Disciplina de parodontologie programul de rezidentiat tematica rezidentiat- specialitatea parodontologie

Chirurgia parodontală are ca principal obiectiv prezervarea parodonţiului prin:

• 
  crearea de condiţii propice pentru eliminarea şi controlul plăcii,
  
• 
  restabilirea arhitecturii gingivale optime pentru controlul plăcii,
  
• 
  regenerarea suportului parodontal distrus prin boală.
  
• 
  Crearea unei căi de acces pentru detartraj şi surfasaj radicular
  
• 
  Reducerea adâncimii pungilor
  
• 
  Corectarea anomaliilor gingivale importante
  
• 
  Restabilirea morfologiei favorabile a rebordului gingival
  
• 
  Eliminarea leziunilor inter-radiculare,
  
• 
  Realizarea unei căi de abord în vederea regenerării tisulare
  

Indicaţiile utilizării chirurgiei parodontale sunt:

• 
  Pungi parodontale unde nu este posibil clinic a se îndepărta complet iritanţii
  
• 
  Zone cu contururi osoase neregulate sau cratere adânci
  
• 
  Leziuni inter-radiculare de gradul II/III
  
• 
  Pungi infraosoase pe feţele distale ale molarilor
  
• 
  Inflamaţie persistentă în zone cu pungi moderate profunde
  

Criterii de alegere a metodei chirurgicale

Alegerea unei metode chirurgicale se bazează pe o serie de consideraţii precum:

• 
  caracteristicile pungii (adâncime, configuraţie, relaţie cu osul)
  
• 
  accesibilitatea pentru instrumentare
  
• 
  existenţa problemelor muco-gingivale
  
• 
  răspunsul la faza etiologică a terapiei
  
• 
  cooperarea pacientului (menţinerea igienei orale corecte)
  
• 
  vârsta şi starea generală a pacientului
  
• 
  diagnosticul global de boală
  
• 
  consideraţii estetice
  
• 
  tratamente parodontale anterioare.
  

Manoperele de chirurgie parodontală se pot împărţi în :

1. 
   manopere destinate tratamentului pungilor parodontale:
   

• 
  chiuretajul parodontal
  
• 
  ENAP, ENAP-modificată,
  
• 
  gingivectomia
  
• 
  intervenţii cu lambou (Widman modificată).
  

2. 
   chirurgia osoasă destinată tratamentului leziunilor osoase:
   

• 
  prin substracţie – osteoplastia
  
• 
  prin adiţie – comblare
  
• 
  prin regenerare ghidată
  
• 
  tehnici combinate – RTG+comblare.
  

3. chirurgie muco-gingivală destinată corijării problemelor legate de rapoartele anormale între gingia ataşată şi mucoasa alveolară.

La un pacient se pot realiza, fie una sau alta, fie toate trei tipurile de chirurgie parodontală.

Manopere destinate tratamentului pungilor parodontale

Sunt metode chirurgicale conservatoare utilizate pentru eliminarea ţesutului conjunctiv inflamator şi a epiteliului pungii, care urmăresc stabilizarea sau ameliorarea afecţiunilor parodonţiului marginal cu minimum de pierdere tisulară, prin formarea unui nou ataşament conjunctiv sau epitelial la nivelul suprafeţei dentare.

Chiuretajul parodontal.

Chiuretajul parodontal constă în eliminarea cu ajutorul unei chiurete a feţei interne a peretelui moale al pungii (Lindhe).

Este o manoperă oarbă prin care se îndepărtează tartrul sub-gingival, cementul necrotic, se realizează surfasajului radicular şi se elimină ţesuturile inflamate, ducând în consecinţă la eliminarea pungii.

Adeseori, acesta se realizează deliberat sau incidental, în acelaşi timp cu detartrajul sub-gingival sau surfasajul radicular.

Chiuretajul parodontal

condiţii, indicaţii, contraindicaţii, avantaje, dezavantaje

Condiţii de realizare	pungi inactive (după tratamentul antimicrobian). respectarea ataşamentului parodontal din zona apicală a leziunii.
Indicaţii	leziuni localizate la un dinte / grup de dinţi leziuni mai mult sau mai puţin generalizate
Obiective	Scop curativ sau paleativ în raport cu: forma de boală parodontală, stadiul de evoluţie, starea generală a pacientului
Indicaţii în scop curativ		Indicaţii în scop paleativ:
*pungi supraosoase < 4-5 mm, gingie inflamată, cu distrucţie osoasă de tip orizontal sau distrucţie osoasă minimă. *pungi parodontale strâmte *preoperator- pungi > 5 mm pentru evaluarea răspunsului tisular *ca alternativă în parodontitele severe		*în terapia de menţinere, când apare recidiva într-o zonă în care s-a redus chirurgical punga. *ca metodă de compromis la pacienţii la care nu se indică intervenţii cu lambou (afecţiuni generale, vârstă avansată, boli psihice).
Avantaje	tehnică simplă, necesită un instrumentar minim, evoluţie postoperatoprie fără hipersensibilitate dentinară sau prejudiciu estetic.
Dezavantaje	lipsa de vizibilitate în câmpul operator excizia incompletă a leziunilor dificultatea de a aborda furcaţiile.

Tehnica Yukna - ENAP (excizia pentru obţinerea unui nou ataşament) şi ENAP modificată

Este o tehnică de chiuretaj parodontal efectuat cu ajutorul unei lame de bisturiu şi are ca scop eliminarea epiteliului pungii pentru a se obţine un nou ataşament.

Particularităţi
ENAP		ENAP modificată
Incizie cu bizou intern până la fundul pungii		Incizie cu bizou intern până la nivelul crestei osoase
Indicaţii	Pungi supraosoase, cu gingie aderentă de înălţime adecvată
Contraindicaţi	Pungi infraosoase Leziuni inter-radiculare
Avantaje	îmbunătăţeşte accesul la suprafeţele radiculare traumatism minim asupra gingiei, recesiune minimă postoperatorie
Dezavantaje	nu favorizează un nou ataşament

Chiuretajul ultrasonic

Chiuretajul gingival se poate face şi prin utilizarea instrumentarului ultrasonic (instrumente tip Morse Scaler). Este la fel de eficace pentru debridarea peretelui epitelial al pungilor ca instrumentele manuale, provocând şi un răspuns inflamator mai redus postoperator (micro-cauterizarea peretelui pungii) însă îndepărtează mai puţin ţesut conjunctiv decât cele manuale.

Contraindicaţii – nu se recomandă în zona sub-gingivală, dată fiind talia instrumentelor ca şi suprafaţa dentară rugoasă care rămâne în urma utilizării acestor instrumente.

TEMA 16:

GINGIVECTOMIA, GINGIVOPLASTICA:

• 
  Introducere
  
• 
  Indicatii
  
• 
  Contraindicatii
  
• 
  Tehnici
  
  • 
    Gingivectomia cu bizou intern
    
  • 
    Gingivectomia cu bizou extern
    
  • 
    Gingivoplastia
    

TEMA 17:

CONSIDERATII MODERNE PRIVIND CLINICA SI TRATAMENTUL RETRACTIILOR GINGIVALE:

• 
  Consideratii etiopatogenice si diagnostice
  
• 
  Grefa de tesut conjunctiv: indicatii si prelevare
  
  • 
    Situsuri de prelevare
    
  • 
    Tehnici de prelevare
    

• 
  Grefa de tesut conjunctiv asociata cu lambou repozitionat coronar
  
  • 
    Indicatii
    
  • 
    Tehnica
    
  • 
    Rezultate
    
  • 
    Avantaje si dezavantaje
    
• 
  Grefa de tesut conjunctiv asociata cu lambou repozitionat lateral
  
  • 
    Indicatii
    
  • 
    Tehnica
    
  • 
    Rezultate
    
  • 
    Avantaje si dezavantaje
    

• 
  Grefa de tesut conjunctiv prin tehnica „plicului”
  
  • 
    Indicatii
    
  • 
    Tehnici
    
  • 
    Rezultate
    
  • 
    Avantaje si dezavantaje
    
• 
  Tratamentul recesiunilor prin regenerare tisulara ghidata
  
  • 
    Tehnici
    
  • 
    Avantaje si dezavantaje
    

• 
  Ingrijire postoperatorie, cicatrizare, complicatii si esec in chirurgia plastica parodontala
  
• 
  Conditiile succesului in reacoperirea radiculara
  
  • 
    Controlul factorilor etiologici
    
  • 
    Factori de succes in tehnica chirurgicala
    
  • 
    Selectarea pacientilor
    
  • 
    Selectarea leziunilor
    

• 
  Criterii de decizie in reacoperirea radiculara
  
  • 
    Compararea diferitelor tehnici
    
  • 
    Criterii de selectie in functie de situatia clinica
    
  • 
    Caracteristicile practice pentru fiecare interventie
    

A. Corelatii intre patologia endodontica si a parodontiului marginal

• 
  Introducere
  
• 
  Procesele infectioase de la nivelul parodontiului cu origine endodontica
  
  • 
    Caracteristici generale
    
  • 
    Prezentare clinica
    
  • 
    Diferentierea leziunilor de origine endodontica de parodontite
    
  • 
    Leziunile endo-paro – diagnostic si tratament
    
  • 
    Tratamentul endodontic si leziunile parodontale
    

• 
  Perforatiile iatrogene
  
• 
  Fracturile radiculare verticale
  
  • 
    Mecanisme
    
  • 
    Incidenta
    
  • 
    Expresie clinica
    
  • 
    Diagnostic
    
  • 
    Tratament
    

• 
  Resorbtiile radiculare externe
  
  • 
    Mecanismele resorbtiei tesuturilor dure
    
  • 
    Prezentare clinica si identificare
    
  • 
    Forme clinice
    

B. Complicatiile parodontopatiilor marginale cronice

• 
  Boala parodontala ca risc de afectare sistemica
  
  • 
    Boala parodontala ca risc de boala cardiovasculara
    
  • 
    Boala parodontala ca risc de influenta negativa asupra sarcinii
    
  • 
    Boala parodontala ca risc de complicatii diabetice
    
  • 
    Boala parodontala ca risc de infectii respiratorii
    
• 
  Abcesul parodontal
  
  • 
    Introducere
    
  • 
    Clasificare
    
  • 
    Prevalenta
    
  • 
    Patogeneza si histopatologie
    
  • 
    Microbiologie
    
  • 
    Diagnostic
    
  • 
    Tratament
    
  • 
    Complicatii
    
    • 
      Pierderea dintelui
      
    • 
      Diseminarea infectiei
      

• 
  Leziuni endo-parodontale
  
• 
  Hipersensibilitatea si hiperestezia dentara
  

TEMA 18.

Prioritati de tratament chirurgical in vederea regenerarii parodontale prin operatiile cu lambou: indicatii, contraindicatii, tehnica.


Lamboul parodontal constă într-o porţiune (secţiune de gingie şi/sau mucoasă ridicată de pe suprafeţele subiacente, în scopul obţinerii vizibilităţii şi accesului la os şi la suprafaţa radiculară.

LAMBOURI
Grosime	cu grosime totală – muco-periostice
	cu grosime parţială – numai mucoase
Poziţie	repoziţionate (faţă de poziţia de origine) apical coronar lateral
	nerepoziţionate – îşi păstrează poziţia prechirurgicală
Avantaje	utilizarea inciziei cu bizou intern permite păstrarea gingiei ataşate existente, sunt expuse suprafeţele radiculare pentru realizarea eficace a detartrajului şi surfasajului. se expune osul alveolar marginal şi se evidenţiază defectele osoase. sunt expuse spaţiile inter-radiculare

Indicaţiile operaţilor cu lambou în cadrul bolilor parodontale:

• 
  Pungi parodontale de adâncime medie sau mai adânci extinse dincolo de joncţiunea muco-gingivală
  
• 
  Resorbţie osoasă verticală, neuniformă
  
• 
  Abces parodontal marginal serpinginos la mono şi pluriradiculari
  
• 
  Abces parodontal marginal de orice fel la dintii laterali
  
• 
  Aplicarea de implante granulare în pungile parodontale
  
• 
  În vederea amputaţiei radiculare la dinţii pluriradiculari
  
• 
  Recidive după chiuretaj gingival
  

Contraindicaţii:

• 
  Dinţi cu resorbţie osoasă avansată pe toate suprafeţele radiculare, cu mobilitate de gradul III
  
• 
  Atrofie osoasă orizontală fără semne de inflamaţie şi pungi parodontale
  
• 
  Sunt contraindicate lambourile pe un singur dinte prin incizii efectuate pe o mucoasă subţire, întinsă, slab vascularizată
  

Tehnici:

1. 
   Operaţia cu lambou mucoperiostal reflectat în totalitate
   

Se efectuează pe un dinte, un grup de dinţi sau pe întreaga arcadă. După instalarea anesteziei timpii intervenţiei sunt:

• 
  Incizie orizontală în bizou intern – până la marginea crestei alveolare la 0,5-1,5 mm de marginea gingivală liberă
  
• 
  Două incizii verticale pe versantul vestibular al osului alveolar, la distanţă de un dinte, de o parte şi de alta a zonei de operat
  
• 
  Decolarea lamboului
  
• 
  Inventarierea leziunilor subgingivale prin inspecţie
  
• 
  Îndepărtarea marginii gingivale rezultate în urma inciziei orizontale
  
• 
  Detartraj subgingival
  
• 
  Îndepartarea ţesutului de granulaţie
  
• 
  Planarea rădăcinilorcontrolul osului alveolar restant, îndepărtarea zonelor ramolite osteitice, rotonjirea muchiilor şi vârfurilor ascuţite osoase
  
• 
  Spălarea plăgii cu ser fiziologic
  
• 
  Aplicarea materialului de adiţie
  
• 
  Protecţia plăgii prin sutură
  

2. 
   Operaţia cu lambou mucoperiostal parţial reflectat
   

Această tehnică o continuă pe cea a chiuretajului subgingival cu microlambouri papilare pe care o depăşeşte printr-o serie de detalii tehnice precise.faţă de operaţiile cu lambouri reflectate total prezintă avantaje şi dezavantaje.

Avantaje:

• 
  Dilacerări tisulare reduse
  
• 
  Dislocări de os minime
  
• 
  Traumatism alveolar redus
  
• 
  Reacolare gingivală bună
  
• 
  Retracţie gingivală şi iperestezie postoperatorie mai reduse
  
• 
  Aspect fizionomic mai bun
  

Dezavantaje:

• 
  Tehnică foarte precisă, mai dificilă
  
• 
  Controlul îndepărtării în totalitate a ţesuturilor patologice este mai dificil
  
• 
  Lambourile interdentare necesită o reaplicare exact în poziţia iniţială
  

Tehnica:

• 
  Prima incizie se face pe versantul vestibular al gingiei la 0,5-1mm de creasta marginii libere şi la 1,5-2mm de aceasta pe versantul oral
  
• 
  A doua incizie este verticală intrasulculară până la marginea osului alveolar
  
• 
  A treia incizie este orizontală şi excizează ţesutul epitelial şi conjunctiv situat pe creasta alveolară între cele două suprafeţe incizate iniţial
  
• 
  În continuare se procedează ca şi la operaţia cu lambou reflectat total: detartraj, planarea rădăcinii, chiuretajul ţesutului de granulaţie, îndepărtarea zonelor de os ramolit, irigare cu ser fiziologic, sutură.
  

3. 
   Operaţiile cu lambou mucozal
   

Constau în decolarea numai a mucoasei sau a mucoasei şi submucoasei de periostul subiacent. Prezenţa periostului menţinut de os este necesară pentru a primi o grefă gingivală de vecinătate sau de la distanţă. În acest caz lamboul mucozal este suturat la periost căt mai decliv spre fundul de sac vestibular.

Intervenţia se practică pentru: desfiinţarea bridelor şi inserţiilor musculare înalte care tracţionează de marginile gingivale, adâncirea fundului de sac vestibular printr-un lambou mucozal repaziţionat apical.

4. 
   Operaţia cu lambou repoziţionat apical
   

Metoda corespunde unei chirurgi funcţionale de desfiinţare apungilor parodontale. Consecinţele sunt nefizionomice şi pot da fenomene de hiperestezie la nivel radicular. Operaţia rezultă din reducerea volumului osos alveolar în general, şi urmăreşte în particular desfiinţarea pungilor parodontale palatinale. De asemenea se practică şi în cazul refacerii coroanei clinice a dinţilor redusă prin atriţie avansată.

La nivelul rădăcinilor palatinale mucoasa masticatorie a bolţii palatine nu prezintă o componentă alveolară mobilă, deplasabilă spre apical. Deoarece această deplasare este necesară în urma distrucţiei osoase şi a îndepărtării conţinutului patologic al pungii se practică urmatoarea tehnică:

• 
  Incizie în bizou intern a gingiei sub marginea liberă, până la dinte, sub fundul pungii şi excizarea pereţilor şi a conţinutului acesteia
  
• 
  Prin a doua incizie se decolează un strat subţire de mucoasă palatină
  
• 
  Se chiuretează ţesuturile patologice suiacente, se modeleză marginile osului alveolar
  
• 
  Lamboul palatinal subţire se suturează întrerupt, într-o pozţie mai apicală faţă de cea iniţială
  

TEMA 19 :
TEHNICI DE ADITIE IN TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL PARODONTITELOR MARGINALE

• 
  Introducere
  
• 
  Materiale de grefa osoasa
  
  • 
    Autogrefe ce pot fi recoltate din:
    
    • 
      Tuberozitatea maxilara (Langer, 1981)
      
    • 
      Regiunea retromolara mandibulara (Rosenberg, 1971)
      
    • 
      Crestele edentate (Froum, 1976)
      
  • 
    Allogrefa:
    
    • 
      Os uman liofilizat (FDBA)
      
    • 
      Os uman decalcificat si liofilizat (DFDBA)
      
  • 
    Xenogrefe
    
    • 
      Os de origine bovina tratat chimic si termic
      
    • 
      Bio-Oss™
      
  • 
    Substituent de os sau material sintetic (aloplastice)
    
    • 
      Carbonat de calciu
      
    • 
      Fosfat tricalcic
      
    • 
      Hidroxiapatita
      
    • 
      Sticle bioactive
      

• 
  Materialele de aditie –rol de „carrier”in asociere cu:
  
  • 
    Membrane in RTG
    
  • 
    Emdogain™
    
  • 
    Proteinele morfogenetice osoase (RHBMP-2)
    
  • 
    PDGF
    

20. Regenerarea tisulara parodontala - principii si tehnici de tratament.

      Regenerarea tisulara ghidata - metoda particulara de restaurare morfo-functionala a parodontiului marginal.

Chirurgia osoasă reconstructivă

Poate fi împărţită în două mari clase:

• 
  Refacerea osului alveolar prin utilizarea unui material adiţional
  
• 
  Refacerea osului alveolar fără utilizarea unui material adiţional
  

Regenerarea tisulară ghidată

Porneşte de la necesitatea refacerii osului alveolar, ligamentelor parodontale şi cementului radicular după intervenţia chirurgicală concomitent cu blocarea proliferării ţesutului epitelial în interiorul defectelor osoase. Pentru a exclude ţesuturi specifice, în cursul fazei de vindecare a unui defect parodontal tratat chirurgical, s-au dezvoltat dispozitive parodontale denumite, în mod obişnuit, bariere sau membrane pentru regenerare tisulară. Prima membrană a fost acetatul de celuloză - hârtia de filtru (Nyman şi Lindhe în 1982). De atunci au fost introduse în practică o mare varietate de materiale.

O membrană trebuie să acţioneze ca un biomaterial.

Condiţiile pe care trebuie să le îndeplinească o membrană

Biocompatibilitate	Capacitatea de a fi eficace fără a induce interacţiune nedorită între corp şi material.
Excludere celulară	Să constituie o barieră pentru celulele epiteliale şi să furnizeze un spaţiu adecvat pentru regenerarea osului alveolar, ligamentului şi cementului.
Menţinerea spaţiului	Să posede proprietăţi mecanice şi/sau structurale ce permit membranei să reziste la forţele exercitate asupra sa şi să prevină colapsul ţesuturilor moi.
Integrare tisulară	Încorporarea de elemente tisulare în membrană care permit integrarea acesteia.
Uşurinţa în utilizare	Să poată fi aplicate uşor astfel încât să se evite plasarea incorectă sau inadecvată cât şi procedurile laborioase.
Activitate biologică	Să dea reacţii tisulare minime, să nu provoace fenomene alergice, să reziste la agresiunea microbiană, să permită schimbul de fluide, să fie bun suport pentru antibiotice şi factori de creştere, să fie resorbabilă într-o perioadă de timp suficientă pentru regenerarea tisulară.
Tatakis, 1999 – Periodontology 2000