Conferinţa naţională
Yüklə 1 Mb.
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Studiul practicilor în expunerea medicală planificată în scop diagnostic
- SCOPUL LUCRĂRII
- MATERIAL ŞI METODĂ
- REZULTATE ŞI DISCUŢII
- BIBLIOGRAFIE
- Estimarea dozei medii glandulare în câteva laboratoare de mamografie
- Figura 2
- Rezultate Evaluarea calităţii imaginii
Concluzii -sistemul dozimetric TL si sistemul fotodozimetric fac parte din categoria sistemelor dozimetrice pasive, agreate de catre CNCAN in monitorizarea individuala; -cele doua sisteme dozimetrice si metodele adiacente de evaluare a echivalentului de doza sunt recunoscute de CNCAN prin notificare si RENAR prin acreditare; -valorile de doza colectiva semestriale obtinute de LDPM, dupa modelul ESOREX, sunt comparative cu cele raportate de laboratoare cu domeniu de activitate asemanator, din tara si din strainatate. 8. Studiul practicilor în expunerea medicală planificată în scop diagnostic Irina-Anca Popescu1, Nicoleta Ana-Maria Perju1, Camelia Cobzeanu2 1INSP-Centrul Regional de Sănătate Publică Iaşi, Laborator Radiaţii 2Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă „Sf. Spiridon” Iaşi E-mail: irina.popescu@insp.gov.ro INTRODUCERE Expunerea la radiaţii ionizante a persoanelor în scop de diagnostic reprezintă o procedură de expunere planificată, argumentată medical şi cu un impact direct asupra stării de sănătate a pacientului. Un examen util, justificat este un examen al cărui rezultat poate confirma diagnosticul clinicianului şi implică modificări importante în algoritmul de gestionare terapeutică al pacientului. Optimizarea protecţiei radiologice în expunerea medicală este rezultatul aplicării şi respectării nivelului de referinţă pentru diagnostic, asigurand doza rezonabilă de expunere individuală în scop medical. Plecand de la premisa că există iradiere din fondul natural la care se adaugă un procent important din iradierea medicală, Comunitatea Europeana a adoptat Programul Euratom, cu Directiva 97/43 transpusă în Romania prin Ordinul M.S./ CNCAN Nr. 285/79/2002 care reglementează justificarea şi optimizarea expunerilor medicale. SCOPUL LUCRĂRII Scopul lucrării a fost reprezentat de analiza datelor pentru a corela justificarea practicilor, urmărindu-se gradul de confirmare a diagnosticului clinic prin metoda radiologică indicată de medicul ordonator. În vederea optimizării procedeelor de radiodiagnostic, cu beneficii ulterioare atât pentru pacienţi cât şi pentru personalul medical, s-au analizat indicaţiile medicale pentru un număr de 2144 pacienţi exploraţi în decursul a 36 luni (2006-2008) în cadrul laboratorului de radiologie diagnostică al unui ambulatoriu de specialitate.
În lucrarea noastră au fost supuşi studiului pacienţii care au fost investigaţi prin 4189 expuneri radiodiagnostice în laboratorul de radiologie diagnostică din cadrul Ambulatoriului de specialitate din Iaşi în perioada 2006-2008. S-au colectat date privind: vârsta şi sexul pacientului, tipul de examen radiologic efectuat, diagnosticul de trimitere pentru efectuarea investigaţiei radiologice, medicul ordonator – specialist sau de familie şi diagnosticul radiologic. Trimiterile pentru investigaţia radiodiagnostică de la medicul specialist (1738) au fost în proporţie de 4:1 faţă de cele indicate de medicul de familie (406). Baza de date (tabelul 1.) a fost prelucrată ţinandu-se cont de informaţiile privind tipul de expunere planificată, grupele de vărstă şi sex şi numărul expunerilor justificate prin confirmarea diagnosticului clinic de trimitere cu rezultatul din investigaţia radiologică efectuată. Menţionăm că un procent ridicat (48,8%) dintre pacienţii ale căror date s-au analizat au efectuat investigaţii radiodiagnostice fără indicaţie medicală, la cerere.
*AP=incidenţă antero-posterioară; PA= incidenţă postero – anterioară; LAT= incidenţă laterală **JLS= incidenţă la nivelul joncţiunii lombo-sacrate REZULTATE ŞI DISCUŢII Ca tip de investigaţii radiologice efectuate, pe primele trei locuri s-au situat examinările prin radiografii de coloană vertebrală pentru diferite segmente (38,3%) cu predominenţa celor lombare (63,0% din totalul examinărilor coloanei vertebrale, respectiv 24,1% din totalul expunerilor), membre şi articulaţii (20,6%) şi torace (26,9%). (Fig. 1)
Fig. 2 Distribuţia expunerilor medicale planificate pe tip de indicaţie clinică Radiografiile de craniu şi oasele feţei au reprezentat 4,9% din investigaţiile radiologice, în grupa de varstă de peste 40 de ani, cu o pondere de 59,7% în randul sexului masculin, cu predominenţa fracturilor de piramidă nazală prin agresiune şi a patologiei sinusale. Examinările justificate au fost proporţional apropiate de cele nejustificate (1,14:1). La nivelul toracelui s-a obiectivat ponderea cea mai mare dintre toate tipurile de examene radiodiagnostice solicitate (26,9%), cu o adresabilitate din partea sexului feminin (59,2%) şi tot în grupa de varstă de peste 40 de ani (65,9%). Indicaţiile clinice din biletele de trimitere au suspicionat în special patologia respiratorie de natură alergo-infecţioasă. Au fost numeroase investigaţii pentru examene medicale de angajare, aspect ce dovedeşte lipsa/nerespectarea reglementărilor din Ordinul MS nr. 888/19.07.2006 prin indicaţie de trimitere de la un medic ordonator de altă specialitate şi nu cel de medicina muncii. Acest aspect a dublat astfel numărul examinărilor nejustificate faţă de expunerile justificate (2,3:1). Radiografiile de articulaţii şi membre au reprezentat 20,6% din totalul expunerilor medicale, cu predominenţă la aceeaşi grupă de vârstă de peste 40 de ani la pacienţii de ambele sexe. Indicaţiile clinice pentru acest tip de investigaţie au fost într-o mare măsură constituite de patologia prin traumatisme casnice şi rutiere. Raportul examinărilor justificate vs. nejustificate a fost unitar (1,1:1) Investigaţiile radiodiagnostice la nivelul coloanei cervicale au reprezentat 7,1% din total, cu o pondere de 66,7% în randul pacienţilor de sex feminin, semnificativ procentual (73,1%) pentru grupa de vârstă de peste 40 de ani. Majoritatea indicaţiilor au fost constituite de afecţiuni de natură reumatologică dar şi traumatică. Raportul de diagnostice confirmate radiologic/neconfirmate este unul foarte bun de 3,7/1, aproape identic cu raportul investigaţiilor pentru coloana toracală 3,5:1. Radiodiagnosticul pentru segmentul toracal vertebral a fost aproape identic numeric cu cel cervical, mai frecvent la sexul feminin (66,2%) şi grupa de peste 40 de ani (64,9%). Motivaţia clinică a fost în principal reprezentată de etiologia endocrinologică osteoporotică dar şi de cea traumatică de diverse cauze (activitate fizică intensă, căderi de la înălţime, contuzii). La nivelul segmentului lombar, inclusiv joncţiunea lombo-sacrată (JLS), s-a constatat o pondere importantă a expunerilor medicale la radiaţii ionizante (24,1%), ocupand locul secund în randul celor mai solicitate investigaţii, după cele la nivel toracopulmonar. Grupa de peste 40 ani (67,4%) şi sexul feminin (61,1%) sunt predominante în acest tip de investigaţie. Numărul trimiterilor justificate pentru examinare radiologică este cel mai mare - 7,7:1. Patologia osteo-articulară a fost principala indicaţie clinică (activitatea fizică intensă, traumatisme). Pentru 9,3% din pacienţii evaluaţi prin radiografia de bazin şi şold raportul diagnosticului clinic justificat a fost sensibil egal cu cel nejustificat (1:1,05). Un procent important a fost observat la solicitările pentru grupa de varstă de peste 40 de ani (82,5%) determinat de patologia reumatică, traumatică şi endocrinologică (osteoporoză), dat fiind predominenţa pacientelor (63,7%). (Fig. 3) În general numărul cazurilor confirmate radiologic este aprope identic cu al celor neconfirmate (58,5% vs. 41,5%) excepţie făcând investigaţia radiologică la nivelul toracelui cu un procent de 69,7% expuneri nejustificate. Cel mai mic procent de expunere planificată nejustificată a fost investigaţia la nivelul coloanei lombare (11,5%) ceea ce demonstreaza o bună corelare a informaţiei clinice cu indicaţia de investigare radiodiagnostică. Din totalul celor 2144 pacienţi prezenţi în registre cu trimitere din partea medicului ordonator specialist versus medic de familie, numărul confirmărilor prin radiodiagnostic (59,3% vs. 56,9%) este mai mare decat a celor neconfirmate (40,7% vs. 43,1%). (Fig. 5). Limita studiului constă în absenţa măsurătorilor produsului doză-arie, fapt ce a împiedicat estimarea dozei efective/pacient şi a dozei colective. 
Fig. 3. Distribuţia numărului de expuneri efectuate pe tip de investigaţie şi sex 
Fig. 5. Distribuţia numărului de expuneri planificate justificate şi nejustificate pe tip de investigaţie Limita studiului constă în absenţa măsurătorilor produsului doză-arie, fapt ce a împiedicat estimarea dozei efective/pacient şi a dozei colective. CONCLUZII Studiul relevă că numărul investigaţiilor de tip radiologic justificate (58,5%) este sensibil egal cu cele nejustificate (41,5%), ceea ce demonstrează că nu există o corectă evaluare a informaţiei clinice în vederea explorării cu scop radiodiagnostic din partea medicilor ordonatori (specialişti sau de familie). Grupa de vârstă predominantă a fost cea de peste 40 de ani (68,1%) cu un raport de 1:2 în favoarea pacienţilor de sex feminin faţă de cei de sex masculin. În cadrul acestei grupe de vârstă s-a remarcat adresabilitatea crescută a femeilor pentru expunerile la nivelul coloanei lombare (63,4%) iar a bărbaţilor pentru torace (42,6%), consecinţa patologiei specifice varstei. Rezultatele conclud către necesitatea unei mai bune evaluări a informaţiei clinice atat din partea medicilor de familie cat şi a celor specialişti, pentru a reduce la minim iradierea inutilă care implică costuri suficient de mari, atat sociale cat şi economice. O corectă prescriere a explorărilor imagistice de către medicul ordonator şi corecta alegere a metodei şi tehnicilor de către medicul radioimagist reprezintă efectul unei colaborări, a unui parteneriat al celor implicaţi, avand la bază ghiduri de practică de specialitate concomitent cu utilizarea nivelurilor de referinţă pentru diagnostic recomandate. Educaţia în radioprotecţia pacientului în expunerea medicală impune şi pe viitor o implicare activă din partea specialiştilor în domeniul protecţiei radiologice, prin instituirea unor mijloace de informare calificate pentru ambele părţi implicate - medic ordonator şi pacient. BIBLIOGRAFIE 1. Ordinul MSF/CNCAN nr. 285/79/2002 pentru aprobarea Normelor privind radioprotecţia persoanelor în cazul expunerilor medicale la radiaţii ionizante 2. Ordin CNCAN 924/2003 pentru aprobarea Normelor de securitate radiologică în practicile de radiologie de diagnostic şi radiologie intervenţională 3. Ordin MS nr. 888/2006 privind revizuirea reglementărilor referitoare la examinările radiologice de masă 4. ICRP Publicaţia 103 Recomandările din anul 2007 ale Comisiei Internaţionale de Protecţie Radiologică, Ed. Anima, Bucureşti, 2010
Elena Dadulescu1, Daniela Mossang1 şi Corina Pera2. 1Laborator Igiena Radiaţiilor, Direcţia de Sănătate Publică Dolj 2Spitalul Judeţean de Urgenţă Reşiţa,România E-mail: office@dozimed.ro Introducere Filmul radiografic este cel mai utilizat detector de radiaţii din lume. În fiecare zi în spitale se fac zeci, sute sau poate mii de radiografii. În imagistica sânului, mamografia, este considerată cea mai performantă metodă de depistare a cancerului de sân având o sensibilitate mare şi specificitate bună, dependentă de vârsta pacientei (> 40-50 de ani) şi este în acelaşi timp singura metodă imagistică care poate pune în evidenţă microcalcificările şi micile anomalii apărute în ţesutul glandular. Atunci când se expune sânul la radiaţii ionizante, trebuie ţinut cont de faptul că acesta are o radiosensibilitate mare şi că, datorită structurii lui şi a diferenţelor mici de densitate dintre ţesutul bolnav şi cel sănătos, pentru a se realiza o imagine de calitate, este necesară o expunere mai mare decât în alte proceduri radiografice. În anul 2002, cea mai mare incidenţă a cancerului mamar la femei se înregistra în ţările vest europene şi în America de Nord între 130-144 la 100.000 de femei iar cel mai mic în ţările din Asia (în Japonia 49,6) [1, 2]. Din analiza datelor furnizate de Centrul Naţional pentru Organizarea şi Asigurarea Sistemului Informaţional şi Informatic în Domeniul Sănătăţii în perioada 1995-2005, în România, incidenţa cancerului la femei a crescut cu 41,8% iar a cancerului de sân cu 46,6% (graficul 1). După cum se poate observa din graficul 2 trendul pe următorii 10 ani rămâne crescător. 
Graficul 2: Tendinţa evoluţiei tumorilor maligne şi a cancerului sân la femei, în România, în perioada 2005-2015 Analizând incidenţa cancerului de sân pe grupe de vârstă am constatat (graficul 3): - o creştere de 14,58% la grupa 0-39 de ani (grupă la care se interzice screeningu-ul mamar [3] ); - o creştere de 3,46% la grupa 40-49 de ani (grupă la care se recomandă efectuarea unui screening o dată pe an [3] ); - o creştere de 47,81% la grupa de vârstă 50-84 de ani (grupă la care se recomandă screeening-ul de două ori pe an [3] ). 
Graficul 3: Incidenţa cancerului de sân la femeile din România pe grupe vârstă Aceasta înseamnă că la grupa de vârstă 50-84 de ani, la care incidenţa este cea mai mare, dacă în România, ca şi în celelalte ţări europene, s-ar efectua regulat mamografii şi informaţia diagnostică obţinută ar fi maximă, viaţa multor femei ar putea fi salvată. Screening-ul trebuie însă făcut cu mare grijă deoarece implică expunerea la radiaţii a unei populaţii sănătoase. Calitatea imaginii, mAs, doza medie glandulară şi contrastul filmului sunt criteriile care trebuie luate în calcul la fiecare examinare. Pentru a putea avea o imagine de calitate cu o doză minimă per sân toate componentele sistemului imagistic (figura 1), care duc la realizarea mamogramei şi la punerea diagnosticului medical trebuie să funcţioneze la parametrii optimi.
În figura 2 este prezentată diagrama în care au fost identificate cauzele potenţiale care au ca efect calitatea slabă a imaginii: 
Figura 2: Diagrama cauză-efect Material, metodă Studiul a fost efectuat pe o perioadă de trei ani în cinci laboratoare de mamografie cu cea mai mare adresabilitate din judeţele Dolj, Olt, Gorj şi Mehedinţi (patru spitale judeţene şi un spital municipal). Au fost evaluate: calitatea imaginii fantomului, contrastul filmului, densitatea optică de fundal, diferenţa de densitate, calitatea fasciculului de radiaţii şi doza la suprafaţa de intrare. A fost estimată doza medie glandulară pentru sânul standard folosind factorii de conversie corespunzători combinaţiei ţintă filtru utilizate. Pentru efectuarea testelor s-a utilizat kit-ul pentru Controlul Calităţii în Mamografie şi instrumentul multifuncţional pentru testarea instalaţiilor radiologice tip RMI 242 cu cameră de ionizare plată, calibrat pentru mamografie. Infrastructura: - spitalul A - instalaţie tip Senograph DMR+ - cu sistemul de Control al Calităţii parţial implementat; - spitalul B - instalaţie tip Senograph DMR+ - fără sistem de Control al Calităţii implementat; - spitalul C - instalaţie tip Senograph DMR+ - fără sistem de Control al Calităţii implementat; - spitalul D - instalaţie tip Senograph DMR+ - fără sistem de Control al Calităţii implementat; - spitalul E - instalaţie tip Mammomat 3000 - fără sistem de Control al Calităţii implementat. Rezultate
Testul a fost efectuat cu fantomul standard tip RMI 156, acreditat pentru mamografie şi recomandat de Colegiul American de Radiologie şi este considerat cel mai important test de verificare a calităţii examenului mamografic deoarece verifică funcţionarea tuturor componentelor lanţului imagistic cu excepţia celor legate de poziţionarea sânului şi de mişcarea pacientei [5]. Fantomul folosit este un cub de PMMA de dimensiuni 10x10 cm care simulează un sân standard compresat de 4,2 cm grosime şi compoziţie 50% ţesut glandular şi 50% ţesut adipos [5]. Fantomul are un suport acrilic şi o inserţie de ceară care deţine detalii adecvate (fibre, grupuri de puncte şi mase), care descresc în grosime şi intensitate, variind de la vizibil la invizibil pe imaginea mamografică (figura 3). Pe imagine trebuie să fie vizibile în întregime, în locaţia şi orientarea corectă măcar cele mai mari patru fibre, cele mai mari trei grupuri de puncte şi cele mai mari trei mase [5, 6].  
Figura 3: Obiectele test prezente în fantomul ACR şi imaginea acestora pe mamogramă [7] Primul lucru observat a fost calitatea proastă a filmelor (în special la filmele Mediphot utilizate de spitalele C şi D). În figura 4 se poate vedea o astfel de imagine. 
Yüklə 1 Mb. Dostları ilə paylaş:
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
