Carol davila

definiţie

Sindromul mononucleozic (SMN) este un sindrom citohematologic, plurietiologic, caracterizat prin apariţia unor anomalii hematologice (Tabel 3.3).

TABEL 3.3 Anomalii hematologice din sindromul mononucleozic
Leucocitoză	Variabilã în funcţie de etiologia SMN
Limfomonocitoză	50 – 80% din totalul leucocitelor (4 000 limfocite/mm3; 1 000 monocite/mm3)
Neutropenie relativă	Inversarea formulei leucocitare în favoarea limfomonocitelor
Limfocite atipice	Limfocite mari (15 – 25 µm), cu citoplasma intens bazofilã, cu aspect limfoblastoid. Prezente întotdeauna în SMN, în proporţii variabile
Mielograma	Mãduvã hipercelularã. Celule mononucleare atipice (10%), asemãnãtoare celor din periferie
Eritrocite/Trombocite	Valori şi aspect normale

etiologie

Etiologia este foarte variatã. Principalele cauze ale SMN sunt prezentate în tabelele 3.4 şi 3.5

TABEL 3.4 Principalele cauze de sindrom mononucleozic (I)
1. Infectii virale	Virus Epstein-Barr (VEB) Virus citomegalic (CMV) Virusul imunodeficienţei umane dobândite (HIV/ VIH) Virus rubeolic Virus urlian Adenovirusuri Virus varicelozosterian (VVZ) Virusuri hepatitice
2. Infectii cu protozoare	Toxoplasma gondii
3. Infectii cu bacterii intracelulare	Bruceloza Listerioza Febra tifoida si alte salmoneloze sistemice Rickettsioze (R. sennetsui) Sifilis secundar
4. Recatii imunoalergice la unele medicamente	Fenilbutazonã Hidantoinã Benzodiazepinã Sulfamide PAS
5. Regenerări medulare după:	Agranulocitozã toxicã Aplazie medularã toxicã
6. Criptogenetic (rar)	Virusuri necunoscute?

TABEL 3.5 Diagnosticul etiologic al sindromului mononucleozic
1. SMN la imunocompetenti fara transfuzii de sânge sau grefe de organ recente	1. Mononucleoza infecţioasã (MNI) 2. Primoinfecţia cu virus citomegalic (CMV) 3. Primoinfecţia cu Toxoplasma gondii 4. Primoinfecţia cu VIH (HIV) 5. Unele infecţii bacteriene cu parazitism intracelular (tabel 1.) 6. Infecţii virale (altele decât VEB, CMV, VIH ) 7. Unele medicamente (tabel 1) 8. Dupã agranulocitozã sau aplazie medularã, în faza de regenerare
2. SMN la pacienţi cu imunodepresie celulară	Primoinfecţia sau reactivarea infecţiei cu CMV
3. SMN dupa transfuzii de sânge sau grefe de organe	Agenţi etiologici: - Virus citomegalic (CMV) - Virus Epstein-Barr (VEB) - VIH (HIV) - Virusuri hepatitice

patogenie

Prototipul SMN este mononucleoza infecţioasã (MNI), care reprezintã primoinfecţia cu virus Epstein-Barr (VEB), o boalã benignã, care afecteazã de obicei tinerii, caracterizatã printr-un mare poliformism clinic (febrã, anginã, adeno-hepato-splenomegalie, erupţii) şi însoţitã întotdeauna de un SMN.

VEB infecteazã unele clone de limfocite B circulante, care vor fi “imortalizate” (proliferare continuã) şi care vor exprima la suprafaţa lor antigene virale.

Prezenţa acestor antigene virale antreneazã “activarea” şi proliferarea unor limfocite T, care se vor transforma în limfoblaste, acestea fiind tocmai limfocitele atipice (LA) din SMN.

LA exercitã urmãtoarele acţiuni:

- reduc proliferarea limfocitelor B infectate cu VEB, favorizând vindecarea bolii;

- au acţiune citotoxicã (liticã) asupra limfocitelor B infectate cu VEB;

- realizeazã infiltrate în ţesuturile limfoide (adeno-hepato-splenomegalie).

După vindecare, VEB persistă în stare latentă într-un număr redus de limfocite B, de unde poate fi reactivat în condiţii de imunodepresie celulară.
I. sindrom mononucleozic la imunocompetenţi fără transfuzii

sau grefe de organe recente

1. Mononucleoza infecţioasă

Mononucleoza infecţioasã (MNI) reprezintã primoinfrecţia cu VEB. Afecteazã de obicei tinerii, fiind transmisã prin salivã (“boala sãrutului”).

Tabloul clinic cuprinde febrã prelungitã (10 – 15 zile), anginã pseudomembranoasã trenantã, poliadenopatii, hepatosplenomegalie, erupţii cutanate dupã ampicilinã.

SMN tipic este întotdeauna prezent: leucocitozã importantã (15.000–20.000/mm3), limfomonocitozã (60 – 70%), prezenţa de limfocite atipice, care pot reprezenta pânã la 30% din totalul limfocitelor circulante, neutropenie relativã.

Diagnosticul etiologic se bazeazã pe:

- evidenţierea anticorpilor heterofili, nespecifici, de tip IgM (aglutinine – R. P. B., H.D.);

- evidenţierea anticorpilor specifici anti-EBV.

Anticorpii heterofili, nespecifici, se evidenţiazã prin:

- MNI-test (reacţie rapidã de aglutinare pe lamã a hematiilor de cal).

- Reacţia Paul Bunnel-Hãngãnuţiu-Davidsohn (PBHD), reacţie de aglutinare a hematiilor de oaie, semnificativã pentru dignostic la un titru de peste 1/80. Se pozitiveazã dupã a 7-a zi de boalã, uneori mult mai târziu (dupã 2 – 3 sãptãmâni), negativându-se dupã 2 – 3 luni. În 10 –20% din cazurile de MNI, reacţia PBHD rãmâne negativã.

Anticorpii heterofili pot să apară şi în alte situaţii patologice (boala serului etc.) sau chiar la normali, dar aceşti anticorpi (spre deosebire de cei din MNI) sunt adsorbiţi pe extractul de rinichi de cobai (componenta Davidsohn a reacţiei PBHD).

Anticorpii specific anti-EBV (metodã rezervatã mai ales cazurilor de MNI cu reacţia PBHD negativã) se evidenţiazã prin imunofluorescenţã, aceasta fiind metoda cea mai sensibilã şi mai specificã pentru diagnosticul precoce al MNI. Se determinã titrul anticorpilor specifici IgManti-VCA (Viral Capsid Antigen), care apar precoce şi persistã câteva luni.

Prin imunofluorescenţã sau prin ELISA se mai pot evidenţia în MNI alte 3 tipuri de anticorpi specifici, şi anume:

• anticorpii specifici IgGanti-VCA, care apar precoce şi persistã toatã viaţa;

• anticorpii specifici anti-EA (Early Antigen), care apar precoce, dar dispar în 2 – 3 luni;

• anticorpii specifici anti-EBNA (Epstein-Barr Nuclear Antigen), care apar tardiv, dupã 2 – 3 luni şi persistãtoatã viaţa.

Aceste 3 tipuri de anticorpi sunt consideraţi markeri de replicare viralã. Determinarea acestor 3 tipuri de anticorpi nu reprezintã o metodã de rutinã; se foloseşte pentru diagnosticul infecţiilor prelungite sau cronice cu EBV la imunodeprimaţi, ca şi pentru supravegherea afecţiunilor maligne asociate (limfom Burkitt, carcinom nazofaringian etc.).