Act de bază #B

DCI: PEGINTERFERONUM ALFA 2A
Indicaţii

Pacienţii cu: nefropatii glomerulare secundare [nefropatie glomerulară membranoasă, glomerulonefrită membrano-proliferativă tip I (crioglobulinemică), glomerulonefrite proliferative extracapilare cu depozite de complexe imune) confirmate anatomo-patologic şi infecţie cu virusul hepatitei C cu replicare activă [(titruri > 100 ARN VHC copii/mL)] sau virusul hepatitei B cu replicare virală activă [AgHbe pozitiv şi > 10⁴ copii VHB ADN/mL].

Tratament
Ţinta

Reducerea titrului copii ARN VHC/mL cu 2 log sau nedectabil, sau reducerea titrului copii ADN VHB/mL sub 20.000 şi negativarea AgHBe.

Doze

Peginterferonum alfa 2a, în doze adaptate gradului deficitului funcţional renal:

_________________________________________________________

| Stadiul BCR | Doza Peginterferonum alfa 2a |

|__________________________|______________________________|

| 1 - 2 (eRFG > 60 mL/min) | 180 mcg/săpt., s.c. |

|__________________________|______________________________|

| 3 - 4 (eRFG | 135 mcg/săpt., s.c. |

| 15 - 59 mL/min) | |

|__________________________|______________________________|

| 5 (eRFG < 15 mL/min) | 135 mcg/kg - săpt., s.c. |

|__________________________|______________________________|
În infecţia cu virusul hepatitei C se testează răspunsul la terapie după 3 luni: dacă răspunsul este pozitiv se continuă până la 12 luni, iar dacă este negativ, se opreşte terapia anti-virală.

În infecţia cu virusul hepatitei B se testează răspunsul la terapie după 4 luni: dacă răspunsul este pozitiv se continuă până la 12 luni, iar dacă este negativ, se opreşte terapia anti-virală.

Monitorizare

Răspunsul la terapia anti-virală (virusul hepatitei C) la 3 luni (titru copii ARN VHC)

Răspunsul la terapia anti-virală (virusul hepatitei B) iniţial la 4 luni (titru copii ADN VHB), apoi la 6 luni.
#M14

Prescriptori: Medici în specialitatea nefrologie.
#B

DCI: LAMIVUDINUM
Indicaţii

Pacienţii cu: nefropatii glomerulare secundare [nefropatie glomerulară membranoasă, glomerulonefrită membrano-proliferativă tip I (crioglobulinemică), glomerulonefrite proliferative extracapilare cu depozite de complexe imune) confirmate anatomopatologic şi infecţie virală cu virusul hepatitei B, cu replicare activă [AgHbe pozitiv şi > 10⁴ copii VHB ADN/mL].

Tratament
Ţinta

Reducerea titrului copii ADN VHB/mL sub 20.000 şi negativarea AgHBe.

Doze

Lamivudinum, în doze adaptate gradului deficitului funcţional renal:

______________________________________________________________________________

| | eRFG (mL/min) |

| |_________________________________________________________________|

| | >/= 50 | 30 - 50 | 10 - 29 | < 10 | HD |

|____________|_________|_____________|_____________|_____________|_____________|

| Lamivudina | 100 mg | 100 mg | 100 mg | 35 mg | 35 mg |

| | p.o. la | iniţial, | iniţial, | iniţial, | iniţial, |

| | 24 ore | apoi 50 mg, | apoi 25 mg, | apoi 15 mg, | apoi 10 mg, |

| | | p.o. la | p.o. la | p.o. la | p.o. la |

| | | 24 ore | 24 ore | 24 ore | 24 ore |

|____________|_________|_____________|_____________|_____________|_____________|

După 4 luni se testează răspunsul la terapie: dacă răspunsul este pozitiv se continuă până la 12 luni la cei AgHBe pozitiv şi nedefinit la cei AgHBe negativ cu monitorizare la 6 luni, iar dacă este negativ, se opreşte terapia anti-virală.
Monitorizare

Răspunsul la terapia anti-virală iniţial la 4 luni (titru copii ADN VHB), apoi la 6 luni. Apariţia rezistenţei impune utilizarea altui anti-viral (adefovirum, entecavirum).

#M14

Prescriptori: Medici în specialitatea nefrologie.
#B

DCI: INTERFERONUM ALFA 2B
Indicaţii

Pacienţii cu: nefropatii glomerulare secundare [nefropatie glomerulară membranoasă, glomerulonefrită membrano-proliferativă tip I (crioglobulinemică), glomerulonefrite proliferative extracapilare cu depozite de complexe imune) confirmate anatomo-patologic şi infecţie cu virusul hepatitei B cu replicare virală activă [AgHbe pozitiv şi > 10⁴ copii VHB ADN/mL].

Tratament
Ţinta

Reducerea titrului copii ADN VHB/mL sub 20.000 şi negativarea AgHBe.

Doze

Interferonum alfa 2b, în doză de 35 milioane unităţi/săptămână.

În infecţia cu virusul hepatitei B se testează răspunsul la terapie după 4 luni: dacă răspunsul este pozitiv se continuă până la 12 luni, iar dacă este negativ, se opreşte terapia anti-virală.

Monitorizare

Răspunsul la terapia anti-virală (virusul hepatitei B) iniţial la 4 luni (titru copii ARN VHB), apoi la 6 luni.

#M14

Prescriptori: Medici în specialitatea nefrologie.
#B

DCI: INTERFERONUM ALFA 2A
Indicaţii

Pacienţii cu: nefropatii glomerulare secundare [nefropatie glomerulară membranoasă, glomerulonefrită membrano-proliferativă tip I (crioglobulinemică), glomerulonefrite proliferative extracapilare cu depozite de complexe imune) confirmate anatomo-patologic şi infecţie cu virusul virusul hepatitei B cu replicare virală activă [AgHbe pozitiv şi > 10^4 copii VHB ADN/mL].

Tratament
Ţinta

Reducerea titrului copii ADN VHB/mL sub 20.000 şi negativarea AgHBe.

Doze

Interferonum alfa (2a, 2b), în doză de 4.5 milioane unităţi x 3/săptămână.

În infecţia cu virusul hepatitei B se testează răspunsul la terapie după 4 luni: dacă răspunsul este pozitiv se continuă până la 12 luni, iar dacă este negativ, se opreşte terapia anti-virală.

Monitorizare

Răspunsul la terapia anti-virală (virusul hepatitei B) iniţial la 4 luni (titru copii ARN VHB), apoi la 6 luni.

#M14

Prescriptori: Medici în specialitatea nefrologie.
#B

DCI: ENTECAVIRUM
Indicaţii

Pacienţii cu nefropatii glomerulare secundare [nefropatie glomerulară membranoasă, glomerulonefrită membrano-proliferativă tip I (crioglobulinemică), glomerulonefrite proliferative extracapilare cu depozite de complexe imune) confirmate anatomopatologic şi infecţie virală cu virusul hepatitei B, cu replicare activă [AgHbe pozitiv şi > 10⁴ copii VHB ADN/mL].

Tratament
Ţinta

Reducerea titrului copii ADN VHB/mL sub 20.000 şi negativarea AgHBe.

Doze

Entecavirum, în doze adaptate gradului deficitului funcţional renal:

______________________________________________________________________________

| | eRFG (mL/min) |

| |__________________________________________________________|

| | >/= 50 | 30 - 50 | 10 - 29 | < 10 | HD |

|___________________|__________|__________|__________|__________|______________|

| Entecavirum | 0.5 mg | 0.25 mg | 0.15 mg | 0.05 mg | Administrare |

| | p.o. | p.o. | p.o. | p.o. | după HD |

| | la 24 ore| la 24 ore| la 24 ore| la 24 ore| |

|___________________|__________|__________|__________|__________|______________|

| Entecavirum | 1 mg p.o.| 0.5 mg | 0.3 mg | 0.1 mg | Administrare |

| (la non-responsivi| la 24 ore| p.o. | p.o. | p.o. | după HD |

| la lamivudina) | | la 24 ore| la 24 ore| la 24 ore| |

|___________________|__________|__________|__________|__________|______________|

După 4 luni se testează răspunsul la terapie: dacă răspunsul este pozitiv se continuă până la 12 luni la cei AgHBe pozitiv şi nedefinit la cei AgHBe negativ cu monitorizare la 6 luni, iar dacă este negativ, se opreşte terapia anti-virală.
Monitorizare

Răspunsul la terapia anti-virală iniţial la 4 luni (titru copii ARN VHB), apoi la 6 luni. Apariţia rezistenţei impune utilizarea altui anti-viral (adefovirum dipivoxilum).

#M14

Prescriptori: Medici în specialitatea nefrologie.
#B

DCI: ADEFOVIRUM DIPIVOXILUM
Indicaţii

Pacienţii cu: nefropatii glomerulare secundare [nefropatie glomerulară membranoasă, glomerulonefrită membrano-proliferativă tip I (crioglobulinemică), glomerulonefrite proliferative extracapilare cu depozite de complexe imune) confirmate anatomopatologic şi infecţie virală cu virusul hepatitei B, cu replicare activă [AgHbe pozitiv şi > 10^4 copii VHB ADN/mL].

Tratament
Ţinta

Reducerea titrului copii ADN VHB/mL sub 20.000 şi negativarea AgHBe.

Doze

Adefovirum dipivoxilum, în doze adaptate gradului deficitului funcţional renal:

______________________________________________________________________________

| | eRFG (mL/min) |

| |__________________________________________________________|

| | >/= 50 | 30 - 50 | 10 - 29 | < 10 | HD |

|___________________|__________|__________|__________|__________|______________|

| Adefovir | 10 mg | 10 mg | 10 mg | ? | 10 mg p.o. |

| | p.o. | p.o. | p.o. | | la 7 zile |

| | la 24 ore| la 48 ore| la 72 ore| | |

|___________________|__________|__________|__________|__________|______________|

După 3 luni se testează răspunsul la terapie: dacă răspunsul este pozitiv se continuă până la 12 luni la cei AgHBe pozitiv şi nedefinit la cei AgHBe negativ cu monitorizare la 6 luni, iar dacă este negativ, se opreşte terapia anti-virală.
Monitorizare

Răspunsul la terapia anti-virală iniţial la 3 luni (titru copii ADN VHB), apoi la 6 luni. Apariţia rezistenţei impune utilizarea altui anti-viral (entecavirum).

#M14

Prescriptori: Medici în specialitatea nefrologie.
#B

DCI: CASPOFUNGINUM
Indicaţii

- sepsis cu scor Carmeli 2 sau 3

- neutropenia febrilă
Evaluarea riscului - Carmeli

• A. Contactul cu sectorul sanitar:

_

1) Fără contact |1|

|_|

_

2) Contact fără proceduri invazive |2|

|_|

_

3) Contacte repetate cu proceduri invazive |3|

|_|

• B. Tratament AB:

_

1) Fără AB |1|

|_|

_

2) Cu AB în antecedente |2|

|_|

• C. Caracteristicile pacientului:

_

1) Tânăr - fără comorbidităţi |1|

|_|

_

2) Vârstnic cu comorbidităţi |2|

|_|

_

3) Pacient imunodeprimat: |3|

|_|

- AIDS

- BPOC

- Cancer

- BMT
Tratament
Schema de tratament:

Se iniţiază tratamentul cu Caspofungin şi după identificarea agentului etiologic se aplică principiul dezescaladării, folosind agentul antifungic cel mai activ.

Doze:

- 70 mg IV în prima zi, apoi 50 mg/zi

DCI: VORICONAZOLUM
Indicaţii

- sepsis cu scor Carmeli 2 sau 3

- neutropenia febrilă
Evaluarea riscului - Carmeli

• A. Contactul cu sectorul sanitar:

_

1) Fără contact |1|

|_|

_

2) Contact fără proceduri invazive |2|

|_|

_

3) Contacte repetate cu proceduri invazive |3|

|_|

• B. Tratament AB:

_

1) Fără AB |1|

|_|

_

2) Cu AB în antecedente |2|

|_|

• C. Caracteristicile pacientului:

_

1) Tânăr - fără comorbidităţi |1|

|_|

_

2) Vârstnic cu comorbidităţi |2|

|_|

_

3) Pacient imunodeprimat: |3|

|_|

- AIDS

- BPOC

- Cancer

- BMT _____

|sau 3|

|_____|
Tratament
Schema de tratament:

Se iniţiază tratamentul cu voriconazol şi după identificarea agentului etiologic se aplică principiul dezescaladării, folosind agentul antifungic cel mai activ

Doze:

- iv: 6 mg/kgc x 2/zi, în prima zi, apoi 4 mg/kgc x 2/zi în aspergiloză şi infecţii severe cu alte mucegaiuri. În infecţiile severe cu Candida spp.: 3 mg/Kgc x 2/zi.

- oral (comprimate şi suspensie):

- Gr. > 40 Kg: 400 mg, po, x 2/zi în prima zi, apoi 200 mg, po, x 2/zi

- Gr. < 40 Kg: 200 mg, po, x 2/zi în prima zi, apoi 100 mg, po, x 2/zi
DCI: MITOXANTRONUM
Indicaţiile tratamentului imunosupresor în scleroza multiplă:

• forma secundar progresivă a SM

• în cazul eşecului tratamentului imunomodulator
MITOXANTRONUM (NOVANTRONE) este în prezent singurul imunosupresor demonstrat şi înregistrat oficial de către FDA în S.U.A. (şi de către alte autorităţi naţionale, inclusiv de către ANM din România) ca modificator al evoluţiei SM
Efectele dovedite ale produsului:

• scade frecvenţa puseelor şi/sau invaliditatea clinică

• ameliorează aspectul IRM al leziunilor în formele foarte active de SM recurentă, SM secundar progresivă şi SM progresiv-recurentă,

dar,

• cu riscul reacţiilor adverse importante

- hematologice

- cardiotoxicitate severă

(În general însă, dacă indicaţia terapeutică şi evaluarea clinică şi biologică sunt riguros realizate, MITOXANTRONUM este un medicament bine tolerat)

Doza:

• 12 mg/mp suprafaţă corporală i.v. o dată la 3 luni

• o doză maximă cumulativă de 140 mg/mp suprafaţă corporală

• în total 8 - 12 doze în 2 - 3 ani

(sub monitorizarea atentă a funcţiei cardiace, HLG şi funcţiei hepatice)

Alte tratamente imunosupresoare nu au demonstrat, până în prezent, prin studii controlate, eficacitatea în sensul modificării favorabile a evoluţiei S.M. De aceea ele pot fi folosite doar în cazuri individuale în care medicul curant îşi asumă responsabilitatea indicaţiei şi a supravegherii siguranţei şi eficacităţii tratamentului.

SCLEROZA MULTIPLĂ - TRATAMENT IMUNOMODULATOR
Criterii de indicare a tratamentului imunomodulator:

• diagnostic de certitudine de SM (SM formă clinic definită conform criteriilor Mc Donald), forma recurent-remisivă sau formă secundar progresivă

(aceasta din urmă formă având indicaţia înregistrată doar pentru unele dintre medicamente).

• sindromul clinic izolat (CIS) cu modificări IRM caracteristice de SM (ceea ce presupune excluderea altor afecţiuni care se pot manifesta asemănător clinic şi imagistic)

Contraindicaţii ale tratamentului imunomodulator:

• lipsa criteriilor de certitudine a diagnosticului de SM

• SM forma primar-progresivă

• tulburări psihiatrice, în special depresia medie sau severă

• sarcina în evoluţie

• intoleranţa la unul dintre medicamentele imunomodulatoare

• alte afecţiuni: afecţiuni hematologice grave, afecţiuni hepatice grave, neoplazii
Eşecul terapeutic la o formă de tratament imunomodulator este definit când sub tratament un pacient face 2 sau 3 recăderi în 6 luni sau cel puţin 4 recăderi într-un an.

Urmărirea evoluţiei sub tratament a pacienţilor cu S.M. aflaţi sub o formă de tratament imunomodulator este recomandabil a se face prin:

- examen clinic o dată la 3 luni (sau ori de câte ori evoluţia clinică o impune)

- evaluarea scorului EDSS anual (sau ori de câte ori evoluţia clinică o impune)

- evidenţa anuală a numărului de recăderi clinice

- examen IRM cerebral anual (cel puţin în primii 2 ani de tratament, apoi doar atunci când există argumente medicale care să justifice indicaţia)

Eşecul tratamentului imunomodulator constă în:

• prezenţa a 4 sau mai multe pusee pe an (v. definiţia de mai sus a eşecului terapeutic)

• progresia continuă a bolii

• reacţii adverse severe

În aceste condiţii se iau în considerare:

• întreruperea tratamentului imunomodulator

• schimbarea medicamentului imunomodulator

• asocierea altor medicamente simptomatice

• asocierea corticoterapiei de scurtă durată

• administrarea unui medicament imunosupresor.

Medicamentele utilizate pentru tratament imunomodulator sunt:

• interferon beta 1a (REBIF) cu administrare s.c. 3 doze/săptămână (doze de 22 sau 44 micrograme per doză; se recomandă iniţierea cu doza de 22 micrograme şi ulterior continuarea cu 44 micrograme)

• interferon beta 1 a (AVONEX) cu administrare i.m. o doză/săptămână (doză de 30 micrograme per doză)

• interferon beta 1 b (BETAFERON) cu administrare s.c. o doză la 2 zile (doză de 8 milioane UI per doză)

• glatiramer acetat (COPAXONE) cu administrare s.c. o doză zilnic (doză de 20 mg per doză)
INDICAŢII ALE TRATAMENTULUI IMUNOMODULATOR:

1. Sindromul clinic izolat:

• BETAFERON sau AVONEX în raport cu complianţa pacientului

2. SM forma clinic definită cu recăderi şi remisiuni cu scor EDSS la iniţierea tratamentului între 0 - 5.5

• oricare dintre cele 4 preparate de mai sus, în funcţie de complianţa pacientului şi dinamica bolii

• în cazul interferonului beta 1a, dacă pacientul până la iniţierea tratamentului a avut recăderi mai frecvente sau agravare clinică evidentă în ultimii 1 - 2 ani, se preferă interferonul beta cu administrare în doze mai mari şi mai frecvente, respectiv REBIF sau BETAFERON

3. În forma secundar progresivă cu scor EDSS de până la 6.5, singurul preparat înregistrat şi aprobat este produsul interferon beta 1 b (BETAFERON)

4. În formele progresive cu recăderi este indicat şi preparatul REBIF (interferon beta 1 a în doza de 44 micrograme s.c de 3 ori pe săptămână)

• NATALIZUMAB

Este indicat în cazul în care un pacient aflat deja sub unul din tratamentele de mai sus are o agravare clinică evidentă corelată cu scăderea responsivităţii sau la pacienţii cu forme severe de la început, NU raportat la scorul EDSS ci la dinamica bolii (adică cel puţin 2 sau mai multe pusee care produc invaliditate într-un an şi cu una sau mai multe leziuni hipercaptante de gadolinium la IRM craniană sau o creştere semnificativă a încărcării leziunilor T2 comparativ cu o IRM craniană recentă) - în concordanţă cu criteriile EMEA.

Mod de administrare:

• 300 mg în piv la interval de 4 săptămâni

Precauţii şi contraindicaţii:

• excluderea leucoencefalopatiei multifocale progresive

• excluderea altor infecţii produse de germeni condiţionat patogeni

• hipersensibilitatea la NATALIZUMAB

• tratament anterior sau simultan cu alte imunosupresoare

• boli hepatice preexistente

• sarcina şi alăptarea

Pe durata tratamentului pacientului trebuie monitorizat clinic, biologic şi imagistic pentru depistarea precoce a reacţiilor adverse grave:

- leucoencefalopatie multifocală progresivă

- infecţii în special cu germeni condiţionat patogeni

- insuficienţă hepatică

- reacţii de hipersensibilitate

În oricare dintre aceste situaţii tratamentul trebuie întrerupt de urgenţă
DCI: FULVESTRANTUM
Definiţia afecţiunii:

_

|_| Cancer mamar avansat

Stadializarea afecţiunii:

_

|_| Stadiul avansat loco-regional sau metastazat (stadiile III şi IV)

I. Criterii de includere (vârstă, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.):

_

|_| vârsta, sex: femei în post-menopauză;

_

|_| parametrii clinico-paraclinici:

- tumori cu receptori pentru estrogeni prezenţi;

- cancer mamar avansat loco-regional sau metastazat, în caz de recidivă survenită în timpul sau după terapia antiestrogenică adjuvantă sau în caz de evoluţie sub tratament cu un antiestrogenic.

II. Tratament (doze, condiţiile de scădere a dozelor, perioada de tratament):

_

|_| doza: 250 mg administrată la intervale de 1 lună, intramuscular lent, în

muşchiul fesier;

_

|_| scăderea dozelor: NU ESTE APLICABIL;

_

|_| perioada de tratament: până la progresia bolii.

III. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici şi periodicitate)

_

|_| parametrii clinico-paraclinici:

- examen fizic,

- examene de laborator ale sângelui

- imagistica (Rx, echo sau CT)

_

|_| periodicitate: evaluarea răspunsului la interval de 3 luni

Criterii de excludere din tratament:

_

|_| Reacţii adverse: nu este cazul, dar criteriu de excludere poate fi oricare dintre următoarele contraindicaţii pentru fulvestrant:

_

|_| Contraindicaţii:

• paciente cu hipersensibilitate cunoscută la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi;

• pe perioada sarcinii şi alăptării;

• în caz de insuficienţă hepatică severă.

_

|_| Co-morbidităţi: insuficienţă hepatică severă.

_

|_| Non-compliant nu este aplicabil

IV. Reluare tratament (condiţii) - NU ESTE APLICABIL
V. Prescriptori: medici specialişti oncologie medicală
#M14

DCI: BEVACIZUMABUM
A. Definiţia afecţiunii: Cancer colorectal
I. Stadializarea afecţiunii: metastatic
II. Criterii de includere

1. Cancer colorectal metastatic în asociere cu chimioterapie pe baza de fluoropirimidine (indiferent de linia de tratament, inclusiv întreţinere).

2. La pacienţi cu:

a) vârsta > 18 ani

b) funcţie hemato-formatoare, hepatică, renală care permit administrarea tratamentului citostatic şi a inhibitorului de VEGF: neutrofile >/= 1,5 x 10⁹/L, trombocite >/= 100 x 10⁹/L şi Hemoglobină >/= 9 g/L, bilirubina serică 50 mL/min.
III. Criterii de excludere din tratament:

- Intervenţie chirurgicală majoră în ultimele 28 de zile

- Tratamentul se opreşte în caz de progresie a bolii când bevacizumab se administrează în linia a doua.

- Tratamentul se opreşte în caz de a doua progresie a bolii când Bevacizumab se administrează în linia întâi.

- Instalare de efecte secundare severe:

• perforaţie gastro-intestinală

• fistulă TE (traheoesofagiană) sau orice fistulă de grad 4

• evenimente tromboembolice arteriale

• embolism pulmonar, care pune în pericol viaţa (gradul 4), iar pacienţii cu embolism pulmonar de grad
IV. Tratament

a) 5 mg/kgc, sau 10 mg/kgc administrat o dată la două săptămâni sau 7,5 mg/kgc sau 15 mg/kgc administrat o dată la 3 săptămâni, în combinaţie cu chimioterapia specifică;

b) se recomandă ca tratamentul să se continue până la progresia bolii sau toxicitate inacceptabilă, chiar dacă citostaticele la care s-a asociat au fost oprite (ex.: răspuns complet, reacţii adverse specifice citostaticelor)