Analiza mortalităţii în cancerul pancreatic

Rezultate şi discuţii

Prezenţa CP la bărbaţi preponderent a fost stabilită la vîrsta de 61-70 ani în 41,3%, 51-60 ani în 33,3%, 41-50 ani în 17,4%. La femei CP preponderent a fost stabilit la vârsta de 51-60 ani în 40% cazuri, 41-50 ani în 22,5%, 61-70 ani în 15%, 31-40 ani în 10% cazuri. Sexul şi vârsta: printe analizele multivariabile ce au ţinut cont de această variabilă, sexul feminin nu apare ca un factor prognostic favorabil decât într-un singur studiu. În ceea ce priveşte vârsta, rolul prognostic este dificil de apreciat în măsura în care uneori reprezintă o contraindicaţie chirurgicală. O analiză multivariată pe 273 pacienţi cu vârsta >60 ani apreciază această variabilă ca factor prognostic defavorabil independent (Goron). O parte din discordanţe se pot explica prin subdivizarea în categorii de vârstă diferite în funcţie de studiu. În plus, pacienţii în vârstă sunt adesea excluşi din trialurile terapeutice, ceea ce face imposibil studiul impactului prognostic al vârstei în sine. Sexul feminin este un factor prognostic favorabil, independent regăsit în multe studii (în Europa rolul prognostic al sexului feminin nu a putut fi demonstrat decât într-un singur studiu recent al European Lung Cancer Eorking Party, (Quoix). Conform locului de trai în CP la bărbaţi 73% sunt din mediul rural, 27% din mediul urban. La femeei 67,5% sunt locuitoare rurale, 32,5% locuitoare urbane. S-a menţionat faptul, că riscul de a face un cancer bronhopulmonar este de 30 de ori mai mare pentru fumători şi că riscul este corelat cu doza cumulativă. În studiul efectuat 87,3% bărbaţi sunt fumători, 12,7% nefumători. Să accentuăm că nici una din femei cu CP nu practică fumatul. Dintre fumători în 56,4% cazuri se fumează 20 tigări în zi, 23,6% întrebuinţează 10 tigări în zi, 10,9% - 40 ţigări/zi şi 9,1% fumători întrebuinţează 30 ţigări/zi. T.Ciuleanu accentuează că unul din 7 fumători care fumează peste 40 ţigări/zi, va face un cancer bronhopulmonar şi că speranţa de viaţă este cu 8 ani mai mică decât pentru un nefumător. Dupâ renunţarea la fumat, riscul diminuă progresiv, ajungând aproape identic cu cel nefumător după 15 ani de abstinenţă.

E îngrijorător faptul că vârsta la prima ţigară fumată întinereşte /e minoră/. În studiul nostru 18,2% dintre fumători au relatat că au început să fumeze la vârsta de 7-10 ani, 70,9% la 11-20 ani, 9,1% la 21-30 ani şi 1,8% la o vârsta mai înaintată de 30 ani. D.Zob remarcă, că asocierea fumatului reprezintă un factor de risc suplimentar în apariţia şi dezvoltarea CP, majoritatea pacienţilor fiind fumători. Propaganda împotriva fumatului, o legislaţie fermă de interzicere a acestuia în instituţii şi locuri publice ar putea să scadă incidenţa cancerelor bronhopulmonare cu 85% în următorii 20 de ani (Ciuleanu).
Concluzii

În ciuda publicaţiilor abundente, studiul factorilor prognostici în cancerul bronho pulmonar primitiv rămâne de actualitate. Rămâne în discuţie problema practicării fumatului activ cât şi a celui pasiv în vederea dezvoltării cancerului bronhopulmonar (46,6% pacienţi ai studiului nu practică fumatul activ). Accesibilitatea în viitor la utilizarea în practică a elementelor de biologie celulară şi moleculară tumorală ar putea revoluţiona studiile prognostice.

Bibliografie

1. Ciuleanu T., Dediu M., Petronela Rusu, Al. Grigorescu, L.Miron, Şt.Curescu /Carcinoamele bronho-pulmonare: ghid de diagnostic şi tratament // Radioterapie şi Oncologie Medicală, V.XIII, Nr.1,2007, SRRO, Cluj Napoca. P.5

2.. Дорук C., К.Препелица, С.Соломатов /Стратегии лечения болевого синдрома у больных с запущенными стадиями рака легкого// Buletinul Academiei de Ştiinţe a Moldovei. Ştiinţe medicale. Revistă Nr.4(13) Chişinău 2007, P.235

3. Ефтодий B., С.Дорук, К.Препелица, В.Шуткин и др. /Лечение болевого синдрома у больных в запущенных стадиях рака легкого/ Buletinul Academiei de Ştiinţe a Moldovei. Ştiinţe medicale. Revistă Nr.4(13) Chişinău 2007, P.233.

4. Goron Momica, M.Pop, M.Man, R. Gherasim, C.D.Zamora, G.Isoc / Factori prognostici în cancerul pulmonar non small cell // Radioterapie şi Oncologie Medicală, V.IX, Nr.4,2003, SRRO, Cluj Napoca. P.219.

5. Lerman C, Berrettini W. Elucidating the role of genetic factors in smoking behavior and nicotine dependence. Am.J.Med.genet. B Neuropsychiatr. Genet., 2003,118,45-54.

6. Parkin DM, Pasani P., Ferlaz J: Global cancer statistics, CA Cancer J Clin 1999; 49:33-64.

7. Proctor R.N. Tobacco and the globall lung cancer epidemic. Nat.Rev.Cancer,2001, 1,82-86

8. Quoix E., Moreau L., Les variable determinaantes du pronostic des cancers bronchiques. Rev.Mal.Respir., 2000,17:399-410

9. Zob Daniela, A.Niţă, M.Drăgănescu /Neoplazm pulmonar primitiv – a doua localizare la pacienţii cu neoplasm mamar. Consideraţii clinice, etiopatogenice şi terapeutice// Radioterapie şi Oncologie Medicală, V.XI, Nr.3,2005, SRRO, Cluj Napoca. P.163

Metastazele cerebrale în cancerul mamar

Vitalie Machidon

Institutul Oncologic din Moldova

Summary

The onest of cerebral metastases is a frequent event in the natural history of cancer and an important cause of death. This history of 5 patients with breast cancer primary tumors and cerebral metastases developed from 2 months to 5 years are presented. These cases have been selected from a total of 253 surgical interventions. The significance of the primary tumor histology, angiogenesis and immune mechanisms in the pathogenesis of CNS metastases are discussed.

Rezumat

Metastazele cerebrale sunt un fenomen frecvent în istoria naturală a cancerului şi o importantă cauză de mortalitate. Se prezintă 5 cazuri de cancer mamar care au prezentat metastaze cerebrale cu o evaluare de la 2 luni la 5 ani după confirmarea diagnosticului, dintr-un total de 253 de cancer mamar metastazant.

Metastazele cerebrale reprezintă o cauză importantă de mortalitate la pacienţii cu cancer. La adult metastazele cerebrale sunt de departe cele mai frecvente tumori intracraniene, iar incidenţa lor a fost, în ultimele decenii, în creştere datorită îmbunătăţirii permanente a terapiilor anticanceroase şi consecutiv acesteia, creşterea duratei de supravieţuire a pacienţilor.

Seriile mai vechi arată că metastazele cerebrale apar la 20-30% din toţi pacienţii cu cancer sistemic (21). Estimările de incidenţă realizate de primele studii epidemiologice largi, efectuate pe grupuri populaţionale în Islanda şi Finlanda erau situate între 2,8 până la 3,4 la 100000 indivizi (8,11). Estimări mult mai recente, efectuate prin studii populaţionale sau serii autopsice par să arăte o incidenţă mult mai mare a metastazelor cerebrale, cu o incidenţă cuprinsă între 8,3 până la 11,1 la 100 000 indivizi. Aceste estimări plasează metastazele cerebrale pe primul loc din toate tumorile intracraniene (20,26). Histologia tumorii primare reprezintă factorul determinant în frecvenţă şi „pattern-ul” însămânţării cerebrale. În ordinea descrescătoare a frecvenţei, cancerul pulmonar, al sânului, melanomul, cancerul renal şi cel colonic sunt responsabile de majoritatea metastazelor cerebrale. Tumorile cerebrale sunt cauza a 30-60% din totalul metastazelor cerebrale (4,15,16). Cancerul de sân ocupă locul doi ca frecvenţă, cu un procent cuprins între 10 şi 30% (4,15,16). Cancerul renal are o influenţă de 11% (1,24). În ceea ce priveşte afinitatea de metastazare cerebrală pe primul loc se află melanomul urmat de cancerul pulmonar şi cel al sânului.

În general, intervalul de timp mediu cuprins între diagnosticul tumorii primare şi cel al metastazei cerebrale este relativ scurt, cel mai lung fiind în jurul a aproximativ 3,5 ani.

Studiul prezent îşi propune o selecţie de cazuri cu interval de timp de la 2 luni la 5 ani, între diagnosticul tumorii primare şi cel al determinării metastazei. S-a realizat o analiză retrospectivă a 253 cazuri de cancer mamar metastazant în perioada 1985 şi 2005, tratate în incinta Institutului Oncologic, Chişinău. Numărul total de pacienţi diagnosticaţi cu metastaze cerebrale a fost de 5, ceea ce reprezintă 1,97% din studiu. Metastazarea cerebrală s-a produs la un interval mediu de timp de 2,1 ani, practic identic faţă de intervalul mediu de timp din statisticele medicale. Cazurile prezentate au avut un interval de timp de 2 luni şi respectiv 5 ani. Doar într-un singur caz intervalul de timp între diagnosticul cancerului primar şi cel al metastazei cerebrale a fost mult mai mare decât intervalul mediu de timp din statisticele publicate – 5 ani. În cazul neoplasmelor renale acesta este cuprins în jurul a 1 an de zile (statistici franceze) (13), sau între 1 şi 2,3 ani după autori americani (2,12). Pentru cancerul de sân intervalul mediu de timp între diagnosticul cancerului primar şi cel al metastazei cerebrale a fost în cazul autorilor francezi cât şi a celor americani, cuprins între 2 şi 3 ani (13,17). Pentru neoplasmul pulmonar intervalul este deosebit de scurt, cel mai scurt din toate neoplaziile. Acesta este situat între 6 şi 9 luni în cazul autorilor francezi (13) şi între 2 şi 9 luni pentru autorii americani (17,27). Histologia tumorii primare reprezintă factorul major în determinarea frecvenţei şi „patern”-ului diseminării intracerebrale. În mod teoretic, orice tip de cancer poate metastaza la nivelul sistemului nervos central. În ordinea descrescătoare a frecvenţei, neoplasmele ce metastazează cerebral sunt: cancerul pulmonar, cancerul de sân, melanomul, cancerul renal şi cel al colului. În seriile autopsice, mai mult de jumătate din pacienţi cu metastaze cerebrale au avut drept cancer primar unul pulmonar sau de sân.

În studiul nostru, rezultatul histologic nu a fost posibil de apreciat într-un caz, iar în celelalte cazuri a fost: adenocarcinom - 1, solid - 1, celule canceroase distrofice - 1, patomorfoză gradul IV - 1, (rezultatele histologice nu au fost revăzute). Nu putem realiza o analiză ştiinţifică în baza rezultatelor histologice a tumorii primare în caz de metastaze cerebrale. Motiv – un număr mic de cazuri.

Procesul de metastazare al unei tumori este unul foarte selectiv şi este constituit dintr-un proces secvenţial şi interconectat de etape. Pentru a produce leziuni cu răsunet clinic, celulele canceroase trebuie să parcurgă toate aceste etape. După etapele iniţiale de transformare şi maturare celulară, etapa de vascularizare (angiogeneza) este obligatorie dacă volumul tumorii depăşeşte 1cm³. Apoi se realizează invazia locală a ţesutului gazdă prin creşterea expresiei genice şi a secreţiei unor enzime (ex: colagenaza). Odată ce celulele canceroase invadează canalele limfatice şi vasculare ale ţesutului gazdă, ele pot creşte în acest ţesut, sau o celulă sau un grup de celule se pot detaşa în circulaţie ajungând în sistemul circulator central. Aceste grupuri de celule metastatice devin emboli tumorali. În primul rând, aceşti emboli tumorali trebuie să supravieţuească apărării imune şi non-imune şi turbulenţelor din sistemul circulator. Apoi se „prind” în patul capilar al unui organ receptor (organul în care se va produce metastaza), extravazează în parenchimul organului, proliferează şi formează astfel o micrometastază. Dezvoltarea acestor leziuni microscopice necesită în principal două lucruri importante: asigurarea unui aport vascular corespunzător şi depăşirea sistemului imun al gazdei. Când metastaza ajunge la un nivel suficient de maturitate, ea poate trimite celule în circulaţie determinând formarea unor metastaze din celule metastatice (9,10). Cu mai mult de un secol în urmă, Stephen Paget a încercat să găsească un răspuns la întrebarea dacă distribuţia metastazelor determinate de un anumit cancer era pur şi simplu aleatoare. Pentru aceasta a analizat mai mult de 1000 de înregistrări autopsice la pacientele cu cancer al sânului. Nu a putut să găsească un „pattern” specific al distribuţiei metastazelor şi a emis ipoteza „seed and soil” care sugerează că acest proces nu se desfăşoară la întâmplare, ci se bazează pe faptul că anumite celule canceroase („seed” – seminţele”) au afinitate specială pentru anumite organe ţintă („soil” – „solul”). Metastaza se va forma doar atunci când „sămânţa” şi „solul” sunt compatibile (6,19). Patruzeci de ani mai târziu, J.Ewing a atacat teoria lui Paget şi a emis ipoteza că diseminarea metastatică se datorează unor factori pur mecanici ca rezultat a structurii anatomice particulare a sistemului vascular (7). Ambele teorii au fost folosite separat sau împreună pentru a explica o anumită afinitate a unor cancere de a metastaza în anumite organe în mod special. Este dovedit astăzi că numai anumite clone celulare selectate din neoplasmul primar pot parcurge toate etapele metastazării. De asemenea, creşterea metastazării în anumite regiuni ale sistemului nervos central este caracteristică anumitor clone celulare funcţie de histologia tumorii primare.

În studiul nostru sunt luate în discuţie metastazele determinate de un cancer al sânului. Am încercat de a găsi o corelaţie între stadiul acestui neoplasm şi metastazarea cerebrală. Cancerul mamar a metastazat cerebral în 5 cazuri: 2 - în stadiul IIa, Iib - 1 caz, IIIc - 1caz, stadiul IV un caz. La părerea noastră e greu de efectuat o concluzie în baza acestor date. La fel dificil este de a efectua o concluzie în privinţa administrării atât a tratamentului preoperator, cât şi postopertator în metastazele cerebrale. Am constatat faptul că metastazele cerebrale au benefeciat în 2 cazuri de radioterapie preoperatorie (40-44Gy) a focarului primar şi într-un caz de radioterapie hiperdozată -18Gy. Postoperator în 2 cazuri s-a administrat radioterapie şi untr-un singur caz chimioterapie. Suntem rezervaţi de a face o concluzie obiectivă la moment, însă nu pierdem speranţa, că în urma unui studiu mai amplu, pe viitor, s-ar putea obţine date ce ar contribui la elucidarea problemei în cauză.

Intervalul mediu de timp între diagnosticul tumorii primare, cancerul pulmonar şi cel al determinării cerebrale este între cele mai scurte dintre toate neoplaziile, fiind cuprins între 2 şi 9 luni de zile (17,23).

Cancerul de sân ocupă locul doi ca frecvenţă între neoplasme, în ceea ce priveşte metastazarea cerebrală, după cel pulmonar. În populaţia feminină, cancerul de sân reprezintă cauza cea mai frecventă de metastazare cerebrală, cuprinzând între 5% şi 30% dintre toate metastazele cerebrale (25,28). În ceea ce priveşte afinitatea /asemănare/ acestuia pentru metastazarea cerebrală, ocupă locul al treilea dintre toate cancerele, după melanom şi cancerul pulmonar. Aproape 20-30% dintre pacientele cu cancer de sân vor dezvolta metastază cerebrală (20,28). În ceea ce priveşte intervalul mediu de timp între diagnosticul tumorii primare şi cel al determinării cerebrale în cazul cancerului de sân, acesta este dintre cele mai prelungite, fiind cuprins între 2 şi 3,3 ani de la diagnosticare ( 17,23). Apariţia metastazelor cerebrale reprezintă însă, un prognostic prost pentru supravieţuirea pacientului. Fără nici un fel de tratament, durata medie a supravieţuirii este de aproximativ o lună de zile (25). Singura terapie cu corticosteroizi poate creşte supravieţuirea la 2 luni (22). Asocierea corticoterapie şi radioterapie („whole-brain radiation”) face în medie supravieţuirea să fie cuprinsă între 3 şi 6 luni (5,16,18,23). În ceea ce priveşte durata medie de supravieţuire a unui pacient supus intervenţiei neurochirurgicale pentru o metastază cerebrală unică, aceasta este cuprinsă între 9 şi 14 luni, funcţie de diverşi factori: tipul de cancer primar, intervalul de timp între diagnosticul tumorii primare şi cel al metastazei cerebrale, statusul neurologic şi prezenţa sau absenţa diseminării sistemice a cancerului (4,5,18,19,22). Două studii prospective randomizate (Patchell-1990 şi Vecht-1993) efectuate pentru pacienţii cu metastaze cerebrale unice arată că tratamentul complementar, chirurgie urmată de radioterapie, este clar superior unei radioterapii singulare (18,29). Din nefericire, studiile autopsice indică că între 60%-85% dintre pacienţii cu metastaze cerebrale au leziuni multiple. Studiile tomografice demonstrează leziuni multiple la aproximativ 50% din pacienţi (14). Un progres important în tratamentul metastaszelor chirurgicale l-a reprezentat apariţia radiochirurgiei. Ea este o alternativă a tratamentului chirurgical, metastaza cerebrală reprezentând leziunea ideală pentru radiochirurgie deoarece este o leziune deseori sferică, de cele mai multe ori net separată de parenchimul cerebral. Există studii care, în privinţa metastazelor unice, indică o rată de control local şi o durată de supravieţuire similare tratamentului neurochirurgical clasic (3) Nu am găsit nici în literatură o explicaţie clară pentru cazurile cu interval diferit în producerea metastazării cerebrale. Foarte probabil sistemul imun joacă un rol major în controlul metastazării şi al apariţiei eventualelor recurenţe. Se pare chiar, în asemenea cazuri particulare, să existe mici nidusuri metastazante cerebrale, etc., care sunt însă menţinute în stare dormantă de către un echilibru greu de explicat între agresivitatea neoplasmului şi factorii de apărare ai organismului. Atâta timp cât echilibrul este menţinut, metastaza este împedicată să se dezvolte şi să atingă o dimensiune la care să fie observată imagistic sau să determine simptomatologie.
Bibliografie

1. Anderson RS, el-Mahdi AM, Kuban DA, et al: Brain metastases from transitional cell carcinoma of urinary bladder. Urology, 1992. 39:17-20.

2. Badalament RA, Gluck R, Wong GY, Gnecco C., Kreutzer E, Herr HW, Fair WR, Galichi JH,: Surgical treatment of brain metastases from renal cell carcinoma. Urology 1990;36: 112-117.

3. Bindal RK, Sawaya R, Leavens ME et al: Surgical treatment of multiple brain metastases. J Neurosurg 1993;79:210-216.

4. Baker AB:Metastatic tumorsof the nervous system. Arch Pathol Lab Med, 1942 34:495-537.

5. Dănăilă L, Adam D: Sinteze neurochirurgicale. ED.Ceres, Bucuraşti, 2001, cap. Tratamentul metastazelor cerebrale. pg.512-524.

6. Dănăilă L, Adam D: Sinteze neurochirurgicale. Cap. Biologia metastazelor, ED.Ceres, Bucuraşti, 2001, pg.501-502.

7. Ewing J: Neoplastic Diseases.6th Ed., W.B.Saunders Co, Philadelphia PA, 1928.

8. Fogelholm R, Uutela T, Murros K: Epidemiology of central nervous systemneoplasms: A regional survey in central Finland. Acta Neurol Scand, 1984, 69:129-136.

9. Fidler IJ: Molecular biology of cancer: invasion and metastasis.In:DeVita VT, hellman S,Rosenberg SA (Eds): Cancer: Principles and Practice of Oncology. Lippincott-Raven, Philadelphia, PA, 1997,pp.135-152.

10. Fidler IJ: Critical factors în the biology of human cancer metastasis: twenty-eighth GHA Clowes memorial award lecture. Cancer Res 1990;50:6130-6138.

11. Guomundsson KR: A survey of tumors of the central nervous system in Iceland during the 10-year period 1954-1963. Acta Neurol Scand, 1970 46:538-552.

12. Harada Y, Nonormura N, Kondo M, et al: Clinical study of brain metastasis of renal cell carcinoma. Eur Urol 1999;36:230-235.

13. Kehrli P.: Epidemiologie des metastases cerabrales. Neurochirurgie, 1999, 45, nr.5, 357-363.

14. Kelly PJ, Kall BA, Goerss SJ: Rezults of computed tomography-based computer-assisted stereotaciic resection of metastatic intracranial tumors. Neurosurgery 1988;22:7-17.

15. Lang EF, Slater J: Metastatic brain tumors: Results of surgical and nonsurgical treatment. Surg Clin North Am, 1964, 44:865-872.

16. Markesbery WR, Brooks WH, Gupta GD. Et al: Treatment for patients with cerebral metastases. Arch Neuro, 1978, 135:754-756.

17. Nussbaum ES, Djalilian HR, Cho KH, Hall WA: Brain metastasis. Histology, multiplicity, surgery and survival. Cancer 1996;78:1781-1788.

18. Patchell RA, Tibbs PA, Walsh JW et al: A rondomized trial of surgery in the treatment of single metastases to the brain. N Engl J Med 1990;322:494-500.

19. Paget S: The distribution of secondary growths in cancer of the breast.Lancet 1889;1:571-573.

20. Posner JB: Neurologic Complications of Cancer. Vol.45. F.A.Davis (Edt.), Philadelphia, 1995,pp.3-14, 77-110.

21. Percy A.K., Elveback LR, Okazaki H. et al: Neoplasms of the central nervous system: Epidemiologic considerations. Neurology, 1972, 22:40- 48.

22. Ransohoff J: Surgical management of metastatic tumors. Semin Oncol 1975;2:21-28.

23. Sen M, Demiral AS, Cetingoz R et al.: Prognostic factors in lung cancer with brain metastasis. Rasdiother Oncol 1998; 46:33-38.

24. Steinfeld AD, Zelefsky M: Brain metastases from carcinoma of bladder. Urology, 1987, 29:375-376.

25. Tsukada Y, Fouad A, Pickren JW, et al.: Central nervous system metastasis from breast carcinoma. Autopsy study.Cancer 1983;52:2349-2354.

26. Vingo PA, Tong T., Bolden S: Cancer statistics, 1995. CA Cancer J Olin 45:8-30.

27. Van Eck JH, Ebels EJ, Go RG: Metastatic tumors of the brain. Psychiatr Neurol Neurochir 1965;68:443-462.

28. Vieth RG, Odom GL:Intracranial metastases and their neurosurgical treatment. J Neurosurg 1965; 23:375-383.

29. Vecht CJ, Haaxma-Reiche H, Noordijk EM et al: Treatment of single brain metastasis: radiotherapy alone or in combination with neurosurgery? Ann Neurol 1993;33:S83-S90

CARCINOMUL MAMAR NEINVAZIV – ACTUALITATE DE DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT ÎN REPUBLICA MOLDOVA

Dorina Jovmir, Natalia Rotaru, Simona Chiaburu*

USMF „Nicolae Testemiţanu”, Institutul Oncologic din Republica Moldova*

Summary

The perspective of diagnosis and treatment of the breast carcinoma in situ

Carcinoma in situ represents a breast lesion that is diagnosed with increasing frequency, mainly due to the wide use of sreening mammography. Management options include mastectomy, local excision combined with radiation therapy, and local excision alone. Given that carcinoma in situ is a heterogeneous group of lesions rather than a single entity, and because patients have a wide variety of personal needs that must be addressed during treatment selection, it is obvious that no single approach will be appropriate for all forms of carcinoma in situ or for all patients.

Rezumat

Carcinomul in situ mamar este o maladie, care se depistează tot mai frecvent datorită efectuării pe larg al screeningului mamografic,examenului USG şi RMN. Cu părere de rău carcinomul in situ este depistst în RM doar în 2-2,2%, pe când cazurile avansate ( stadiile III şi IV ) alcătuesc 49%. În studiu este prezentată analiza a 52 cazuri de carcinom mamar neinvaziv în plan de diagnostic şi tratament. Cu toate că au fost aplicate diferite metode de tratament, supraveţuirea la 5 ani a fost de 100%, cea ce este în favoarea operaţiilor conservatoare de organ. Totuşi cele 2% de recidive locale demonstrează necesitatea selectării foarte prudente a modalităţii de tratament. În plan de depistare a formelor precoce a carcinomului mamar este o necesitate majoră implimentarea metodelor contemporane de examen imagistic care permit depistarea carcinomului mamar in situ în 20-40% cazuri.

Introducere

Cancerul glandei mamare este una din cele mai frecvente patologii oncologice, la care incidenţa este permanent în creştere, inclusiv şi în Republica Moldova (a.2000-35,4% ; a.2008-46%₀₀₀). Mortalitatea prin cancer mamar în ultimii ani a rămas relativ constantă (a.2000-21,8%₀₀₀ ; a.2008-23,8%₀₀₀). Mortalitatea constantă pe fondul morbidităţii în creştere şi numărului mare de cazuri avansate ( st III – IV au alcătiut în 2008-48,9 % ) demonstrează contribuţia importantă a metodelor contemporane complexe de tratament a cancerului mamar. O cale importantă pentru micşorare mortalităţii este depistarea cancerului mamar în stadii precoce . La moment stadiul I alcătueşte în Republica Moldova 7,3 % ( 2008 ). În Moldova frecvenţa CIS constituie 2- 2,2% (cazuri analizate din aa.2000-2005). Implimentarea Programului Naţional de combatere al cancerului mamar prevede ameliorarea depistării pacienţilor în stadii precoce (Tis, T1 N0 M0). În ţările Uniunii Europene, în care Programele Naţionale anticancer sânt aplicate de mult timp, cancerul neinvaziv (carcinom in situ) alcătueşte 15-20% (5). De aceea, la moment capătă o importanţă primordială problema atât de diagnostic, cât şi tratament la pacientele cu cancer mamar precoce, în special carcinomului in situ (Tis).

Conform clasificării internaţionale după sistema TNM (2003), carcinomul in situ se atribuie la stadiul 0, iar tumoarea primară este considerată T is.

Implimentarea pe larg ale metodelor de profilaxie primară şi secundară vor contribui la creşterea numărului de paciente depistate cu cancer mamar neinvaziv, care poate fi tratat în 100% cazuri. Diagnosticul clinic şi morfologic al carcinomului in situ prezintă foarte mari dificultăţi, dar în ultimii ani, datorită efectuării screeningului mamografic, TC, IRM, USG au permis creşterea frecvenţei depistării carcinomului in situ ( până la 40 % în SUA),(3,4,5).

La moment nu sânt clare un şir de probleme legate cu carcinomul neinvaziv: diagnosticul clinic şi paraclinic, apar divergenţe şi în privinţa metodei de tratament, alegerea tipului de tratament chirurgical (operaţii conservatoare de organ sau radicale), este sau nu necesară radioterapia, chimioterapia sau hormonoterapia. Cancerul mamar este foarte agresiv, metastazând şi în stadii incipiente. Apariţia metastazelor chiar şi la microtumori, creşterea multicentrică ne vorbeşte în favoarea mastectomiei radicale, care este până în prezent operaţia de preferinţă (4). Totodată, mastectomia cauzează trauma gravă psihologică şi fizică, ireversibilă pentru pacientă, cu impact social şi economic. Tendinţa de creştere a depistării formelor minimale de cancer prin metodele moderne de diagnostic şi screening ne permit efectuarea operaţiilor conservatoare de organ la un număr mai mare de paciente. Cercetările în domeniul aprecierii indicaţiilor pentru aceste operaţii, rezultatului tratamentului şi prognosticului au o importanţă extraordinară.

Prin urmare, diagnosticarea precoce, elaborarea şi aplicarea metodelor corecte de tratament în cazul carcinomului in situ permite efectuarea operaţiilor conservatoare de organ, evitarea dereglărilor anatomo-funcţionale, ce apar la bolnavele care au suportat mastectomii, evitarea mutilării şi invalidizării pacientelor, evitarea stresului psihologic. Pacientele se pot incadra activ atât profesional cât şi social (1,3,4,5) .

Aprecierea factorilor prognostici, apreciaţi prin studii paraclinice şi morfologice, sunt una din cele mai actuale teme de discuţii în literatură la moment (3,4,5,6). Aceşti factori au o importanţă primordială în stabilirea tacticii de tratament, aprecierii volumului intervenţiei chirurgicale, indicaţiilor pentru radoiterapie, chimioterapie sau hormonoterapie.

În favoarea celor scrise mai sus vorbesc rezultatele preliminare ale studiului efectuat de noi pe un lot de 52 paciente.

Materiale şi metode

Au fost analizate datele histopatologice şi variantele de tratament la 52 paciente сu carcinom in situ al glandei mamare tratate în anii 2000-2005 în Institutul Oncologic din Moldova. Diagnosticul difinitiv a fost stabilit în baza examenului histopatologic postoperator. Vârstă pacientelor examinate a fost de la 30 la 68 ani.

Diagnoza de carcinom mamar neinvaziv (ca in situ) a fost suspect la examenul clic, USG, mamografie, la exenul morfologic urgent intraoperator, dar stabilit definitiv numai după includerea materialului în parafină şi examenul morfologic.În tabelul 1 este prezentată frecvenţa cazurilor când a fost suspectată prezenţa carcinomului in situ după diferite metode de examinare a pacientelor. Rezultatele analizei retrospective prezentate în tabelul 1 demonstrează că examenul clinic a stabilit în 38,4% diagnosticul de fibroadenamatoză localizată iar în 61,5% a fost suspectată prezența carcinomului. Examenul morfologic intraoperator a confirmat prezența carcinomului în 84,2% cazuri ( în 15,8% cazuri a fost fibroadenomatoză cu răspuns definitiv după parafină)) , iar diagnoza definitivă de carcinom neinvaziv a fost confirmată numai după examinarea în parafină a întregei piese chirurgicale.

Analiza retrospectivă a rezultatelor examinării prin mamografia a 38 (din total de 52) paciente cu diagnosticul stabilit morfologic de carcinom neinvaziv ne demonstrează potențialul de suspectare a prezenții carcinomului in situ. Prin mamografie s-a suspectat carcinom în 73,8% din cazurile confirmate ulterior morfologic.

Examenul ultrasonografic a glandei mamare a suspectat carcinom în 35,3% cazuri care au fost confirmate ulteior prin examen morfologic, demonstrând o posibilitate destul de mare de a depista forme precoce a cancerului mamar.
Tabelul 1

Distribuirea pacientelor conform medodelor de diagnostic

Metodele de investigaţie	Numărul pacientelor		Fibroad. localizat		Suspecţie de carcinom		Ca in situ intraop.		Carcinom neinvaziv definitiv
	c.a	%	c.a.	%	c.a	%	c.a.	%	c.a	%
Examen clinic	52	100	20	38,4	32	61,5	27	51,9	52	100
Mamografie	38	100	10	26,3	28 (11-carcinom; 17-microcalcin.)	73,8	32	84,2	38	100
USG	34	100	22	64,7	12	35,3	16	47,0	34	100
Examen morfologic intraoper.	52	100	16	30,7	-	-	36	69,2	-	-
Examenul morfologic definitiv	52 (confirmat Ca Tis)	100	0	0	0	0	0	0	52	100

În dependenţă de structura histologică a tumorii şi modul de tratament numărul total de 52 paciente au fost selectate în două grupe: primul grup – 36 bolnave de carcinom ductal in situ (69,2%), al doilea grup – 16 bolnave de carcinom lobular in situ (30,7%). Au fost aplicate 5 metode de tratament ( tab.2). Afectarea ganglionilor limfatici regionali nu s-a constatat la nici o pacientă. La toate pacientele prima etapă de tratament a fost aplicat tratamentul chirurgical.

Tabelul 2

Metodele de tratament ale bolnavelor cu carcinom in situ glandei mamare

Metode de tratament	Numărul bolnavelor				Total
	Carcinom in situ ductal		Carcinom in situ lobular
	Abs.	%	Abs.	%	Abs.	%
Mastectomie radicală	14	26,9	9	17,3	23	44,2
Mastectomie radicală cu radioterapie postoperatorie (44 Gy)	4	7,7	5	9,6	9	17,3
Rezecţie sectorală cu limfadenectomia ganglionilor limfatici regionali	8	15,4	1	1,9	9	17,3
Rezecţie sectorală cu limfadenectomia ganglionilor limfatici regionali + radioterapie postoperatorie (44 Gy)	9	17,3	1	1,9	10	19,2
Rezecţie sectorală cu polichimioterapie adjuvantă (CMF)	1	1,9	0	0	1	1,9
TOTAL	36	69,2	16	30,7	52	100,0

Volumul tratamentului chirurgical a variat de la rezecţie sectorală până la mastectomie (Patey, Madden, Halsted). La 20 de paciente a fost aplicat tratament combinat: tratament chirurgical şi radioterapie adjuvantă - la 19 (36,5%) paciente; tratament chirurgical şi chimioterapie adjuvantă – la 1 (1,9%) pacientă. Diversitatea metodelor de tratament se explică prin intervalul mare de studiu istoric (23 ani), tratamentul efectuat de diferiţi specialişti cu diverse viziuni asupra problemii şi lipsa unor factori prognostici la moment pentru aprecierea tacticii de tratament. În caz de carcinom in situ principala problemă a fost şi rămâne de efectuat operaţie conservatoare de organ, sau mastectomia.

Rezultate la distanţă

Pacientele au fost supravegheate pe parcurs de 5 ani. La o singură pacientă cu carcinom in situ lobular, care a suportat rezecţie sectorală cu evidarea ganglionilor limfatici regionali şi radioterapie postoperatorie (44 Gy) s-a depistat recidivă locală (1,9%) peste 57 luni după tratament. La toate celelalte paciente indiferent de metoda chirurgicală sau tipul de tratament adjuvant aplicat recidive nu s-au constatat. Supraveţuirea pe parcurs de 5 ani - 100%. Rezultatele supraveţuirii la 5 ani în caz de cancer in situ nu depind de metoda de tratament chirurgical şi adjuvant. Totuşi dezvoltarea recidivei locale în 1,9 % cazuri cere concretizarea indicaţiilor pentru tratamentul chirurgical şi adjuvant în dependenţă de structura histologică a tumorii.

Discuţii

Datele literaturii şi studiul preliminar efectuat de noi demonstrează importaţa implimentării Programului Naţional de combaterea cancerului în Republica Moldova, obiectivele cărora ar permite sporirea numărului pacientelor depistate cu cancer mamar neinvaziv şi microinvaziv, supraveţuirea cărora poate fi 100%, de la 2% la 15-20%. Experiența statelor UE ne demonstrează că aceste rezultate sunt posibile. Metodele tehnice contemporane, în special dezvoltarea imagisticei ( ultrasonografia, tomografia computerizată, rezonaţa magnetică ) permit suspectarea şi diagnosticarea precoce a cancerului mamar neinvaziv și până la 40% cazuri (4,5). Implimentarea acestor metode pe larg în cadrul Programului Naţional de combaterea cancerului, pregătirea specialiştilor în acest domeniu este una din principalele modalităţi de a ameliora situaţia în diagnosticarea şi tratamentul cancerului mamar în Republica Moldova. Rezultatele preliminare prezentate mai sus ale studiului efectuat pe un grup din 52 paciente cu cancer in situ confirmă importanţa acestor probleme. Examenul clinic efectuat de specialști pregătiți pentru diagnosticarea carcinomului mamar precoce permite suspectarea cancerului în 61,5% cazuri, mamografia în 73,8% cazuri iar USG în 35,3% cazuri din cele stabilite ulterior la examenul morfilogic definitiv. Sporirea numărului de paciente depistate cu carcinom in situ în RM ar permite efectuarea mai pe larg a operațiilor cu păstratrea sânului în caz de carcinom neinvaziv cu evitarea dereglărilor anatomo-funcţionale ce apar la bolnavele care au suportat mastectomii, evitarea mutilării şi invalidizării pacientelor, evitarea stresului psihologic. După un tratament chirurgical conservativ pacientele se pot încadra activ atât în activitatea profesională cât şi reabilitarea socială.

Concluzii

La moment pacientele cu cancer mamar avansat ( stadiile III şi IV ) constitue în Republica Moldova, cu părere de rău, 43,9% . Programului Naţional de combaterea cancerului are scopul de a spori considerabil numărul pacientelor depistate în stadiile precoce a cancerului mamar. Cea mai perspectivă cale de a ameliora rezultatele tratamentului cancerului mamar, de a mări supraveţuirea acestor paciente, este depunerea efortului maximal pentru depistarea precoce, în special a carcinomului in situ. La această etapă a dezvoltării cancerului pacienta poate fi salvată, nu este mutilată fizic şi psihic, cu un cost al tratamentului mult mai redus.

Bibliografie

1. Mihalache Ş., Urzică D. - Actualităţi şi corelaţii în cancerul de sân.-1996, p 27-80

2. Anne de Roquancourt. - Carcinomes intracanalaires du sein - Reproduction humaine et hormones ,-1999, vol 12, N 1, p 19-23.

3. Семиглазов В. - Карцинома in situ молочной железы –морфологические и клинические проблемы. - Практическая онкология Т 3, №1, – 2002, с 60-68

4. Sakofaras G.H, Farley D.R. - Optimal management of ductal carcinoma in situ of the breast - Surgical Onclogy, N 12 ,-2003, p221-240

5. Penault –Llorca F.,Dauplat M.-M. et Arnould L. - Le point de vue du pathologiste. - Cancer du sein - Paris-2003, p 162-174.

6. Robert E. Mansel. - Ductal carcinoma in situ: surgery and radiotherapy.- The breast,-2003, 12, p 447-450.

DIAGNOSTICUL IMAGISTIC A PATOLOGIEI GLANDELOR MAMARE CU IMPLANT

Carolina Popa¹, Igor Gavrilaşenco²

(Conducător ştiinţific – Natalia Rotaru, prof. univ, dr. hab. în medicină)

Catedra Radiologie şi imagistică USMF „Nicolae Testemiţanu”¹, IMSP Institutul Oncologic²
Summary

The imagistic diagnosis of the pathology of the breast implant

The abstract study evaluates the algorithm of diagnosis of breast implant complication by means of medical imaging methods. The idea of implantation exists for more centuries having been practis since in 1962. Knowledge concerning technical and medical modern possibilities, advantages, and risks, complications of breast implant and appearance of cancer in the future are initial conditions of objective judgment in monitoring patients with breast prosthesis.

In this section, we have analyzed two aspects, which show the correlation between breasts implant:

- assessing the integrity of implant (early detection and late complications),

- the diagnosis of breast cancer or some other diseases of mammary gland in holders of mammary implants; finally estimating, sensitivity, specificity and effectiveness of each separate imaging method and complexity.
Rezumat

In studiul dat se integreaza evaluarea algoritmului de dignostic a complicatiilor implantului mamar prin intermediul metodelor imagisticii medicale.

Ideea implantarii exista de mai multe secole, insa pentru prima data aceasta practica a fost utilizata in 1962. Cunoştinţele referitoare la posibilităţile tehnologice şi medicale moderne, avantajele, riscurile, complicaţiile implantului mamar şi apariţia unui eventual cancer sunt primordiale pentru a lua o decizie obiectivă in monitorizarea pacientelor cu proteze mamare.

Am analizat două aspecte, care evidenţiază corelaţia dintre imageria sînilor şi implantele mamare:

- evaluarea integrităţii implantelor (detecţia complicaţiilor precoce şi tardive),

- diagnosticul cancerului de sîn sau a altor patologii a glandelor mamare la purtătoarele de implante mamare; estimand, in final, sensibilitatea, specificitatea şi eficacitatea fiecarei metode imagistice separat şi în complexitate.

Actualitate

Actualmente mai mult de 4 000 000 de femei în lume sunt purtătoare de implant mamar, dintre care: 80% - justificate de dificultăţile fizico-psihologice, şi 20% - după mastectomie.

_{Mărirea sânilor este o decizie personală a pacientei, condiţionată de îmbunătăţirea aspectului estetic, creşterea încrederei în sine şi soluţionarea unor probleme social-psihologice. Cunoaşterea cât mai exactă a posibilităţilor tehnologice şi medicale moderne a avantajelor, a riscurilor şi a complicaţiilor implantului mamar este primordială în vederea luării unei decizii obiective atât a pacientei cât şi a medicului.}

Mărirea sânilor în volum este o dilemă de mai multe secole, în literatura de specialitate sunt numeroase date despre metodologia aplicării implantului mamar şi complicaţii inacceptabile cauzate de acesta.

La debutul anilor’60 au apărut primele implante cu silicon, ce au fost implementate în practica medicală, în ciuda numeroaselor date contraverse în privinţa efectelor posibile ale acestor proteze .

Existau numeroase polemici ce implicau efectele potenţial cancerogene, patologia sistemică, care actualmente sunt considerate inexistente .

Confruntarea din ce în ce mai frecventă în practică de toate zilele a patologiei concomitente impune luarea la evidenţă a pacientelor cu implant mamar.



Obiectivele studiului

1. 
   Evaluarea semiologiei imagistice a implantului mamar.
   
2. 
   Elaborarea criteriilor discriminante, care ar permite identificarea imagistică a complicaţiilor implantului mamar.
   
3. 
   Studierea comparativă a metodelor imagistice de diagnostic în depistarea complicaţiilor implantului mamar.
   
4. 
   Crearea algoritmului diagnostic imagistic în supravegherea pacientelor cu implant mamar.
   

Material şi metode de investigaţii

Pentru relizarea scopului şi a obiectivelor investigaţiei, am examinat şi selectat 30 de paciente cu implant mamar, examinate în perioada 2006-2007 la Institutul Oncologic din Republica Moldova (12 paciente) şi 01.07-30.08.2008 în serviciul de Imagistică Medicală al Spitalului Universitar, Hotel Dieu, Franţa (18 paciente) în cadrul efectuării stagiului profesional Bursa AUF.

Lotul de 30 de paciente purtătoare de implant mamar a fost constituit din 4 paciente cu tumori benigne, 10 paciente cu cancer mamar, 13 cu complicaţii a implantului mamar şi la 3 paciente cu implant mamar nu s-a depistat patologie a glandei mamare.

În studiul nostru, protezele mamare în gel de silicon, s-au distribuit în modul următor:

• 
  Implantul uni-compartimentat umplut cu gel de silicon – 3 paciente,
  
• 
  Implant uni-compartimentat umplut cu gel de silicon, cu anvelopă texturată la nivelul căreia este tapetat cu poliuretan – 1 pacientă,
  
• 
  Implant uni-compartimentat umplut cu gel de silicon, gel inalt coeziv – 12 paciente.
  
• 
  Implante uni-compartimentate umplute cu ser fiziologic – 2 paciente,
  
• 
  Implante bi-compartimentate, cel mai cunoscut fiind implantul tip Becker – 12 paciente.
  

Implantele mamare posedă o varietate mare de forme şi volume (80-100 cm³) şi de dimensiuni (diametru 7,5-16,8 cm şi în profil 1,5-7,5 cm).
Structura metodelor imagistice în exploararea pacientelor purtătoare de implant mamar

Nr do	Metoda imagistică de exporare	Franţa (18 paciente)		Republica Moldova (12 paciente)		Total (30 paciente)
		Nr de paciente	Nr de investigaţii	Nr de paciente	Nr de investigaţii	Nr de paciente	Nr de investigaţii
1. 2. 3.	IRM Mamografia Ecografia	18 4 18	21 4 26	- 6 12	- 6 12	18 10 30	21 10 38

Rezultate şi discuţii

Am examinat în complexitate datele ştiinţifice existente atribuite implantelor mamare, implementându-le în cercetarile efectuate pentru determinarea modului şi căilor de diagnostic cert al complicaţiilor mecanice ale protezelor mamare şi maladiilor asociate cum ar fi formaţiunile tumorale, apărute pe parcursul purtării implantului.

Majoritatea implantelor mamare sunt uni-compartimentate în gel de silicon (79,6%) sau bi-compartimentate, cu cavitatea centrală umplută cu gel de silicon, iar cavitatea periferică - cu soluţie salină (11,1%); alte implante uni-compartimentate sunt umplute cu soluţie salină de dextran (soluţie glucozată) sau cu polivinilpirolidonă (6,2%).

Explorarea protezelor mamare cu conţinut salin s-a facut într-o proporţie mai mică (6,2%) din cauza tendinţei de dezumflare precoce a acestora, dar implantele în gel de silicon au consistenţa şi textura mai naturală şi risc de dezumflare mult mai mic.

Protezele mamare umplute cu gel de silicon sau soluţie salină au fost evaluate în strânsă legătură cu problemele observate la uzarea acestora.
Incidenţa complicaţiilor locale şi generale în lotul examinat

Complicaţii	Nr de Paciente examinate	Nr de cazuri cu complicaţie	%
Complicaţii locale şi generale	30	13	43,3
Ruptura implantului	13(30)	3	10(23,1)
Contractura capsulară	13(30)	4	13,3(30,8)
Dezumflarea protezei	13(30)	2	6,7(15,4)
Depunerea calciului în ţesuturile adiacente implantului .	13(30)	2	6,7(15,4)
Procese inflamatorii	13(30)	2	6,7(15,4)
Tumori benigne	30	4	13,3
Fibroadenom	4(30)	4	13,3(100)
Tumori maligne	30	10	33,3
Carcinom ductal infiltrativ	10(30)	4	13,3(40)
Carcinom ductal ,,in situ’’	10(30)	2	6,7( 20)
Carcinom medular	10(30)	2	6,7(20)
Forme mixte	10(30)	2	6,7(20)
Fară patologie depistată	30	3	10

Pierderea integrităţii implantului am vizualizat-o în urma rupturii complete (50% de cazuri din rupturile capsulare depistate), restul se traduceau prin prelingerea conţinutului dea lungul anvelopei intacte (50%). Din cele 10% cazuri de ruptura capsulara periprotetica, sindromul dolor a fost prezent în lotul nostru de studiu în 35 % de cazuri.

Peters şi coautorii au examinat numeroase implante ca obiect de studiu al unei excizii chirurgicale, neobservând nici o ruptura pe parcursul primei generaţii; au estimat o proporţie în jur de 95% de rupturi ale implantelor în decursul celei de a doua generaţii – 12 ani după implantare şi 3,5 de rupturi ale implantelor după a treia generaţie. 96,4 % de implante au fost intacte la excizia implantelor de prima generaţie. Vârsta implantelor varia între 14 şi 28 de ani (în medie 20,8 ani). Incidenţa rupturii a fost extrem de ridicată în decursul celei de a doua generaţii şi nu a fost stabilită în cazul generaţiei a treia.

În urma studiului efectuat, am ajuns la concluzia, că durata de viaţă globală a implantului este în medie de 10 ani. Durata medie de viaţă a implantelor în gel de silicon este puţin mai lunga (circa 12 ani) decât a implantelor umplute cu soluţie fiziologică (circa 10 ani).

La 2 (6,7%) paciente peretele implantului s-a fisurat, dar a ramas intact, valva fiind defectuoasă. Din 27 de implante umplute cu gel de silicon de diferite tipuri şi producători, 3(11,1%) s-au rupt. Majoritatea implantelor au ramas intacte dupa 10 ani de la implantare.

Examinând curba de supravieţuire a implantelor la acest lot de paciente am concluzionat faptul ca 51% ramân intacte dupa 12 ani de la implantare şi respectiv 4,6 % dupa 20 de ani de la implantare.

În urma studiului efectuat am observat faptul că în caz de ruptură a implantului 11,1% de paciente au fost supuse cel puţin unei intervenţii chirurgicale în timpul căreia implantul a fost eliminat sau reamplasat. 26,7% de cazuri intervenţia chirurgicală a fost realizată ca urmare a apariţiei simptomelor de durere acută în glandele mamare, în torace sau în partea superioară a corpului sau consecutiv semnelor de deformaţie. S-a stabilit ruptura veridică la 3 paciente din 8 operate, deoarece prin analiza fişelor medicale nu s-a confirmat clinic ruptura implantelor în toate cazurile suspecte.

Algoritmul diagnostic al pacientelor purtătoare de implant mamar

Din toate 18 implante examinate prin IRM-27,7% erau unicompartimentate şi conţineau gel de silicon 80% de paciente şi 20% de paciente cu soluţie salină, 72,3% de paciente erau purtătoare de implant bicompartimentat, conţinând gel de silicon şi soluţie salină. Au fost examinate în mod separat imaginile pentru a determina integritatea implantului, suspecţia sau prezenţa rupturii, formaţiilor tumorale în glanda mamară purtătoare de proteză. Ruptura extracapsulară a fost detectată la 2 din 3 implante examinate.

Pentru evaluarea performanţei tehnice a metodelor de diagnostic imagistic şi conduita de diagnostic au fost cercetate urmatoarele momente:

1. 
   Numărul implantelor examinate.
   
2. 
   Numărul implantelor, la care a caror complicaţii au fost confirmate la intervenţia chirurgicală.
   
3. 
   Datele necesare calculului sensibilităţii, specificităţii şi exactitudinii studiului.
   

După rezultatul studiului comparativ al celor trei metode de diagnosticare mamografia este o tehnică mai specifică decît sensibilă în detectarea complicaţiilor implantului mamar. Sensibilitatea este micşorată (5 şi 81 %), în schimb ce specificitatea este înalta (intre 82 si 100 %). Validitatea diagnostică a ecografiei în comparaţie cu cea a mamografiei relevă o specificitate mai micşorată ( sensibilitate 25-100 % ; specificitate 50-92 %). IRM constitue cea mai sensibilă metodă de detectare a complicaţilor (46-100 %) si permite o buna diagnosticare atît a rupturilor intracapsulare cît si extracapsulare. Specificitatea sa este comparabilă cu cea a mamografiei sau este puţin inferioară (55-100 %).

Astfel, în detectarea complicaţiilor implantului mamar toate cele trei tehnici de imagerie posedă o specificitate înalta, însă IRM este cea mai sensibilă tehnică de analiză a protezei mamare.

Performanţa metodelor imagistice

Tehnica	Sensibilitate %	Specificitate %	VPP %	VPN %
Mamografie	25 (5-81)	97 (82-100)	88	63
Ecografie	56 (24-100)	77 (55-96)	60	73
IRM	77 (46-100)	94 (55-100)	90	85

Am examinat 13 studii, în care s-a utilizat examenul prin IRM. Această tehnică de depistare a rupturii implantelor mamare oferă în mediu o sensibilitate de 77 % (46-100) şi o specificitate de 94% (55-100) .

Sensibilitatea şi specificitatea IRM este crescută deoarece se utilizează antene de suprafaţă unilaterale şi bilaterale, special atribuite examenului glandei mamare. Dacă se consideră ansamblul cazurilor clinice conţinut în cele 13 studii analizate, valoarea predictivă pozitivă a IRM se ridică la 90 % şi valoarea sa predictivă negativă este estimată la 85%. Combinând rezultatele a 18 studii, savantul Cher şi coautorii au primit incidenţa sensibilităţii de 78% (IC-85% de la 81 la 93%) şi specificitate de 91% (IC 95%: 86-94%). S-a ajuns la concluzia, că IRM trebuie să fie rezervată pentru rupturile presupuse cu certitudine.

Problema managmentului diagnosticului imagistic al patologiei mamare, în special cel al formaţiunilor tumorale, constă în stabilirea protocolului de explorare imagistică, care ar corespunde unei metodologii riguroase, sistematizate după ultimele cerinţe – mai eficace, mai fiabilă, mai puţin traumatizantă şi, cât mai posibil rapidă. Examenele complementare trebuie să fie programate în funcţie de strategia supravegherii pacientelor.

În studiul nostru au fost incluse pacientele din toate grupurile de cercetare clinică (18 paciente), inclusiv 4 paciente cu tumori benigne, 14 paciente cu cancer mamar şi 3 paciente, la care patologia mamară nu a fost depistată. Pacientele au fost examinate conform conceptului de la simplu la compus, cu verificarea histologică ulterioară a rezultatelor obţinute.

Analizând rezultatele obţinute în examinarea imagistică putem conchide că ele sunt destul de bune si veridice. Utilizând tehnici performante cu o rezoluţie înaltă de depistare a formaţiunilor tumorale maligne am obţinut o sensibilitate de 97% şi o specificitate de 87%. Folosirea în diverse combinări a metodelor imagistice de diagnostic ne-a permis atât ridicarea nivelului sensibilităţii, cât şi a specificităţii, obţinînd o eficacitate net-superioară în comparaţie cu utilizarea fiecarei metode în parte. Combinaţia mamografia + IRM în stabilirea diagnosticului de cancer mamar a avut o eficacitate de 94,1%, în timp ce eficacitatea folosirii separate a fiecărei metode a fost respectiv de 77,1 % şi 79,5%. Aplicarea ecografiei + IRM a înregistrat o eficacitate de 95,7%, iar a mamografiei+ecografiei – de 93,2%. Cea mai eficientă combinare a constituit-o mamografia+ecografia+IRM, care a avut o eficacitate de 97% (sensibilitatea=9,4%, specificitatea= 95,3%, VPP fiind de 93,9% şi VPN – de 99,6%). Posibilităţile unei astfel de combinări permite utilizarea ei în programul de screening, aplicând principiul de la simplu la compus. Rezultatele înalte, obţinute de noi în cadrul mamografiei şi a ecografiei, în comparaţie cu alte studii, au fost posibile datorită alegerii optime a semnelor discriminante în favoarea malignităţii şi a celor în favoarea benignităţii. Cea mai eficace metodă în evaluarea multicentricităţii şi a multifocalităţii am constatat a fi cea de IRM, datele obţinute fiind similare cu cele obţinute şi de alţi cercetători ştiinţifici în această direcţie.

Concluzii

În baza studiului realizat pe un lot de 30 paciente am evidentiat un cumul de evenimente întâlnite pe o perioadă îdelungată a postimplantării, ceea ce evidenţiaza şi un important numar al complicaţiilor. Implantul ideal practic nu există, dar evoluţia tehnicilor, a materialelor şi experienţei medicului poate diminua semnificativ aceste cifre.

1. Un examen foarte sensibil va da un procentaj mic de rezultate fals negative. Sensibilitatea testului este extrem de importantă ţinând cont de eventualele efecte toxice ale siliconului.

2. Un examen foarte specific va da un mic procentaj de rezultate fals pozitive- probabilitataea că rezultatul va antrena excizia unui implant mamar intact este mică.

3. Analiza complicaţiilor mamare fie în chirurgia estetică sau în cazul reconstrucţiei mamare trebuie să fie indicată în funcţie de tipul indicaţiei, tipul implantului în corelaţie cu tehnicile de imagistică medicală, efectuând un depistaj corect.

4. Mamografia: sensibilitate 25(5-81)%; specificitate 97(82-100)% - este o metodă mai puţin sensibilă pentru depistarea şi estimarea integrităţii implantului, dar este metoda de screening în cazul tumorilor benigne şi maligne.

5. Ecografia: sensibilitate 56(24-100)%; specificitate 77(55-96)% este o metodă extrem de performantă pentru rupturileintracapsulare şi cea mai sensibilă tehnică pentru detectarea siliconului extracapsular.

6. IRM: sensibilitate 77(46-100)%; specificitate 94(55-100)% este cea mai sensibilă metodă pentru stabilirea tipului implantului şi analiza lor în caz de Ca 2+ precum si extrem de sensibilă şi non-invazivă în evaluarea tumorii mamare. Utilitatea IRM ţine şi de ameliorarea în detecţia rupturii intracapsulare, dar este mai puţin specifică în comparaţie cu mamografia în detectarea rupturilor extracapsulare.

Bibliografie

1. BERG WA, CASKEY CL, HAMPER UM, ANDERSON ND, CHANG BW, SHETH S. ZERHOUNI EA, KUHLMAN JE. Diagnosing breast implant rupture with MR imaging, Us, and mammography. Radiographics 2003 13: 1323-1336.

2. Everson LI, Parantainen H, Detlie T, Stillman AE, Olson PN, Landis G, et al. Diagnosis of breast implant rupture: imaging findings and relative efficacies of imaging techniques. AJR 2004; 163:57-60.

3. Gorczyca DP, DeBruhl ND, Brenner RJ, Bassett LW. Comparison of imaging modalities for the failing implant. In: Gorcsyca DP, Brenner RJ (rédacteurs). The augmented breast -Radiological & clinical perspectives. New York: Thieme; 1997. P. 144-53.

4. Janowsky EC, Kupper LL, Hulka BS. Meta-analysis of the relation between silicone breast implants and the risk of connective-tissue diseases. New Engl J Med 2000; 342:781-90.

5. Peters W. Current status of breast implant survival properties and the management of the woman with silicone gel breast implants. Can J Plast Surg 2000; 8(2):54-67.

6. Watson J, Shaw W, Ahn C. Surgical approach to breast augmentation and implant removal: procedures, clinical Evaluations, and complications. Dans : Gorczyca DP, Brenner RJ (rédacteurs). The augmented breast - Radiological & Clinical Perspectives. New York: Thieme; 2001. P. 17-27.

MANAGMENTUL IMAGISTIC AL RECIDIVILOR CANCERULUI GLANDEI MAMARE

Igor Gavrilaşenco

IMSP Institul Oncologic