Carol davila

TABEL 1.30 Indicaţiile antibioticelor în profilaxia suprainfecţiilor în medicina internă şi pediatrie (M. Angelescu, 1998)
Situatia în care se previne suprainfecţia	Antibiotice Scheme folosite	Observaţii
Reinfectii streptococice La bolnavii cu R.A.A., cardită sau nefrită poststreptococice	Benzatinpenicilină (Moldamin) săptămânal (săptămâni, lungi, ani)	Se practică numai la copii şi adolescenţi; la adulti, în mod selectiv. Protecţie buna
Prevenirea endocarditei bacteriene: a) Str. viridans: amigdalectomii, extractii dentare, intubatie, bronhioscopie etc. b) Enterococ: operaţii intraabdominale şi genitourinare c) Stafilococ: operaţii pe cord; circulaţie extracorporală	a) Penicilină G: 1mega u., bolus i.v., 1 oră înainte de intervenţie şi 8 doze de 1 megau., după, la fiecare 8 ore b)Ampicilină 1g+ gentamicină 160mg, bolus i.v., înainte de operaţie şi apoi încă 5-7 zile după, doze adaptate c) Cefalosporine generaţia III sau oxiciclină+gentamicină, înainte şi după, ca mai sus Alternativă la sensibilizaţi la penicilină: vancomicină ± gentamicină	Indicaţie la bolnavii cu risc mare: - valvulopatii reumatismale; - cardiopatii congenitale; - stenoză aortică sau mitrală calcificată; - proteze valvulare; - endocardită în antecedente; - prolaps de valvă mitrală; - şunturi arteriovenoase; - catetere intravasculare Dacă profilaxia este corecta (mai ales "ţintită"), rezultatele sunt bune
In viroze respiratorii acute, la bolnavi cu bronhopneumopatie cronică obstructivă sau la sugari şi copii mici cu imunodeficienţă	Cotrimoxazol timp de 10-14 zile (II compr./zi) sau Doxicilină (Vybramycin), 0,1 g/zi, 10-14 zile, sau Tetraciclină, 1,5g/zi, 7 zile sau Ampicilină (oral), 1g/zi, 7 zile	Se previn puseurile acute bronşitice, care duc la decompensare (cord pulmonar cronic) Rezultate deseori bune La copii: doze adaptate, tetraciclinele interzise
În cursul corticoterapiei intensive sau în tratamente cu imunosupresive (situaţii de excepţie)	Penicilină G sau Doxicilină sau Cefalosporină, fiecare în doze uzuale, timp de 1-2-3 săptămâni	Indicaţii strict selective, la imunodeprimaţi Pericol de candidoză a mucoaselor Pericol de selectare de germeni rezistenţi de spital Tetraciclina, cotrimoxazolul şi cloramfenicolul sunt contraindicate
În boli de sânge (leucemii, agranulocitoză, pancitopenie etc.), de obicei, supuse corticoterapiei şi/sau citostaticelor	Penicilină G sau Doxicilină sau Cefalosporină (doze uzuale), timp de 1-2-3 săptămâni	Obligatoriu, în caz de angină ulceronecrotică de însoţire În rest, indicaţii selective, existând aceleaşi pericole ca mai sus Sunt interzise antibioticele medulotoxice (cloramfenicolul, cotrimoxazolul)
Reducerea hiperamoniaminei în precoma şi coma hepatică	Neomicină, 4-6g/zi (oral)+ampicilină 3 g/zi i.m., pe toată durata precomei sau comei hepatice	Indicaţie utilă, dar cu rezultate greu de apreciat
Prevenirea suprainfecţiilor de spital la bolnavii comatoşi supuşi manoperelor de terapie intensivă	Oxacilină (3g/zi, i.v. ) + gentaimicină (160 mg/zi, i.v.) sau Ceftiaxonă	În coma diabetică, uremică, vasculară, prin toxice exogene care necesită hemodializă etc. Rezultate nesigure

Tabel 1.31 Frecvenţa infecţiilor chirurgicale în funcţie de felul septic sau aseptic al procedurii chirurgicale, fără profilaxie cu antibiotice (M. Angelescu, 1998).

	Modalitatea intervenţiei	Proporţia intervenţiilor	Proporţia infecţiilor postoperatorii	Indicaţie de profilaxie cu antibiotice
Aseptică	Fără pătrundere în tractul respirator, gastrointestinal, genitourinar	75%	1-5%	Nu
Aseptică, cu inserţie de material protetic sau dispozitive	Fără pătrundere în tractul respirator, gastrointestinal, genitourinar	1-4%	1-5%	Da
Aseptică contaminată	Pătrundere inevitabilă în tractul respirator, gastrointestinal sau genitourinar (apendicectomie, histerectomie)	15%	8-15%	Da
Contaminată	Traumatism recent, ruptură majoră de organe sterile, pierderi mari ale continutului gastrointestinal, pătrunderea în tractul urinar sau biliar infectat	5%	15-20%	Da
Septică	Plăgi traumatice vechi cu ţesut devitalizat, corpi străini, contaminare fecală	5%	30-40%	Tratament antibiotic anticipat

TABEL 1.32 Indicatiile antibioticelor în profilaxia suprainfecţiilor în specialităti chirurgicale (M. Angelescu, 1998)
Situaţia în care se previne suprainfecţia	Antibiotice / Scheme folosite	Observaţii
Traumatisme craniene cu fractură sau fisură de bază	Penicilină G (doze relativ mari), timp de 5-7 zile sau mai mult, în funcţie de menţinerea soluţiei de continuitate juxtameningiene	Se previne meningita pneumococică posttraumatică. Protecţia dispare odată cu încetarea antibioticului
Prevenirea endocarditei bacteriene, în chirurgia cardiacă	Penicilină G (doze medii) + gentamicină (160 mg/zi), 1 zi înainte şi 3-4 zile după intervenţie	Indicaţii selective Protecţie bună
Politraumatisme, plăgi penetrante toracoabdominale, fracturi deschise arsuri întinse	Penicilină G (4000000u/zi) sau ceftriaxonă (3g/zi) + gentamicină (160mg/zi), timp de 3-5-7 zile	Indicaţii selective, în funcţie de caracterul traumatismului Protecţie mediocră, esenţial fiind o buna rezolvare chirurgicală. Se face profilaxia specifică antitetanică
Intervenţii pe focare septice osoase sau otomastoidiene	Oxacilină (4g/zi) + gentamicină (240mg/zi), timp de 5-7 zile	Indicaţii selective, de la caz la caz
Prevenirea infecţiilor bronhopneumonare, la bolnavi cu intubaţie traheala sau traheotomizaţi	Oxacilină (4g/zi) sau ceftriaxona (3g/zi) + gentamicină (240 mg/zi) ± metronidazol (1,5g/zi) Durata variabilă (cât mai scurtă	Indicaţii selective Rezultate mediocre, dacă nu se respectă asepsia (la aspiraţii) şi se neglijează "micile îngrijiri"
Sterilizarea preoperatorie a tubului digestiv (intervenţii pe colon)	Neomicină (4-6g/zi) sau colistină (3 mega u/zi + cloramfenicol (3g/zi) sau metronidazol (2g/zi), 3 zile înainte şi 3 zile după operaţie	Indicaţie utilă
Prevenirea infecţiilor după cateterizări ale tractului urinar	Cotrimoxazol (oral)+sol.1% de kanamicină (sau sol. Nebacetin, 2 ml), instalaţii pe sondă, de câteva ori pe zi	Rezultate bune Atenţie la scoaterea cateterului (bacteriemii cu şoc endotoxinic, cu bacili gram negativi "de spital")
Intervenţii operatorii pe căi urinare infectate (adenom de prostată, malformaţii, tumori etc.)	Gentamicină (240mg/zi+cotrimoxazol (4 cp/zi), timp de 7 zile Fluorchinolone (norfloxacină, ciprofloxacină de preferat	Rezultate bune În cazul cateterizării uretrale, instilaţii locale, ca mai sus
Prevenirea infecţiilor, în chiuretaje pentru avort incomplet, precum şi a infecţiilor postpartum	Penicilină G sau eritromicina, doze medii, 1-2 zile, înainte şi după intervenţie. Dacă se constată endometrită spetică: Oxacilină+gentamicină+metronidazol sau ceftriaxonă sau cloramfenicol+gentamicina Doze uzuale timp de 3-5-7 zile	Indicaţii limitate, selective În endometrita aeptică, antibioticele previn septicemia post partum şi post abortum

TABEL 1.33 Profilaxia cu antibiotice în chirurgia stomatologică cervico-facială şi ORL (E. PILLY, 1997)
Act chirurgical	Antibiotic	Posologie	Durata
Chirurgie rinologică cu grefon sau cu intervenţie repetată	cefazolină	2 g (preoperator	doză unică
Chirurgie cervico-facială sau intervenţie buco-faringiană	cefazolina peniciline grup A + inhibitori de betalactamaze clindamicina * + gentamicina	2 g (preoperator) apoi 1 g/8h 2 g (preoperator) apoi 1 g/8h 600 mg/12 h 1.5 mg/kg/8 h	24-48 h 24-48 h 24-48 h 24-48 h
Alte intervenţii chirurgicale	fără profilaxie cu antibiotice
ORL - urechea medie
chirurgie alveolară
chirurgia glandelor salivare
cervicotomie
curetaj ganglionar
chirurgia velopalatină
amigdalectomia
*alergici la betalactamine sau suspiciune de colonizare cu stafilococ meti-R

1.7.1.2. ANTIVIRALE

Antiviralele disponibile sunt limitate, în pofida cercetărilor intensive din ultimii 10 ani. Agenţii inhibanţi ai ataşării celulare virale, decapsidării şi asamblajului s-ar constitui în antivirale ideale. Prezintă riscul interferenţei cu metabolismele celulare şi al toxicităţii celulare; active pe virusuri în faza replicativă; virostatice nu virulidice; riscul interferenţei cu răspunsul imun al gazdei şi al emergenţei t. rezistente; asocieri de antivirale pentru limitatea rezistenţei.

ANTIHERPESVIRIDAE

1. Aciclovir (zovirax) (ACV) - acicloguanozina.

Spectru:

VHS1 şi 2, VVZ, VEB, CMV; disponibilitate slabă, eliminare renală.

Mecanism de acţiune

După penetraţia intracelulară ACV se transformă în monofosfat (ACV-MP) prin timidin -Kinaza virală, apoi prin enzime celulare în ACV-DP şi ACV-TP - forma activă; este activ numai în celule infectate; ACV-TP inhibă selectiv ADN-polimeraza virală, se incorporează în ADN-ul viral şi îi blochează replicarea.

Indicaţii şi posologie - eficace în i. VHS; în forme severe - calea IV- encefalita herpetică, primoinfecţia severă; profilaxia la imunodeprimaţi şi cei cu 6 recurenţe /an; varicela şi zona zoster la imunodeprimaţi - calea IV, varicela cu complicaţii viscerale la adult;

- encefalita herpetică:

A = 10-15 mg/kg/8h - IV -15-21 zile

C = 500 mg/m²/8h

- herpes neonatal

10 mgkg/8 h - IV 10-14 zile

- herpes genital

A = 200 mg x 5 oral - 10 zile

- herpes cutaneo-mucos

A = 200-400 mg x 5 oral - 10 zile, 5 mg/kg/8h - IV

- varicela

A = imunodeprimat 10-15 mg/kg/8h - IV - 7-10 zile

C = imunodeprimat 250- mg/m²/8h - IV - 7-10 zile

Zona:

Imunocompetent 800 mg x 5 - oral - 7 zile;

Imunodeprimat 10-15 mg/kg/8h - IV - 7-10 zile

Efecte adverse

Flebită, creşteri ale ureei şi creatininei, greţuri, vărsături, rash; adaptarea dozei la insuficienţa renală.

2. Valaciclovir zona - indicaţii speciale şi herpes genital A = 1000 MG x 3/zi oral - 7 zile

3. Famciclovir zona şi herpes genital A = 250 mg x3/zi - oral - 5 zile imunodeprimat - 500 mg x2/zi x 3/zi - oral 7 zile

ANTI-CMV GANCICLOVIR - FOSCARNET

Ganciclovir

• analog aciclic de nucleozid, forma activă este trifosfat;

• indicat la imunodeprimaţi - în special cei cu infecţie cu VIH (HIV);

- retinită cu CMV 5 mg/kg la 12 h - 14-21 zile IV - exclusiv;

- i. intravitroase - 400 µg x 2/săptămână

Foscarnet

- fosfonoformat analog de pirofosfat;

- i. cu CMV în SIDA;

- retinita cu CMV - 100 mg/kg/12 h - exclusiv; în perfuzie - 1h - 2-3 săptămâni;

- i. cu VHS rezistent la aciclovir la imunodeprimaţi: 80 mg/kg/zi 2 perfuzii de 1h -2-3 săptămâni;

- contraindicat în insuficienţa renală;

- cidofovir în studiu.

ANTIRETROVIRALE

Virostatice utilizate în infectia cu VIH (HIV) şi SIDA (vezi şi infecţia cu VIH).

A. Analogi nucleozidici inhibitori ai reverstranscriptazei

1. AZT - azidotimidina, zidovudina; activ contra VIH1, acţionează pe limfocitele infectate activate; trifosfatat de enzimele celulare; incorporat în ADN celular, îi blochează elongarea prin competiţie cu timidina 5' - trifosfat;

- oral 100 mg-250mg(x2-3/zi) - 6 luni; IV - 200mg/20 ml

- asociat cu ddI sau ddC la pacienti seropozitivi asimptomatici cu CD₄: 200-500/mmc; prevenirea transmiterii materno-fetale din luna a VI-a de sarcină; IV la naştere şi oral 1 lună, la nou-născut; doze forte de 1000 mg/zi în infecţia cu VIH cu trombopenie, demenţă.

2. ddI: didanozina, acţionează asupra limfocitelor în repaus; asociată cu AZT;

- oral: A = 125 mg (x2/zi) - 250 mg (x2/zi), C = 150 mg/m²

3. ddC: zalcitabina, activă pe VIH1, VIH1, VIH2, tulpini rezistente la AZT

A = 0.375 mg-0.750 mg (x3/zi) oral C = 0.12-0.16 mg/zi asociată cu AZT

4. d4T: stavudina, asociere cu ddI

5. 3TC (Epivir), lamivudina, în asociere, A = 150 mg (x2/zi),C - 8 mg/kg/zi (x2/zi)

B. Inhibitori non nucleozidici ai reverstranscriptazei

Nevirapina sinergică în asociere cu analogi nucleozidici A = 200 mg (x2/zi)

Delavirdina

c. Inhibitori de proteaze -în monoterapie duc la apariţia de mutante rezistente.

Saquinavir (Invirase) oral 1800 mg/zi (x3/zi)

Ritonavir (Norvir) oral 1200 mg/zi (x2/zi)

Indinavir (Crixivan) oral 2400 mg/zi (x3/zi)

Nelfinavir (Viracept) oral 2250 mg/zi (x3/zi)

INTERFERON

Interferonii recombinanţi sunt proteine sintetizate de bacterii sau de levuri, cu activitate antivirală, anti-celulară şi imuno-modulatoare asemănătoare cu a inteferonilor naturali, care au natură glicoproteică şi sunt produşi de celule, ca răspuns la acţiunea unor inductori, precum virusurile.

Interferon alpha (IFN -a) sau leucocitar - inhibă in vitro replicarea virusurilor ARN şi ADN; după fixarea pe receptorii specifici de membrană, IFN-a induce un semnal trans-membranar şi duce la sinteza proteinelor antivirale; posedă proprietăţi antivirale, o acţiune imunomodulatorie şi o activitate antitumorală puternică.

Indicaţii - • hepatita cronică activă cu VHB - cu markeri de replicare - 2.5-5 MU/m² -s.c. x3/săptămână, 4-6 luni • hepatita cronică activă cu VHC - 3 MU s.c. x3/săptămână, 12 luni • infecţia cu Papillomavirus • sarcomul Kaposi în SIDA.

RIBAVIRINA

Analog nucleozidic al guanozinei; infecţii severe cu VSR -aerosoli - febre virale hemoragice (febra de Lassa) 4-6 g/zi; aerosoli 0.8-1.8 mg/kg/oră 12-18 ore, 3-7 zile.

VIDARABINA

Vira A activă pe VHS-1, VHS-2 şi VVZ, ca şi pe VHB; hepatita cronică activă cu VHB - 10 mg/kg/zi - 5 zile; 5 mg/kg/zi - 23 zile, IM la 12 h 4 săptămâni.

1.7.1.3. ANTIPARAZITARE

1. antihelmintice: trichineloza

• mintezol (tiabendazol) A = 3 cp de 500 mg/zi - 7 zile; C = 25 mg/kg/zi - 7 zile;

• albendazol A - 2 cp de 400 mg x 21 zile. C= 15 mg/kg/zi x 21 zile;

2. antiprotozoare: amibiaza, lambliaza, trichomonaza

- imidazoli - (vezi şi imidazoli)

toxoplasmoza - pirimetamina şi sulfadiazina în asociere cu acid folinic; spiramicina - t. congenitală 150.000 UI/kg, pirimetamina A = 1-2 cp de 50 mg/zi - 21 zile; C - 1 mg/kg/zi - 21 zile; sulfadiazina A = 4 x 3 cp de 500 mg/zi - 21 zile; C = 100 mg/kg/zi - 21 zile;

pneumocistoza - CTX - parenteral; pentamidina -aerosoli, parenteral; CTX A = 2 x 4 f de 80 mg t. IV perfuzie 21 zile; oral - 2 x 2cp de 800 mg S/zi curativ şi Icp 800 mg S/zi profilactic, C = 20 mg T-kg/zi;

pentamidina - curativ A = perfuzie IV sau aerosoli, 4 mg/kg/zi - 14 zile, preventiv aerosoli 300 mg x 1/lună.

1.7.1.4. ANTIFUNGICE
Clase de fungi:

• levuri - candida albicans;

- crytpococcus neoformas;

- histoplasma capsulatum;

• dermatofite:- microsporon;

- Trichophyton;

- Epidermophyton;

• micete: - Aspergillus;

- Penicillium;

- Mucor.

Antifungicele acţionează:

1. pe membrana fungică prin inhibiţia sterolilor membranei;

2. antimetabolic prin enzime;

3. ca inhibitori ai mitozei

I. antifungice topice: nistatina, amfotericina.

II. A. sistemice: amfotericina B - IV - 1 mg/kg/zi - PEV 4 h; se utilizează în asociere flucitozina 100-200 mg/kg/zi (x 4) IV, fluconazol C = 7-10 mg/kg/zi, A = 50-400 mg/zi IV şi oral; itraconazol (oral) 200-400 mg/zi; ketoconazol C = 4-7 mg/kg/zi, A = 200 mg/zi; miconazol - 30 mg/kg/zi - IV.

Toleranţa: sensibilizare locală, febră, frison; şoc la amfotericina B; toxice medular, hepatic şi renal; tulburări digestive; toxidermie, sindrom Lyell; supravegherea apariţiei rezistenţei secundare cu antifungigrama.

1.7.2. TRATAMENT PATOGENIC

Reuneşte mijloacele terapeutice necesare combaterii efectelor patogene ale agenţilor infecţioşi în organism, ca şi corectării dezechilibrelor şi insuficienţelor consecutive infecţiei.

În acest arsenal terapeutic sunt cuprinse: antiinflamatoare, anticonvulsivante, depletive, cardiotonice,ca şi soluţiile de reechilibrare hidro-electrolitică, acido-bazică, cuplate cu măsurile terapeutice pentru insuficienţa respiratorie, renală, hepatică etc.

Tratamentul patogenic al sindroamelor "ameninţătoare pentru viaţă"

1. Şocul infecţios:

- septic, bacteriemic;

- endotoxinic;

- hemoragic (hemolitic);

a. refacerea masei circulante şi umplerea patului vascular: aport masiv de lichide IV rapid (PVC - risc de edem pulmonar acut); sânge total 500-1000 ml; plasma expanders- Dextran 40, Rheomacrodex; glucoză 5%-10%, soluţie fiziologică;

b. corticosteroizi IV: hemisuccitat de hidrocortizon 300 mg; doze repetate la 3h până la deşocare; metilprednisolon Urbason în PEV 0.25-1 g/zi; prednisolon (Solu-Decortin) 1-3 g/zi;

c. medicaţie neurovasoplegică: combaterea vasoconstricţiei periferice:

• betastimulante - isoprenalina • alfablocante - clorpromazina •contraindicate - alfastimulante, vasoconstrictoare majore - noradrenalina, efedrina;