Anatomie şi fiziologie

Herniile perineale

Sunt hernii rare, care apar prin transversarea diafragmului perine şi se întâlnesc, în special, la femei. Deosebim hernii perineale mediane şi laterale.

Herniile perineale pot conţine intestin subtire, epiploon, rect, colon, trompă şi ovar. Ele au tendinţă frecventă la strangulare.

TRATAMENTUL HERNIILOR

Principii generale

Singura metodă veritabila de tratament al herniilor este cea chirurgicală. În cazurile cu contraindicaţii serioase către operaţie se utilizeaza metoda alternativă – bandajul ortopedic.

Tratamentul ortopedic constă în utilizarea unor bandaje care se opun exteriorizării sacului herniar şi a conţinutului său. Există 2 tipuri de bandaje: 1) rigide; 2) moi. Bandajele rigide sunt utilizate numai pentru herniile inghinale. Bandajele moi sunt indicate în herniile postoperatorii, când operaţia de herniotomie nu este încă indicată (timpul scurt de la supuraţia ţesuturilor), iar hernierea masivă incomodeazaă mult bolnavul. Bandajul este inevitabil şi în herniile recidivante de dimensiuni mari la bolnavii de vârstă înaintată cu dereglări serioase a sistemului respirator, cardio-vascular ceea ce face operaţia imposibilă. Purtarea bandajului (care se îmbraca în decubit dorsal) dictează îngrijirea specială a dermei.

Pacienţii cu dereglari serioase din partea organelor parenchimatoase cer o pregătire specială în condiţiile staţionarului cu profil terapeutic.

O pregătire specială cer şi purtătorii de hernii voluminoase (hernii incoercibile), deoarece reducerea conţinutului herniar în cavitatea abdominală provoacă în perioada postoperatorie imediată mari dificultăţi pentru sistemul cardio-vascular şi mai ales cel respirator. În aceste cazuri, pe lângă o pregatire specială a sistemului cardio-vascular şi respirator, sunt indicate unele procedee, ca:

1. 
   insuflarea oxigenului în cavitatea abdominală (2-3 1) de câteva ori până la operaţie;
   
2. 
   reintegrarea viscerelor in. abdomen cu aplicarea unui bandaj solid pentru menţinerea lor în această poziţie timp de 2-3 săptămâni până la operaţie ş.a.
   

De menţionat, că în afara contraindicaţiilor tip general, în hernii I mai există cause, care împiedică (amână) operaţia, că: procesele inflamatorii a subcutanatului şi dermei, furunculul, carbunculul, exema, etc.

Operaţia de hernie (herniotomie) prevede 3 timpi operatori:
1.punerea în evidenţă şi izolarea sacului herniar de celelalte învelişuri, până la nivelul colului;deschiderea sacului, 2.tratarea conţinutului (reintroducerea în cavitatea abdominală, rezecţie parţială de epiplon, intestin strangulat şi necrozat ş.a.) şi 3.rezecţia sacului până la nivelul inelului herniar; refacerea peretelui abdominal printr-o tehnică care variază în funcţie de tipul herniei şi în funcţie de starea peretelui abdominal şi a ţesuturilor adiacente.

Anestezia cea mai răspândită este cea locală (novocaină 0,25-0,5% - procedeuA.V.Vişnevski) sau loco-regională. În hernii mari, în cele strangulate, la pacienţii sensibili, la copii, se preferă anestezia generală sau epidurală.
Particularităţile operaţiei – herniotomie:

1) în herniile strangulate: după punerea în evidenţă a sacului herniar, acesta din urmă este fixat de către asistent, până a se elibera inelul de strangulare, pentru a evita dispariţia anselor strangulate în abdomen fără inspecţie respective. Suplimentar se verifică starea ansei intermediare în caz de hernie în forma de “W”. Dacă s-a constatat necroza intestinului şi prezenţa sfacelului – se recurge la o laparotomie mediană sub anestezie generală pentru efectuarea rezecţiei intestinului şi aplicarea anastomozei.

2) în herniile prin clivaj (alunecate, axiale) se determină cu siguranţă organul alunecat, sacul herniar se deschide între 2 pense anatomice şi după mobilizarea lui se efectuează rezecţia parţiala (în partea liberă, căci unul din pereţii sacului este prezentat de către organul alunecat). Suturarea sacului rămas se efectuează prin sutura cu fire separate, sacul împreună cu organul herniat se întroduce în cavitatea abdominală cu refacerea peretelui posterior a canalului inghinal.

3) în herniile inghinale congenitale sacul herniar nu se înlăturează în întregime – se înlatură partea liberă, iar marginile peritoneului rămas se suturează pe partea dorsală a testicolului şi cordonului spermatic (operaţia tip Vinchelman).

4) în herniile voluminoase, cu defecte mari a stratului muscular – aponeurotic se foloseşte autoderma, prelucrată termic (dezepidermizată) după procedeul Gosset – Ianov, sau materiale plastice tip proteze parietale poliesterice (Mersilene), polipropilenice (Marlek, Tiretex).

Chirurgia herniilor inghinale

Lichidarea porţilor herniare în herniile inghinale poate fi executată prin întărirea (plastia ) peretelui anterior sau a celui posterior al canalului inghinal. Întărirea peretelui posterior este mai indicat în herniile directe, pe când a celui anterior – în cele externe (indirecte).

În plan cronologic se cere expusă metoda (procedeul, manevra) Bassini (1877-1884) care prevede întărirea peretelui posterior al canalului inghinal prin intermediul suturării cu fire neresorbabile separate a muşchilor oblic intern şi transvers, sub cordonul spermatic, către ligamentul inghinal (Pupart). Cordonul se plasează pe peretele dorsal nou-apărut şi an­terior lui se sutureaza aponeuroza oblicului extern.

În 1945 Shouldice realizează o modificare a procedeului Bassini esenţa reducându-se la plierea (duplicatura) fasciei transversalis şi îngustarea orificiului profund (inferta) al canalului inghinal.

Tehnica Postempski prevede solidarizarea peretelui posterior prin fixarea sub cordon către ligamentul inghinal a muşchilor oblic inten, şi a lamboului medial al aponeurozei oblicului extern.

Lamboul lateral al aponeurozei oblicului extern se situează în formă de duplicatură (plie) tot sub cordon, care în aşa fel se deplasează cutanat. În porţiunea medială pentru întărirea peretelui posterior se suturează cu câteva fire aponeucroza mupschiului direct către periostul pectineului şi ligamentul Poupart.

Tehnica Cucudjanov presupune sutuarea marginei exterioare a aponeurozei muşchiului direct împreună cu tendonul conjunctiv (margine inferioară a muşchiului oblic intern şi transvers) către arcada femurală (ligamentul Poupart) sub cordonul spermatic. Spre deosebire de manevra Postempski aponeuroza oblicului extern se plasează (face duplicatură) anterior cordonului.

Pentru solidarizarea (plastia, întărirea) peretelui anterior al canalului inghinal se utilizează următoarele metode (tehnici, procedee).

Tehnica Girard-Forgue – marginea inferioară a oblicului intern împreună cu muşchiul transvers se suturează anterior cordonului la ligamentul Pou­part. Deasupra se situează plia medială a aponeurozei oblicului extern peste care se plasează lamboul extern al aponeurozei.

Tehnica Spasofeukoţki – diferă de precedenta prin faptul că oblicul intern, transversul şi aponeuroza oblicului extern (segmentul medial) se fixează către ligamentul Poupart anterior cordonului cu acelaşi fir, peste acest strat se fixează lamboul exterior.

Procedeul Kimbarowski – prevede aplicarea suturilor de tip “U” în tehnica lui Girard-Spasokukoţki.

Tehnica Martânov – prevede întărirea peretelui anterior prin plierea aponeurozei oblicului extern.