 6 ore зi apoi iniЖiatе terapia. Оn cazul unei terapii anterioare este justificatе o temporizare a tratamentului оn оncercarea de a obЖine hemoculturi pozitive. Оn general, оn boala acutе, terapia nu trebuie amвnatе mai mult de 2-3 ore, оntre timp obЖinвndu-se culturile. Din fiecare puncЖie venoasе trebuie obЖinutе o singurе culturе; trebuie folosite atвt tehnicile pentru anaerobi cвt зi cele pentru aerobi. Culturile trebuie spaЖiate la cel puЖin 30-60 min pentru a demonstra bacteriemia continuе. Rata de culturi pozitive este crescutе prin observarea lor оn decurs de 3 sеptеmвni, cu efectuarea periodicе de preparate pentru coloraЖia Gram зi subculturi, chiar оn absenЖa turbiditеЖii. Hemoculturile pot fi negative оn infecЖia cu microorganisme care se dezvoltе lent cum este Haemophilus parainfluenzae. 50% din pacienЖii cu endocarditе cu Candida зi aproape toЖi cei cu endocarditе cu Aspergillus, Histoplasma зi Coxiella
periferici mari sunt frecvenЖi, necesitвnd embolectomie. Examenul histologic зi culturile efectuate din emboli pot fi diagnostice. Testele serologice pentru C. burnetii зi C. psittaci sunt pozitive оn endocardita cauzatе de aceste microorganisme. Ecocardiografia a adus o mare contribuЖie la capacitatea de a confirma sau exclude diagnosticul de endocarditе infecЖioasе. ToЖi pacienЖii la care este suspectatе endocardita infecЖioasе trebuie sе efectueze cel puЖin o ecocardiografie transtoracicе (ETT) de bazе pentru a determina mеrimea зi localizarea vegetaЖiei, pentru a obЖine o imagine care poate fi folositе оn scopuri comparative cвnd pot apеrea complicaЖii cardiace зi pentru a defini anomaliile cardiace subiacente. Ecocardiografia transesofagianе (ETE) poate detecta vegetaЖii mici de 1-1,5 mm, оn timp ce mеrimea cea mai micе detectabilе prin ETT este de 2-3 mm. Оnseamnе cе ETE este mult mai sensibilе decвt ETT оn detectarea vegetaЖiilor (95% faЖе de 65%). Aceastе diferenЖе devine chiar mai mare оn cazul detectеrii vegetaЖiilor pe valvele protezate (оn jur de 75% faЖе de 25%) зi al abceselor miocardice (85% faЖе de 25%). ETE trebuie efectuatе oricеrui pacient suspect de endocarditе infecЖioasе care are o protezе valvularе, oricеrui pacient suspect de abces miocardic sau de inel valvular зi oricеrui pacient la care ETT este nesatisfеcеtoare din punct de vedere tehnic. Оn plus, orice candidat la chirurgia cardiacе trebuie sе efectueze ETE pentru a stabili arhitectura cardiacе. Оn final, un rezultat negativ pe ETE este o dovadе puternicе contra endocarditei infecЖioase, la pacienЖii cu un sindrom echivoc. Fonocardiografia seriatе зi cineradiografia sunt folositoare оn evaluarea infecЖiilor pe proteze valvulare. DispariЖia unui clic de deschidere sau a sunetului produs de o valvе care se оnchide sugereazе prezenЖa unei vegetaЖii. Оn caz de dehiscenЖе, cineradiografia va arеta miзcare anormalе.
Criteriile clinice recent introduse pentru un diagnostic definitiv de endocarditе infecЖioasе sunt arеtate оn tabelul 126-2. Aceste criterii depind, оn mare mеsurе, de hemoculturе зi de ecocardiografie. Endocardita trebuie suspectatе atвt cвnd este prezent un suflu cardiac cu febrе inexplicabilе de cel puЖin o sеptеmвnе, cвt зi оn caz de febrе la persoane ce abuzeazе de droguri intravenoase, chiar оn absenЖa unui suflu. Mixomul atrial, endocardita tromboticе abacterianе, reumatismul articular acut, lupusul eritematos зi siclemia pot copia sindromul endocarditei infecЖioase. Orice pacient cu un suflu cardiac existent poate dezvolta febrе legatе de altе boalе ocultе sau de medicamente. De aceea, оn absenЖa hemoculturilor pozitive зi/sau a semnelor ecocardiografice, trebuie cеutate alte cauze ale febrei. Dupе chirurgia cardiacе, febra poate fi legatе de infecЖia din alte localizеri, de sindromul postcardiotomie sau de un „sindrom de postpompare“. TRATAMENT Principiile terapiei Vindecarea endocarditei necesitе eradicarea tuturor microorganismelor din vegetaЖii. De aceea, regimurile de medicamente microbicide trebuie folosite оn concentraЖii suficient de оnalte зi pe perioade suficient de lungi pentru a steriliza vegetaЖiile. Regimuri incluzвnd peniciline, cefalosporine зi vancomicinе dau rezultate de departe mai bune decвt atunci cвnd aceste substanЖe nu pot fi folosite datoritе microorganismelor rezistente sau reacЖiilor medicamentoase. Trebuie determinate concentraЖia minimе inhibitorie (CMI) зi concentraЖia minimе bactericidе (CMB). Pentru a urmеri eficacitatea terapiei cu un anumit regim de substanЖe poate fi utilе mеsurarea activitеЖii bactericide a serului pacientului оmpotriva propriului microb izolat. Un titru bactericid ≥ 1: 8 оn serul recoltat la 30 min dupе administrarea de medicamente, indicе probabil o terapie adecvatе. Оn timp ce оn majoritatea cazurilor aceastе determinare nu este necesarе, ea poate fi folositoare atunci cвnd infecЖia este produsе de alte microorganisme decвt cocii gram-pozitivi, cвnd terapia a eзuat sau cвnd tratamentul folosit nu include peniciline, cefalosporine sau vancomicinе. Cu excepЖia unor circumstanЖe neobiзnuite, administrarea antibioticelor trebuie fеcutе parenteral pentru a garanta absorbЖia adecvatе a medicamentelor. Microorganismul infectant trebuie pеstrat pentru teste Tabelul 126-2 Diagnosticul clinic al endocarditei infecЖioase I. Endocardita infecЖioasе definitе: Douе criterii majore sau un criteriu major зi trei criterii minore sau cinci criterii minore A. Criterii majore 1. Izolarea streptococilor viridans, S. bosis, organismelor din grupul HACEK (оn absenЖa unui focar primar) sau a S. aureus sau Enterococcus dobвndiЖi оn comunitate, din douе hemoculturi separate sau izolarea unui microorganism compatibil cu endocardita оn (1) hemoculturi separate la ≥ 12 h sau (2) toate din trei sau majoritatea din patru sau mai multe hemoculturi, cu prima зi ultima separate de cel puЖin 1 h 2. Demonstrarea implicеrii endocardului, prin ecocardiografie: masе intracardiacе oscilantе sau abces sau dehiscenЖе parЖialе nouе a protezei valvulare sau insuficienЖе valvularе nouе B. Criterii minore 1. Leziune predispozantе sau utilizarea drogurilor intravenoase 2. Febrе ≥ 38,0oC 3. Emboli arteriali majori, infarcte pulmonare septice, anevrism septic, hemoragie intracranianе, hemoragii conjunctivale, leziuni Janeway 4. Glomerulonefritе, noduli Osler, pete Roth, factor reumatoid 5. Hemoculturi pozitive neоntrunind criteriul major (excluzвnd o singurе culturе pozitivе pentru organisme care nu determinе, оn mod caracteristic, endocarditе) sau dovadе serologicе de infecЖie activе cu un organism care produce endocarditе 6. Ecocardiogramе caracteristicе pentru endocarditе, dar neоntrunind criteriul major II. Endocarditе infecЖioasе posibilе: Determinеri care nu se оncadreazе оn categoria „de certitudine“, dar nici оn cea „exclusе“ III. Exclusе: Diagnostic alternativ sau rezoluЖia sindromului sau nici o dovadе de endocarditе infecЖioasе la intervenЖia chirurgicalе sau la autopsie, cu ≤ 4 zile de terapie antibioticе SURSA: Dupе Durack зi colab.
viitoare (de ex., determinarea activitеЖii antibacteriene a serului, evaluarea diferitelor antibiotice sau compararea cu populaЖia microbianе izolatе dintr-o recеdere). Regimurile specifice antimicrobiene TERAPIA DINAINTEA CUNOAЗTERII REZULTATELOR CULTURII Tratamentul endocarditei subacute infecЖioase pe o valvе nativе, оn timp ce se aзteaptе rezultatele culturii, trebuie оndreptat оmpotriva enterococilor, care sunt mult mai rezistenЖi la antibiotice decвt streptococii. Оntr-o evoluЖie rapidе, terapia trebuie оndreptatе оmpotriva S. aureus. La persoanele care abuzeazе de substanЖe intravenoase, terapia iniЖialе trebuie оndreptatе оmpotriva S. aureus зi trebuie inclusе gentamicina (оn doze de 1,7 mg/kg la fiecare 8 ore) pentru protecЖie оmpotriva bacililor gram-negativi. Оn multe oraзe, majoritatea S. aureus izolaЖi de la narcomani sunt meticilino-rezistenЖi зi trebuie folositе vancomicina. Оn cazul protezelor valvulare trebuie folositе vancomicina plus gentamicina, datoritе incidenЖei crescute a S. epidermidis meticilino-rezistent зi necesitеЖii unei protecЖii оmpotriva enterococilor. Dupе ce microorganismul este izolat, regimul trebuie modificat corespunzеtor. Dacе culturile rеmвn sterile зi este probabilе endocardita cu culturi negative, tratamentul se continuе cu condiЖia ca rеspunsul sе fie adecvat. STREPTOCOCII CU CMI ≤ 0,1μg/ml LA PENICILINA G Majoritatea streptococilor sunt inhibaЖi de concentraЖiile serice de 0,1 μg/ml de penicilinе G. Regimurile sugerate sunt prezentate оn tabelul 126-3. Penicilina G sau ceftriaxona singure, administrate patru sеptеmвni (regimul A зi C din tabelul 126-3) dau o ratе de vindecare de 98%. Adеugarea de gentamicinе la penicilinе (regimul B) are ca rezultat un efect bactericid mai rapid зi are o ratе de vindecare echivalentе оn douе sеptеmвni. Regimul B trebuie sе fie standard pentru infecЖiile necomplicate tratate оn spital, dar regimurile A sau C sunt preferate la pacienЖii la care este probabil sе aparе efecte adverse la aminoglicozide (de ex. cei cu insuficienЖе renalе sau afecЖiune a nervului VIII sau mai vвrstnici de 65 de ani). Regimul B nu trebuie utilizat la pacienЖii cu complicaЖii (de ex., abcese metastatice). Regimul C este preferat pentru tratamentul la domiciliu зi, de asemenea, poate fi folosit оn caz de istoric de rash tardiv la penicilinе. Regimul D trebuie folosit la pacienЖii cu un istoric de anafilaxie la penicilinе.
penicilinе > 0,1 dar < 0,5 μg/ml este tratatе cu regimul E. ENTEROCOCII SAU STREPTOCOCII CU CMI ≤ 0,5μg/ml LA PENICILINЕ G SAU VARIANTE NUTRIжIONALE DE STREPTOCOCI VIRIDANS Penicilina, ampicilina зi vancomicina nu sunt bactericide pentru majoritatea enterococilor. Totuзi, la asocierea unui aminoglicozid apare un efect sinergic bactericid. Endocardita enterococicе necesitе pentru vindecarea majoritеЖii pacienЖilor, penicilinе, ampicilinе sau vancomicinе plus un aminoglicozid (regimurile F зi G, cu G folosit la pacienЖii cu hipersensibilitate la penicilina G). O alternativе la regimul G constе оn efectuarea de teste cutanate cu determinanЖii penicilinei, majori зi minori, urmatе de оncercarea de desensibilizare la penicilinе. Acest proces implicе efectuarea unei escoriaЖii unde se aplicе o picеturе de penicilina G (100 unitеЖi per mililitru), urmatе la 30 de minute de cantitеЖi crescute gradat de penicilinе inoculatе intradermic, оncepвnd de la 0,01 unitеЖi оn 0,1 ml soluЖie salinе зi continuвnd cu creзteri de cвte zece ori la fiecare 30 de minute; odatе cu creзterea cantitеЖii se modificе зi modul de administrare, aceasta fiind subcutanatе, intramuscularе зi оn final intravenoasе. Un regim oral de desensibilizare este, de asemenea, disponibil, aзa cum a fost descris de Wendel зi colaboratorii. Trebuie avute la оndemвnе Tabelul 126-3 Terapia pentru endocardita infecЖioasе STREPTOCOCI CU CMI ≤ 0,1 μg/ml LA PENICILINЕ G Regimul A Penicilina G, 12-18 milioane unitеЖi pe zi, I.V., оn doze divizate la 4 ore x 4 sеptеmвni Regimul B Penicilina ca оn regimul A plus gentamicinе, 1 mg/kg I.V., la 8 ore, ambele x 2 sеptеmвni Regimul C Ceftriaxonе, 2 g I.V. sau I.M., o datе pe zi x 4 sеptеmвni Regimul D Vancomicinе, 15 mg/kg I.V., la 12 ore x 4 sеptеmвni
Regimul E Penicilina G, 18 milioane unitеЖi pe zi, I.V., оn doze divizate la 4 ore x 4 sеptеmвni, plus gentamicinе, 1 mg/kg, I.V., la 8 ore pentru primele douе sеptеmвni; sau regimul D, dacе pacientul este alergic la penicilinе
Regimul F Penicilina G, 18-30 milioane unitеЖi pe zi, I.V., sau ampicilinе 12 g/zi, I.V., оn doze divizate la 4 ore, plus gentamicinе, 1 mg/kg, I.V. la 8 ore, ambele x 4-6 sеptеmвni Regimul G Vancomicinе, 15 mg/kg, I.V., la 12 ore, plus gentamicinе ca оn regimul F, ambele x 4-6 sеptеmвni STAFILOCOCI SENSIBILI LA METICILINЕ, PE VALVЕ NATIVЕ Regimul H Nafcilinе sau oxacilinе, 2 g I.V. la 4 ore x 4-6 sеptеmвni, cu sau fеrе gentamicinе, 1 mg/kg, I.V., la 8 ore x primele 3-5 zile Regimul I Cefazolinе*, 2 g I.V. la 8 ore x 4-6 sеptеmвni, cu sau fеrе gentamicinе, ca оn regimul H Regimul J Vancomicina, 15 mg/kg, I.V., la 12 ore x 4-6 sеptеmвni, cu sau fеrе gentamicinе, ca оn regimul H
Regimul K Vancomicinе ca оn regimul J, cu sau fеrе gentamicinе, ca оn regimul H, pentru stafilococi; gentamicinе continuu x 4-6 sеptеmвni, pentru tulpinile de Corynebacterium
Streptococi sau enterococi: Regimul F sau G. Streptococi: Penicilinе sau vancomicinе x 6 sеptеmвni, cu gentamicinе x primele 2 sеptеmвni sau mai mult. Enterococi: Penicilinе sau vancomicinе, plus un aminoglicozid x 6-8 sеptеmвni Stafilococi sensibili la meticilinе: Regimul H, I sau J x 6-8 sеptеmвni, cu gentamicinе x primele 2 sеptеmвni зi rifampicinе (300 mg, oral, la 8 ore), pentru tot timpul tratamentului Stafilococi rezistenЖi la meticilinе: Regimul J x 6-8 sеptеmвni, cu gentamicinе x primele 2 sеptеmвni зi rifampicinе (300 mg, oral, la 8 ore) pe tot timpul tratamentului
Regimul L Utilizarea regimului C * O altе cefalosporinе de generaЖia оntвi poate fi folositе оn locul cefazolinei. NOTЕ: ConcentraЖiile serice ale gentamicinei trebuie sе fie оn jur de 3 μg/ml, la 1 orе, dupе o perfuzie I.V. de 20-30 min. sau injectarea I.M. Streptomicina poate fi оnlocuitе cu gentamicina оn regimurile B, E, F зi G, cu 7,5 mg/kg I.M. la fiecare 12 ore; concentraЖiile serice trebuie sе fie оn jur de 20 μg/ml, la 1 orе dupе injectare. Doza maximе de vancomicinе este 1 g la fiecare 12 ore; concentraЖiile serice de vancomicinе la 1 orе dupе terminarea injectеrii trebuie sе fie 30-45 μg/ml.
epinefrinе зi difenhidraminе pentru folosirea оn urgenЖele din timpul procedurii, оn caz de anafilaxie зi, dacе este posibil, este preferabil ca procedura sе aibе loc оntr-o unitate de terapie intensivе. Dacе survine o reacЖie, trebuie iniЖiatе terapia alternativе. Terapia este indicatе de obicei pentru o perioadе de patru sеptеmвni, dar este prelungitе la зase sеptеmвni atunci cвnd simptomele au fost prezente mai mult de 3 luni sau cвnd evoluЖia este complicatе. Cefalosporinele nu pot fi folosite оn endocardita enterococicе deoarece microorganismele sunt foarte rezistente. Penicilina зi aminoglicozidele exercitе un efect bactericid sinergic оmpotriva enterococilor numai cвnd creзterea este inhibatе de gentamicinе la 500 μg/ml sau de streptomicinе la 2000 μg/ml. Sinergismul este mai probabil pentru gentamicinе. Totuзi, оn prezent sunt оntвlniЖi frecvent enterococi rezistenЖi la 500 μg/ml de gentamicinе. Unele din aceste populaЖii rezistente la gentamicinе sunt inhibate de 2000 μg/ml de streptomicinе, dar majoritatea sunt rezistente la toate aminoglicozidele. Pentru populaЖii rezistente la aminoglicozide este mai bine sе excludem din regim aminoglicozidele зi sе efectuеm tratamentul pentru 6-8 sеptеmвni. Totuзi, pot surveni recеderi. Au fost observaЖi, cu o frecvenЖе оn creзtere, enterococi izolaЖi experimental cu rezistenЖе оnaltе la penicilinе (fie prin producerea de penicilinazе, fie prin alte mecanisme) sau la vancomicinе. Un procent mare de specii de Enterococcus faecium зi specii ocazionale de Enterococcus faecalis sunt foarte rezistente la penicilinе зi/sau vancomicinе. E. faecium este rеspunzеtor pentru aproximativ 15% din toate izolеrile de enterococi din cazurile de endocarditе зi E. faecalis pentru aproape 85%. Pentru alegerea terapiei adecvate este necesarе testarea sensibilitеЖii in vitro a enterococilor. Endocardita determinatе de streptococi cu CMI ≥ 0,5 μg/ml la penicilina G sau de variante nutriЖionale de streptococi viridans este tratatе оn acelaзi fel ca endocardita enterococicе.
sunt trataЖi cu regimuri H sau J. Stafilococii meticilinorezistenЖi sunt rezistenЖi la toate penicilinele зi cefalosporinele. Оn aceste cazuri зi оn cele care intereseazе pacienЖii care nu tolereazе penicilinele sau cefalosporinele, trebuie folositе vancomicina ca оn regimurile J зi K. Unii experЖi considerе utilе adеugarea de gentamicinе оn primele 3-5 zile, datoritе unei creзteri a ratei activitеЖii bactericide. Totuзi, dovada clinicе a unui rezultat favorabil lipseзte зi folosirea de rutinе a medicamentului nu este recomandatе. Terapia de patru sеptеmвni este standard, dar оn cazul abceselor metastatice sau a abceselor intracardiace (sau altor complicaЖii) terapia trebuie prelungitе la зase sеptеmвni sau chiar mai mult. Dovada este susЖinutе de faptul cе vancomicina este inferioarе antibioticelor β-lactamice оn tratamentul endocarditei stafilococice. ExplicaЖii posibile includ farmacocinetica impredictibilе a vancomicinei, activitatea bactericidе mai slabе зi penetrarea mai slabе оn vegetaЖii. La utilizatorii de droguri intravenoase cu endocarditе cu
excelente au fost atinse cu 2 sеptеmвni de tratament cu nafcilinе (зi nu vancomicinе), plus un aminoglicozid.
sunt recomandate combinaЖiile ce conЖin un aminoglicozid pentru streptococi sau enterococi зi un aminoglicozid plus rifampicinе pentru stafilococi, iar terapia trebuie prelungitе (tabelul 126-3).
HACEK trebuie tratate cu regimul L зi cea datе de tulpinile de Corynebacterium, cu regimul K. Оn endocarditele determinate de alte microorganisme, trebuie administrate antibiotice bactericide, preferabil penicilinе, cefalosporine sau vancomicinе cu sau fеrе asocierea unui aminoglicozid, terapia fiind continuatе 4-6 sеptеmвni. Оn cazul bacililor gram-negativi, trebuie administrate penicilinе sau cefalosporine care au, in vitro, cea mai mare potenЖе оmpotriva bacteriilor infectante, administrarea fеcвndu-se оn doze mari, intravenos, оmpreunе cu un aminoglicozid la care bacteria este sensibilе – de exemplu ampicilina (2 g la fiecare 4 h); piperacilina (3 g la fiecare 4 h), cefotaxima (2 g la fiecare 4-6 h) sau ceftazidim (2 g la fiecare 8 h), plus gentamicinе (1,7 mg/kg la fiecare 8 h). De asemenea, ar putea fi utilе administrarea оn monoterapie a unei chinolone cum este ciprofloxacina, care este bactericidе pentru bacilii gram-negativi. Terapia pentru endocardita fungicе cu amfotericina B sau cu un imidazol, cum ar fi fluconazol, a fost, de obicei, fеrе succes. O astfel de terapie plus chirurgia cardiacе a fost necesarе, оn general, pentru vindecare. Cвnd microorganismele infectante sunt rezistente la peniciline, cefalosporine, chinolone зi vancomicinе, terapia probabil va eзua. Оn aceste condiЖii, trebuie fеcut tratament cu grupul de substanЖe bactericide cu cea mai bunе activitate in vitro. Dacе rеspunsul este slab sau survine o recеdere, vor fi probabil necesare terapie antimicrobianе plus оnlocuirea valvei.
eficientе din punct de vedere al costului зi a fost folositе cu succes la persoane stabile, care nu folosesc droguri iv., care sunt puternic motivate, capabile de a-зi administra terapia зi care trеiesc оmpreunе cu altcineva. Cel mai frecvent au fost folosite regimurile C sau D, pentru endocardita streptococicе зi regimul J pentru endocardita stafilococicе.
o terapie microbicidе curativе (ca оn cele mai multe cazuri de endocarditе fungicе) sau persistе hemoculturi pozitive оn timpul terapiei sau survine recеderea dupе o terapie adecvatе, trebuie luatе оn considerare posibilitatea оnlocuirii valvei. Оn mod ideal, intervenЖia chirurgicalе trebuie efectuatе numai la cвteva zile dupе cea mai eficientе terapie antimicrobianе disponibilе. Оn cazul microorganismelor care au tendinЖa sе producе focare metastatice, terapia trebuie continuatе suficient de mult timp pentru a eradica aceste focare. PersistenЖa infecЖiei cu acelaзi microorganism dupе оnlocuirea valvei nu se оntвlneзte оn mod obiзnuit. Оnlocuirea imediatе (chiar dupе numai cвteva ore de terapie) este esenЖialе la pacienЖii care dezvoltе insuficienЖе cardiacе secundarе insuficienЖei valvulare severe. IntervenЖia este necesarе pentru asanarea abceselor miocardice sau ale inelului valvular. OperaЖia trebuie luatе оn considerare atunci cвnd existе embolii recurente, оn ciuda terapiei antimicrobiene adecvate. Oricum, frecvenЖa embolilor scade dramatic cu iniЖierea зi continuarea terapiei antimicrobiene. De asemenea, intervenЖia chirurgicalе trebuie luatе оn considerare оn cazul pacienЖilor cu endocarditе a valvei aortice care dezvoltе bloc atrioventricular de gradul I sau II. Оn unele centre, vizualizarea unei vegetaЖii mari pe ecocardiografie poate reprezenta o indicaЖie de intervenЖie chirurgicalе, dar acest punct de vedere este controversat. Оnlocuirea unei proteze valvulare este deseori necesarе pentru infecЖiile cu alte microorganisme decвt streptococii. Cвteva indicaЖii sunt disfuncЖia sau dehiscenЖa valvularе sau invadarea miocardului. Ultima dintre ele este frecventе оn cazul protezelor valvulare зi este sugeratе de o febrе ce continuе dupе 10 zile de terapie, un suflu de insuficienЖе nou зi/sau o tulburare a conducerii atrioventriculare. Yüklə 1 Mb. Dostları ilə paylaş:
|