Carol davila

Encefalopatia progresivă asemănătoare PESS, apare în rubeola congenitală. Sugarii cu rubeolă congenitală prezintă titruri înalte de anticorpi neutralizanţi persistenţi pentru ani de zile, dar imunitatea mediată celulară este deficitară, iar reinfecţia rubeolică poate apărea.

Mecanismele patologice propuse pentru explicarea manifestărilor rubeolei congenitale includ infecţia persistentă, care duce la oprirea mitozelor celulare, ceea ce duce la inhibarea creşterii celulare şi la întârzierea creşterii organice.

TABEL 2.2 Rubeola congenitală - manifestări tranzitorii (T), permanente (P) şi în dezvoltare (D) [COOPER, 1975] (I)
Comune		Rare sau Neobişnuite
Greutate mica la naştere	(T)	Icter	(T)
Purpura trombocitopenică	(T)	"Anomalii" dermatoglifice	(P)
Hepatosplenomegalia	(T)	Glaucom	(P)
Leziuni osoase	(T)	Cornee opacifiată	(T)
Fontanela anterioară largă	(T)	Miopie severă	(P,D)
Meningoencefalita	(T)	Anomalii miocardice	(P)
Surditate	(P,D)	Hepatită	(T)
TABEL 2.2 Rubeola congenitală - manifestări tranzitorii (T), permanente (P) şi în dezvoltare (D) [COOPER, 1975] (II)
Comune		Rare sau Neobişnuite
Cataractă (şi microftalmie)	(P)	Limfodenopatie generalizată	(T)
Retinopatie	(P)	Anemie hemolitică	(T)
Ductus arterial patent	(P)	Pneumonie rubeolică	(T)
Stenoza pulmonară	(P,D)	Diabet zaharat	(P,D)
Retardare mentală	(P,D)	Dezordini tiroidiene	(D,P)
Tulburări comportamentale	(P,D)	Status convulsivant	(D)
Dezordini centrale de limbaj	(P,D)	Pubertate precoce	(D)
Criptorhidism	(P)	Maladie degenerativă cerebrală	(D)
Hernie inghinală	(P)
Diplegie spastică	(P)
Microcefalie	(P)

Cele mai frecvente manifestări sunt:

· surditatea

· cataracta sau glaucomul

· maladia congenitală de cord

· retardarea mentală

Sindromul rubeolic congenital nu este o boală statică, multe defecte apărând pe parcursul dezvoltării copilului.

Deasemenea, infecţia duce la angiopatie cu vasculită placentară şi fetală, care compromite creşterea, iar necroza tisulară, fără inflamaţie sau leziuni fibroase, duce la leziuni celulare.

Fibroplaştii infectaţi secretă un factor inhibitor al creşterii, iar în celule se constată o frecvenţă crescută a rupturilor cromosomiale.

Anomaliile limfocitare predispun la autoimunitate specifică de organ.

DIAGNOSTIC

Diagnostic pozitiv

Datele epidemiologice se bazează pe noţiunea de epidemie, contact infectant şi receptivitate la boală.

Diagnosticul clinic este dificil, boala fiind uşoară şi cu semne nespecifice. Adenopatiile pretează la diagnostic deferenţial larg, dacă nu sunt asociate cu erupţia.
Diagnosticul de laborator

· leucograma revelează leucopenia şi limfocitele atipice, uneori plasmocite (1-2%);

· izolarea virusului rubeolic din exudatul faringian, urină şi alte secreţii - este o metodă tehnică cu durată lungă, costisitoare, fiind rezervată mai ales diagnosticului rubeolei congenitale, prin izolarea virusului din lichidul amniotic

· diagnosticul serologic se utilizează frecvent

Reacţia HAI (hematoglutinoinhiharea) cu titrul minim 1/8 - 1/16 a fost înlocuită de metode mai simple, fidele şi de sensibilitate similară: reacţia imunoenzimatică (ELISA), latex - aglutinarea pasivă şi hemoliza radială pentru demonstrarea anticorpilor IgM sau IgG.

· IgG specifice într-o probă de ser evidenţiază imunitateala rubeolă

· IgM specifice într-o probă de ser sau creşterea de 4 ori în dinamică, a titrului în două specimene de ser atestă infecţia rubeolică acută, ca şi reinfecţia

· diagnosticul serologic al rubeolei congenitale în perioada neonatală trebuie pus pe specimene de ser, atât de la sugar, cât si de la mamă. Pentru sugar sunt necesare mai multe determinări:

- titrul anticorpilor în scădere semnifică anticorpi transmişi pasiv transplacentar

- pe când titrul în creştere este demonstrativ pentru infecţia rubeolică

Diagnosticul precoce al rubeolei congenitale se face prin biopsie placentară la 12 săptămâni, prin demonstrarea antigenului rubeolic cu anticorpi monoclonali, cordocenteză şi detecţia ARN prin hibridizarea in situ.

Din a 22-a săptămână a gestaţiei se pot depista IgM specifice în sângele fetal.

Diagnosticul diferenţial. Boala poate fi confundată cu alte boli infecţioase ca: scarlatina, rujeola uşoară, mononucleoza infecţioasă, toxoplasmoza, roseola, erythema infectiosum şi infecţii enterovirale (ECHO9).

TRATAMENT

Deoarece rubeola postnatală este o boală uşoară, în majoritatea cazurilor nu este indicat nici un tratament.

Nu există tratament specific dar la bolnavii febrili şi cu artrită (sau artralgie) este indicat tratamentul simptomatic.

PROFILAXIE

Vaccinul antirubeolic. Raţiunea utilizării vaccinului antirubeolic este prevenirea rubeolei congenitale prin controlul rubeolei postnatale. Declinul cazurilor de rubeolă în raport cu era prevaccinală este de 98%. Vaccinul antirubeolic aprobat în SUA este tulpina PLOTKIN - RA 27/3, mai imunogenică şi cu mai puţine reacţii adverse decãt cele precedente; HPV 77 DE 5 şi CENDEHILL. Vaccinul viu atenuat este cultivat în celule diploide umane.

Strategii de vaccinare:

· vaccinarea selectivă a fetelor la pubertate (10-14 ani) asigură protecţia viitoarelor mame;

· vaccinarea gravidelor după naştere, după testare antenatală;

· vaccinarea femeilor în perioada fertilă - 100%;

· vaccinarea de rutină la grupa de vârstă 9-15 luni.

Riscul sindromului rubeolic congenital de la virusul vaccinal este practic neglijabil.

Efectele adverse cunoscute includ: la 5-10% dintre recipienţi febră redusă şi rash, ca şi artralgii ± artrită (40% dintre femeile adulte). Extrem de rar se citează apariţia purpurei trombocitopenice.

Contraindicaţii

Sarcina şi statusul imunocompromis.

Profilaxia cu imunoglobuline (I.G.) este restrânsă la femei gravide, susceptibile, expuse la rubeolă, care refuză avortul. Imunoglobulinele suprimă simptomele, dar nu previn în mod necesar viremia.

2.3. VARICELA ŞI HERPESUL ZOSTER

Conf. dr. Madelena I. Drăgan

DEFINIŢIE

Virusul varicelozosterian (V.V.Z.), virus ADN din familia Herpetoviridae produce două boli clinic distincte: varicela şi herpesul zoster (zona).Varicela ("vărsatul de vânt") este în mod obişnuit cea mai benignă din bolile infecţioase eruptive ale copilului, reprezentând infecţia primară cu VVZ, care rezultă din expunerea indivizilor susceptibili la virus. Boala ubicuitară, extrem de contagioasă, care se caracterizează printr-o erupţie veziculoasă generalizată, cu alură centripetă, nerespectând nici pielea păroasă a capului, nici palmele şi nici mucoasele. Veziculele apar în mai multe pesee, evoluează spre uscare, la cruste, care lasă după desprindere o uşoară pigmentaţie, fără cicatrici, dacă nu s-au suprainfectat. Ansamblul acestor fenomene cuplate cu modestia sau absenţa semnelor generale determină diagnosticul clinic.

Recurenţa infecţiei apare ca o afecţiune localizată cunoscută sub denumirea de herpes zoster (zona), predominant la vârstnici

ETIOLOGIE

V.V.Z.face parte din familia HERPESVIRIDAE cu ADN central şi anvelopă, având dimensiunile aproximative de 150-200 nm.

Virusul poate fi cultivat pe o varietate de sisteme de culturi celulare umane şi de origine simiană. La aproximativ 8-10 ore după infecţie, imunofluorescenţa specifică virală poate fi detectată în celule.

EPIDEMIOLOGIE

În SUA sunt anunţate anual 300.000-500.000 cazuri de varicelă, dar se estimează 3 milioane cazuri, iar pentru herpes zoster sunt raportate 1.5 milioane vizite medicale.

Evoluţia varicelei este diferită în funcţie de starea imunităţii organismului şi de vârstă, mortalitatea anuală în SUA se ridică la 100 decese, la copii normali este sub 2 la 100.000 cazuri, iar la adulţi riscul creşte de 15 ori mai mult. La imunocompromişi, în special cu leucemie apar complicaţii viscerale în proporţie de 30-50% din cazuri, care pot fi fatale la 15% din ei.

Varicela este o boală a copilăriei, deoarece 90% din cazuri apar la copii sub 3 ani vârstă şi numai 10% din indivizii peste vârsta de 15 ani rămân susceptibili la infecţia cu VVZ. În SUA seroprevalenţa este de 50-75% la copii şi 85-95% la adulţi.

Distribuţia este sezonieră şi incidenţa maximă este toamna şi iarna.

Sursa de infecţie este reprezentată de bolnavii cu varicelă sau herpes zoster.

Bolnavii sunt infecţioşi cu aproximatitiv 48 ore înainte de formarea veziculelor şi 4-5 zile după apariţia ultimelor cruste. Indicele de contagiozitate este de 80-95% din contacţii receptivi.

Virusul devine latent după infecţia primară şi se localizează în ganglionii spinali dorsali unde determină apariţia satelitozei, a infiltraţiei limfocitare în rădăcinile nervoase şi degenerescenţa celulelor ganglionare, în care apar incluzii intranucleare. Nu se cunoaşte mecanismul latenţei VVZ.

Calea de transmitere a infecţiei se realizează prin contact direct cu leziunile cutanate, aerosoli infectaţi şi obiecte proaspăt contaminate cu lichid vezicular, cu menţiunea că atât infecţia primară cât şi reactivarea sunt infectante.

Herpesul zoster afectează 10% din populaţia de toate vârstele, dar în principal vârstinicii. Reactivarea este dependentă de balanţa între virus şi organismul-gazdă. Incidenţa maximă variază între 5 şi 10 cazuri la 1.000 indivizi, în a VI-a decadă a vieţii. Se constată că 4% din bolnavi vor prezenta un al doilea episod de herpes zoster.

PATOGENIE

Pătrunderea VVZ în organism se produce în tractul respirator, urmată de localizarea replicării virale într-un loc nedefinit, care duce la însămânţarea S.R.E. şi în final la viremie primară, secundară şi localizare cutanată. La o parte din bolnavi virusul migrează retrograd la terminaţiile distale ale nervilor senzitivi, pentru a ajunge la rădăcinile ganglionilor dorsali, unde rămâne latent. Reactivarea virusului duce la transportul prin nervii senzitivi, producând zosterul. Leziunile histopatologice sunt identice în ambele boli. Veziculele cuprind corium-ul şi dermis-ul, iar celulele epiteliale prezintă leziuni degenerative caracterizate prin balonizare, cu formare de celule gigante, multinucleate şi incluzii eozinofilice intranucleare. Uneori apar necroze şi hemoragii în partea superioară a dermului. Fluidul veziculelor se tulbură prin apariţia polinuclearelor neutrofile, a celulelor degenerative şi a fibrinei.

2.3.1. VARICELA

TABLOU CLINIC

Incubaţia varicelei este de 13-17 zile (medie 10-22 zile).

Perioada de invazie (preeruptivă) dureroasă 1-2 zile cu semne generale uşoare ca: indispoziţie, inapetenţă, astenie, cefalee, febră 38°C. De obicei această perioadă trece neobservată. Rareori înaintea apariţiei erupţiei apare un rash de tip scarlatiniform morbiliform sau hemoragic.

Perioada de erupţie durează 7-10 zile. Erupţia de varicelă interesează întreg tegumentul, inclusiv pielea capului, precum şi mucoasele. Răspândirea ei este localizată mai mult pe cap şi trunchi, dând aspectul centripet al erupţiei.

Elementele eruptive sunt separate între ele de piele sănătoasă; ele apar la început sub formă de maculă, care dispare la presiune, evoluând în câteva ore către stadiul de papulă sau direct către stadiul de veziculă. Forma lor este rotundă sau ovală, având dimensiuni, care variază de la o gămălie de ac, la cea a unui bob de mazăre.

Vezicula, elementul caracteristic al erupţiei conţine la început un lichid clar, incolor, cu aspect de "picătură de rouă". Veziculele sunt superficiale şi înconjurate de o zonă îngustă eritematoasă. În câteva ore până la o zi, lichidul clar din interiorul veziculei se tulbură prin aflux de leucocite, iar centrul se deprimă, cu ombilicare. În a 3-a sau a 4-a zi, o parte din lichid se resoarbe, iar vezicula se transformă în crustă. Uneori, elementele eruptive trec direct în stadiul de crustă.

După o săptămână de la apariţia erupţiei, crustele încep să se elimine lăsând în urma lor o cicatrice fină, pigmentată.

Stadiul de cruste poate dura 10-20 de zile.

Dacă elementele eruptive s-au suprainfectat cu germeni piogeni, iar procesul a trecut de stratul epidermic în derm, cicatricea devine indelebilă.

Erupţia de varicelă este caracteristică prin polimorfismul ei, adică pe acelaşi segment de piele şi în acelaşi timp se găsesc elemente eruptive de vârstă diferită şi aspect diferit (macule, papule, vezicule, cruste), deoarece apar în 3-5 puseuri eruptive, la 1-2 zile interval, iar evoluţia elementelor din fiecare puseu în parte este diferită. Erupţia de varicelă interesează şi mucoasele (enantem): bucală, conjunctivală, genitală, veziculele trec rapid în stadiul de ulceraţie, producând eroziuni superficiale cu simptome, care depind de localizare: fotofobie, lăcrimare, dureri la deglutiţie, jenă la micţiune etc.

Febra însoţeşte fiecare puseu eruptiv, de obicei 38°C. În general erupţia se însoţeşte de puţine alte simptome şi starea generală este numai moderat afectată, îndeosebi la copii. Erupţia este însoţită de prurit.

Evoluţia varicelei este de obicei uşoară, spre vindecare. Probleme dificile pun numai unele forme clinice şi complicaţiile. Vindecarea este urmată de imunitate durabilă.

Varicela clasică evoluează cu un rash vezicular caracteristic, vezicule care apar în valuri succesive, astfel încât leziuni de vârste diferite sunt prezente laolaltă. Erupţia este centripetă, domină pe trunchi şi cap, iar enantemul este reprezentat de ulcere superficiale, gălbui, circulare, cu areolă inflamatorie.

Varicela la imunocompromişi, în special cu leucemie, evoluează cu erupţie extrem de bogată, frecvent cu o bază hemoragică, iar durata bolii de 3 ori mai prelungită în raport cu copiii normali.

Complicaţii

Complicaţiile cele mai frecvente sunt infecţiile becteriene secundare, cu microorganisme Gram pozitive, care la neutropenici evoluează sistemic.

Peumonia variceloasă este citată ca o complicaţie "ameninţătoare pentru viaţă" la adulţi şi imunocompromişi, cu o frecvenţă de 1 la 400 cazuri, la 3-5 zile de la debutul bolii, fiind asociată cu tahipnee, tuse, dispnee şi febră. Examenul radiologic evidenţiază pneumonie interstiţială şi nodulară. Această complicaţie severă poate fi urmată de calcificări pulmonare permanente.

Radiografii seriate au demonstrat anomalii la 16% din adulţi, deşi numai 1/4 dintre ei prezentau tuse, restul fiind asimptomatici.

La organismele imuno-incompetente se produce implicarea progresivă a organelor viscerale: pulmon, ficat şi SNC.

Bolnavii cu boli maligne limfoproliferative, tumori şi recipienţi de transplante medulare, dezvoltă în proporţie de 20% pneumonie în prima săptămână de la debutul infecţiei, cu o mortalitate de 15-18% din cazuri. Riscul maxim al implicatiei viscerale este la pacienţii cu limfoproliferare malignă, care primesc chimioterapie continuă. La recipienţii de transplant medular incidenţa varicelei în primul an post-transplantare este de 30%.

În literatura medicală este menţionată apariţia rară a varicelei hemoragice fulminante, laringitei acute, esofagitei, hepatitei, miocarditei, pericarditei şi artritei prin citopatogenitate virală directă.

Complicaţiile mediate imun, cu incidenţă rară sunt: anemia hemolitică, leucopenia, trombocitopenia şi eritemul multiform.

Conjunctivita este urmarea apariţiei veziculelor pe pleoape, conjunctive şi limbus, care se pustulizează şi se ulcerează, iar la 4% din bolnavi apar manifestări corneene şi conjunctivale.

Se citează apariţia keratitei superficiale punctate, interstiţiale şi disciforme, ca şi a uveitei la mai multe luni. după erupţie, alături de aspectele dendritice.

Canaliculita este consecinţa inflamaţiei cu obstruarea lumenului, din care rezultă epiphora, conjunctivita cronică şi îngroşarea marginii nazale a pleoapei. Glandele lacrimale sunt afectate de infecţii clinic inaparente.

Complicaţii nervoase. Patogenia encefalitei, mielitei transverse şi paraliziilor de nervi cranieni, care apar tipic la rezolvarea leziunilor cutanate, implică medierea imună. Dar izolarea VVZ sau a constituentelor virale din ţesuturile SNC lezate, sugerează mecanismul acţiunii directe.

Meningita cu VVZ evoluează cu semnele clasice: cefalee, febră medie, redoarea cefei şi fotofobie, afectând copiii şi adulţii tineri. Examenul LCR evidenţiază 50-100 leucocite/mmc, predominant limfocite uneori foarte precoce apar neutrofile, rar peste 90%. Puncţia lombară repetată la 12-24 ore demonstrează virajul cu predominenţa limfocitelor. Glicorahia este peste 40mg/dL, proteinorahia peste 200 mg/dL, iar serologia dublă efectuată în boala acută şi în convalescenţă tranşează diagnosticul, odată cu creşterea titrului anticorpilor de 4 ori, în dinamică.

Ataxia cerebrală se estimează la 1/4000 cazuri la copii sub vârsta de 15 ani, cu debut la maximum 21 de zile de la apariţia erupţiei, mai frecvent la 7 zile. Semnele clinice obiective sunt: ataxia, vărsăturile, alterările limbajului, febra, vertijul şi tremor-ul. Evoluează benign la copii, cu rezoluţie în 2-4 săptămâni.

Encefalita poate evolua ca o formă de boală "ameninţătoare pentru viaţă" la adulţi, cu o frecvenţă de 0.1-0.2% din cazuri. Se caracterizează prin depresiunea conştienţei, cefalee progresivă, vărsături, febră şi frecvent convulsii.

Durata minimă a afecţiunii este de 2 săptămâni, iar o parte a bolnavilor suferă o deteriorare progresivă neurologică, cu mers fatal. Mortalitatea poate atinge 5-20% dintre cazuri, iar sechelele apar la 15% dintre supravieţuitori.

Sindromul REYE debutează în declinul varicelei cu vărsături, iritabilitate şi scăderea progresivă a nivelului conştienţei, cu asocierea edemului cerebral progresiv. Encefalopatia este asociată cu niveluri înalte ale amoniemiei, diateză hemoragică, hiperglicemie şi niveluri ridicate ale transaminazelor.

Asocierea recentă a sindromului cu aspirina, administrată ca antipiretic, contraindică utilizarea ei în varicelă.

Varicela congenitală extrem de rară, apare în urma infecţiei materne în primele luni de sarcină şi este urmată ocazional de apariţia la sugari a hipoplaziei membrelor, atrofiei musculare, retardului cerebral şi psihomotor, ca şi anomaliilor oculare.

Varicela perinatală este asociată cu o rată înaltă a mortalităţii, când boala maternă se dezvoltă cu 5 zile antepartum sau la 48 ore postpartum, în mare parte este consecinţa lipsei anticorpilor transmişi transplacentar la nou născut şi imaturităţii sistemului imun. În aceste circumstanţe mortalitatea atinge 30%, iar nou născutul prezintă o boală progresivă, care cuprinde viscerele, în special pulmonii. Dacă mama contactează boala cu mai mult de 5 zile înaintea naşterii, varicela la nou născut evoluează obişnuit uşor, deoarece afecţiunea este modificată de anticorpii materni transmişi transplacentar.

2.3.2. HERPES ZOSTER (ZONA)

Izolarea VVZ în 1953 ca şi existenţa alterărilor similare în culturile de ţesuturi din prelevările de la bolnavii cu varicelă şi herpes zoster au determinat acceptarea universală a unităţii agentului etiologic. Efectele citopatice specifice determină apariţia incluziilor intranucleare eozinofilice şi a celulelor gigante multinucleate.

Prezentare clinică tipică constă din durere radiculară, urmată la 48-72 ore de rash eritematos, care evoluează la vezicule cu lichid, acoperind 1-3 dermatoame adiacente. Erupţia veziculoasă este frecvent unilaterală, cu distribuţie dermatomală toracică sau lombară. Veziculele confluează adesea sub formă de bule. La subiecţii normali erupţia durează 3-5 zile, cu durata totală a bolii de 10-15 zile, dar revenirea la normal a pielii va dura 1 lună.

Ocazional apar diseminări largi, cutanate sau viscerale, pulmonare şi hepatice.

Localizările rare sunt pe ramura oftalmică a nervului trigemen (perechea V), la 10% din bolnavi, care duce la apariţia unui herpes zoster ophtalmicus, a ramurii maxilare sau mandibulare a trigemenului, tradusă prin leziuni intraorale pe palat, fosa tonsilară, planşeul bucal şi limba.

Rar apare o conjunctivită foliculară cu o adenopatie regională. Manifestări oculare variate inclus apariţia veziculelor pe pleoape, conjunctive, iridociclita, glaucomul secundar, oftalmoplegia, neuroretinita, nevrita optică şi ocluzia vasculară retinală.

Cercetarea corneei revelează hiposensibilitatea corneană, keratită subepitelială punctată, aspecte dendritice, keratită disciformă şi segmentară, ca şi vascularizaţia corneană. Afectarea corneei poate surveni după vindecarea erupţiei şi poate fi prelungită.

Piederea vederii poate rezulta din afectarea stromală periferic şi central.