Cardiologie, reumatologie, nefrologie
Yüklə 0,87 Mb.
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Actualitatea
SummaryRelationship between paraclinick manifestation in patients with bone renal diseaseMetabolic bone disease develops often in patients with chronic renal failure (CRF). Effective clinical management includes measures to control phosphorus retention and prevent hyperphosphataemia, to maintain serum calcium concentration within the normal range and to prevent excess parathyroid hormone (PTH) secretion by the judicious use of vitamin D sterols. Hyperphosphataemia thereby contributes to the pathogenesis of secondary hyperparathyroidism and its skeletal expression, namely osteitis fibrosa, also promotes, together with calcium, the deposition of calcium phosphate crystals in soft tissues, in particular in the vessel wall and in periarticular regions, with potentially dramatic consequeces. The occurrence of such extraskeletal calcifications is favoured by age, exessive intake of calcium, phosphate (protein) and vitamin D. Soft-tissue calcium deposits are now observed with increasing frequency in uraemic patients heaving low to normal serum PTH levels, in the sitting of adinamic bon disease. ActualitateaTulburările metabolismului mineral şi osos în Insuficienţa Renală Cronică (IRC) ocupă unul din locurile de frunte printre patologiile pacientului dializat. În asociere cu un şir de factori favorizanţi: vârsta, durata aflării la tratament prin hemodializă (HD), patologia de bază ce a dus la dezvoltarea IRC, hiperparatiroidismul secundar, excesul de calciu, fosfaţi (proteină), conţinutul de vitamină D, determină pronosticul maladiei şi caliatea vieţii pacienţilor (4, 5). Toate aceste schimbări provoacă depunerea de cristale de pirofosfat de calciu în ţesuturile moi şi calcificare a pereţilor arteriolelor la pacienţii cu IRC, care în consecinţă duc la sporirea morbidităţii cardiovasculare. Unele metode de tratament al tulburărilor metabolismului fosforului şi calciului au fost reevaluate prin prizma descoperirii complicaţiilor tardive ale tratamentului de lungă durată, în efortul de a reduce şi a preântâmpina efectele nedorite posibile (6). Controlul retenţiei de fosfaţi şi prevenirea hiperfosfatemiei la pacienţii cu IRC este una din punctele strategice al managementului contemporan al dereglărilor metabolismului fosfaţilor, dar uneori insuficientă, în particular restricţiile de fosfaţi obţinută prin dietă hipoproteică (7). Boala renală osoasă (BRO) reprezintă termenul ce defineşte o multitudine de sindroame printre care sunt: osteoporoza, osteomalacia, boala renală aplastică, osteoartropatia amiloidică.
Analizarea densităţii minerale osoase al sistemului osteoarticular al pacienţilor cu IRC terminală cu ajutorul Densitometriei, prin prizma rezultatelor investigaţiilor serologice de laborator al parathormonului (PTH), calcitoninei (CT). Aprecierea modificările DMO în dependenţă de durata tratamentului prin hemodializă iterativă (HD). Materiale şi metode Obiectul de studiu au constituit 14 de pacienţi aflaţi la tratament prin HD, din ei 5 bărbaţi, 6 femei, cu vîrsta cuprinsă între 25-57 ani, perioada de aflare la hemodializă (HD) de la 1 –20 ani. După structura nozologică: Glomerulonefrita cronică - 5 pacienţi, pielonefrita cronică - 3 pacienţi, diabet zaharat - 2 pacienţi, polichistoză renală - 1 pacienţi, sindrom Alport – 2 pacienţi, lupus nefrită -1pacient. Metodele de cercetare au fost: Densitatea Minerală Osoasă, determinarea serologică al nivelului PTH, CT. Prin metoda analiză corelaţie – regresivă a fost studiată corelarea dintre modificările obţinute la studierea rezultatelor densitrometriei şi nivelul seric al PTH, CT. Analizarea modificărilor DMO în dependenţă de durata aflării la tratamentul prin HD.
Densitrometria reprezintă o metodă foarte informativă în studierea proceselor de diagnostic în patologia osteoarticulară şi cel mai bun predictor al riscului de fractură în diferite circumstanţe (2). Analizarea rezultatelor obţinute ne indică o corelaţi directă a modificărilor obţinute la DMO şi nivelul ânalt al PTH seric (Fig 1). Valorile normale ale PTH 21-45 pg/ml.
Cu cît nivelul seric al hormonului PTH este mai mare, cu atât mai mult se observă devierea de la valoarea de referinţă- T – indexul (vîrsta 30 ani) (Fig 2). O corelaţie directă se observă şi la analizarea rezultatelor conţinutului seric al CT şi modificările DMO (Fig.4), CT fiind un antagonist fiziologic al PTH, mecanismul de bază de acţiune a căreia este inhibiţia resorbţiei osteoclastice (7). Valorile normale ale calcitoninei pentru femei 0,1-12,97 PG/ml, pentru bărbaţi 0,7-30,26 PG/ml .
Se poate de menţionat: rezultatele preventive ale acestui studiu indică corelarea directă al semnelor de hiperparatiroidism cu modificările calitative ale ţesutului osos apreciate prin determinarea DMO. Gradul de osteoporoză corelează cu durata aflării la tratament prin hemodializă iterativă. În prezent studiul este în continuă desfăşurare.
UNELE ASPECTE OSTEOPOROZEI LA PACIENŢII CU DIABET ZAHARAT TIP 1 ŞI EFICACITATEA TRATAMENTULUI CU CALCITONINA DE SOMON Svetlana Cotelea, Liliana Groppa, Elena Deseatnicova, Lealea Chiaburu, Larisa Rotaru Catedra Medicină Internă nr.1 FR şi SC USMF “Nicolae Testemiţanu” Abstract Some Aspects of Osteoporosis in Patients with Diabetes Mellitus Type 1 and Efficacy of Treatment with Salmon Calcitonine Bone metabolism is influenced by numerous regulatory mechanisms. Some of them are changed in Diabetes mellitus type 1. We have studied a group of 38 of patients with Diabetes mellitus type 1 and have established reduced bone mineral density in considerable number of cases. Salmon calcitonine, administered in these patients, was efficient for bone symptoms; glycemic control improvement was also noticed. Rezumat Metabolismul osos este orchestrat de numeroase mecanisme de reglare, unele din care se alterează în cadrul diabetului zaharat (DZ) tip 1. La evaluarea unui lot de 38 de pacienţi cu DZ tip 1 am constatat reudcerea masei osoase într-un procent semnificativ de cazuri. Administrarea calcitoninei de somon acestor pacienţi a demonstrat eficacitate; totodată am urmărit pe fon de tratament ameliorarea controlului glicemic. Actualitatea Osteoporoza este etichetată drept cea mai comună boală metabolică osoasă, a cărei incidenţă este în creştere marcată (NWHIC). În ultimul deceniu osteoporoza a devenit preocuparea continuă a publicului medical, fiind recunoscute consecinţele ei majore asupra morbidităţii şi moratlităţii în popuaţie. Costurile anuale directe ale osteoporozei se aşteaptă a fi $25.3 bln spre 2025 şi aproape $50 bln spre 2040. Costurile fracturilor osteoprotice ocupă aproximativ 17 bln în costurile medicale directe. Impactul devastator al acestei condiţii patologice rezidă din producerea fracturilor de fragilitate. Fracturile osteoporotice implică costuri semnificative de ordin personal, social şi economic, fiind asociate cu creşterea gradului de mortalitate, dizabilităţi pe termen lung, afectarea calităţii vieţii, necesitatea de asistare la domiciliu, implicaţii financiare imense. Fractura colului femural necesită o spitalizare de durată, 10–20% cauzează mortalitate, 50% din pacienţi nu mai merg niciodată, 25% necesită îngrijire permanentă. 1,2 Trăsătura caracteristică a osteoporozei este evoluţia asimptomatică, momentul survenirii fracturii fiind cel mai frecvent prima expresie clinică. Totodată progresele realizate în ultimele decenii oferă posibilitatea unor intervenţii terapeutice cu un înalt potenţial de prevenţie a fracturilor. Aceste consideraţii marchează importanţa recunoaşterii persoanelor cu risc înalt pentru fracturi osteoporotice, evaluarea acestora şi aplicarea măsurilor de prevenţie şi terapeutice. Deşi osteoporoza nu este menţionată obişnuit la enumerarea complicaţiilor diabetului zaharat (DZ), tot mai multe dovezi susţin alterarea metabolismului osos în diabet, aceşti pacienţi prezentînd riscul sporit pentru fracturile osteoporotice3. Încă la mijlocul sec.XX Albrigt şi Reifehstein au presupus că DZ tip1 poate implica reducerea masei osoase. Ulterior au fost efectuate mai multe studii în vederea cercetării osteoporozei la diabetici, rezultatele obţinute fiind contradictorii 4-7 Însă majoritatea studiilor au constatat că pacienţii cu DZ tip 1 prezintă o densitate minerală osoasă (DMO) redusă 6-9. DMO este mascota osteoporozei, parametrul în bază căruia se stabileşte diagnosticul de osteoporoză conform criteriilor OMS. Patogenia osteoporozei în DZ tip 1 este multifactorială. Osul este un organ dinamic; integritatea osului presupune perpetuarea proceselor de formare şi resorbţie osoasă cu participarea cuplului osteoblast-osteoclast. Echilibrul în activitatea acestor două linii celulare este orchestrat în organism de numeroase mecanisme de reglare. Diabet zaharat tip 1 se asociază cu alterarea turnoverului osos, echilibrul remodelării este perturabat prin formarea osoasă redusă şi osteoliza osteoclastică. Decisivă este insuficienţa insulinei endogene (care prezintă un factor de creştere a osului, induce proliferarea şi replicarea osteoblaştilor; insulina nu influenţează resorbţie osoasă) şi amilinei (peptid cosecretat cu insulină de celule β pancreasului cu activitate inhibitoare pe osteoclast şi stimulatoare pe osteoblast) 10. Alţi factori de considerat: deficitul factorilor de creştere insulin-like (IGF); concentraţii crescute a produşilor finali ai glicării cu influenţe negative asupra metabolismului şi calităţii osului; hipercalciuria ce acompaniază glucozuria; acidoza metabolică asociată cu balanţa calcică negativă; angiopatie şi neuropatie diabetică.10-13 Debutul caracteristic al DZ tip 1 înaintea vîrstei de adult şi alterarea proceselor de formare osoasă în cadrul acestei patologii sunt definitorii pentru achiziţionarea deficitară a masei osoase la pacienţi cu DZ tip 1 14, iar datorită progreselor şi avansărilor în diabetologie aceşti pacienţi au o durată mai mare de viaţă şi ca rezultat acumulează şi mai mulţi factori de risc pentru dezvoltarea osteoporozei.. Dispunînd de aceste date teoretice am decis să iniţiem un studiu de evaluare a osteoporozei la pacienţii cu DZ tip 1.
Evaluarea unui grup de pacienţi cu diabet zaharat tip 1 privind osteoporoza şi aprecierea eficacităţii terapeutice a calcitoninei de somon la aceşti pacienţi, cu urmărirea influenţilor preparatului asupra glicemiei. Material şi metode Grupul de studiu au constituit 38 pacienţi de ambele sexe cu DZ tip 1, cu vîrsta cuprinsă între 18 şi 31 de ani, internaţi consecutiv în perioada ianuarie-martie 2007 în secţia endocrinologie a SCM „Sfînta Treime”, baza clinică a catedrei Medicina Internă nr. 1 FR şi SC. Drept criterii de excludere au fost: hiperparatiroidism primar, hipertiroidie, exces cortizolic endogen sau exogen, boli neoplazice (boli asociate cu afectarea metabolismului osos). Persoanele incluse în studiu au fost evaluate iniţial după următorii parametri: calciu seric; fosfataza alcalină, izoenzimă osoasă; osteocalcină; radiografia coloanei vertebrale regiune toracică şi lombară în două proecţii; densitometrie osoasă (DMO) prin metoda ultrasonografică, cu aprecierea scorului T şi Z; consultul la stomatolog. Pacienţii depistaţi cu masa osoasă redusă la DMO (prezentînd osteopenie sau osteoporoză după valorile scorului T la nivelul radiusului distal) au continuat studiu. În lotul format a fost testată hemoglobina glicolizată (HbA1c). La această etapă toţi pacienţi au fost şcolarizaţi şi au fost intensificate schemele insulinoterapiei, urmărind atingerea nivelului HbA1c sub 7,5%. Pacienţii care au atins această ţintă au fost divizaţi în mod aleator în două grupe: pacienţii din prima grupă au administrat insulinoterapie şi preparatele de calciu şi vitamina D3 în doza 1000 mg calciul elemental/400UI vitamina D3/ în 24 de ore; cei din a doua grupă - insulinoterapie şi preparatele de calciu şi vitamina D3 în doza 1000 mg calciul elemental/400UI vitamina D3/ în 24 de ore şi calcitonina de somon intranazal în doza 200 UI/zi. Durata studiului a constituit 9 luni. Pe parcursul terapiei a fost monitorizat nivelul calciului seric lunar şi nivelul hemoglobinei glicozilate (HbA1c), testată fiecare 3 luni. La finele studiului pacienţilor au fost apreciaţi toţi paramentri determinaţi la evaluare iniţială. Rezultate şi discuţii Din 38 pacienţi care au format grupul iniţial de studiu 36,8% (14 persoane) au fost de gen femenin şi 63,2%(24 persoane) – gen masculin. Vîrsta medie a pacienţilor a constituit 27,2 ± 3,5 ani. Vîrsta de debut a diabetului zaharat a variat de la 5 ani la 23 ani cu media 11,1 ± 2,8 ani. Durata medie a diabetului la pacienţii din studiu a constituit 10,1 ± 3 ani; din toţi pacienţi 18,4% (7 persoane) au prezentat durata diabetului pînă la 5 ani şi 81,6% (31 persoane) – mai mult de 5 ani. Nivelul de calciu seric a fost în limitele valorilor apreciate ca fiind normale la toţi pacienţi evaluaţi şi a constituit în medie 2,23 ± 0,08 mmol/l. Valorile pentru osteocalcină, care prezintă markerul biochimic al formării osoase, au fost reduse la 58% pacienţi. La un procent mai redus de pacienţi – 39% a fost apreciat nivel redus de fosfataza alcalină, izoemzima osoasă. Reducerea nivelului markerilor formării osoase reflectă micşorarea intensităţii proceselor metabolice la nivelul ţesutului osos la pacienţii cu DZ tip1. La examenul radiologic al coloanei vertebrale la 2 persoane (5,3%) a fost depistată tasarea vertebrelor toracice; de menţionat că aceştea nu au prezentat în anamneză traumatisme majore. Aprecierea DMO a stabilit reducerea masei osoase la 63,15% (n=24) pacienţi evaluaţi, din care 28,9% (n=11) au prezentat osteoporoză şi 34,2% (n=13) osteopenie. Analizînd acest parametru în funcţie de sex nu am constatat diferenţe pentru femei şi bărbaţi (osteoporoza la 28,5%, osteopenie la 35,7% la femei vs 27% şi 36% respectiv la bărbaţi). Datele sunt contradictorii cu cele din literatură, care determină frecvenţa mai mare a osteoporozei la bărbaţi cu DZ tip 1. De menţionat că în grup femenin din studiul nostru frecvenţa cazurilor cu complicaţii microvasculare avansate a fost mai mare comparativ cu grupul bărbaţilor. Toate cazurile de osteopenie/osteoporoză au fost depistate la pacienţi care au prezentat durata diabetului peste 5 ani, în grupul cu durata pînă la 5 ani nu a fost constatată reducerea masei osoase. Datele raportate în literatură de asemenea demonstrează dependenţa modificărilor în masa osoasă în funcţie de durata DZ. Consultul stomatologic a pacienţilor evaluaţi a concluzionat în majoritatea cazurilor (76%) prezenţa paradontozei şi a cariei dentare. La a doua etapă a studiului din cei 24 pacienţi, depistaţi iniţial cu masa osoasă redusă la ODM ultrasonografică, au prezentat valorile HbA1c sub 7,5% la interval de 3 luni – 21 persoane, care au şi constituit grupul intervenţional. Din ei 10 pacienţi au format lotul 1, care au administrat insulinoterapie şi preparatele de calciu şi vitamina D3 în doza 1000 mg calciul elemental/400UI vitamina D3/ în 24 de ore; ceilalţi 11 pacienţi au format lotul 2, care au primit insulinoterapie, preparatele de calciu şi vitamina D3 în doza 1000 mg calciul elemental/400UI vitamina D3/ în 24 de ore şi calcitonina de somon intranazal în doza 200 UI/zi. Calcitonina are acţiune de reglare a calciului, este un hormon hipocalcemic, cu efecte pe os, intestin şi rinichi. La nivel de os se leagă de receptori de pe osteoclast şi conduce la scăderea activităţii lor metabolice. Administrînd calcitonina de somon pacienţilor diabetici depistaţi cu osteopenie/osteoporoză am urmărit ca prin inhibiţia activităţii osteoclastelor să deplasăm echilibrul metabolic în cuplul osteoblast-osteoclast în sensul predominării efectelor anabolice a osteoblastelor. Astfel se promovează procesele de formare osoasă, procesele care se alterează primar în DZ tip 1. La monitorizarea calcemiei pe parcursul tratamentului am constat în grupul cu administrarea calcitoninei în 16% cazuri reducerea nivelului de calciu seric. Cunoscînd efectul hipocalcemic al acestui preparat, pacienţilor respectivi s-a recomandat creşterea dozei zilnice de calciu de la 1000 mg la 1500 mg calciu ionizat pe zi. Ulterior am înregistrat restabilirea nivelului de calciu seric. În literatură au fost raportate efectele hiperglicemiante a osteocalcinei 15. Însă, studiul de apreciere a influenţei calcitoninei de somon cu administrare intranazală asupra controlului diabetului sugerează, că calcitonina scade nivelurile circulante majorate a glucagonului şi a glucozei 16. În scop de a urmări efectele asupra glucometabolismului a calcitoninei de somon administrată intranazal pacienţilor din studiu, am testat HbA1c pretratament şi ulterior la interval de 3 luni. În studiul nostru, am urmărit dinamica pozitivă privind acest indice pe fon de tratament cu calcitonina de somon şi am înregistrat, începînd cu luna a 6 de tratament, scăderea nivelului de HbA1c în grupul cu administrarea calcitoninei, care a prezentat diferenţe statistic semnificative faţă de valorile HbA1c din grupul pacienţilor care nu au primit acest preparat (tabelul 1) Tabelul 1 Dinamica indicelui HbA1c la pacienţii incuşi în studiu
La evaluarea pacienţilor la finele studiului am obţinut următoarele rezultate: nivelul de osteocalcină nu a manifestat careva dinamică în primul lot intervenţional (cu administrarea insulinei şi a preparatelor de calciu), valorile medii pentru acest marker rămănînd subnormale şi la finele studiului. Totodată în lotul 2, care au primit calcitonină, am înregistrat majorarea nivelului mediu a osteocalcinei faţă de valorile iniţiale (de la 29,2 mkg/l pînă la 36,3 mkg/l), deşi nu s-au atins valorile normei (tabelul 2). Rezlutatele obţinute denotă activizarea proceselor metabolice osoase la pacienţii cu DZ tip 1 la administrarea calcitoninei de somon. Tabelul 2
Examenul de DMO efectuat la finele studiului, după 9 luni de tratament, nu a constatat creşterea densităţii minerale osoase în lotul 1 (fără administrarea de calcitonină). La pacienţi din lotul 2, care paralel cu insulinoterapie şi preparatele de calciu au primit calcitonină de somon, am înregistrat creşterea densităţii minerale osoase la finele perioadei intervenţionale; totodată diferenţa pentru media scorului T la nivelul radiusului distal pre- şi posttratament nu a fost statistic semnificativă. Consultul stomatologic repetat la finele studiului a apreciat ameliorarea semnificativă a stării danturii la majoritatea pacienţilor din ambele loturi intervenţionale. Concluzii
Bibliografie
AFECTAREA APARATULUI LOCOMOTOR ÎN CADRUL DIABETULUI ZAHARAT Lia Chişlari, Liliana Groppa, Elena Deseatnicova, Nuţu Migali Catedra Medicină Internă nr.1 FR şi SC USMF “Nicolae Testemiţanu” Abstract Locomotor System Involvement in Patients with Diabetes Mellitus On the basis of MEDLINE search with key words – diabetes mellitus, locomotor system pathology, osteoporosis, osteoarthritis, diabetic artropathy we selected 48 relevant articles published in the last 15 years. The analysis of these publications disclosed that diabetic arthropathy, humeroscapular periarthritis, osteoporosis, osteoarthritis and Dupuytren’s contracture are the most frequent locomotor system pathologies asociated with diabetes mellitus. Rezumat În baza MEDLINE search cu cuvintele cheie - diabet zaharat, patologie osteoarticulară, osteoporoza, osteoartroza, artropatie diabetică a articolelor relevante de ultimii 15 ani au fost selectate 48 lucrări de valoare. Analiza publicaţiilor date a apreciat că printre maladiile aparatului locomotor cel mai des întîlnite la pacienţii cu diabet zaharat sunt înregistrate: artropatia diabetică, periartrita humeroscapulară, osteoporoza, osteoartroza deformantă, contractura Dupuytren. Actualitatea Particularitatea deosebită a secolului XXI o prezintă pandemia diabetului zaharat. Indiferent de succesele obţinute ale diabetologiei clinice şi experimentale obţinute în ultimii ani, răspîndirea şi morbiditatea diabetului zaharat continuie să crească, iar după datele Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS) către anul 2010 această cifră va atinge 230 milioane bolnavi cu diabet zaharat, dintre care 90 % vor fi cu DZ tip 2. Paralel cu pandemia de diabet zaharat se înregistrează îmbătrânirea generală a populaţiei globului. Conform datelor epidemiologice ale OMS în 1990 numărul oamenilor cu vârsta de peste 60 de ani constituia aproximativ 250 de milioane, iar către anii 2020 această cifră va atinge 1 miliard. Astfel, datorită progresului rapid în toate domeniile, inclusiv în medicină, graţie apariţiei şi implantării în practica cotidiană a tehnologiilor noi, se măreşte durata vieţii populaţiei. Aceste tendinţe pot fi urmărite atât în ţările dezvoltate, cât şi în cele în curs de dezvoltare, ceea ce încă o dată demonstrează actualitatea problemei respective. Aici am vrea să menţionăm faptul, că încă în 1997 K.G. Manton în raportul său la Academia Naţională de ştiinţe (SUA) a propus termenul „sateliţi inevitabili ai îmbătrânirii”, la care s-au asociat osteoartroza, demenţia şi osteoporoza. Iar aceeaşi OMS a denumit decada anilor 2000-2010, ca decadă a maladiilor osteoarticulare, din motivul morbidităţii înalte cu aceste maladii şi costurilor crescute ale îngrijirii acestor pacienţi. Costul anual al tratamentului pacienţilor cu fracturi osteoporotice în SUA şi Europa este de 27 miliarde de dolari, iar al osteoartrozei deformante 18 miliarde de dolari. Indiferent de vîrstă, sex sau alte condiţii oricare persoană la un moment dat poate deveni „victima” acestor patologii. Atunci putem pune întrebarea: care sunt problemele adresate medicilor în legătură cu fenomenul dat? Cît de înaltă este probalilitatea asocierii diabetului zaharat, mai ales celui de tip 2, şi maladiilor osteoarticulare la unul şi acelaşi pacient?
De a efectua analiza literaturii disponibile dedicate problemei prezenţei patologiei osteoarticulare la pacienţii cu dabet zaharat. Material şi metode A fost efectuat MEDLINE search pentru a selecta lucrările disponibile de ultimii 15 ani în baza cuvintelor cheie: diabetul zaharat, patologiile osteoarticulare, osteoartroza, osteoporoza, fasciita humeroscapulară în limbile engleză, franceză, rusă şi română. Au fost găsite surse literare, din care o valoare pentru reviul dat au perezentat 48 lucrări. Rezultate Dereglările metabolice exprimate în cadrul diabetului zaharat (DZ) duc la modificări patologice a multor sisteme şi organe inclusiv şi a sistemului osteoarticular. Însă, spre deosebire de retinopatia diabetică, nefropatia şi angiopatia membrelor inferioare afectarea sistemului osteoarticular în cadrul DZ este foarte puţin studiată şi elucidată în literatura contemporană. Tabloul clinic al complicaţiilor osteo-articulare în DZ este foarte vast şi se aseamănă cu cel din afecţiunile reumatice. Clinica complicaţiilor sistemului osteoarticular în DZ este diversă şi se aseamănă mult cu cea din afecţiunile reumatismale. Cel mai bine studiat este sindromul limitării funcţiei articulare descris de către K. Lundbaeck (1957), semnele căruia în final au fost sumate şi denumite ca „artropatie diabetică” (Coley. Et al., 1993). Apariţia sindromul limitării funcţiei articulare la bolnavii cu DZ depinde de durata şi gradul compensării bolii ( se manifestă de obicei peste 4-6 ani , la un nivel a hemoglobinei glicozilate de 8,1-12,2) şi corelează cu aşa complicaţii ca retinopatia şi nefropatia (Ремезов О.В., Кураева Т.Л.,1998). După datele lui (P.E.T. Arkkila şi coaut. 1994) artropatia diabetică a fost constatată la 58% bolnavi cu DZ tip 1 şi la 24% pacienţi cu DZ tip 2 (L. Schulte şi coaut. 1993). Conform datelor lui S.Roverano şi coaut, 1994 osteoartropatia diabetică şi sindromul limitării funcţiei articulare se înregistrează la 42,9% bolnavi cu DZ tip 1 şi 37,7% bolnavi cu DZ tip 2. După datele literaturii o serie de afecţiuni ale sistemului osteoarticular, nu sunt consecinţe ale DZ, însă la bolnavii cu această patologie se determină o incidenţă mai înaltă a acestor maladii comparativ cu populaţia generală. Din ele fac parte: contractura Dupuytren, osteoporoza, periarteriita humeroscapulară, tenosinoviita flexorie, sindromul tunelului carpal, osteoartroza primară a articulaţiilor mici ale mîinii, sprondilita hiperostotică sau boala Forester, guta şi pseudoguta (Traillet N., Gerster J., 1993, Chammas M. Et al. 1995). Este interesantă şi poate avea uneletangenţe patogenice comune interconexiunea DZ tip 1 şi patologiilor articulare cu o patogeneză autoimună, cum ar fi artrita reumatoidă, tireoidita autoimună, vasculitele. De către E. Yamato şi coaut (1997) a fost cercetată corelarea DZ tip 1 cu Artrita reumatoidă. În cadrul ambelor patologii au fost depistaţi anticorpi organospecifici: antilimfocitotoxici, către tireoglobulină, peroxidaza glandei tiroide, celulele parietale gastrice, factorul Kastl, celulelor suprarenale, tubulină, activină, Ig( G, Ab) şi anticorpi neorganospecifici: antinucleari, antimitocondreali, reticulari, către fibrele musculare netede, fibrele de colagen, fibroblaşti. În afară de aceasta la toţi pacienţii era prezent antigenul complexului principal de histicompatibilitate HLA DR şi HLA DR4( Martin S.et al. 1995), ceea ce a dat posibilitate de a presupune existenţa unei baze imunopatogenetice comune pentru ambele maladii. Astăzi cauza majoră a morbidităţii şi mortalităţii premature în toată lumea o constituie fracturile atraumatice, mai ales cele a colului femiral. Care ar fi rolul asocierii diabetului zaharat la aceşti pacienţi? Cu toate că cîteva studii obţionale au cercetat asocierea DZ şi riscul facturilor, rolul DZ ca factor de risc pentru osteoporoză şi fracturi atraumatice rămîne neclar. Unii autori consideră că densitatea minerală osoasă este scăzută la pacienţii cu DZ tip 1 (în majoritatea studiilor Munoz – Torres M. 1996, Miazgowski T. 1998, Jehle P.M. 1998, Tuominen J.T. 1999), însă alţii (Gallacher S.J. 1993, Weber G. 1995) nu confirmă aceste rezultate. Şi mai multe discuţii asupra acestei probleme apar la pacienţii cu DZ tip 2. Unele publicaţii demonstrează că densitatea minerală osoasă la aceşti pacienţi este redusă (Cummings S.R. 1995, Nicodemus KK 2001), alte publicaţii menţioneză că densitatea minerală osoasă este crescută ( Ivers R.Q. 2001, Wakasugi M.1998, Schwartz A.V. 2001). Cercetările corelaţionale între DZ tip II şi riscul facturilor au demonstrat concluzii neunivoce (Tuominen J.T. 1999, Ivers R.Q. 2001, Nicodemus KK 2001, Schwartz A.V. 2001, Heath H. 1980, Janghorbani M. 2006, Korpelainen R. 2003, Ottenbacher K. J. 2002, Meyer H. E. 1993, Melton L.J. III 2002, Vogt M.T. 2002). Au fost raportate asocieri pozitive de către (Schwartz A.V. 2001, Janghorbani M. 2006, Korpelainen R. 2003, Ottenbacher K. J. 2002, Kelsey J.L.1992, Meyer H. E. 1993, Melton L.J. III 2002, Vogt M.T. 2002), asocieri negative de către (Van Daele PLA, Heath H. 1998) şi lipsa asocierii (Tuominen J.T. 1999, Ivers R.Q. 2001, Nicodemus KK 2001). În unele studii asocierile au fost observate numai la femei (Schwartz A.V., Forsen L. 1999, Janghorbani M. 2006, Korpelainen R. 2003, Ahmed L.A. 2006), prin urmare la bărbaţi rămîne de cercetat mai departe. DZ tip 2 se asociază de obicei cu densitatea minerală osoasă crescută şi obezitatea, factorii care asigură protecţia de la majoritatea fracturilor (Van Daele PLA). Unii autori B.L. Riggs, l.J.Melton(1995) demonstrează că în DZ tip 2 masa osoasă poate să nu se micşoreze, iar în unele cazuri chiar se măreşte în legătură cu hiperinsulinemia şi obezitatea. Obezitatea preîntîmpină apariţia osteoporozei , poate în rezultatul transformării intensive a testosteronului în estradiol şi a androstendiolului în estron, care măresc activitatea osteoblaştilor osoşi care au receptori către ei( Stolk RP et al 1996). Prezenţa osteopeniei la pacienţii cu DZ tip1 este accentuată în mai multe cercetări (Mathiasen B.et al., 1999; Rais L.G., Kream B. E., 2005). A fost demonstrat faptul că modificările osoase la pacienţii cu DZ survin mult mai frecvent , decît în grupa de control, şi sunt manifestate prin osteopatie rarifiantă fără o modificare evidentă a arhitectonicii osoase. La biopsia cristei iliace la pacienţii cu DZ decompensat au fost depistate semne ale microangiopatiei diabetice osoase şi de mielită.(Bartl R et al 1978). Însă cercetările ulterioare (Kanda T. Et al.1995) nu au confirmat faptul, că inflamaţia stromei matricei osoase este caracteristică osteopeniei din cadrul DZ. Metaanaliza lui Mohsen Janghorbani et. al., 2007 a cercetat 12 studii în privinţa incidenţei fracturilor colului femural şi DZ tip 2. Opt din aceste 12 studii au găsit o asociere statistic semnificativă între DZ tip 2 şi incidenţa fracturilor colului femural. În una din aceste cohorte (Heath H. 1980 ) a fost depistată asocierea semnificativ indirectă între DZ şi fregvenţa fracturilor femurale (riscul relativ (RR) = 0,8, 95% interval de confidenţă (CI): 0.5, 0.9). Pentru toate 12 studii variaţia RR era între 0,6 – 9,2 şi sumarul RR era 1,7 (95% C.I. 1.3, 2.2). Cînd a fost luată în consideraţie heterogenitatea studiilor analizate această asociere între DZ tip 2 şi riscul fracturilor a devenit şi mai semnificativă, RR = 1,8. Paralel în această metaanaliză a fost efectuată o cercetare după: design, componentul geografic, sexul şi tipul DZ. Asocierea DZ cu fracturile colului femural a fost mai semnificativă în studiile de tip cohortă în comparaţie cu studiile controlate. Această asociere era mai puternică la bărbaţi decît la femei cu toate că diferenţele nu au fost statistic semnificative. Rezultatele erau asemănătoare pentru studiile efectuate în Europa şi SUA ,ce ţine de tipul DZ, însă prognosticul sumar era mai puternic pentru pacienţii cu DZ tip 1, decît pentru cei cu DZ tip 2. În final prognosticul sumar era mai puternic în cohortele cu durata studiului mai mult de 10 ani (RR 2.7). Vîrsta, activitatea fizică şi indexul masei corporale sunt indicii cei mai importanţi care pot influenţa asocierea DZ tip 2 şi riscul fracturilor colului femural. În metaanalizele prezentate după excluderea influenţei acestor variabilităţi asocierea între DZ tip 2 şi riscul fracturilor colului femural a rămas prezentă (summary RR= 2,6 95% CI 1.5, 4.5).
Printre maladiile osteoarticulare asociate diabetului zaharat putem specifica sindromul limitării funcţiei articulare şi artropatia diabetică (prezente în 58% şi 24% în diabet zaharat tip 1 şi 2, respectiv); osteoporoza (mai frecvent întîlnită în diabet zaharat tip 1); osteoartroza articulaţiilor mari (mai specifică pentru diabetul zaharat tip 2) şi osteoartroza articulaţiilor mici ale mîinii, care se întîlneşte în ambele tipuri; unele maladii cu mecanismele autoimune, cum ar fi artrita reumatoidă (diabet zaharat tip 1). Alte afectări articulare frecvent întîlnite la pacienţii cu diabet zaharat sunt: periarteriita humeroscapulară, contractura Dupuytren, sindromul tunelului carpal. Toate aceste patologii au impactul semnificativ atît asupra calităţii vieţii pacienţilor cu diabet zaharat, cît şi influenţează semnificativ activitarea motrică a lor şi riscul asocierii altor patologii concomitente. Yüklə 0,87 Mb. Dostları ilə paylaş:
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
