Disciplina de parodontologie programul de rezidentiat tematica rezidentiat- specialitatea parodontologie

AFECŢIUNI parodontale ACUTE

Gingivita ulcero-necrotică

Tratamentul gingivitei acute ulcero-necrotice are ca scop amendarea simptomelor acute şi eliminarea tuturor manifestărilor parodontale atât cronice cât şi acute de la nivelul cavităţii orale. Tratamentul nu este complet atât timp cât sunt prezente modificările parodontale patologice sau factorii capabili de a le produce. Gingivita acută ulcero-necrotică poate apare într-o cavitate orală esenţial liberă sau sănătoasă, sau poate fi supra-impusă pe o boală cronică gingivală preexistentă.

Tratamentul constă în:

1. 
   Amendarea inflamaţiei acute, plus tratamentul bolii cronice fie din zona de acutizare, fie în restul cavităţii orale.
   
2. 
   Amendarea simptomelor toxice generalizate precum febra şi starea generală alterată.
   
3. 
   Corectarea stării generale ce contribuie la iniţierea sau progresia modificărilor gingivale.
   

Tratamentul trebuie să urmeze o anumită secvenţă:

Prima consultaţie:

• 
  Se obţin date despre starea generală a pacientului, condiţiile de viaţă, alimentaţie, tipul de activitate, programul de repaos şi stress-ul psihic. Aprecierea stării generale a pacientului trebuie să includă şi observarea atitudinii acestuia ca şi înregistrarea temperaturii. Se recomandă palparea zonelor submandibulare şi submentoniere pentru detectarea adenopatiei.
  
• 
  Examenul intraoral urmăreşte depistarea leziunilor caracteristice, distribuţia leziunilor, şi posibila implicare a regiunii oro-faringiene. Se evaluează igiena orală, iritanţii locali, eventuala existenţă a pungilor parodontale sau a pericoronaritei.
  
• 
  Se solicită date despre modul de instalare şi durata afecţiunii, dacă este prima manifestare sau dacă aceste manifestări sunt recidivante şi dacă sunt asociate cu factori specifici precum: ciclul menstrual, anumite alimente, oboseală, stress psihic.
  
• 
  O dată diagnosticul stabilit, pacientul este tratat ca pacient ambulator sau neambulator în funcţie de următoarele criterii:
  

1. 
   pacient neambulator - prezintă simptome de alterare a stării generale precum: febră, astenie, stare de rău. Aceşti pacienţi necesită repaos la pat; tratamentul intensiv în cabinet nu poate fi întreprins înainte de dispariţia simptomelor sistemice.
   
2. 
   pacient ambulator - prezintă o adenopatie localizată şi uşor crescută fără nici o complicaţie sistemică serioasă.
   

Tratamentul preliminar al pacientului neambulator.

• 
  În prima şedinţă tratamentul iniţial se limitează la zonele cu inflamaţie acută - eliminarea pseudo-membranei necrotice cu o buletă de vată îmbibată în apă oxigenată
  

Se recomandă: - repaos la pat,

- clătit bucal la fiecare 2 ore cu un amestec în părţi egale de apă călduţă şi apă oxigenată 3% şi/sau clătiri cu clorhexidină 0,12% de 2 ori pe zi,

- antibioterapie sistemică.

REGIM STANDARD	penicilină	250-500mg per os, la 6 ore sau 300.000 UI im, la 6 ore
	Pacient alergic la penicilină	Eritromicină 250 mg la 4 ore
		Metronidazol 200 mg la 8 ore, 7 zile

• 
  Pacientul este rechemat a doua zi; dacă starea generală se ameliorează se trece la faza descrisă mai jos, pentru pacientul ambulator.
  
• 
  A treia zi, în majoritatea cazurilor, starea este ameliorată şi se poate începe tratamentul ambulator.
  

Tratamentul pacientului ambulator.

• 
  Zona de inflamaţie acută se izolează cu rulouri de vată şi se usucă. Se aplică un anestezic topic şi după 2-3 minute zona se şterge uşor cu o buletă de vată îmbibată în apă oxigenată pentru îndepărtarea pseudo-membranelor şi a debriurilor detaşabile. Fiecare buletă de vată se utilizează pe o zonă redusă, schimbându-se frecvent. Nu se recomandă mişcări de ştergere a unei zone foarte largi cu o singură buletă. Zona se spală cu apă călduţă şi se îndepărtează tartrul superficial de preferat prin detartraj ultrasonic, deoarece nu produce durere, iar jetul de apă ajută la curăţirea zonei.
  

  În această etapă se contraindică detartrajul subgingival şi chiuretajul din cauza posibilităţii extinderii infecţiei în ţesuturile profunde şi producerii bacteriemiei.

• 
  În cazul unei urgenţe, orice procedură precum extracţiile sau chirurgia parodontală se amână până când pacientul nu mai prezintă nici un simptom acut cel puţin 4 săptămâni, pentru a minimaliza posibilitatea exacerbărilor simptomelor acute.
  
• 
  Pacientul trebuie informat asupra faptului că necesită un tratament total şi că tratamentul nu se termină în momentul amendării simptomelor dureroase.
  

Indicaţii date pacientului:

• 
  Evitarea tutunului, alcoolului şi condimentelor,
  
• 
  Clătit bucal cu o soluţie în părţi egale apă oxigenată 3% şi apă călduţă, la interval de 2 ore;
  
• 
  Continuarea activităţilor obişnuite cu evitarea efortului fizic sau expunerii prelungite la soare;
  
• 
  Limitarea periajului dentar la eliminarea debriurilor superficiale;
  
• 
  Utilizarea firului dentar şi a jetului de apă sub presiune medie (duş bucal);
  

A doua zi (a doua şedinţă)

• 
  Starea pacientului este ameliorată, durerea s-a redus sau a dispărut, marginile gingivale ale zonelor afectate sunt dureroase, dar fără membrane superficiale.
  
• 
  Se repetă procedurile executate în prima zi (se utilizează detartroare şi chiurete). Se îndepărtează tartrul dacă situaţia o permite, pacientului i se dau aceleaşi indicaţii ca în prima zi.
  

A treia zi (a treia şedinţă)

• 
  Pacientul nu mai prezintă simptome dureroase, se menţine un anumit grad de eritem la nivelul zonelor afectate şi gingia poate fi uşor sensibilă la atingere. Se repetă detartrajul şi chiuretajul, i se dau pacientului sfaturi în ceea ce priveşte igiena şi controlul plăcii. Se întrerupe clătitul oral cu apă oxigenată.
  

A patra zi (a patra şedinţă)

• 
  Suprafeţele dentare ale zonelor atinse sunt surfasate şi lustruite, se verifică şi corectează controlul plăcii efectuat de către pacient.
  

A cincea zi (a cincea şedinţă)

• 
  Pacienţii care nu prezintă altă afectare gingivală decât manifestarea acută, sunt reprogramaţi după o săptămână. Apoi sunt programaţi la intervale mai lungi (o lună), în funcţie de necesităţile pacientului.
  

De multe ori, ca urmare a dispariţiei simptomelor acute, mulţi pacienţi abandonează tratamentul, ignorând faptul că tratamentul condiţiei lor parodontale este abia la început. De aceea pacientul trebuie programat pentru tratamentul afecţiunii parodontale (gingivită, pungi parodontale, pericoronarită) ca şi pentru eliminarea tuturor iritanţilor locali.

Evoluţie post-terapeutică

Post-tratament, leziunea caracteristică a gingivitelor ulcero-necrotice acute trece prin următoarele modificări:

• 
  Eliminarea pseudo-membranelor superficiale descoperă craterele gingivale subiacente de la nivelul papilei.
  
• 
  Se reduce volumul şi culoarea marginilor craterului, însă suprafaţa gingivală rămâne lucioasă.
  
• 
  Apar semne precoce de restabilire a conturului şi culorii normale a gingiei.
  
• 
  În faza finală se restaurează conturul şi textura gingiei.
  

La femei, dacă în cursul tratamentului survine perioada de menstruaţie poate apare o exacerbare a semnelor acute care dau aspectul unei recidive.

În general, în formele incipiente care sunt interceptate la timp şi tratate corect, cicatrizarea se face cu restaurarea conturului normal al gingiei.

În anumite cazuri, când se produce necroză gingivală severă, cicatrizarea determină uneori un contur aplatizat al gingiei marginale care favorizează retenţia alimentară şi recidiva inflamaţiei gingivale. Acest lucru poate fi corectat prin remodelarea gingiei.

Pentru restabilirea şi menţinerea unui contur gingival corect în zonele în care dinţii nu sunt normal aliniaţi, este foarte important controlul eficient al plăcii efectuat de către pacient.

Rolul medicaţiei în tratamentul gingivitei acute ulcero-necrotice.

Tratamentul medicamentos local nu este decât un complement în tratamentul gingivitei ulcero-necrotice. Nici un medicament utilizat de unul singur nu poate fi considerat ca tratament complet.

Nu trebuie utilizate medicamente caustice precum: clorura de zinc, acidul tricloracetic, iodul, fenolul, nitratul de argint, acidul cromic care, deşi reduc simptomele dureroase prin distrugerea terminaţiilor nervoase de la nivel gingival, distrug celulele necesare cicatrizării şi o întârzie. Utilizarea lor repetată provoacă pierdere de ţesut gingival care nu se poate restaura după dispariţia bolii.

Antibioterapia generală în tratamentul GUN

Antibioticele se recomandă pe cale generală la pacienţii cu complicaţii toxice sistemice, dar nu se recomandă în aplicaţii locale, din cauza riscului de sensibilizare.

Penicilina V (fenoximetil penicilina) este medicamentul de elecţie care se poate administra, fie sub formă de comprimate sau capsule, 250 mg la 4 ore, fie injecţii 300.000 UI im, la 24 ore până la dispariţia simptomelor sistemice. La pacienţii care prezintă sensibilitate la penicilină, se pot utiliza eritromicină sau metronidazol, după protocolul descris mai sus.

Antibioticele se administrează până la dispariţia complicaţiilor sistemice sau a adenopatiei locale. Antibioterapia generală provoacă şi o oarecare reducere a florei bacteriene locale, ducând şi la o ameliorare temporară a simptomelor orale, dar aceasta nu reprezintă decât un complement al tratamentului local necesitat de către boală.

Pacienţii trataţi numai prin antibioterapie generală trebuie informaţi că simptomele acute pot reapare odată ce au încetat administrarea antibioticului.

Tratamentul local este definitoriu în tratamentul gingivitei ulcero-necrotice acute. Iritanţii locali trebuie eliminaţi pentru protejarea proceselor metabolice şi reparatorii normale ale gingiei. Boala persistentă sau recidivantă poate fi provocată de eşecul eliminării iritanţilor locali şi de controlul inadecvat al plăcii.

Parodontita ulcero-necrotică

Aceşti pacienţi trebuie trataţi în colaborare cu medicul generalist deoarece prezintă, adesea, un factor sistemic predispozant care face pacientul susceptibil la necroza structurilor parodontale.

Aceşti pacienţi vor fi trataţi atât local cât şi sistemic, terapia antimicrobiană bazându-se pe rezultatele testelor de laborator.

Abcesul parodontal acut.

Scopul tratamentului abcesului parodontal acut este de a reduce durerea, de a controla răspândirea infecţiei şi de a stabili drenajul. Drenajul poate fi stabilit fie prin pungă, fie prin incizia suprafeţei externe.

Drenajul prin pungă

Se aplică un anestezic topic, se deschide sau lărgeşte intrarea în pungă cu un instrument plat introdus blând şi se stabileşte drenajul cu o chiuretă mică sau un detartror fin.

Drenajul prin incizie externă

Când drenajul nu poate fi stabilit pe la nivelul pungii, sau când abcesul este situat imediat subgingival sau în peretele moale al pungii, se indică incizia externă.

Abcesul se izolează cu comprese, se usucă şi se şterge cu o soluţie antiseptică, apoi se aplică un anestezic topic. După instalarea anesteziei de suprafaţă, se palpează uşor abcesul pentru a se localiza zona cea mai fluctuentă.

Cu o lamă de bisturiu #12 Bard Parker se face o incizie verticală din partea cea mai fluctuentă a leziunii, care se extinde dincolo de linia muco-gingivală până la marginea gingiei. Când tumefacţia este situată pe suprafaţa linguală, incizia se începe imediat apical faţă de tumefacţie şi se extinde către marginea gingivală. Lama bisturiului trebuie să pătrundă până la ţesuturile ferme pentru a fi siguri că s-au atins ariile purulente profunde. După drenajul iniţial al sângelui şi puroiului, se irigă zona cu apă călduţă şi se îndepărtează uşor marginea gingiei pentru a facilita drenajul.După oprirea drenajului zona se usucă şi se aplică un antiseptic.

La pacienţii fără probleme sistemice se recomandă clătit oral cu o soluţie salină (o liguriţă sare la un pahar cu apă caldă) şi să revină a doua zi.

La pacienţii cu stare generală alterată (febră) se recomandă administrare de antibiotice. Se indică evitarea efortului şi o dietă bogată în lichide. Pentru durere se indică analgezice şi în cazuri grave repaos la pat.

Simptomatologia acută dispare în 1-2 zile şi leziunea se tratează în continuare ca abces cronic.

Abcesul gingival

Abcesul gingival este o leziune a gingiei marginale sau interdentare produsă de un corp străin impactat.

După anestezie topică, zona fluctuentă a regiunii se incizează cu o lamă Bard Parker, linia de incizie este uşor lărgită pentru a permite drenajul. Zona se curăţă cu un jet de apă călduţă şi se acoperă cu o compresă.

După oprirea sângerării, pacientul se reprogramează a doua zi, timp în care se recomandă clătit la 2 ore cu apă călduţă. După amendarea episodului acut, leziunea îşi reduce dimensiunea şi este asimptomatică. Se aplică un anestezic topic şi se detartrează zona.

Dacă dimensiunea reziduală a leziunii este prea mare, ea poate fi îndepărtată chirurgical.

AFECŢIUNI PARODONTALE CRONICE

Gingivita cronică predominant bacteriană (neagravată sistemic)

Şedinţa I

• 
  Examen clinic şi diagnostic;
  
• 
  Se depistează sursele de iritaţie locală:
  

• 
  placa bacteriană;
  
• 
  tartru;
  
• 
  carii, resturi radiculare, incongruenţe, absenţa punctului de contact, modificări de poziţie ale dinţilor;
  
• 
  bride, frenuri;
  
• 
  tratamente odontale şi protetice incorecte.
  

• 
  Chestionar asupra obiceiurilor de igienă buco-dentară (tip de periuţă, sensul şi frecvenţa periajului, mijloace auxiliare de igienă orală);
  
• 
  Conştientizarea pacientului: revelarea plăcii bacteriene şi explorarea cu o sondă 17 sau 3 pentru localizarea particulelor mici de tartru;
  
• 
  După ce pacientul este instruit în controlul plăcii, i se recomandă tehnicile de periaj şi procurarea instrumentelor adecvate pentru igienă orală; se face programarea pentru vizita următoare.
  

Pacient X periuţă de dinţi fir de mătase interdentară revelator de placă bacteriană oglindă dentară scobitori interdentare Stim-U-Dent pastă de dinţi În fiecare seară: -două picături de revelator sub limbă -periaj dentar, după una din metodele adecvate stării gingivale -curăţirea spaţiilor interproximale cu firul de mătase sau scobitoarea -periaj cu pastă de dinţi. Seara şi dimineaţa: - periaj + pastă

Prescripţie recomandată de Matout

Şedinţa II

• 
  Se examinează starea gingiei împreună cu pacientul şi se observă îmbunătăţirea acesteia;
  
• 
  Colorarea plăcii şi demonstarea de către pacient a modului în care efectuează periajul dentar;
  
• 
  Îndepărtarea profesională a plăcii bacteriene, urmată de detartraj supra şi subgingival;
  
• 
  Lustruirea suprafeţelor cu o pastă abrazivă fină, ca o măsură preventivă împotriva recurenţei gingivitei (placa se formează mult mai uşor pe suprafeţe aspre);
  
• 
  Îndepărtarea şi a altor surse de iritaţie locală (carii aproximale, obturaţii debordante, etc).
  

Şedinţa III

• 
  Examinarea gingiei şi recolorarea plăcii;
  
• 
  Depistarea zonelor de inflamaţie persistentă care necesită, fie îndepărtarea unor spiculi de tartru neobservaţi, fie modificarea tehnicii de igienă orală;
  
• 
  Recomandarea utilizării clorhexidinei pentru clătitul oral;
  
• 
  Instruirea utilizării, pe lângă periaj, şi a mijloacelor auxiliare de igienă orală (firul de mătase, scobitori, etc);
  
• 
  Reprogramarea pacientului cu explicarea necesităţii vizitelor periodice şi a importanţei pe care o are igiena orală permanentă.
  

Cauze de eşec

Tratamentul gingivitei cronice nu ar trebui să pună probleme. Totuşi în caz că boala persistă, ea se poate datora următoarelor:

• 
  Neîndepărtarea particulelor mici de tartru, frecvent situate imediat sub JAC,
  
• 
  Nelustruirea perfectă a suprafeţelor dentare după îndepărtarea depozitelor,
  
• 
  Neîndepărtarea surselor de iritaţie locală, altele decât placa şi tartrul,
  
• 
  Control inadecvat al plăcii ca urmare a instruirii insuficiente a pacientului, sau a lipsei de cooperare a acestuia,
  
• 
  Tendinţa de a se atribui o etiologie sistemică afecţiunii gingivale, trecându-se cu vederea iritanţii locali.
  

Gingivite cronice modulate medicamentos

Pe lângă măsurile obligatorii de igienă orală expuse la gingivita cronică, tratamentul gingivitelor modulate medicamentos (provocate ca urmare a utilizării sistemice a fenitoinei, nifedipinei, ciclosporinei) beneficiază şi de tratament chirurgical.

În funcţie de tipul hiperplaziei, tratamentul în gingivitele modulate medicamentos poate îmbrăca diferite aspecte.

1. hiperplazia neinflamatorie întreruperea tratamentului (sau înlocuirea medicaţiei de fond) poate duce la dispariţia fenomenelor.

2. 
   hipercreştere cronică inflamatorie este provocată exclusiv de iritanţi locali.
   

• 
  când hipercreşterea nu interferă cu îndepărtarea completă a iritanţilor locali tratamentul cuprinde proceduri de detartraj şi chiuretaj,
  
• 
  când hipercreşterea interferă cu îndepărtarea completă a iritanţilor, pe lângă procedurile de mai sus, se recomandă îndepărtarea chirurgicală a hipercreşterii.
  

3. 
   hipercreşteri combinate rezultă atât ca urmare a iritaţiei locale cât şi ca efect secundar al medicaţiei de fond. Tratamentul constă în metode de eliminare a tuturor surselor de iritaţie locală, asociate cu tehnici de terapie chirurgicală şi va fi urmat de un control susţinut şi permanent al plăcii de către pacient.
   

Hiperplaziile gingivale mici sau moderate se pot îndepărta prin gingivectomie, cele voluminoase beneficiază de tehnica cu lambou.
Gingivite cronice modulate hormonal

Gingivita din sarcină

Tratamentul necesită eliminarea tuturor factorilor iritativi responsabili de precipitarea modificărilor gingivale în sarcină.

Eliminarea precoce a iritanţilor locali în sarcină este o măsură profilactică împotriva bolii gingivale şi constă în măsurile expuse la gingivita cronică.

Inflamaţia gingiei marginale şi interdentare ca şi creşterile de volum ale gingiei sunt tratate prin detartraj şi surfasaj ca şi prin controlul riguros al plăcii.

Tratamentul epulisului de sarcină constă în excizia chirurgicală a acestuia şi detartrajul perfect al zonei.

Alegerea momentului intervenţiei

Leziunile gingivale în sarcină trebuie tratate imediat ce sunt identificate, procedurile de detartraj şi surfasaj ca şi măsurile adecvate de igienă orală pot duce la reducerea dimensiunii acestora.

Modificările de volum ale gingiei se reduc în mod obişnuit după sarcină, în cazul în care ele persistă se reevaluează starea orală şi se îndepărtează pe cale chirurgicală.

Îndepărtarea chirurgicală a hipercreşterilor gingivale în cursul sarcinii se face numai dacă interferează cu masticaţia sau aduc prejudicii estetice marcante.

În cursul sarcinii trebuie:

1. 
   să se prevină boala gingivală înainte ca aceasta să apară
   
2. 
   să se trateze boala gingivală existentă înainte de a se agrava.
   

Pacientele trebuie dispensarizate cât mai devreme posibil în cursul sarcinii.Cele fără boală gingivală trebuie verificate cu privire la sursele potenţiale de iritaţie gingivală şi instruite în ceea ce priveşte controlul plăcii.

Pacientele care prezintă manifestări de boală trebuie tratate prompt, înainte ca efectul de condiţionare al sarcinii asupra parodonţiului să devină manifest.

Fiecare pacientă gravidă trebuie programată periodic, subliniindu-se de fiecare dată importanţa igienei orale.

Gingivita pubertară

Tratamentul constă în detartraj şi chiuretaj, îndepărtarea tuturor factorilor de iritaţie locală ca şi în instituirea unor măsuri adecvate de control al plăcii.

Trebuie insistat asupra igienei orale, deoarece recurenţa acestor afecţiuni este legată de nerespectarea măsurilor de igienă.

În cazurile severe este necesară îndepărtarea chirurgicală a zonelor de hipertrofie gingivală, de preferat prin excizie chirurgicală sau electrochirurgicală şi nu prin folosirea unor substanţe caustice.

Manopera chirurgicală se însoţeşte obligatoriu de eliminarea factorilor locali iritanţi.

Gingivita descuamativă

Tratamentul local este esenţial pentru toate formele de gingivită descuamativă. Pacientul trebuie instruit în ceea ce priveşte controlul plăcii pentru a folosi periuţe moi deoarece în cazul unei perii dure se abrazează uşor suprafaţa gingiei.

Clătitul oral cu o parte apă oxigenată 3% la două părţi apă caldă, se foloseşte pentru clătit oral de 2 ori pe zi. Reducerea inflamaţiei gingivale are ca urmare reducerea inflamaţiei şi descuamării gingiei ataşate. Se pot folosi unguente corticosteroide precum: triamcinolon, fluocinolon de mai multe ori pe zi prin masaj uşor pe gingie însă efectul lor este limitat.

Terapia sistemică se utilizează în formele severe de boală. Ca urmare a efectelor secundare terapia sistemică corticosteroidă trebuie recomandată în colaborare cu medicul specialist.

Doze moderate de corticosteroizi sunt adesea utile pentru ameliorarea disconfortului şi îmbunătăţirea răspunsului tisular. Se recomandă Prednison în doze de 30-40mg zilnic sau la 2 zile, care se reduce gradat până la o doză de menţinere de 10-20mg la două zile.

Concluzii: în multe cazuri de gingivită descuamativă este posibil a nu se determina etiologia de bază. Terapia locală ca şi cooperarea pacientului pot duce la îmbunătăţirea stării locale.

Mai ales în cazul gingivitei atrofice datorate îmbătrânirii este necesară o îngrijire deosebită, răbdare, deoarece înafară de suplimentele nutriţionale (vitamina B) nu s-a descoperit nici o altă terapie sistemică.

Parodontita marginală cronică (cu progresie lentă, a adultului)

Tratamentul cuprinde trei mari etape, strâns intricate:

• 
  etiologică,
  
• 
  curativ/corectivă
  
• 
  de menţinere
  

Parodontite agresive

Parodontita prepubertară

Deoarece manifestările orale se datorează condiţiei sistemice, pentru stabilizarea condiţiei clinice ideal ar fi corectarea dezordinilor sistemice.

Terapia locală trebuie să cuprindă tratamentul convenţional ce are ca scop combaterea acumulărilor de placă bacteriană, îndepărtarea iritanţilor locali ca şi antibioterapia ţintită în cazurile în care terapia locală nu elimină zonele de infecţie persitentă.

Parodontita juvenilă

Prognosticul pacienţilor cu parodontită juvenilă depinde de extinderea bolii (localizată sau generalizată) cât şi de gradul distrucţiei parodontale.

Forma generalizată, frecvent asociată unor afecţiuni sistemice, are un prognostic mult mai defavorabil decât forma localizată. Pacienţii cu formă localizată de boală pot răspunde la terapia standard.

Se indică administrarea sistemică de tetraciclină 250mg, de 4 ori pe zi sau doxycyclină 100mg/pe zi, timp de cel puţin o săptămână în conjuncţie cu terapia mecanică locală.

În cazul în care se indică o manoperă chirurgicală se prescrie tetraciclină sistemic, începând cu o oră înainte de manopera chirurgicală.

Clătitul oral cu clorhexidină contribuie la controlul plăcii şi la grăbirea vindecării.

În cazurile refractare la acest tratament se poate prescrie conform antibiogramei combinaţia de amoxicilină şi metronidazol (vezi protocolul la parodontita refractară).

Parodontita refractară

Prima etapă în tratamentul parodonntitei refractare, trebuie să fie diagnosticul microbian şi testele de susceptibilitate microbiană.

O combinaţie între debridare şi terapia antibiotică sistemică poate reduce sângerarea la sondare, supurarea (situsurile active) şi poate suprima sau elimina patogenii parodontali.

Debridarea mecanică prin detartraj şi surfasaj duce la o reducere marcată a bacteriilor. Totuşi, ea singură, nu poate îndepărta în totalitate o serie de patogeni precum A.actinomycetemcomitans.

Tratamentul chirurgical poate elimina ţesuturile marginale invadate de bacterii, în plus, ţesuturile gingivale trebuiesc modificate pentru a facilita îndepărtarea zilnică a plăcii de către pacient.

Terapia antibiotică în parodontita refractară trebuie făcută pe baza rezultatelor antibiogramelor. Obligatoriu la pacienţii care nu răspund la terapia antibiotică standard, se va testa sensibilitatea microbiană la diferite antibiotice.

Cazurile rezistente la tetraciclină se pot trata cu Augmentin^®, Clindamicin^® sau combinaţii de antibiotice şi antimicrobiene.

Augmentin – se recomandă 375mg de 3 ori/zi timp de 14 zile împreună cu detartraj şi surfasaj.

Clindamicina – se recomandă 150mg de 4 ori/zi timp de 7 zile împreună cu detartraj şi surfasaj.

Combinaţii de antibiotice utilizate ca tratament conjunct în formele de boala cu floră asociată:

- Metronidazol – Augmentin

- Doxycyclin – Metronidazol

- Amoxicilin – Doxiciclin

- Metronidazol – Ciprofloxacin

ANTIBIOTERAPIA ÎN PARODONTITA REFRACTARĂ ŞI PARODONTITA RAPID PROGRESIVĂ.
Floră asociată	Antibiotic de elecţie
Gram pozitivi	Augmentin
Gram negativi	Clindamicină
Bacili facultativi Gram - nespecifici cavităţii orale	Ciprofloxacin
Bacterii melaninogenice şi spirochete	Metronidazol
P. intermedia, P. gingivalis, A.a,	Tetraciclină
A.actinomycetemcomitans	Metronidazol/Amoxicilin Tetraciclină
P. gingivalis	Azitromicin

Parodontita rapid progresivă

Tratamentul general la pacienţii cu parodontită rapid progresivă este similar celui din parodontita refractară.

Deoarece boala are o progresie rapidă, aceşti pacienţi trebuie programaţi frecvent, realizându-se o colaborare strânsă între igienist, parodontolog, internist.

Este important a se monitoriza starea generală, înregistrându-se orice modificări ce pot apare, precum pierderea în greutate, depresii psihice,etc.

Terapia locală are în vedere controlul tuturor factorilor iritativi locali. Pe lângă controlul plăcii, detartraj şi surfasaj pot fi necesare intervenţiile chirurgicale în câmp deschis pentru un acces optim la nivelul pungilor profunde.

Terapia antibiotică sistemică are ca scop eliminarea patogenilor parodontali.

Tratamentul complicaţiilor

Hiperestezia dentinară

Pentru controlul hipersensibilităţii radiculare se recomandă utilizarea agenţilor de desensibilizare, aplicaţi fie de către pacient, fie în mod profesional.

AGENŢI UTILIZAŢI DE PACIENT
	Principiu activ	Produs
Clorura de stronţiu		Sensodyne^® Thermodent^®		Paste de dinţi
Nitrat de potasiu		Denquel^® Promise^®
Citrat de sodiu		Protect^®
Fluoruri Monofluorofosfat Fluorură de sodiu Fluorură stanoasă		Duraphat gel^® Fluocal^® Elmexgel^® Nafestezină^®		Paste de dinţi Gel Soluţii
AGENŢI UTILIZAŢI ÎN CABINET
Varnish-uri
Agenţi antiinflamatori
Agenţi de obliterare a canaliculelor dentinare		Compuşi de Ca		Hidroxid de Ca Fosfat de Ca dibazic
		Fluoruri		Fluorură de Na Fluorură stanoasă Silico-fluorură de Na
		Clorura de stronţiu
		Oxalat de potasiu		Protect^®
		Oxalat feric		Sensodyne Sealant^®

Pacientul trebuie informat asupra faptului că,

• 
  în urma tratamentului parodontal poate apare hipersensibilitatea dentinară ca urmare a expunerii dentinei după detartraj şi surfasaj,
  
• 
  hipersensibilitatea dispare lent, în câteva săptămâni
  
• 
  controlul plăcii este esenţial în reducerea hipersensibilităţii,
  
• 
  utilizarea agenţilor de desensibilizare nu amendează imediat simptomatologia, ci în decurs de zile – săptămâni.
  

Abcesul parodontal cronic

Tratamentul abcesului apical cronic se face prin operaţie cu lambou.

Se localizează abcesul, se anesteziază zona, se îndepărtează tartrul superficial, se practică două incizii verticale de la marginea gingivală la linia muco-gingivală care delimitează câmpul operator. În cazul abordului lingual, incizia se face de la marginea gingivală spre apical.

Câmpul operator trebuie să fie suficient de larg pentru a permite vizibilitatea şi accesibilitatea. Un lambou prea îngust sau prea scurt poate afecta succesul manoperei. După inciziile verticale se face o incizie orizontală la nivelul papilei interdentare pentru a uşura ridicarea lamboului. Cu un elevator periostic se ridică un lambou cu grosime totală, care se menţine cu un retractor. Se chiuretează ţesutul de granulaţie, se îndepărtează toate depozitele de pe rădăcini care se netezesc, se explorează şi chiuretează traiectul de fistulă, când există.

Se face hemostaza cu o compresă, atât vestibular cât şi oral, apoi se suturează lamboul şi se acoperă cu pansamentul parodontal. În ziua respectivă pacientul nu clăteşte, a doua zi din 2 în 2 ore se face clătit bucal cu o soluţie antiseptică diluată în 1/3 apă caldă. Urmează curăţirea zonei cu o periuţă moale şi irigare cu presiune medie. Pacientul se revede după o săptămână când se îndepărtează pansamentul parodontal şi firele de sutură.

Pacientul este instruit în ceea ce priveşte controlul plăcii. Aspectul gingiei revine la normal în 6-8 săptămâni, reparaţia osoasă necesită aproximativ 9 luni.

Terapia combinată endo-parodontală

Leziunile endodontice primare cu afectare parodontală secundară beneficiază de terapie endodontică urmată, atunci când este cazul, de terapie parodontală.

Leziuni parodontale primare cu implicare endodontică secundară necesită tratament parodontal şi endodontic, atunci când este cazul (dinţi necrotici).

Leziunile adevărate combinate beneficiază atât de tratament endodontic cât şi de tratament parodontal.

****

BIBLIOGRAFIE:

1.Paul Mattout,Catherine Mattout, Hessam Nowzari – Le contrộle du facteur bactệrien par le practicien et par le patient, Groupe Liaisons SA, 2003

2.Jean-Francois Gaudy, Cristophe Bilweis,Bernard Lazaroo, Francoise Tillota – Incisions et sutures, Groupe Liaisons SA, 2007

3.Alexandrina L. Dumitrescu – Etiology and Pathogenesis of periodontal Disease, Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2010

4. Alexandrina L. Dumitrescu – Antibiotics and antiseptics in periodontal therapy, Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011

5.Thomas G. Wilson, Kenneth S Kornman – Fundamentals of periodontics, Second Edition,Quintessence books

6.Fermin A. Carranza,Henry H. Takei, Michael G Newman – Clinical Periodontology,ninth edition,2002

7.Borghetti A.,Monnet-Corti V. - Chirurgie Plastique Parodontale,Editions CdP,2000

8.Eduard S. Cohen - Atlas of Cosmetic and Reconstructive Periodontal Surgery,2007

9. Serge Dibart, Mamdouh Karima - Practical Periodontal Plastic Surgery,

10. Serge Dibart – Practical advanced periodontal surgery,2007

11.Louis F. Rose, Robert J. Genco, D. Walter Cohen, Brian L. Mealey – Periodontal medicine, 2000

12.Louis F. Rose, Robert J. Genco, D. Walter Cohen, Brian L. Mealey –Periodontics Medicine,Surgery and Implants,2004

13.Valerie Clerehugh,Aradhna Tugnait,Robert J. Genco - Periodontology at a glance, 2009

14. Pierre GENON, Christine ROMAGNA-GENON - Le traitement Parodontal Raisonné,Editions CdP,2000

15.Walter B Hall – Critical Decisions in Periodontology,4^th edition, BC Decker Inc Hamilton • London2003

16. Jan Lindhe , Niklaus P. Lang, Thorkild Karring - Clinical Periodontology and Implant Dentistry, Fifth Edition,2008

17.David A McGowan,Martin Dunitz - An Atlas of Minor Oral Surgery Principles and Practice,2^nd edition,1999

18. Myron Nevins, James T. Mellonig - Periodontal Therapy Clinical Approaches and Evidence of Success,Volume 1,1998

19.Naoshi Sato – Periodontal surgery,2000

20.H.P Mueller – Periodontology The essentials,2004

21.Klaus H &Edith M. Rateitschak,Herbert F.Wolf, Thomas M Hassell- Color Atlas Of Periodontology,1985

22. Edith M. & Klaus H. Rateitschak – Parodontologie, 2004

23.Jill S. Nield – Gehrig –Fundamentals of Periodontal Instruentation &Advanced Root Instrumentation,6^th edition,2008