Disciplina de parodontologie programul de rezidentiat tematica rezidentiat- specialitatea parodontologie

GINGIA (PARODONŢIUL DE ÎNVELIŞ)

Gingia este unul din ţesuturile care acoperă cavitatea bucală; ea începe la linia muco-gingivală şi acoperă procesele alveolare în jurul părţilor cervicale ale dintelui. Rolul său este de a furniza un ataşament epitelial organic şi de a acoperi partea coronară a dintelui.

Gingia poate fi împărţită în trei zone adiacente:

• 
  gingia marginală (liberă sau neataşată) de 1,5 mm lăţime;
  
• 
  gingia ataşată (solidarizată ferm la osul subjacent) cu lăţimi diferite;
  
• 
  gingia interdentară (papilară) situată între doi dinţi adiacenţi.
  

Gingia marginală liberă este partea cea mai coronară a gingiei şi corespunde sulcus-ului gingival. Ea nu aderă la dinte şi formează peretele moale al şanţului gingival. Lăţimea marginii gingivale libere variază între 0,5-2mm.Gingia marginală sănătoasă are profil ascuţit în lamă de cuţit, aspect regulat, consistenţă fermă şi textură netedă.

Ea se întinde în sens apical până la şanţul gingival (depresiune puţin profundă a suprafeţei gingivale) care corespunde părţii celei mai coronare a ataşamentului unui dinte. Şanţul gingival la unii pacienţi este marcat, în timp ce la alţii este inexistent.

Gingia fixă, ataşată se situează apical în raport cu gingia marginală şi şanţul gingival liber. Este solidarizată ferm la dinte şi la osul alveolar subiacent, are textură granitată şi consistenţă fermă. Înălţimea gingiei variază de la o regiune a cavităţii bucale la alta (1-9 mm), şi depinde esenţial de dinţii pe care-i acoperă, de poziţia pe arcadă şi de localizarea frenurilor şi a bridelor mucoase.

Gingia fixă are în general o înălţime mai mare la maxilar decât la mandibulă, în special la incisivii şi molarii maxilarului pe faţa vestibulară şi pe faţa linguală a primului molar mandibular şi este foarte îngustă la molarii 2 şi 3 mandibulari.

După Ainamo şi Coll (1981) gingia ataşată devine tot mai largă pe măsură ce pacientul înaintează în vârstă.

În general, gingia ataşată este mai largă în regiunile maxilare anterioare şi mai îngustă în regiunile molare şi premolare.

Gingia ataşată este considerată ca un element important al menţinerii unei gingii sănătoase. Ea este limitată spre apex de către linia muco-gingivală care marchează debutul mucoasei alveolare. Aceasta este legată în manieră laxă de structurile subiacente, prezintă o suprafaţă netedă, este acoperită de un strat fin de epiteliu şi nu poate suporta aceeaşi fricţiune ca suprafaţa gingiei ataşate.

Gingia interdentară (papila) este partea gingiei situată în spaţiul interproximal (ambrazura gingivală) creat de dinţii adiacenţi în contact şi are o formă piramidală în zona frontală sau are aspectul unui cort cu o depresiune pe muchia superioară în zona laterală.

În sens mezio-distal, forma papilei interdentare, în general triunghiulară, depinde de contururile proximale ale dinţilor care creează spaţiile interproximale:

• 
  papila este scurtată şi îngustată când contururile sunt plate, şi contactele interproximale largi,
  
• 
  papila este largă şi înaltă când contururile proximale sunt mai convexe cu o zonă de contact mică, cu direcţie coronară,.
  
• 
  papile proeminente când dinţii sunt în incongruenţă, cu spaţiu interdentar, fie mic, fie absent.
  

Dacă ţesutul gingival s-a retractat astfel încât nu mai atinge zonele de contact interproximale, sau dacă există o diastemă, nu mai există col, ca şi în cazul în care gingia ocupă complet spaţiul interdentar.

Aspecte clinice ale gingiei sănătoase.

Culoarea gingiei sănătoase este roz – coral, uniform de la gingia ataşată până la creasta gingiei marginale. Variază totuşi considerabil în funcţie de cantitatea de melanină din ţesuturi, de grosimea epiteliului, de gradul de keratinizare şi de vascularizaţia ţesutului conjunctiv. Adesea, este albastru – închis sau brună la indivizii cu pielea închisă. Culoarea gingiei este mai palidă, chiar uşor albicioasă în zonele de hiperkeratoză, de reacţie faţă de impactul alimentar traumatizant.

Aspectul suprafeţei gingivale este granitat (stippling) sau de coajă de portocală datorită unor fascicole de benzi de colagen cu direcţie perpendiculară între mucoasă şi periost. Acest aspect este mai evident la gingia sănătoasă, la adult şi mai ales pe versantul vestibular al crestei.

Consistenţa este fermă, în special în zona de gingie fixă şi prezintă un aspect uşor mai lax cu depresionare la comprimare cu sonda boantă, la nivelul marginii şi vârful papilelor.

Caractere histologice ale gingiei

Din punct de vedere histologic, gingia se compune dintr-un ţesut conjunctiv fibros acoperit de un epiteliu pavimentos stratificat.

Epiteliul gingival este format din:

• 
  epiteliul oral sau extern,
  
• 
  epiteliul joncţional sau de joncţiune,
  

epiteliul sulcular, epiteliul şanţului gingival, sau intern.

Epiteliul extern care acoperă suprafaţa bucală a gingiei marginale este fie keratinizat, fie para-keratinizat, în timp ce epiteliul şanţului gingivo-dentar şi epiteliul de joncţiune nu sunt keratinizate.

Epiteliul sulcus-ului este mai subţire ceea ce favorizează pătrunderea produşilor bacterieni ai plăcii dentare în ţesutul conjunctiv al gingiei şi favorizează inflamaţia şi distrucţia tisulară. Epiteliul care acoperă mucoasa alveolară este fin şi nekeratinizat.

Epiteliul bucal cuprinde patru straturi de celule:

• 
  stratul bazal;
  
• 
  stratul spinos;
  
• 
  stratul granulos;
  
• 
  stratul cornos.
  

Celulele epiteliale sunt la origine celule bazale şi se transformă progresiv având caracteristicile fiecărui strat celular pe măsură ce migrează către suprafaţă. Acest proces se numeşte keratinizare. La sfârşit celulele se descuamează. Ritmul de înnoire celulară (turn-over) al epiteliului este de 10 - 12 zile. Celulele epiteliale sunt legate unele de altele prin structuri numite desmozomi, iar celulele bazale sunt legate de lama bazală prin hemidesmozomi.

Joncţiunea între epiteliul gingival şi ţesutul conjunctiv subiacent este în general sinuoasă, sub forma unor digitaţii epiteliale (proiecţii de celule epiteliale în ţesutul conjunctiv). Se consideră că această alternanţă de ţesut conjunctiv - digitaţii epiteliale este cea care dă aspectul granitat (coajă de portocală) texturii de suprafaţă a gingiei ataşate.

Grosimea epiteliului gingival este menţinută prin echilibrul dintre neoformarea de celule bazale şi descuamarea suprafeţei de celule mai bătrâne. Epiteliul sulcular şi epiteliul de joncţiune sănătoase cuprind mai puţine straturi (strat bazal şi strat spinos), nu sunt keratinizate şi nu prezintă digitaţii epiteliale.

În regiunea epiteliului de joncţiune, celulele sunt legate biologic de dinte prin hemidesmozomi şi o membrană bazală. Înnoirea celulară în epiteliul de joncţiune este de 1–6 zile.

Ţesutul conjunctiv al gingie se numeşte lamină proprie. Este constituit din două straturi:

• 
  stratul papilar (subiacent epiteliului);
  
• 
  stratul reticular (contiguu periostului osului alveolar).
  

Constituenţii principali ai conjunctivului gingiei marginale sunt:

• 
  fibre de colagen (aproximativ 60%);
  
• 
  substanţa interstiţială;
  
• 
  celule;
  

• 
  vase sanguine;
  
• 
  ramuri nervoase.
  

Fibrele de colagen menţin ferm gingia marginală pe dinte şi furnizează o joncţiune strânsă gingiei la rădăcina dentară şi la osul alveolar subjacent. Ele sunt:

• 
  fibre alveolo-gingivale (gingivo-periostale);
  
• 
  fibre dento-gingivale (gingivo-cementare) care merg de la suprafaţa rădăcinii la gingie şi se răspândesc în evantai spre gingia liberă;
  
• 
  fibre trans-septale care reunesc dinţii adiacenţi;
  
• 
  fibre circulare care înconjoară dintele ca un inel fără a se insera pe dinte sau alveole;
  
• 
  fibre longitudinale.
  

Fibrele de colagen sunt fibre solide asemănătoare unei corzi care leagă şi menţin ţesuturile între ele în unităţi funcţionale. Ele sunt formate din trei lanţuri polipeptidice interconectate care formează molecule colagenice de bază. Aceste molecule se agregă şi formează filamente colagene care la rândul lor se reunesc în fibre colagenice. În gingie se găseşte o masă densă de fibre colagene legate între ele, spre deosebire de ţesutul conjunctiv al mucoasei alveolare unde numărul acestora scade, găsindu-se şi fibre elastice şi musculare.

Substanţa fundamentală interstiţială este vâscoasă şi constituită esenţial din mucopolizaharide şi glicoproteine.

Mucoasa gingivo-bucală îndeplineşte funcţii deosebit de importante pentru menţinerea stării de sănătate bucală:

• 
  funcţia de protecţie;
  
• 
  funcţia de resorbţie;
  
• 
  funcţia emuctorială;
  
• 
  funcţia de lubrefier şi insalivare.
  

Epiteliul joncţional specializat al gingiei marginale libere formează ataşamentul epitelial al gingiei la suprafaţa dintelui, care este înnoit în mod constant de-a lungul vieţii (Schröeder şi Listgarten).

Epiteliul de joncţiune are o lăţime de aproximativ 2 mm în sens corono-apical şi înconjoară fiecare dinte la colet şi reprezintă legătura dintre gingie şi suprafaţa smalţului, de la nivelul joncţiunii amelo-cementare la nivelul cel mai profund al şanţului gingival.

Pe plan embriologic este format din unirea epiteliului bucal şi a epiteliului adamantin resorbit.

În sens apical constă în numai câteva straturi celulare, iar în sens coronar constă în 15 – 30 straturi celulare. Subiacent fundului sulcusului, epiteliul joncţional are 0,15 mm grosime.

Epiteliul joncţional este format din două straturi: bazal şi sub-bazal, rămâne nediferenţiat şi nu se keratinizează. Interfaţa dintre celulele bazale şi ţesutul conjunctiv ca şi lamina bazală externă se realizează prin hemidesmozomi; rata de înnoire (turn over) a epiteliului de joncţiune este de 4 - 6 zile în comparaţie cu cea a epiteliului oral (6 - 12 zile).

Toate celulele epiteliului de joncţiune suferă o migrare coronară continuă, chiar cele în contact imediat cu structura dentară. Astfel de celule trebuie să se dezvolte continuu şi să restabilească ataşamentul lor hemidesmozomal.

Şanţul gingival (sulcus) este spaţiul creat atunci când se îndepărtează gingia marginală de suprafaţa dentară. Sulcus-ul merge de la creasta gingiei marginale până la nivelul cel mai coronar al epiteliului de joncţiune.

Adâncimea medie a sulcus-ului este de 1,8 mm (1 - 3 mm). Adâncimea clinică a şanţului gingival nu corespunde cu adâncimea hstologică, aceasta din urmă fiind mai mare.

Fluidul gingival sau fluidul crevicular, este secretat permanent de ţesutul conjunctiv gingival şi filtrat în sulcus prin peretele fin sulcular. Acest fluid asigură curăţirea mecanică a sulcusului, posedă proprietăţi antimicrobiene şi conţine anticorpi, ceea ce măreşte mecanismul de apărare al gingiei. Secreţia creşte în timpul masticaţiei şi în stările inflamatorii ale gingiei.

Vasularizaţia gingiei provine din ramuri ale arterelor alveolare superioare şi inferioare:

• 
  arteriole supraperiostale;
  
• 
  arteriole interdentare;
  
• 
  arteriolele ligamentului parodontal.
  

Vascularizaţia gingiei este abundentă şi prezintă numeroase anse capilare care se întind şi traversează lamina propria şi fiecare papilă conjunctivă, explicând de ce se pot vedea atât de bine variaţiile de culoare în cazul transformărilor vasculare din gingie.

Inervaţia gingiei este asigurată de ramuri colaterale din ramul maxilar şi mandibular al trigemenului.

La maxilar inervaţia este realizată de nervul alveolar superior şi de ramul labial al nervului infraorbitar. Inervaţia gingie palatine este asigurată de nervul nazo-palatin şi palatin – anterior.

La mandibulă inervaţia vestibulară a gingiei este asigurată de nervul bucal, pentru molari şi premolari şi de nervul mentonier, pentru dinţii anteriori. Nervul lingual inervează gingia mandibulară pe partea linguală.

Legătura dintre dinte şi alveolă, dinte şi gingie, ca şi dintre fiecare dinte şi vecinul său este realizată prin structurile ataşamentului conjunctival, care includ:

• 
  fibre gingivale - dau rezilienţa şi rezistenţa gingiei şi o ataşează pe suprafaţa dentară subiacent faţă de ataşamentul epitelial,
  
• 
  ligament parodontal - constă din fibre de colagen – fibrele Sharpey care se inseră pe osul alveolar şi pe suprafaţa radiculară – celule, vase, nervi şi substanţa fundamentală,
  
• 
  cement,
  
• 
  os alveolar.
  

Aceste ultime trei elemente constituie parodonţiul profund, sau parodonţiul de susţinere

Parodonţiul de susţinere

Parodonţiul profund de susţinere sau funcţional este alcătuit din următoarele componente:

• 
  desmodonţiul sau ligamentul parodontal,
  
• 
  cementul radicular,
  
• 
  osul alveolar.
  

Ligamentul parodontal (desmodonţiul) este un ansamblu de ţesuturi care înconjoară rădăcina unui dinte şi servesc la legarea dintelui de osul alveolar. Este constituit dintr-un ţesut conjunctiv al cărei componentă principală este reprezentată de fasciculele fibrelor colagenice intricate şi continui, ordonate sub forma unei reţele, care merge de la dinte la osul alveolar.

Aceste fibre sunt numite “fibre principale ale ligamentului parodontal”. Pe dinţii în erupţie activă se consideră că fasciculele fibroase sunt organizate în trei straturi, lucru care nu a fost identificat la dinţii umani care şi-au terminat erupţia.

Lărgimea medie a spaţiului desmodontal la un dinte adult în funcţie este de 0,18 mm şi este sub formă de clepsidră, mai larg spre apex (0,25 mm), având porţiunea cea mai îngustă (0,17mm) în zona de rotaţie (hypomochlion).

Dimensiunile spaţiului dento - alveolar variază în funcţie de:

• 
  vârstă - este mai larg la adolescenţi şi tineri,
  
• 
  gradul de erupţie - mai îngust la dinţii neerupţi,
  

• 
  gradul de funcţionalitate al dintelui - este mai larg la dinţii cu funcţie normală, activi; hiperfuncţia prin suprasolicitare măreşte dimensiunile spaţiului,
  
• 
  afecţiuni sistemice.
  

Suprafaţa alveolară totală variază între 50-275mm² pentru monoradiculari şi aproximativ 450mm² pentru pluriradiculari şi este mai mare la molarii maxilari.

Componentele desmodonţiului sunt:

• 
  fibre ligamentare,
  
• 
  celule,
  
• 
  substanţă fundamentală,
  
• 
  vase de sânge, limfatice şi nervi.
  

Fibrele desmodontale sau ligamentul parodontal sunt reprezentate de numeroase fibre de colagen (53-74%), puţine fibre de oxytalan (distribuite în principal în jurul vaselor sanguine şi mai aproape de cement) şi rare fibre elastice.

Fibrele colagenice sunt dispuse în mai multe grupe:

• 
  fibrele alveolare supracrestale merg de la cementul radicular al dintelui la creasta osului alveolar în direcţie apicală, uşor oblice, sub epiteliul joncţional;
  
• 
  fibrele orizontale se situează sub cele crestale şi merg perpendicular de la dinte la osul alveolar;
  
• 
  fibrele oblice sunt cele mai numeroase, merg în direcţie coronară de la dinte la os, inserându-se pe cement mai apical decât pe osul alveolar;
  
• 
  fibrele apicale se repartizează în evantai în jurul apexului către osul contiguu, radiar, oblic sau chiar vertical.
  

Fibrele principale au un traiect sinuos, ele se inseră în cement de partea dentară şi în osul alveolar de partea opusă. Ele sunt denumite în zonele terminale dinspre cement şi os fibre Sharpey.

În ligamentul parodontal se găsesc elemente celulare precum: celule mezenchimale nediferenţiate, fibroblaşti, osteoblaşti, osteoclaşti, cementoblaste, resturi epiteliale Malassez.

Cu excepţia resturilor epiteliale Malassez, care sunt reziduuri ale tecii Hertwig, toate celelalte celule sunt implicate în distrucţia şi formarea ţesuturilor ligamentului parodontal, cementului şi osului alveolar.

Rolul ligamentului parodontal este următorul:

• 
  funcţie mecanică;
  
• 
  funcţie organo-genetică;
  
• 
  funcţie de nutriţie;
  
• 
  funcţie senzorială.
  

Cementul radicular

Cementul este un ţesut calcificat care acoperă rădăcina dinţilor şi furnizează un mijloc de ancorare pe dinte a fibrelor din ligamentul parodontal, fiind, esenţial, un tip de ţesut conjunctiv cu un grad ridicat de mineralizare.

Există două tipuri distincte de cement:

Cementul acelular se găseşte în principal în părţile coronare ale rădăcinilor fiind constituit din straturi dense de fibre colagene calcificate, separate prin linii de creştere care sunt zone de material interfibrilar calcificat. Straturile sunt în general paralele cu axul mare al dinţilor.

Cementul celular se găseşte mai mult în regiunile apicale ale rădăcinilor şi în zonele de furcaţie la pluriradiculari. În interiorul masei de cement celular se găsesc cementocite localizate în lacune provenind din cementoblastele care au fost înglobate în cement în cursul formării sale. Ele sunt alimentate prin canalicule. Cementul celular şi cementul acelular funcţionează atât ca ţesut de ataşament pentru ligamentele parodontale cât şi ca ţesut de acoperire a rădăcinii.

Cementul este format în permanenţă la suprafaţa rădăcinilor de către celulele ligamentului parodontal, şi nu se poate vorbi de cementogeneză la nivelul suprafeţelor radiculare denudate de ataşamentul lor de ţesut conjunctiv.

Cementul este constituit din fibre de colagen calcificate şi dintr-o substanţă fundamentală interfibrilară. Cementoblastele formează o matrice organică numită şi “cementoid” care se calcifică secundar pentru a forma cementul.

Cementul este constituit din: 45 – 50% materii anorganice; 50 – 55% materii organice şi apă. Această compoziţie face ca cementul să fie puţin mai dur decât osul.

Grosimea cementului variază de la 16 – 60 μm în jumătatea coronară a rădăcinii şi 150 – 200 μm la nivelul 1/3 apicale.

Osul alveolar

Este constituit din procese osoase care se proiectează pornind de la părţile bazale ale maxilarului şi mandibulei. Aceste procese sunt constituite esenţial din os spongios sau trabecular acoperit de o porţiune externă mai densă numită os cortical. Procesele alveolare se dezvoltă în acelaşi timp cu dinţii şi după extracţia dinţilor ele se resorb progresiv.

Alveolele sunt spaţiile osului alveolar în care se inseră rădăcinile dinţilor şi sunt acoperite de un strat osos numit os alveolar propriu-zis sau lamina cribriformă, numit astfel deoarece prezintă numeroase orificii minuscule în care se inseră fibrele Sharpey, şi care este străbătută de vase de sânge. Această porţiune osoasă este vizualizată pe radiografii printr-o linie albă numită “lamina dura”. Acest strat osos acoperă de asemenea şi creasta osului interproximal, fiind denumită pe Rx. “lamina dura crestale”.

Osul spongios şi corticala care înconjoară osul alveolar propriu-zis se numeşte “os alveolar de susţinere”.

Procesele alveolare se subîmpart în funcţie de rapoartele anatomice cu dinţii pe care-i înconjoară:

• 
  os interproximal sau sept interdentar;
  
• 
  os inter-radicular;
  
• 
  os radicular.
  

Procesele alveolare sănătoase înconjoară rădăcinile până la 1-2 mm de joncţiunea amelo-cementară. Creasta osului interproximal este situată în poziţie mai coronară decât osul radicular adiacent. Grosimea şi conturul osului alveolar depind esenţial de poziţia dinţilor pe arcadă şi de relaţia între dinţi.

Dinţii vestibularizaţi pe arcadă vor avea un os vestibular subţire şi un os radicular palatin/lingual mai gros. În unele cazuri nu există acoperire osoasă pe o porţiune a rădăcinii. Dacă este vorba de o zonă izolată aceasta este o “fenestrare”, iar dacă, din contra, defectul osos este la nivelul osului marginal este vorba de o “dehiscenţă”.

În absenţa oricărei patologii, unghiul pe care îl face creasta interproximală cu dinţii vecini depinde de poziţia relativă a acestor dinţi.

În general, limita osului proximal va fi paralelă cu o linie trasată între două joncţiuni amelo-cementare vecine. Dacă un dinte a basculat sau a egresat în raport cu dinţii adiacenţi, osul alveolar va fi înclinat paralel cu o linie trasată între joncţiunile amelo-cementare vecine, în timp ce la dinţii cu aceeaşi înălţime de erupţie osul interproximal va avea o margine orizontală.

Osul alveolar, în cursul evoluţiei ontogenetice, prezintă numeroase fenomene de remaniere şi restructurare, printr-un proces echilibrat între apoziţie şi resorbţie, în raport cu relaţiile interdentare şi ocluzale.

În cadrul complexului morfo-funcţional cement-desmodonţiu-os alveolar, care asigurăplantarea dinţilor în alveole, osul alveolar are următoarele funcţii:

• 
  fixează fibrele ligamentului parodontal,
  
• 
  preia solicitările exercitate asupra dintelui (presiunile) şi le transformă în tracţiuni dispersate
  
• 
  asigură un suport integru pentru rădăcină, constituind un braţ de pârghie intra-alveolară de 2/3 din lungimea dintelui.
  

Dintele împreună cu parodonţiul său formează o unitate masticatorie numită “odontom”.

În cursul evoluţiei odontomului se pot distinge trei faze morfofuncţionale:

1. 
   Faza de evoluţie sau de creştere care durează până în momentul în care dinţii ajung în contact cu antagoniştii. Pe măsură ce se formează rădăcina se formează şi apofiza alveolară şi elementele desmodontale. În această fază se realizează relaţiile funcţionale în paralel cu cele morfologice, fenomenele caracteristice acestei faze se succed rapid timp de 6 – 7 ani;
   
2. 
   Faza de echilibru este perioada structurării macro şi microscopice care asigură durabilitatea şi relaţiile morfofuncţionale dintre odontom şi organism. Durează câteva decenii, iar schimbările se produc într-un ritm foarte lent, încât aparent nu se observă nici o modificare;
   
3. 
   Faza de involuţie se termină odată cu expulzia dinţilor de pe arcadă, deoarece existenţa şi structura parodonţiului sunt condiţionate de prezenţa dinţilor pe arcadă. După Gottlieb şi Orban faza de involuţie ar fi normală, fiziologică, un fenomen de îmbătrânire. Faza de involuţie la dentiţia permanentă începe de obicei în a treia sau a patra decadă a vieţii
   

Cele patru ţesuturi diferite care constituie parodonţiul, gingia, ligamentul parodontal, osul alveolar şi cementul sunt distincte din punct de vedere anatomic, dar din punct de vedere funcţional, ele sunt interdependente în ceea ce priveşte menţinerea unei structuri de susţinere sănătoase şi viabile ale dintelui.

TEMA 4

EPIDEMIOLOGIA BOLII PARODONTALE

• 
  Ancheta epidemiologica in patologiile infectioase de la nivel parodontal, particularitati si semnificatii ale acesteia la bolnavii parodontopati cu afectiuni sistemice.
  
• 
  Rolul placii bacteriene in producerea parodontitelor marginale cronice (PMC).
  
• 
  Rolul si contributia factorilor locali favorizanti in producerea, evolutia si agravarea PMC.
  
• 
  Factorii generali sistemici, de mediu si contributia lor in dezvoltarea sau agravarea si evolutia PMC.
  

TEMA 5:

CONCEPTII MODERNE ASUPRA MECANISMELOR DE PATOGENITATE MICROBIANA SI AL ALTOR MECANISME IMPLICATE IN PERIOADA ACTUALA IN PRODUCEREA BOLII PARODONTALE.

• 
  Cavitatea orala ca ecosistem bacterian aflat in interactiune cu gazda.
  
• 
  Speciile patogene ale cavitatii orale, patogenii parodontali si speciile parodontopatogene putative.
  
• 
  Formarea biofilmului la nivel parodontal si particularitati ale placii bacteriene supra si subgingivale.
  
• 
  Mecanisme de actiune a patogenilor specifici la nivel parodontal.
  
• 
  Teoriile clasice vs. concepte moderne
  

TEMA 6:

MODALITATI CONCEPTUALE PRIVIND ETAPELE EXAMENULUI CLINIC OBIECTIV AL PARODONTIULUI MARGINAL IN CONDITII DE SANATATE SI DE IMBOLNAVIRE.

• 
  Preliminariile examenului clinic obiectiv:
  

1. 
   Acordul informat al pacientului.
   
2. 
   Dialogul cu pacientul – metodologie de culegere a informatiilor pro-parodontale.
   
3. 
   Utilizarea chestionarelor pentru: ancheta alimentara, ancheta asupra igienei orale, chestionarul de boli sistemice.
   
4. 
   Culegerea datelor anamnestice armonizata cu instruirea pacientului. Informarea asupra mecanismelor de boala si posibilii co-factorii implicati, corectarea erorilor de igiena.
   
5. 
   Explicarea conceptului de nivel de risc si nivel de afectare.
   
6. 
   Evaluarea anamnestica comprehensiva a pacientului; istoricul patologiei parodontale curente, valoarea datelor din antecedentele heredo-colaterale si personale, stomatologice si generale.
   

• 
  Metodologia examenului clinic parodontal:
  

1. 
   examenul parodontiului de invelis,
   
2. 
   evaluarea parodontiului profund – parodontometria,
   
3. 
   consemnarea datelor culese in parodontograma.
   

• 
  Indicii folositi in parodontologie, clasificare, sensibilitate / specificitate, mod de consemnare in foaia de observatie.
  

TEMA 8:

PARTICULARITATI NOSOLOGICE ALE FORMELOR CLINICE SI A SIMPTOMATOLOGIEI GINGIVITELOR CRONICE IN CONTEXTUL RECUNOASTERII ETIOLOGIEI MICROBIENE SI A ALTOR FACTORI LOCALI SI GENERALI ASOCIATI .

• 
  gingivite asociate unor bacterii specifice( Treponema pallidum , Neisseria gonorae , Mycobacterium chelonae ) - forme rare
  
  • 
    diagnosticul de certitudine se realizeaza prin examen microbiologic
    
• 
  gingivite virale ( gingivita herpetica)
  
  • 
    manifestate prin gingivite dureroase
    

• 
  initial se formeaza vezicule , apoi ulceratii acoperite de fibrina
  

• 
  gingivite de cauza fungica ( candidoza ) ; apare mai ales la pacientii - imunodeficienti
  

• 
  cu secretie salivara redusa
  
• 
  sub tratament cu corticosteroizi
  
• 
  tratati cu antibiotice cu spectru larg
  

• 
  manifestarile gingivale ale imunosupresiei ( Eritemul liniar gingival ) - clinic apare o banda care limiteaza gingia libera
  
  • 
    nu dispare in urma imbunatatirii igienei sau surfasajului
    
• 
  gingivita asociata histoplasmozei
  
  • 
    apar initial leziuni nodulare ,apoi ulceratii
    
  • 
    diagnosticul se bazeaza pe examenul histopatologic sau cultura
    

• 
  gingivite cu origine genetica ( fibromatoza gingivala liniara )- diagnosticul diferential se realizeaza histologic
  
• 
  boli gingivale cu origine sistemica autoimuna
  
  • 
    lichenul plan
    
  • 
    pemfigusul vulgar
    
  • 
    pemfigoidul benign
    
  • 
    eritemul multiform
    
  • 
    lupusul eritematos sistemic
    

• 
  gingivite induse de medicamente
  
  • 
    hiperplazia indusa de Fenitoina, Nifedipin , ciclosprine
    
  • 
    reactii alergice
    
• 
  gingivite asociate unor boli generale
  
  • 
    gastrointestinale ( boala Chron )
    
  • 
    hematologice ( leucemia acuta , cu urmatoarele semne clinice cresteri de volum ale gingiei
    
    • 
      eritem
      
    • 
      ulceratii
      

• 
  leziuni traumatice ( fizice , chimice, termice)
  
• 
  reactii de corp strain - diagnosticul se poate realiza prin examen radiologic
  

TEMA 9:

PARODONTITA MARGINALA CRONICA SUPERFICIALA ENTITATE NOSOLOGICA REZULTATA DIN EVOLUTIA ONTOGENETICA A GINGIVITELOR CRONICE

1. 
   semne clinice ale parodontitei cronice
   
2. 
   gingivita, factor de risc pentru parodontita cronica( Schatzle si colab. 2004 )
   
3. 
   prevalenta bolii
   
4. 
   progresia parodontitei cronice este un proces continuu cu perioade de exacerbare
   
5. 
   factorii de risc
   
6. 
   biofilmul bacterian
   
7. 
   varsta
   
8. 
   fumatul
   
9. 
   bolile sistemice
   
10. 
    stress-ul
    
11. 
    factorul genetic
    

TEMA10:

SEMNIFICATII ACTUALE PRIVIND EXISTENTA CA FORME NOSOLOGICE DIFERENTIATE INTRE PARODONTITELE MARGINALE CRONICE SI PARODONTITELE AGRESIVE

• 
  Forme clinice parodontita cronica
  
• 
  Factorii de risc parodontita cronica
  
• 
  Caracteristici parodontita cronica
  

• 
  gradul de distructie tisulara e legat de nivelul de placa bacteriana
  

• 
  prezenta factorilor predispozanti locali
  
• 
  prezenta factorilor predispozanti generali
  
• 
  asociata fumatului , stressului.
  

• 
  progresia parodontitei cronice
  
• 
  caracteristici parodontita agresiva :
  
  • 
    primare
    
    • 
      nu prezinta boli generale
      

• 
  pierdere rapida de atasament
  
• 
  prezenta componenta genetica
  

• 
  secundare( prezente in general , dar nu in toate cazurile )
  
  • 
    depozitele microbiene invers proportionale cu severitatea distructiei
    
  • 
    prezenta in proportie mare a Aggregattibacter actynomicetemcomitans
    

• 
  defecte ale fagocitelor
  

• 
  macrofage hipereactive, productie crescuta de PGE2
  
• 
  progresia pierderii de atasament poate fi autolimitanta
  

• 
  aspecte clinice ale parodontitelor agresive
  
• 
  etiologia parodontitelor agresive
  
• 
  diagnosticul clinic, microbiologic , genetic in parodontita agresiva
  

TEMA 11:

ORIENTARI , DIRECTII SI ETAPELE PRINCIPALE ALE TRATAMENTULUI PARODONTAL

• 
  Terapia initiala
  

• 
  motivarea pacientului pentru imbunatatirea igienei
  
• 
  indepartarea mecanica si chimica a placii si tartrului supragingival
  
• 
  inlaturarea zonelor de retentie a placii bacteriene ( iatrogene si naturale )
  
• 
  surfasarea suprafetelor radiculare
  

• 
  Reevaluarea ( interpretarea parametrilor clinici parodontali)
  

• 
  Terapia chirurgicala ( corectiva )
  

• 
  Tehnicile rezective
  

• 
  Avantaje
  

• 
  Predictibile
  
• 
  Rezultatele apar in timp scurt( 8-12 saptamani) - noua morfologie a gingiei si a osului faciliteaza mentinerea in timp
  

• 
  Dezavantaje
  

• 
  Pierdere de atasament
  
• 
  Expunerea suprafetelor radiculare
  
• 
  Posibilitatea aparitiei tulburarilor fonetice
  
• 
  Posibilitatea aparitiei hipersensibilitatii
  
• 
  Posibilitatea aparitiei cariilor de radacina
  

• 
  Tehnicile regenerative
  
• 
  Avantaje
  

• 
  Reconstruiesc tesuturile parodontale
  
• 
  Recesiune mai mica postoperator
  
• 
  Dezavantaje
  

• 
  timp mai lung de tratament
  
• 
  tehnica este mai grea
  
• 
  poate fi necesara reinterventia pentru indepartarea defectelor restante
  
• 
  costisitoare
  
• 
  Terapia ocluzala
  
• 
  Terapia ortodontica
  
• 
  Terapia protetica a pacientului stabilizat parodontal
  
• 
  Terapia de sustinere parodontala ( mentinere )
  

TEMA 12:

PARTICULARITATI ALE TRATAMENTULUI MEDICAMENTOS ANTIMICROBIAN SI ANTIINFLAMATOR IN GINGIVITELE CRONICE, PARODONTITELE MARGINALE CRONICE SI AGRESIVE.

Tratamentul complex al gingivitelor si parodontitelor difera cu mult de tratamentul majoritatii infectiilor bacteriene. Desi gingivitele si parodontitele sunt considerate, traditional ca fiind infectii bacteriene, in etiopatogenia lor intervin o multitudine de variabile ce influienteaza in final si rezultatul terapeutic.

Placa subgingivala - biofilm rezistent la actiunea agentilor chimioterapici constituie un concept important in decizia de a utiliza antibioticele sau alti agenti antimicrobieni in tratamentul parodontitelor.

Clase de antibiotice utilizate in tratamentul parodontitelor, cai de administrare; asociatii de antibiotice, alti agenti antimicrobieni.

TEMA 13:

MODALITATI DE APLICARE A SUBSTANTELOR MEDICAMENTOASE IN TRATAMENTUL ANTIMICROBIAN SI ANTIINFLAMATOR AL GINGIVITELOR SI PARODONTITELOR MARGINALE CRONICE SI AGRESIVE.

1. 
   Clase de substante utilizate in terapia locala parodontala.
   
2. 
   Forme farmaceutice de conditionare a medicamentelor cu aplicare la nivel parodontal.
   

AN II

TEMA 14:

METODE DE IMOBILIZARE TEMPORARA A DINTILOR MOBILI PARODONTOTICI. METODE DE IMOBILIZARE PERMANENTA A DINTILOR MOBILI PARODONTOTICI.

• 
  Principii de imobilizare.
  
• 
  Clasificarea sistemelor de imobilizare.
  
• 
  Tehnici de imobilizare de urgenta.
  
• 
  Tehnici de immobilizare provizorie.
  
• 
  Tehnici de imobilizare de lunga durata.
  

TEMA15.

Modalitati terapeutice moderne de rezolvare chirurgicala a parodontopatiilor marginale.
    Metode fundamentale de rezolvare chirurgicala a imbolnavirilor parodontiului marginal: chiuretajul gingival, chiuretajul subgingival: indicatii, contraindicatii, tehnica.
Tratamentul corectiv constă în corectarea defectelor parodontale, restaurarea structurilor parodontale pierdute şi restabilirea ocluziei fiziologice.

Obişnuit se realizează în următoarea secvenţă:

• 
  Chirurgie parodontală pentru eliminarea pungilor şi pentru suprimarea defectelor muco-gingivale (de mutat chirurgia)
  
• 
  Tratament post-chirurgical până la vindecarea ţesuturilor parodontale,
  
• 
  Ajustare (echilibrare) ocluzală,
  
• 
  Reevaluarea stării parodontale,
  
• 
  Tratament restaurativ şi protetic definitiv,
  
• 
  Reevaluarea stării parodontale, cu reprogramarea vizitelor la diferite intervale.