Carol davila

Stadiile socului toxicoseptic

ST evolueaza in faze sau stadii care uneori se succed cu mare rapiditate. Surprinderea bolnavului intr-o faza precoce, chiar inaintea instalarii socului (ex in stadiul de sindrom septic) sau in prima faza a ST conditioneaza succesul terapeutic.

Schematic ST evolueaza in 3 stadii. Caracterele primelor 2 stadii sunt prezentate in Tabelul 1.21:

1) precoce sau hiperkinetic denumit de unii autori soc compensat sau cald.

2) avansat sau hipokinetic denumit si soc decompensat sau rece. In acest stadiu tratamentul are sanse mai scazute de reusita.

3) ireversibil. In acest stadiu la modificarile din socul hipokinetic se adauga fenomene de CIVD si necroze in organele interne. Acest stadiu corespunde cu sindromul de insuficienta organica multipla (MSOF) si asociaza hemoragii tegumentare si mucoase, detresa respiratorie, insuficienta renala acuta, insuficienta hepatica si cardiaca. Bolnavul este depasit terapeutic.

TABEL 1.21. Stadiile precoce si avansat ale ST
Simptome	Soc cald (hiperkinetic)	Soc rece (hipokinetic)
frecventa cardiaca TA tegument marmorat extremitati semne de IC diureza PVC	crescuta normala/crescuta nu calde nu normala scazuta	mult crescuta scazuta da reci da < 20 ml/h crescuta

Diagnosticul socului toxicoseptic

Este posibil ca tabloul clinic si biologic sa nu evoce initial ST, ci un sindrom septic mai putin grav. Semnele si simptomele sugestive sunt: de obicei: febra, frison, stare de rau general; mai rar: hipotermie, semne de insuficienta circulatorie acuta fara cauze cardio-vasculare evidente, encefalopatie, icter fara explicatie; in general hemoleucograma arata leucocitoza cu neutrofilie, uneori leucopenie.

Trebuie recoltate rapid hemoculturi: pe cat posibil in plin puseu febril sau frison; cel putin 3 recoltari inainte de initierea tratamentului antibiotic.

Se cauta sistematic poarta de intrare care de obicei este: cutanata, urinara, biliara, digestiva, pulmonara sau ORL in infectiile extraspitalicesti; venoasa (cateter), urinara (sonda), respiratorie sau cutanata in infectiile nosocomiale.

Se cauta eventualele metastaze septice.

Diagnosticul de ST este dificil in faza precoce, de soc hiperkinetic. Medicul trebuie alertat de simptome minore si nespecifice : senzatie de rau general, prostrare, anxietate, tulburari de comportament, greata, tahipnee. Diagnosticul este facil, dar de multe ori tardiv in faza de soc rece sau ireversibil.

Principii de tratament ale sindroamelor septice si socului toxicoseptic

Tratamentul initial cuprinde :

- spitalizarea in tr-o unitate dotata corespunzator pentru monitorizarea continua a functiilor vitale.

- tratamentul patologiei subiacente.

- prevenirea sau corectarea eventualei hipovolemii.

- tratament antibiotic empiric initial (Tabelele 1.22, 1.23 si 1.24).

- gesturi la nivelul portii de intrare si al focarelor secundare (de exemplu indepartarea unui cateter infectat, evacuarea colectiilor supurate).

TABEL 1.22 Germenii probabili in functie de teren
Patologie asociata	Germeni probabili
agranulocitoza	enterobacterii, pseudomonas aeruginosa, stafilococi, streptococi (enterococi)
alcoolism	pneumococi, klebsiella pneumoniae
alimente infectate	salmonele
toxicomanie	stafilococi, pseudomonas aeruginosa, candida albicans
HIV/SIDA	pneumococi, salmonele

TABEL 1.23 Germenii probabili in functie de poarta de intrare (I)
Infectie spitaliceasca
Poarta de intrare	Germenii probabili
cateter venos, ventilatie artificiala	stafilococi,enterobacterii, pseudomonas aeruginosa
chirurgie digestiva	enterobacterii, pseudomonas aeruginosa, anaerobi
manevre urologice	enterobacterii, pseudomonas aeruginosa,enterococi

TABEL 1.23 Germenii probabili in functie de poarta de intrare (II)
Infectie extraspitaliceasca
Poarta de intrare	Germenii probabili
piele	streptococi, stafilococi
tub digestiv	enterobacterii
cai biliare	enterococi, anaerobi
plamani	pneumococi
cai urinare	enterobacterii (E Coli)
endocardita	streptococi (enterococi), stafilococi

TABEL 1.24 Tratamentul antibiotic de prima intentie in functie de germenul probabil, in absenta infectiei meningee
germen probabil	antibiotic propus	alternative
stafiloco• extraspital • din spital	peni M + aminozid vancomicina +/- aminozid	glicopeptid +/-acid fusidic glicopeptid + acid fusidic/rifampicina/ fosfomicina sau fosfomicina+cefotaxima
pneumococ meningococ	peni G sau aminopenicilina	ceftriaxona/cefotaxima in caz de alergie: vancomicina
streptococ non-D	aminopenicilina +/- gentamicina	peni G in caz de alergie :vancomicina
streptococ D enterococ	aminopenicilina + aminozid	glicopeptid+aminopenicilina/rifampicina/ aminozid
bacili gram (-) - extraspital - din spital	cefalosporina de generatia 3 (C3G) cefalosporina de generatia 3 (C3G) + amikacina	fluorochinolona +aminozid/aztreonam cefalosporina cu spectru foarte larg (cefepima, cefpiroma)/aztreonam /fluorochinolone /imipenem / carboxi- ppeniciline + ac clavulanic / piperacilina + tazobactam +amikacina
piocianic	ceftazidima + aminozid	cefalosporina cu spectru foarte larg / ureido- sau carboxipeniciline /imipenem / aztreonam/ciprofloxacina +aminozid/ ciprofloxacina + amikacina
salmonella	fluorochinolone sau ceftriaxona	ceftriaxona/ amoxicilina / cotrimoxazol

In absenta indiciilor de orientare minima asupra etiologiei, se recomanda ca antibioterapie empirica asocierea.

C3G + aminozid + vancomicina (la suspiciune stafilococ)

+ metronidazol (la suspiciune anaerobi)

Principiile tratamentului complex ale ST sunt prezentate in Figura 1.

FIGURA 1. Tratamentul socului toxicoseptic

		imediat
socul				infectia

-acces la cale venoasa -antibioterapie empirica

-solutii macromoleculare -indepartarea cateterului/

-bicarbonati la pH < 7,2 sondei urinare infectate

-O₂ pe sonda nazala 6-10 l/min

supraveghere

la 15 min:-frecventa cardiaca, TA

-semne de ischemie cutanata

-semne de IVS

-constienta

la 1 h: -diureza

ameliorare	lipsa ameliorarii
•continuarea tot antibiotic si a echilibrarii hidroelectrolitice supuratii insuficiente	• reanalizarea diagnosticului • medicatie vasoactiva/expansiune volemica • eradicare agresiva a portii de intrare: laparotomie, nefrostomie, drenajul unei supuraţii eventualelor de organ • trat. eventualelor insuficuente de organ

In functie de momentul instituirii tratamentului, de agresivitatea germenului implicat si de teren, mortalitatea in cazul ST ramane ridicata. Daca bolnavul este surprins in stadiile precoce sau avansate ale socului mortalitatea este de 30-50%. Daca bolnavul a ajuns in stadiul de soc ireversibil, practic sindromul este letal.

Chiar daca tratamentul antiinfectios si echilibrarea hemodinamica au succes, pot persista alte sindroame care necesita tratament specific :

- sindromul de detresa respiratorie acuta,

- insuficienta renala acuta prin nefropatie acuta tubulointerstitiala,

- insuficienta hepatocelulara acuta,

- necroza digestiva ischemica.

1.6. DIAGNOSTICUL BOLILOR INFECŢIOASE

Conf. dr. Madelena I. Drăgan

Diagnosticul are o importanţă primordială în bolile infecţioase, din punctul de vedere al pacientului antrenând tratamentul precoce, iar din punctul de vedere al comunitătii: depistarea cazului princeps, evaluarea pericolului epidemic, a evoluţiei unei infecţii nosocomiale, cu consecinţe asupra vieţilor omeneşti şi economice.

Etapele diagnosticului includ datele epidemiologice, clinice şi de laborator, culese într-o etapă informaţională, urmată de procesarea datelor şi apoi de cea decizională.

I. Date epidemiologice

• Anamneza epidemiologică:

- contacte infectante, noţiunea de epidemie, călătorii în zone endemice;

- tratamente parenterale, transfuzii de sânge;

- boli infecţioase în APP;

- vaccinările efectuate.

II. Date clinice

- anamneza clinică: istoricul bolii actuale, debutul, simptomele şi tratamentul ambulatoriu; antibiotice şi corticoterapie administrate recent;

- examenul clinic complet şi minuţios pune în evidenţă:

• faciesul caracteristic:

- "facies plâns" - rujeolă;

- masca Filatov - scarlatină;

- risus sardonicus-tetanos;

• habitus: meningită, tetanos, febră tifoidă;

• febra: - absentă - hepatite acute virale;

- i. grave - septicemii;

- colaps - holeră;

- prezentă - în boli neinfecţioase; neoplasme, colagenoze;

- aspecte caracteristice:

- curba febrilă: - continuă - febră tifoidă;

- difazică - rujeolă; poliomielită;

- cu accese la intervale regulate: - malarie;

- ondulantă - bruceloză;

• erupţii - (exanteme): leziuni elementare, topografie, evoluţie în timp, intensitate, cu aspect patognomonic în rujeolă, rubeolă, varicelă, scarlatină, herpes;

• modificări ale mucoaselor - (enanteme): s. Koplik, angina din scarlatină;

• şocul septic în septicemii, bacteriemii;

• insuficienţa respiratorie acută - infecţia cu VSR, tusea convulsivă;

• dezechilibre hidroelectrolitice şi acidobazice SDA, care însoţesc bolile diareice;

• insuficienţa renală acută: şoc septic, scarlatină, leptospiroză;

• insuficienţa hepatică acută - coma hepatică (hepatite cu VHA, VHB, VHC, VHD,VHE, VHG);

• insuficienţa cardiacă - bronhopneumonii;

• simptomatologie neurologică şi psihică: sindrom meningian, encefalitic, poliomielită;

• edemul cerebral acut - însoţitor al sindroamelor "ameninţătoare pentru viaţă".

III. Date de laborator (Diagnostic de laborator)

A) Examene orientative

1. Hemoleucograma

• Hematii

- Hb < 120 g/l - anemie (a);

- a. periferică;

- hemoliză - septicemie cu C. perfringens, paludism, i. cu M. pneumoniae, sindrom hemolitic-uremic;

- a. centrală - inflamatorie, toxică, de cauză hematologică: Parvovirus B 19, VIH (HIV), tuberculoză;

• Leucocite

- polinucleoză (PMN) > 7000/mmc;

- bacteriană - i. localizată sau generalizată;

- neutropenie - PMN < 1000/mmc;

- viroze - rujeolă, rubeolă, varicelă;

- i. bacteriene grave - pneumococice, febră tifoidă, bruceloză, endocardită, paludism;

• eozinofilie > 500/mmc

- helmintiază;

• limfocitoză - > 4000/mmc (adult);

- > 7000/MMC (copil);

- > 9000/mmc (sugar);

- viroze;

- tuse convulsivă;

• sindrom mononucleozic asociat cu hiperleucocitoză, neutropenie relativă şi creştere francă şi constantă a mononuclearelor cu prezenţa de celule atipice cu citoplasma hiperbazofilă (VEB, CMV);

• limfopenie < 1000/mmc;

- i. cu VIH (HIV), tuberculoză, legioneloză;

• monocitoză > 1000/mmc;

- endocardită, tuberculoză, listerioză, toxoplasmoză, viroze;

• Trombocite

•trombopenie < 150000/mmc;

- hipofuncţie medulară, anticorpi antiplachetari în viroze, CIVD (coagulare intravasculară diseminată) în septicemii cu BGN, pneumococice, cu anaerobi, paludism;

• trombocitoză > 500000/mmc

- sindroame inflamatorii, abces profund;

2. Markeri ai inflamaţiei

• utili în urmărirea evoluţiei:

- VSH - normală: 3-7 mm/1h

- viroze, febră tifoidă, bruceloză la debut, tuberculoză;

- crescută - i. bacteriene;

- anemii;

• proteina reactivă C (PRC)

- certifică eficacitatea tratamentului, de mare sensibilitate şi specificitate.

3. Studiul citochimic al lichidelor biologice - permite orientarea etiologică (Tabel 1.25)

TABEL 1.25 Criterii de infecţie în medii biologice (în afara examenului microbiologic) (I)
Mediu/Aspect	Leucocite (/mmc)	Proteine g/l	Alte dozări	Orientare etiologică
LCR normal	0-2 limfocite	0.20-0.40	glucoză = 50% din valoarea glicemiei	normal meningita meningococică la debut
Clar	5-300 limfocite	< 1	glucoză = 50% din valoarea glicemiei	meningita virală, Listeria, spirochete
	100-200 limfocite	> 1	glucoză < 50% din glicemie	meningită tuberculoasă şi fungică
tulbure purulent	> 200 neutrofile	> 1	glucoză < 50% din glicemie	meningita bacteriană non tuberculoasă
xantocromic hemoragic	-	-	hemoglobină în LCR glucoză < 50% din glicemie	endocardită tuberculoză

TABEL 1.25 Criterii de infecţie în medii biologice (în afara examenului microbiologic) (II)
Mediu/Aspect	Leucocite (/mmc)	Proteine g/l	Alte dozări	Orientare etiologică
lichid de ascită clar	> 1000 limfocite	> 25	amilaza N	tuberculoză
tulbure			hematii rare
hemoragic			fără celule neoplazice
chilos
tulbure purulent	> 500 neutrofile	-	-	piogen
lichid pleural clar	1000-4000 limfocite	> 25	fără hematii, fără celule neoplazice	tuberculoză
tulbure purulent	> 2000 neutrofile	> 25	-	piogen
lichid articular clar	200-2000 limfocite	variabil	-	artrită degenerativă sau traumatică
tulbure	5000-50000 neutrofile 25000 limfocite	> 25 > 25	- -	artrită metabolică sau inflamatorie tuberculoză
tulbure purulent	> 5000 neutrofile	> 25	-	piogen