Curs 3 intestinul subţire

CURS 3

INTESTINUL SUBŢIRE cuprinde trei porţiuni: duoden( 25 cm), jejun( 2,5 m), ileon( 3,5 m). Se întinde de la pilor la valvula ileo-cecală. Structura este adaptată funcţiei de digestie şi absorbţie.

Suprafaţa de absorbţie a mucoasei intestinale este mărită prin:

• 
  Valvule conivente - pliuri circulare vizibile şi cu ochiul liber, alcătuite de mucoasă şi submucoasă, care cresc suprafaţa de aproximativ trei ori;
  
• 
  Vilozităţi intestinale -proeminenţe ale mucoasei, vizibile la microscopul optic, în număr de 10-40 pe milimetru pătrat, cresc suprafaţa de absorbţie de aproximativ 10 ori; Vilozităţile intestinale sunt expansiuni digitiforme ale mucoasei intestinale, de diferite forme, înalte, ramificate, având un ax central conjunctiv, acoperit de epiteliul intestinal.
  
  • 
    Axul conjunctiv, corionul vilozităţii este bogat în celule: fibrocite. mastocite, histiocite, limfocite, plasmocite, eozinofile, neutrofile şi celule musculare netede dispuse longitudinal şi circular. Prin contracţie, fibrele musculare dispuse longitudinal scurtează vilozitatea, favorizând trecerea substanţelor absorbite în capilarele sanguine şi limfatice. Fibrele circulare prin contracţia lor, duc îa alungirea şi îngustarea vilozităţii, favorizând absorbţia prin creşterea suprafeţei. Axul vilozităţii este centrat de un vas limfatic, chiliferul central, care începe printr-un capăt orb la vârful vilozităţii şi se varsă spre baza ei în reţeaua limfatică a corionului. Vasele sangvine ale vilozităţilor sunt reprezentate de un sistem de vase preferenţiale. Din arterele corionului pătrunde o ramură verticală, care la vârful vilozităţii se încurbează şi se continuă cu un segment venos, ce se varsă în plexul venos din corionul subiacent. Între segmentul arterial şi venos sunt numeroase capilare de tip comun, care vin în raport cu membrana bazală a epiteliului absorbant. Fibrele nervoase de la nivelul vilozităţilor provin din plexul nervos Meissner.
    
  • 
    Epiteliul de acoperire al vilozităţii este reprezentat de epiteliul intestinal de suprafaţă.
    
• 
  Platou striat( microvili) - expansiuni citoplasmatice ale enterocitelor vizibile doar la microscopul electronic, microvilii sunt aproximativ 3000 pe celulă şi cresc suprafaţa de 20-30 ori.
  

Structura histologică a intestinului subţire
Peretele intestinal este format din cele patru tunici: mucoasa, submucoasa, musculara şi seroasa peritoneală.

Tunica mucoasă este formată din epiteliu, corion şi musculara mucoasei.

Epiteliul intestinal este reprezentat de:

• 
  Epiteliul de suprafaţă (de acoperire)
  
• 
  Epiteliul glandular, respectiv glandele intestinale Lieberkữhn.
  

Epiteliul de suprafaţă este un epiteliu simplu cilindric polimorf, alcătuit din mai multe tipuri de celule. Acoperă vilozităţile intestinale. La baza vilozităţilor, acest epiteliu pătrunde în profunzimea corionului, dând naştere glandelor Lieberkữhn.

Epiteliul de acoperire este alcătuit din următoarele tipuri de celule:

• 
  celule absorbante sau enterocite,
  
• 
  celule caliciforme sau mucoase,
  
• 
  celule auxiliare sau de rezervă,
  
• 
  celule enteroendocrine,
  
• 
  celule M,
  
• 
  celule caveolate,
  
• 
  celule migrate.
  

Celulele absorbante( enterocitele) sunt celule prismatice înalte, cu nucleul oval situat în treimea inferioară. Citoplasma subnucleară este bazofilă, granulară, cu reticul endoplasmatic rugos bogat, ribozomi liberi, mitocondrii, iar citoplasma supranucleară este mai clară, conţine aparat Golgi şi reticul endoplasmic neted, implicat în absorbţia lipidelor. La polul apical prezintă platou striat, care la microscopul optic apare ca o structură cu aspect striat, eozinofilă, iar la microscopul electronic este reprezentat de prelungiri citoplasmatice acoperite de plasmalemă – microvili.

La suprafaţă, microvilii sunt acoperiţi de glicocalix, cuticulă glicoproteică, cu rol protector faţă de agenţi mucolitici şi proteolitici. Platoul striat este o regiune cu rol în procesele de digestie parietală, fiind bogată în enzime - fosfatază alcalină, lactază, peptidază şi dizaharidază.

Lipsa lactazei la acest nivel determină intoleranţa la lapte. Deficienţa dizaharidelor care apare în unele afecţiuni, la om se caracterizează prin disfuncţii digestive.

Feţele laterale ale celulelor prezintă pliuri, care au rol de fixare intercelulară, reprezintă şi rezerve de suprafaţă, permitând creşterea dimensiunilor celulelorîn timpul procesului de absorbţie.

Enterocitele se formează din celulele de la baza vilozităţilor şi migrează spre suprafaţă Funcţional enterocitele sunt implicate în absorbţia substanţelor provenite din digestia proteinelor (aminoacizi), glucidelor (monozaharide şi dizaharide) şi lipidelor (glicerol şi acizi graşi).

Celulele caliciforme (mucoase) sunt răspândite printre celulele absorbante. Nucleul celulelor este situat bazal, citoplasma palid colorată (în coloraţie cu hematoxilină şi eozină). Sunt celule care secretă un mucus bogat în mucopolizaharide acide, slab PAS pozitiv, care se colorează cu albastru alcian şi mucicarmin. Produsul de secreţie se elimină după modalitatea apocrină, cu dezintegrarea citoplasmei supranucleare, de aceea se numesc şi celule mucipare deschise. Mucusul elaborat formează un film protector pe glicocalixul microvililor.

Celulele de înlocuire (auxiliare sau de rezervă) sunt situate numai la baza vilozităţilor, sunt celule mici, cu nucleu mare şi citoplasmă bazofilă, bogată în ribozomi. Se divid mitotic, având rolul de a înlocui enterocitele şi celulele caliciforme din epiteliul de acoperire şi glandular, care ciclic se descuamează în lumenul intestinal.

Celulele enteroendocrine (mai numeroase în duoden) sunt situate printre celulele epiteliului de acoperire şi în zonele profunde ale glandelor Lieberkiihn.

Celulele M sunt celule epiteliale specializate, situate în zona supraiacentă plăcilor Peyer, au suprafaţa apicală cutată, iar cea bazală vine în contact cu limfocitele din corion. Sub celulele M, membrana bazaiă este discontinuă. Aceste celule transportă macromolecule din lumen (antigeni) spre limfocite, unde pot declanşa activarea acestora ca răspuns la antigeni străini. Au rol important în sistemul imunologic intestinal.

Celulele caveolate au formă piriformă şi sunt dispersate printre celulele epiteliului intestinal de acoperire sau glandular. Ele au microviîi lungi, groşi, între care la microscopul electronic se evidenţiază invaginaţii neregulate. Aceste celule cu caveole au rol de chemoreceptori şi se găsesc în mucoasa jejunală, dar pot fi prezente şi în mucoasa gastrică.

Celulele migrate sunt reprezentate în special de limfocite, dar pot fi şi alte celule din sânge.

Glandele intestinale Lieberkữhn sunt tubuloase simple, provenind din invaginarea epiteliului de suprafaţă în profunzimea corionului. Lumenul glandei este delimitat de un epiteliu simplu, cilindric, dispus pe o membrană bazală. La nivelul epiteliului sunt prezente următoarele tipuri celulare: enterocite, celule caliciforme, celule enteroendocrine, celule caveolate, celule de înlocuire situate în zona superficială a glandelor şi celule Paneth.

Celulele Paneth sunt localizate în regiunile profunde ale glandelor în grupuri de 3-5 elemente. Au formă piramidală, cu nuclei mari eucromi situaţi bazal. Citoplasma subnucleară este mai bazofilă, fiind bogată în reticul endoplasmatic rugos şi mitocondrii, iar cea supranucleară vacuolară, conţine aparat Golgi, granule secretorii mari, eozinofile. Granulele, produsul de secreţie al acestor celule, conţin lizozim, peptidaze şi dizaharidaze, lipază. Celulele Paneth sunt cele care elaborează enzimele sucului intestinal.

Corionul, componenta conjunctivă a mucoasei intestinale este un ţesut conjunctiv lax, cu fibre de reticulină şi elastice, histiocite, macrofage, plasmocite, mastocite, limfocite dispuse difuz sau nodular. Corionul ocupă spaţiul dintre glande. Ţesutul limfoid în corion se poate dispune sub formă de foliculi izolaţi în duoden şi jejun, sau conglomeraţi formând plăcile Peyer la nivelul ileonului terminal. Infiltraţiile limfoide din corion reprezintă o reacţie inflamatorie cronică ce se dezvoltă după naştere şi care este determinată de conţinutul intestinal infectat (în special în zona ileo-cecală). La nivelul formaţiunilor limfoide conglomerate lipsesc vilozităţile şi glandele intestinale.

Musculara mucoasei are două straturi subţiri de fibre musculare netede: intern circular şi extern longitudinal.

Tunica submucoasă este alcătuită din ţesut conjunctiv dens neordonat, vascularizat şi inervat, cu foliculi limfoizi izolaţi, rar conglomeraţi. Foliculi limfoizi comglomeraţi se pot observa la nivelul ileonului. Conţine glande numai la nivelul duodenului. Aceste glande se numesc glandele Brữnner, sunt tubulo-alveolare, delimitate de o membrană bazală şi formate din celule mucoase. Secreţia lor este reprezentată de un mucus alcalin, cu rol protector pentru mucoasa intestinală, neutralizând aciditatea chimului gastric ajuns în duoden. Contribuie de asemenea la realizarea unui pH optim pentru acţiunea enzimelor pancreatice. Prin metode de imunofluorescenţă s-a identificat în glandele Brunner o polipeptidă - urogastronul, care inhibă secreţia de acid clorhidric şi stimulează proliferarea celulelor epiteliale din glandele Lieberkiihn.

Tunica musculară este alcătuită din fibre musculare netede, dispuse pe două straturi: intern circular, extern longitudinal, între ele fiind plexul nervos Auerbach.

Tunica externă este reprezentată de seroasa peritoneală (o lamă de ţesut conjunctiv lax acoperită de mezoteliu).

INTESTINUL GROS
Intestinul gros sau terminal are o lungime cuprinsă între 1,4 m şi 2 m. Începe de la valvula ileocecală, şi conţine cecul şi apendicele, colonul, rectul şi canalul anal.

Structura intestinului gros este adaptată, în special, pentru funcţia de rezervor al rezidurilor rezultate în urma digestiei.

Procesele de absorbţie sunt reprezentate în special de absorbţia apei, dar şi a unor mici cantităţi de principii nutritive.

Digestia la nivelul intestinului terminal este asigurată pe de o parte de enzimele provenite din intestin, iar pe de altă parte de flora microbiană de fermentaţie şi de putrefacţie.

Procesele de fermentaţie (flora bacteriană aerobă) asigură digerarea celulozei, iar cele de putrefacţie (floră anaerobă) realizează degradarea proteinelor nedigerate.

Sub acţiunea florei aerobe are loc la nivelul intestinului gros sintetizarea unor vitamine din complexul B şi vitamina K.

Structura histologică a intestinului gros
Intestinul gros prezintă un perete subţire. Lumenul intestinului gros este mare (7 cm la origine şi 3 cm în porţiunea terminală).
Tunica mucoasă

Este lipsită atât de valvule conivente, cât şi de vilozităţi intestinale. La nivelul acestui segment nu se găsesc foliculi aglomeraţi, sau glande în submucoasă.

Tunica mucoasă este formată din:

• 
  Epiteliul de suprafaţă. Acesta este mult redus. La nivelul epitelşiului se găsesc:
  
  • 
    celule absorbante
    
  • 
    celule caliciforme ( foarte numeroase la nivelul rectului)
    
  • 
    celule enteroendocrine( în număr redus)
    
• 
  Epiteliul glandular. Glandele sau criptele lui Lieberkuhn sunt numeroase
  şi adânci, lipsite de celule Paneth. Aceste glande sunt formate
  din:
  
  • 
    celule absorbante, cu platou striat
    
  • 
    celule caliciforme( mai numeroase decât în epiteliul de suprafaţă)
    
  • 
    celule de înlocuire sau rezervă,
    
  • 
    celule enteroendocrine
    
• 
  Corionul. Este format din ţesut conjunctiv lax şi reticulat. Prezintă numeroase celule, foliculi limfoizi mari, vase sanguine şi limfatice, nervi.
  
• 
  Musculara mucoasei este slab reprezentată şi din ea pornesc fibre musculare netede, ascendente care se insinuează printre glande.
  

Tunica submucoasă are structura obişnuită, conţine vase sangvine şi limfatice, structuri nervoase, precum şi foliculi limfatici.

Tunica musculară are o dispoziţie particulară, adaptată pentru funcţia de rezervor. Stratul muscular intern, circular este continuu, iar cel longitudinal, extern exte format din trei benzi longitudinale numite tenii, fiecare tenie având o grosime de aproximativ 1 cm. Iniţial, în regiunea ceco-apendiculară teniile sunt unite, apoi devin divergente, pentru ca în regiunea rectului, ele să se reunească. Deoarece teniile sunt mai scurte decât lungimea intestinului gros, ele determină o scurtare a acestuia, cu formarea unor saci sau pungi numite haustre. Secţionarea teniilor determină dispariţia haustrelor.

Tunica externă este reprezentată la nivelul colonului şi a primei porţiuni a rectului prin seroasa peritoneală, iar în restul rectului printr-o adventiţie.

Intestinul gros prezintă două segmente caracterizate printr-o structură morfologică de tip particular, acestea fiind apendicele ileo-cecal şi rectul.

APENDICELE ILEOCECAL
Apendicele ileocecal reprezintă un diverticul rudimentar, transformat într-un organ limfoid (amigdala intestinală).

Structura histologică a apendicelui ileocecal

Se caracterizează printr-un perete subţire, format din cele patru tunici:

Tunica mucoasă:

• 
  Epiteliu de suprafaţă simplu cilindric, cu celulele endocrine, rare celule caliciforme
  
• 
  Epiteliu glandular, care formează glande Lieberkhn;
  
• 
  Corion,reprezentat de un ţesut conjunctiv lax cu conglomerate limfoide, vase sanguine şi limfatice, nervi.
  
• 
  Musculara mucoasei. Aceasta este de cele mai multe ori mascată de foliculi limfoizi mari, primari sau secundari, care ocupă atât corionul tunicii mucoase, cât şi tunica submucoasă.
  

Tunica submucoasă conţine ţesut conjunctiv, vase sangvine şi limfatice, structuri nervoase, precum şi foliculi limfatici.

Tunica musculară este formată din două straturi, este subţire, ceea ce favorizează extinderea proceselor inflamatorii acute (apendicite) la nivelul seroasei peritoneale.

Seroasa peritoneală este reprezentată de o lamă de ţesut conjunctiv lax, acoperită de mezoteliu.
RECTUL
Porţiunea anterioară a rectului are o structură similară cu a intestinului gros, însă există următoarele diferenţe:

• 
  Glandele Lieberkữhn sunt foarte numeroase şi formate aproape exclusiv din celule caliciforme, mucipare.
  
• 
  Corionul este infiltrat în mod difuz cu limfocite, existând şi foliculi solitari.
  
• 
  În submucoasă se găsesc numeroase vene mari, a căror dilatări varicoase constituie nodulii hemoroidali.
  
• 
  Reapare stratul muscular longitudinal extern
  
• 
  Tunica externă este reprezentată de o adventiţie.
  

CANALUL ANAL
Canalul anal se caracterizează printr-o mucoasă neregulată. Există un număr de pliuri longitudinale permanente (coloanele anale sau rectale) formate din ţesut muscular neted în care se găseşte de obicei o arteră şi o venă. În apropierea orificiului anal (la 5-6 mm deasupra acestuia) coloanele longitudinale sunt unite prin pliuri transversale, numite valvele anale.

Deasupra acestor valve, epiteliul este de tip simplu, cilindric, deci de tip intestinal (cu celule absorbante şi caliciforme, cu cripte Lieberkuhn). Aceste valve reprezintă joncţiunea recto-anală - nivel la care în mod brusc epiteliul de acoperire simplu cilindric este înlocuit prin epiteliu pavimentos stratificat nekeratinizat. Acest epiteliu în vecinătatea orificiului anal devine pavimentos stratificat keratinizat continuându-se la nivelul liniei ano-cutanate cu epidermul.

Submucoasa conţine un abundent plex vascular, reprezentat mai ales prin vene sinuoase, care pot da naştere unor noduli hemoroidali.

Stratul muscular circular se îngroaşă formând sfincterul anal intern, sfincterul extern fiind format din fibre musculare striate.

Vascularizaţia şi inervaţia stomacului şi intestinului
Vascularizaţia peretelui gastro-intestinal este asigurată de un plex arterial din submucoasă. Din acest plex se desprind ramuri care vascularizează tunicile mucoasă şi musculară. Din confluarea capilarelor rezultă vene care formează un plex în submucoasă.
Inervaţia stomacului şi intestinului
Este reprezentată de fibre parasimpatice preganglionare şi fibre simpatice postganglionare. Majoritatea celulelor ganglionare din plexurile intraparietale Meissner (submucos) şi Auerbach (musccular) sunt elemente parasimpatice, la nivelul lor terminându-se fibrele preganglionare. Fibrele simpatice postganglionare se termină la nivelul vaselor şi a fibrelor musculare. Fibrele din plexul Meissner asigură inervaţia mucoasei.