Caria dentară – generalităţi

Eugenatul de zinc

Rezultă din amestecul eugenolului cu o cantitate suficientă de oxid de zinc. Amestecurile sunt relativ slabe, astfel încât au apărut cimeturi îmbunătăţite: cimentul IRM care este eugenat de zinc + polimer de întărire. În plus particulele de oxid de zinc din pulpere au fost tratate la suprafaţă pentru a produce o mai bună adeziune.

Eugenolul este constituientul principal al esenţei de cuişoare în care se găseşte sub proporţie de 80-90%. Din punct de vedere chimic, în formula de structură se remarcă componenta sa fenolică. Aceasta este neutralizată cu ajutorul pulberii de oxid de zinc.

Oxidul de zinc este o pulbere amorfă, albă, greu solubilă în apă cu o reacţie slab bazică.

Eugenatul de zinc are o capacitate antiseptică foarte bună şi de lungă durată, astfel încât capacitatea de sterilizare a dentinei de la baza cavităţii după o perioadă de 90 de zile de la aplicare s-a dovedit a fi de 86% (Negucioiu).

Cimenturile oxifosfat de zinc

Formă de prezentare: pulbere – amestec de oxizi metalici (în principal oxid de zinc) şi lichid – acid ortofosforic.

Proprietăţi:

protecţie mecanică: protecţie chimică: protecţie antibacteriană protecţie termică:

protecţie electrică:

biocompatibilitate relativă deoarece pH-ul iniţial foarte scăzut (1,5 – 1,6 imediat după aplicare şi 4-6 la o oră după aplicare) afectează organul pulpo-dentinar şi inhibă neodentinogeneza.

Indicaţii:

obturaţii de bază în cavităţi medii şi profunde sub amalgam, după izolarea plăgii dentinare cu un varnish.

Produse: ADHESOR

Cimentul policarboxilic

Forma de prezentare:

pulbere (oxid de zinc) şi lichid (acid poliacrilic) – sistemul calsic;

pulbere (amestec de oxid de zinc şi acid poliacrilic) şi lichid (apă distilată) – sistemul anhidru;

capsule predozate (anhidre).

Nivelul scăzut de iritare pulpară s-ar explica prin:

diametrul moleculei de acid poliacrilic este mai mare decât diametrul canaliculelor dentinare;

acidul poliacrilic este atras de proteine, limitându-I astfel difuziunea de-a lungul canaliculelor dentinare.

Proprietăţi:

rezistenţă mare la compresiune, uşor efect bactericid efect carioprofilactic

adeziune crescută la dentină (îmbunătăţită prin adăugarea de fluoruri sau fosfat tricalcic), de natură chimică (legături între grupările carboxil şi ionii de calciu);

protecţie chimică şi antimicrobiană datorată adeziunii crescute la pereţii dentinari (percolare mult redusă);

conductibilitate termică şi electrică redusă;

biocompatibilitate bună (greutatea moleculară mare a acidului poliacrilic, atingerea pH-ului neutru într-un timp scurt). Totuşi, în cavităţile profunde necesită aplicarea unui liner;

nu induce remineralizarea dentinei, neodentinogeneza, şi nu inhibă inflamaţiile pulpare incipiente.

Indicaţii:

obturaţii de bază în cavităţi superficiale, medii şi profunde.

Produse:DRALA POLICARBOXILIC DURELON (Espe);

Cimenturile glassionomere tip II

Forma de prezentare:

pulbere (sticlă de alumino-silicat) şi lichid (acid poliacrilic sau copolimeri de acid maleic şi itaconic);

sisteme anhidre (lichidul este apa distilată sau soluţie diluată de acid tartric);

capsule predozate (necesită aparate de mixat şi dispozitive de activare şi aplicare specifice firmei producătoare, ex. Ketac Fil, ESPE).

Proprietăţi:

rezistenţă la compresiune superioară cimenturilor oxifosfat de zinc şi policarboxilic (rezistenţa creşte timp de 3-4 luni de la inserare);

efect carioprofilactic considerabil prin conţinutul crescut de fluoruri;

adeziune crescută la substratul dentinar realizată prin punţi de hidrogen la colagen şi legături ionice la hidroxiapatită, ce creşte timp de 3-4 luni după inserare (poate fi îmbunătăţită prin remineralizarea sau tratarea dentinei cu agenţi de curăţire – acid tartric/poliacrilic);

sigilare foarte bună datorată: adeziunii chimice, contracţiei minime de priză şi coeficientului de expansiune termică similar cu al dentinei;

conductibilitate termică şi electrică redusă;

biocompatibilitate bună (creşterea rapidă a pH-ului spre valori neutre, greutatea moleculară mare a acizilor încorporaţi)

nu induce neodentinogeneza, remineralizarea dentinei, şi remisiunea fenomenelor inflamatorii pulpare incipiente).

Indicaţii:

obturaţii de bază în toate cavităţile ce au peretele pulpar mai profund de 0,5-1mm faţă de joncţiunea amelo-dentinară. Este material de elecţie în cazul obturării cu compozite.

Produse:

• 
  sisteme cu priză chimică (autopolimerizabile);Fuji II GC; Ionobond
  
• 
  sisteme cu priză foto-iniţiată:KETAC CEM VITREMER, VITREBOND (3M);FUJI II LC (GC SUA);PHOTAC BOND (ESPE).
  

Materiale de restaurare fizionomice

Sunt reprezentate de materiale care au o culoare asemănătoare dinţilor, conferind restaurărilor un aspect cât mai fizionomic.

Adezivii dentinari pentru compozit

Sunt utilizaţi direct peste dentină şi smalţ în cavităţile superficiale, iar în cariile medii sau profunde având în vedere că pot irita pulpa sunt aplicaţi peste o bază sau un liner, de obicei din glassionomer VLC (restaurări laminate).

Adeziunea chimică, implică legături interatomice realizate la interfaţa adeziv-substrat. Unele (studii) au arătat că agenţii adezivi şi colagenul sunt foarte diferiţi astfel încât măsura până la care acest tip de legătură participă la întreaga adeziune este discutabilă.

Adeziunea mecanică implică obţinerea unor suprafeţe dentinare şi amelare, cât mai fin neregulate cu microcavităţi în care adezivul să penetreze şi să se fixeze după polimerizare.

la smalţ: cu cât suprafaţa de adeziune va fi mai mare, cu atât adeziunea va fi mai puternică. Acest lucru îl obţinem prin bizotare, când pe langă suprafaţa laterală a unei prisme supunem condiţionării acide si capetele altor prisme, obţinând astfel microcavităţi, ce vor contribui astfel la realizarea microretenţei mecanice. (fig. 46);

la dentină, pe lângă orificiiile canaliculelor dentinare lipsite de smear-layer care asigură o oarecare microretenţie, prin utilizarea unor agenţi chelatori (EDTA, ac. citric) ce îndepărtează smear-layer-ul sau a unor acizi organici mai slabi numiţi condiţionetri dentinari (Dentin conditioner – ac. poliacrilic 10%) se obţine şi o suprafaţă neregulată a dentinei intertubulare cu două efecte:

• 
  creşte suprafaţa de adeziune;
  
• 
  apar neregularităţi foarte multe şi fine în dentina intertubulară, asigurând astfel o bună microretenţie mecanică dentinară.
  

O adeziune bună este asigurată de:

un film cât mai subţire între restaurare şi substrat;

interfaţa adeziv-dinte va fi cât mai intimă, agentul de adeziune trebuind să fie capabil să se apropie de moleculele substatului până la o distanţă măsurabilă în nanometri.

Adezivi dentinari pentru amalgam

Ei pot fi folosiţi pentru a lega amalgamul de structura dentară, amalgamul de amalgam, sau amalgamul de alte sbstraturi metalice.
Condiţionarea acidă (gravajul acid)

Realizează microretenţia mecanică a restauraţiilor din compozit, prin condiţionarea acidă a smalţului cu o soluţie sau un gel de H₃PO₄ (30-50%) pentru 60 secunde, urmată de o spălare minuţioasă şi o uscare perfectă cu aer.

Producătorii au prezentat acidul sub două forme mai frecvente: lichid şi gel, conţinînd H₃PO₄, 37-50%.

Aspectul smalţului condiţionat corect este opac şi alb cretos.


Adeziunea la dentină

Legăturile se fac în special cu faza anorganică (hidroxiapatită), care din păcate aici este mai puţin reprezentată ca la smalţ, dar sunt posibile şi legături chimice cu faza organică (colagenul dentinar). Adezivul va avea o structură bipolară:

Pe lângă legătura chimică, adeziunea la dentină se bazează şi pe o puternică legătură micromecanică, în care adezivul penetrează atât în orificiile canaliculelor dentinare dilatate, prin disoluţia acidă a dentinei peritubulare, cât şi în microretentivităţile realizate în acelaşi mod pe dentina intertubulară.

Condiţionarea acidă a suprafeţei dentinare are ca obiectiv principal îndepărtarea smear-layer-ului slab intrinsec, pentru a permite adeziunea la matricea dentinară subiacentă.

Al doilea obiectiv al condiţionării acide ar fi demineralizarea matricei dentinare superficiale, crescînd porozitatea dentinară pentru a permite infiltraţia răşinei adezive în suprafaţă.

Adezivii pot fi cu priză iniţiată chimic sau cu priză fotoindusă, cu două componente (bază şi catalizator), sau monocomponente.

Polimerizarea celor cu priză chimică se face sub restaurarea din compozit, iar la cele cu priză fotoindusă se face în general înainte de aplicarea răşinii compozite propriu-zise. Oricare ar fi modul de aplicare, stratul de adeziv trebuie să fie cât mai uniform şi subţire posibil.

Recent au apărut sistemele adezive amelo-dentinare mono-componente, care se aplică după o condiţionare acidă totală şi simultană atât a smalţului, cât şi a dentinei, timp de 15-20 secunde. În acest sistem primerul şi adezivul sunt încorporate în acelaşi flacon (Prime-Bond).

1. RĂŞINILE COMPOZITE

Ele constituie în clasificarea A.D.A. (American Dental Association), după răşinile acrilice autopolimerizabile, a II-a clasă de materiale utilizate în restaurările cu răşini prin metoda directă.

În chimie, termenul de material compozit se referă la o asociere a două sau mai multe componente cu proprietăţi diferite, dar care perfect cuplate vor da naştere la un produs final cu proprietăţi diferite, superioare faţă de cele iniţiale puse în reacţie.

Clasic, în stomatologie răşinile compozite sunt formate din:

• 
  faza continuă, liantul răşinos (matricea organică), care asigură substratul materialului compozit, reprezentînd 30-50% din volum;
  
• 
  faza dispersată, umplutura anorganică care creşte rezistenţa la forţele de uzură, îi scade coeficientul de contracţie de priză şi coeficientul liniar de expansiune termică şi asigură materialului un aspect cât mai fizionomic;
  
• 
  agenţii de cuplare care permit o legătură cât mai bună între cele două faze, de aceasta depinzînd în mare măsură caracteristicile superioare ale răşinilor compozite;
  
• 
  adjuvanţi în proporţie de 5%, care au rolul fie de a controla reacţia de polimerizare prin diferiţi iniţiatori, acceleratori, inhibitori, sau a influenţa calităţile estetice prin stabilizatori, diferiţi coloranţi şi pigmenţi.
  

Faza organică

Primele materiale fizionomice aveau faza organică reprezentată de polimetilmetacrilat (PMMA), care însă prezenta un coeficient de contracţie de priză accentuat şi un grad de uzură excesiv.

Formula originală a lui Bowen avea la bază un monomer difuncţional BIS-GMA (Bifenol-glicidilmetacrilat), alte răşini compozite conţinînd alt monomer mai puţin vâscos, dar cu o duritate mai mare U.D.M. (uretan-dimetacrilat), care în unele formule li se adaugă un monomer difuncţional şi mai puţin vâscos, TEGDM (trietilenglicol-dimetacrilat).
Faza dispersată – umplutura anorganică (filler)

Din punct de vedere al granulometriei, răşinile compozite se pot clasifica în:

• 
  compozite cu particule mari – macroparticule – macrofiller ( = 10-100 m
  
• 
  compozite tradiţionale (convenţionale) cu midiparticule ( = 1-10 m), au o pondere a umpluturii anorganice de 75-80% ca volum,
  
• 
  compozitele cu microumplutură (microfilleri cu  = 0,01-0,1 m),
  
• 
  compoziţie omogenă: în care particulele de Si coloidal sunt dispersate omogen şi uniform în masa fazei organice;
  
• 
  compoziţie heterogenă (cu filler organic) în care particulele din compozit prepolimerizat cu  = 1-20 m şi o cantitate mică de Si pirogenic au fost adăugate fazei organice.
  
• 
  Compozitele hibride.
  

Reacţia de polimerizare

Reacţia de priză a răşinilor compozite poate fi declanşată chimic (răşini compozite autopolimerizabile), sau luminos (fotopolimerizabile), sau mixt (dual).

2. Cimenturile ionomere de sticlă

In restaurarea coronară, cimenturile glass ionomere sunt considerate astăzi materiale indispensabile, fiind utilizate ca lineri, baze, materiale de restaurare tranzitorie sau de lungă durată şi chiar materiale de reconstituire coronară:

glass ionomeri convenţionali: Fuji IX (GC); Ionobond (Voco);

glass ionomeri cu particule metalice: Argion (Voco); ChelonSilver (Espe);

glass ionomeri cu vâscozitate crescută :KetacMolar (ESPE);

glass ionomeri modificaţi cu răşină: Vitrebond (3M);Vitremer (3M); Fuji II LC (GC).

Cimenturile ionomere de sticlă aderă chimic la smalţ, dentină şi cement, fiind materialele care permit prepararea cea mai conservatoare, limitată doar la exereza ţesuturilor alterate.

Un avantaj al cimenturilor glass ionomere este faptul că aderă la dentina umedă fără să necesite un adeziv intermediar, aşa cum se întâmplă în cazul compozitelor. Deşi biocompatibilitatea cimenturilor ionomere de sticlă este încă subiect de controverse, se pare că reacţiile pulpare survenite chiar şi în cazul unor cavităţi profunde sunt de scurtă durată şi reversibile.

Cimenturile ionomere de sticlă sunt materiale de restaurare coronare care pot fi considerate bioactive, având proprietăţi antimicrobiene şi de remineralizare.

Indicaţii şi contraindicaţii ale cimenturilor ionomere

Indicaţia de elecţie a acestui material este aceea de liner sau bază în obturaţii laminate de tip „sandwich” deschis sau închis în asociere cu răşinile compozite dar şi cu amalgamul de argint, căruia îi conferă o bază solidă, izolatoare termic şi electric.

Opacitatea ca şi imposibilitatea obţinerii unei suprafeţe lucioase pe termen lung, determină utilizarea lor în restaurarea dinţilor frontali doar în cazul cavităţilor de clasa a III-a, de amplitudine foarte redusă, sau ca material tranzitoriu ce urmează a fi colat ulterior cu răşini compozite.

In schimb, adeziunea chimică excelentă la toate tipurile de ţesuturi dure dentare ca şi sensibilitatea lor tehnică mai redusă decât în cazul materialelor compozite, fac din aceste materiale soluţia optimă pentru restaurarea leziunilor cervicale carioase şi necarioase în zone puţin vizibile sau la pacienţi care nu sunt foarte exigenţi în ceea ce priveşte aspectul estetic al tratamentului.

O altă aplicaţie specifică cimenturilor ionomere de sticlă este obturarea preparaţiilor de tip „tunel” pentru leziunile proximale incipiente, frecvente la pacienţii acestei grupe de vârstă.

In cazul componentei ocluzale a cavităţilor de clasa a II-a ca şi în cavităţile de clasa I, unde solicitările ocluzare au punct de aplicare la marginea sau pe suprafaţa restaurărilor, nici un tip de ciment ionomer de sticlă nu poat fi utilizat pentru obturaţii de lungă durată ci doar pentru obturaţii provizorii sau tranzitorii,

Intrucât cimenturile glass ionomere sunt materiale adezive, calitatea sigilării marginale depinde în primul rând de calitatea adeziunii stabilite între material şi ţesuturile dure dentare. Chiar dacă nu se utilizează sisteme adezive care să intermedieze microretenţia mecanică şi legăturile chimice la nivelul interfeţei, este obligatorie obţinerea unei cavităţi curate şi uscate (dar nu desicate), necontaminată de salivă, sânge sau detritusuri. Pentru unele produse se recomandă condiţionarea dentinei cu soluţii care îndepărtează detritusurile rezultate în urma preparării, pentru crearea unei interdifuziuni cu dentina subjacentă. Ca şi în cazul răşinilor compozite, protecţia dentinei cu un liner pe bază de hidroxid de calciu se recomandă numai în cazul cavităţilor foarte profunde sau cu dentină afectată sau hipersensibilă.

Cimenturile ionomere de sticlă sunt sensibile tehnic, necesitând o dozare foarte corectă a amestecului, pentru a asigura atât rezistenţa mecanică suficientă cât şi adeziunea chimică adecvată. Sistemele precapsulate sunt avantajoase deoarece simplifică procedura de preparare şi facilitează inserţia materialului în cavitate prin injectare, diminuând riscul inglobării aerului. Materialul se modelează cu instrumente de plastic, iar excesul se îndepărtează după priza primară utilizând instrumente manuale ascuţite. Majoritatea cimenturilor modificate cu răşină necesită fotoactivare timp de 40 de secunde pentru fiecare strat de material aplicat dar unele materiale de acest tip conţin şi un sistem chimic de iniţiere a polimerizării răşinii, permiţând priza materialului chiar în absenţa sursei de fotoactivare.

In cazul utilizării cimentului ionomer de sticlă ca material de bază, materialul de restaurare (compozit sau amalgam) se poate aplica în aceiaşi şedinţă, după întărirea completă a cimentului. Unele studii recomandă mordansarea suprafeţei cimentului ionomer de sticlă simultan cu smalţul şi dentina, anterior aplicării sistemului adeziv corespunzător compozitului utilizat.

In cazul aplicării cimentului ionomer de sticlă ca material de restaurare unic, obturaţiile pot fi prelucrate mecanic cu pietre diamantate la câteva minute după întărire deoarece produsele moderne sunt mult mai puţin sensibile la deshidratare şi umiditate. Totuşi, se recomandă amânarea finisării şi lustruirii obturaţiilor cu ciment ionomer de sticlă, cel puţin 24 de ore, timp în care se protejeză obturaţia prin aplicarea unui lac sau a unei răşini fotoactivate.

3. Amalgamul de argint

Principalul amalgam utilizat astăzi in stomatologie este amalgamul de argint non gama 2, cu conţinut mare de cupru (12-30% cupru), care are proprietăţi fizice şi chimice ameliorate şi performanţe clinice superioare în comparaţie cu amalgamul de argint tradiţional, calităţi demonstrate de peste 20 de ani de studii clinice şi de laborator.

Aliaj de argint	Denumire comercială
Tradiţional	Spheralloy Optalloy
Non Gama2	Dispersalloy Cupralloy Tytin Sybraloy

Principalele calităţi ale amalgamului de argint constau în durabilitatea considerabilă şi preţul de cost scăzut, care determină şi astăzi utilizarea ca material de elecţie în restaurarea leziunilor carioase la nivelul dinţilor laterali.

Deşi amalgamele dentare nu aderă la structurile dentare, etanşeitatea restaurărilor este satisfăcătoare chiar şi în cazul aliajelor convenţionale, fiind asigurată în mare măsură prin fenomenul de “autosigilare” legat de procesul de coroziune.

Apariţia sistemelor adezive speciale pentru amalgam a îmbunătăţit notabil etanşeitatea acestor materiale, diminuând riscul coloraţiilor ţesutului adiacent şi a permis realizarea unor preparări mult mai conservatoare, comparabile dimensional cu cavităţile pentru materiale compozite şi cimenturi ionomere de sticlă.

Introducerea amalgamelor non-γ-2 în practică a redus considerabil o serie de dezavantaje legate în primul rând de dilatarea mercuroscopică, modificarea de culoare, defectele marginale şi eliberarea mercurului secundară coroziunii. Ca urmare, deşi în anumite ţări utilizarea amalgamelor tradiţionale este interzisă, amalgamele non-γ-2 continuă să fie aplicate în zona laterală.

Componentele din amalgam pot induce reacţii alergice foarte rar iar cantitatea de mercur eliberată în timpul plasării şi îndepărtării acestor restaurări este foarte redusă, numeroase alte surse de poluare cu mercur fiind prezente în alimente, apă şi aer.

Proprietăţile de fluaj şi creep ale amalgamului

Fenomenul de fluaj se măsoară în timpul prizei amalgamului şi reflectă modificările dimensionale ale acestuia când este solicitat. Creep-ul, pe de altă parte, se măsoară de regulă după ce amalgamul a făcut priza şi reflectă modificările dimensionale constante, când asupra lui acţionează forţe statice sau dinamice (măsurătorile cele mai semnificative sunt sub solicitări dinamice periodice, care evită solicitările ocluzale).

Creep-ul este definit ca o deformare continuă. El este foarte pronunţat dincolo de o anumită temperatură numită temperatura echicoezivă, când legaturile intergranulare se modifică de la terminale la dislocarea materialului, urmand tiparul miscărilor de dizlocare ale obturaţiei, facilitând deformarea vibilă a acesteia. Este recunoscut faptul că, cu cat energia utilizată în condensare este mai mare, cu atat mai redus va fi creep-ul.
Indicaţi şi mod de aplicare

Indicaţiile amalgamului de argint cuprind restaurări ale leziunilor carioase primare mari şi medii situate pe feţele ocluzale, proximale şi cervicale ale molarilor şi premolarilor.

Pentru a minimaliza riscul expunerii la mercur în timpul preparării aliajului, se utilizează materiale precapsulate, controlul strict al deşeurilor şi uneori diga şi aspiratorul chirurgical.

Condesarea manuală, deşi mai laborioasă, prezintă o serie de avantaje faţă de condensarea mecanică sau ultrasonică, fiind mai puţin riscantă şi asigurând un material cu un conţinut uniform de mercur.