Carol davila

Infecţiile nosocomiale sunt infecţii contractate în spital (minimum după 48 ore de spitalizare) - (5%).

Infecţiile comunitare sunt achiziţionate în mediul extraspitalicesc.

Principii generale de profilaxie a bolilor infecţioase:

1. Măsuri preventive permanente

a. Măsuri faţă de sursele de infecţie

- depistare şi înregistrare: bolnavi, purtători sănătoşi cronici;

- izolare din colectivităţi, sau a persoanelor care produc o contaminare profesională, în spitale sau domiciliu;

- anihilarea surselor de infecţie: sterilizarea purtătorilor (bacil difteric), supravegherea contacţilor;

- declararea cazurilor depistate;

b. Măsuri faţă de căile de transmitere

- prin metode mecanice: filtrare, fizice: căldură, iradiere, chimice: formol, fenol, clor, iod; biologice;

- antiseptice: alcool, tinctură de iod, clorhexidină, cloramină, bromocet;

- dezinfectante: hipoclorit de sodiu, fenoli, sublimat;

- igiena personală, a alimentaţiei, generală, sanitaţie;

- insecticide, deratizare;

- educaţie sanitară;

c. Măsuri pentru protecţia masei receptive

- profilaxia specifică;

- chimioprofilaxia;

- creşterea rezistenţei nespecifice.

Profilaxia specifică

Vaccinările au devenit o problemă importantă în practică, în special după publicitatea făcută în anul 1970 în Anglia, cu ocazia apariţiei tulburărilor nervoase, rare dar serioase, aparent legate de vaccinarea pertussis.

Medicii pediatri au optat pentru organizarea unor programe naţionale şi europene de vaccinare, care să promoveze imunizările şi legăturile cu specialiştii, ale medicilor şi asistentelor" din prima linie" a practicii imunizărilor.

Terminologia utilizată în practică necesită o serie de precizări .

Imunizarea - termen care implică procesul de a induce activ sau a conferi artificial imunitate - se realizează prin produse imunobiologice.

Imunizarea poate fi activă sau pasivă.

Imunizarea activă se defineşte prin inducerea producţiei de anticorpi sau a altor răspunsuri imune, prin administrarea unui vaccin sau a unei anatoxine.

Imunizarea pasivă defineşte transferarea temporară de imunitate prin administrarea de anticorpi preformaţi. Acest tip de imunizare se realizează prin administrarea a trei tipuri de produse imunobiologice: imunoglobulinele totale, imunoglobulinele specifice şi antitoxinele.

Produsele imunologice includ preparate antigenice cum sunt: vaccinurile şi anatoxinele, sau preparate care conţin anticorpi cum sunt imunoglobulinele şi antitoxinele, de provenienţă umană sau animală.

Vaccinul este o suspensie de microorganisme (bacterii, virusuri sau rickettsii) vii, (uzual atenuate), sau inactivate, sau fracţiuni de microorganisme, administrate în intenţia de a induce imunitatea şi de a preveni boala sau sechelele acesteia.

Unele vaccinuri conţin antigene bine definite (antigenul de suprafaţă al virusului hepatitei B), altele conţin antigene complexe sau incomplet definite (exemplu-virusuri vii atenuate).

Anatoxina (toxoid) este o toxină bacteriană modificată, care prin prelucrare a devenit netoxică, dar a păstrat abilitatea de a stimula formarea de anticorpi (antitoxine).

Imunoglobulinele reprezintă soluţii sterile ce conţin anticorpi provenind din plasma umană. Se obţin prin diverse procedee şi conţin 15-18% proteine. Preparate pentru a fi administrate intramuscular, imunoglobulinele sunt, în principal, indicate pentru menţinerea imunităţii unor persoane imunodeficiente sau pentru imunizarea pasivă împotriva rujeolei sau a hepatitei cu VHA. Aceste produse imunologice nu transmit virusul hepatitei B, virusul imunodeficienţei umane (HIV) sau germenii altor boli infecţioase.

Utilizarea produselor imunobiologice este asociată cu beneficii şi riscuri; nici un vaccin nu este complet sigur sau complet eficient.

Spectrul beneficiilor include protecţia parţială, până la protecţia completă faţă de consecinţele infecţie, care la rândul ei evoluează de la infecţie asimptomatică, la forme cu deznodământ grav, precum paralizia sau decesul.

Spectrul riscurilor este şi el variat, de la reacţii adverse minore şi frecvente, până la efecte adverse rare dar severe, chiar ameninţătoare pentru viaţă.

În acest context recomandările pentru practica imunizărilor reprezintă un compromis între dovezile ştiinţifice privind beneficiile, costurile şi riscurile, compromis făcut cu scopul de a obţine niveluri optime de protecţie faţă de boala infecţioasă.

Pentru prevenirea transmiterii perinatale a virusului hepatitic B (VHB) se recurge atât la imunizare activă cât şi cea pasivă. Recomandările se fac în funcţie de prezenţa AgHBs la mamă.

Prezeţa AgHBs indică faptul că mama este potenţial infecţioasă pentru copil (risc crescut mai ales când aceasta este AgHBe pozitivă şi antiHBe negativă).

Nou-născuţii din mame AgHBs pozitive vor primi 0.5 ml IGHB (imunoglobuline specifice antihepatită B) în decurs de 12 ore de la naştere şi fie 5 mg de RECOMBIVAX HB, fie 10 mg de ENGERIX, în teritorii anatomice diferite.

A 2-a doză este recomandată la vârsta de 1-2 luni, iar a 3-a doză la vârsta de 6 luni.

Nou-născuţii din mame al căror "status" AgHBs este necunoscut, vor primi fie 5mg de RECOMBIVAX HB, fie 10 mg de ENGERIX B, în decurs de 12 ore de la naştere. A 2-a doză este recomandată la vârsta de 1 lună, iar a 3-a la vârsta de 6 luni.

Adolescenţii ce nu au primit 3 doze de vaccin hepatitic B vor fi vaccinaţi (vor începe sau completa vaccinarea) la 11-12ani. A 2-a doză va fi administrată la cel puţin 1 lună de la 1-a doză, iar a 3-a la cel puţin 4 luni după 1-a doză şi la cel puţin 2 luni după cea de-a 2-a.

Protecţia indivizilor expuşi infectării pe cale sanguină se realizează atât prin imunizare pasivă, cât şi activă.

Protecţia indivizilor receptivi se face prin imunizare activă. Grupurile cu risc crescut includ: copiii şi adulţii care intră în instituţii pentru handicapaţi, unde este cunoscută sau probabil va exista o prevalenţă crescută de infecţie cu VHB; copii şi adulţi cu suferinţă renală cronică supuşi dializei sau transplantului; personal de îngrijire: medici, stomatologi, nurse, asistente - implicaţi pentru mai mult de 6 luni în activitatea de îngrijire a indivizilor, suspecţi de a fi infectaţi cu VHB, mai ales personalul care are contact direct cu sângele sau fluidele organismului, sau contact cu ace şi instrumentar invaziv.

Imunizarea este, în mod particular, recomandată pentru cei care lucrează peste 6 luni în unităţi de îngrijire pentru purtători de VHB şi de asemenea, pentru cei din laboratoare.

Alte grupuri de risc sunt reprezentate de homosexualii activi şi cei dependenţi de droguri i.v.

Contraindicaţiile vaccinării antihepatită B includ bolile acute febrile în cazul cărora se indică întârzierea imunizării active, dar nu şi pasive.

Nu există nici un motiv de a administra vaccin celor care sunt deja purtători de AgHBs.

Cu excepţia unei uşoare reacţii locale (durere şi roşeaţă la locul injectării) nu au fost notate reacţii adverse grave.

În ceea ce priveşte indivizii imunodeficienţi, vaccinarea este sigură, dar răspunsul în anticorpi - sărac. Poate fi necesară o doză mai mare de vaccin pentru a îmbunătăţi protecţia, iar răspunsul serologic trebuie cercetat.

Nu există riscul de transmitere a infecţiei cu VIH (HIV) sau cu virusuri hepatitice, legat de vaccinul plasmatic şi nici risc de infecţie folosind vaccinul preparat prin inginerie genetică.

Protecţie triplă împotriva difteriei, tetanosului şi tusei convulsive se realizează prin vaccinarea DTP.

DTaP ( cuprinde componente toxoidice de difterie şi tetanos şi vaccin pertussis acelular) este folosit pentru a 4-a sau a 5-a doza la copii mai mari de 15 luni.

Bianatoxina diftero-tetanică adsorbită pentru adult - dT - este recomandată la vârsta de 11-12 ani, dacă au trecut cel puţin 5 ani de la ultima doză de DTP, DTaP sau anatoxina diftero-tetanică adsorbită pentru uz pediatric (DT). În ceea ce priveşte reacţiile ce pot apărea, cele mai importante sunt cele legate de imunizarea pertussis. Astfel, se notează reacţii de intensitate medie (iritabilitate, durere locală, febră), care sunt comune în 5-30% din cazuri.

Acestea sunt mult mai frecvente cu a 2-a sau a 3-a doză. Nu este obligatoriu ca un copil care prezintă o astfel de reacţie la una din doze să reacţioneze similar şi la următoarele injecţii. Reacţiile severe nu sunt frecvente, dar este cel mai probabil ca ele să reapără la o injecţie ulterioară .

A fost notată o conexiune între imunizarea pertussis şi afectarea cerebrală, deşi cu o frecvenţă foarte redusă.

Sunt discutate următoarele situaţii:

1. copiii cu antecedente de afectare cerebrală în perioada neo-natală;

2. copiii cu antecedente convulsivante;

3. copiii cu antecedente familiale de epilepsie idiopatică.

Deşi şansele de reacţii adeverse pot fi crescute, în cazul imunizării acestor copii, ei vor fi totuşi protejaţi, deoarece beneficiul depăşeste riscurile.

În ceea ce priveşte vaccinarea anti Haemophilus influenzae tip b sunt menţionate trei tipuri de vaccinuri Hib.

Dacă este folosit Pedvax HIB administrat la vârsta de 2 şi 4 luni, nu mai este necesară o nouă doză la 6 luni. După completarea primei serii, orice vaccin Hib conjugat poate fi folosit ca rapel.

Controlul poliomielitei se face cu vaccin oral (VPO) recomandat de rutină.

Vaccinul antipolio inactivat (VPI) rămâne o alternativă acceptabilă pentru persoane cu deficit imun (congenital sau dobândit) şi contacţii familiali ai acestora.

Prima serie de 3 doze de VPI va fi realizată cu un interval minim de 4 săptămâni între dozele 1 şi 2, şi 6 luni între a 2-a şi a 3-a doză.

Între contraindicaţiile vaccinării cu virus viu se numără cei cu boli acute febrile şi copiii cu diaree acută (cazuri în care vaccinarea se amână).

O altă containdicaţie o reprezintă sensibilizarea la antibiotice (vaccinul cuprinzând urme de neomicină, streptomicină , penicilină).

Deşi nu există cazuri de malformaţii fetale cauzate de VPO, se contraindică totuşi vaccinarea în primele 4 luni de graviditate (cu excepţia unor situaţii bine motivate - de exemplu călătorie în zonă endemică).

Ocazional (cu o frecventă 1/1 milion de doze VPO) vaccinul poate cauza boala, la copii sau contacţi.

Alăptarea nu interferează cu vaccinarea. Vaccinul oral se poate combina cu cel parenteral (de exemplu un adult care a primit VPI în copilărie şi necesită rapel poate primi o doză de VPO).

Vaccinarea MMR (measles-mumps-rubella) oferă triplă protecţie împotriva rujeolei, oreionului şi rubeolei.

A 2-a doză de MMR este recomandată la vârsta de 4-6 ani sau 11-12 ani, dar poate fi administrată în orice moment, dacă a trecut cel puţin 1 lună de la prima doză.

Contraindicaţiile includ: boli acute febrile (contraindicaţie temporară); copiii imunodeficienţi nu vor primi MMR; anafilaxia la ou sau produsele de pui - ca şi graviditatea (deşi nu s-au notat malformaţii fetale).

Reacţiile ce pot apărea sunt similare celor care survin după vaccinarea antirujeolică: febră, rash, (cu apariţie în 1/4 - 1/3 din cazuri şi cu durată de aproximativ 48 de ore). Rashul apare după o zi de febră şi are aspect rubeoliform.

Copiii cu istoric personal sau familial de convulsii trebuie imunizaţi. Există un risc minim (1/8-1/10) ca în cazul unei reacţii febrile datorată vaccinării să apară convulsii.

De aceea tendinţa febrilă trebuie îndepărtată folosind antipiretice.

Practica administrării imunoglobulinelor simultan cu vaccinarea trebuie înlăturată, ea putând limita eficacitatea vaccinului.

Vaccinul antivaricelă-zoster poate fi administrat persoanelor receptive în orice moment, după vârsta de 12 luni, şi va fi administrat la 11-12 ani persoanelor nevaccinate, fără varicelă în antecedente.

Alte vaccinuri:

- de interes regional: antiholeric, antiamaril, antipestos;

- de interes profesional: anticărbunos, anti-rabic, preexpunere);

- în situaţii speciale: anti-tific, anti-meningococic, anti-rabic, anti-pneumococic, anti-gripal.

Programul vaccinărilor se adaptează specificului morbidităţii din fiecare ţară, fiind necesară publicarea sa pentru etapa următoare, la fiecare 6 luni (Tabel 1.34).

Programul naţional de vaccinare stabileşte vaccinurile obligatorii (1995): BCG, Engerix B, în maternitate, la vârsta de 2 luni: DTP, VPOT, HepB;la 4 luni: DTP, VPOT;la 6 luni: DTP, VPOT, HepB; la 9-11 luni - antirujeolic la 12 luni: DTP, VPOT; la 30-35 luni: DTP; la 7 ani: DTP, antirujeolic; la 14 ani DT, la 24 ani: dT (apoi la fiecare 10 ani).

Contraindicaţiile temporare şi de durată sunt prevăzute pentru fiecare vaccin în parte.

TABEL 1.34 PROGRAMUL VACCINÃRILOR RECOMANDAT ÎN SUA (1996)

					VÅRSTA
Vaccin	Nastere	1 Luna	2 Luni	4 Luni	6 Luni	12 Luni	15 Luni	18 Luni	4-6 ani	11-12 ani	14-16 ani
HEPATITA B	HEP B
		HEP B				HEP B				HEP B
DTP			DTP	DTP	DTP	DTP (DTaP > 15luni)			DTP	Td
									sau DTaP
HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIP b			Hib	Hib	Hib	Hib
POLIO			OPV	OPV	OPV				OPV
MMR						MMR			MMRsau	MMR
VARICELA-ZOSTER						Var				Var