Engelsiz Engelliler Projesi Bilgilendirme Kitapçığı

(elektroterapi, direnç egzersizleri gibi).

H- Yutma Güçlüğü

Yutma güçlüğü, ağızdan mideye aktif yiyecek ve sıvı girişinde zorluk yaratan durum olarak tanımlanmaktadır. Yutma bozukluklarının nedenleri arasında; serebral palsi, merkezi sinir sistemi hasarları, beyin kanamaları, yaralanmalar, ağız bölgesindeki tümörler, kas hastalıkları, mide ve bağırsak sistemi hastalıkları, solunum bozuklukları, sinir sistemi hasarları, erken doğum, yaşlılık, yapısal anormallikler, genetik bozukluklar, psikolojik yutma ve beslenme bozuklukları

Öneriler: Yeme veya içme sırasında mutlaka dik pozisyon (yaklaşık 90°) sağlanmalıdır. Besinler küçük parçalar halinde olmalıdır (yarım kaşık ya da bir çay kaşığı gibi.). Beslenme çok yavaş olmalı, aynı saat içinde sadece bir gıda verilmelidir. Yemek yerken konuşmaktan kaçınılmalıdır. Her yemek öğününden sonra kişi mutlaka 90° açıda 30-45 dakika oturmalıdır. Yutma bozukluğu görülen hastalarda bireysel farklılıklar olduğu unutulmamalıdır. Bu nedenle her hasta için güvenlik önlemleri de farklı olacaktır. Yutma bozukluklarının tedavisi uzman bir ekip tarafından yapılmalıdır. Yapılacak uygulamalar uzman ekibin ortak kararı doğrultusunda verilmelidir. Terapi programı, her hasta kendi içinde değerlendirilerek planlanmalıdır.

I-Salya Problemleri

Salya çok ciddi bir tıbbi ve sosyal problemdir. Kişinin günlük hayatında pek çok olumsuzluğa yol açmaktadır. Salyanın kişi üzerinde koruma, yutma, beslenme ve konuşma gibi fonksiyonları bulunmaktadır. Salya kontrolünün bozulması bu fonksiyonların kalitesini önemli oranda etkilemektedir.

Problemin ortaya çıkışı üst solunum yolu enfeksiyonu sonrası, diş çıkarma, apse gibi nedenlerle olabilir. Nörolojik hastalıklardan kaynaklanan baş kontrolündeki yetersizlikler sonucu da yutma güçlüğü oluşabilir. Kas tonusunun ya da tükürük bezlerinin aşırı uyarılması, dilin normalden büyük olması, çocukluk çağında alınan sara nöbetlerinin tedavisinde kullanılan ilaçlar, güdülenme eksikliği ve zeka geriliği de salya problemlerine neden olabilir.
Salya problemleri iki şekilde görülür:

1.Salyanın aşırı salgılanması, salyanın aşırı üretilmesinden kaynaklanan salya problemleridir.
2.Salya kontrolsüzlüğü, salyanın ağızda kontrolünün zayışamasından dolayı meydana gelen problemlerdir. 15-18 aya kadar normal çocuklarda da görülebilmektedir. Fakat, 4 yaşın üzerinde görülmesi nörolojik bir sorunun varlığını düşündürmelidir.

Öneriler: Salya problemleri görüldüğü ve devam ettiği zaman mutlaka bir nörologa başvurulması gerekmektedir.

7- İŞİTME KAYBINA BAĞLI KONUŞMA BOZUKLUKLARI

İşitme, konuşma gelişiminde en önemli etkendir. Konuşma bozukluğu, işitme kaybının derecesine göre değişik şekillerde meydana gelir. Bunlar:

•Doğuştan veya çok erken dönemde işitme kaybının oluşmasına bağlı olarak ortaya çıkan konuşma bozukluğu,

•Sözel iletişimin öğrenilmesinden sonra işitmenin kaybedilmesi sonucu görülen konuşma bozukluğu,

•Kısmi işitme kaybına bağlı olarak oluşan çocukluk çağından itibaren ortaya çıkan, dil gelişiminde ve artikülasyonun özel yapılarında bozulmaya neden olan bir konuşma bozukluğudur.

SEREBRAL PALSİ

1.SEREBRAL PALSİ TÜRLERİ VE TANIMI

Beyin Felci (Spastik Felç, Serebral Palsi)

Tanım:

Doğum öncesi, doğum sırası ya da doğum sonrası erken çocukluk çağında (0-7 yaş), beyinde meydana gelen bir hasara bağlı olarak ortaya çıkan yürüme, hareket ve duruş bozuklukları ile seyreden bir hastalıktır. Bazı durumlarda zeka geriliği hastalığa eşlik edebilir.

Ortopedik Özürlü:

Kas ve iskelet sisteminde yetersizlik, eksiklik ve fonksiyon kaybı olan kişidir. El, kol, ayak, bacak, parmak ve omurgalarında kısalık, eksiklik, fazlalık, yokluk, hareket kısıtlılığı, şekil bozukluğu, kas güçsüzlüğü, kemik hastalığı olanlar, felçliler, serebral palsi, spastikler ve spina bifida olanlar bu gruba girmektedir. Durum böyle iken serebral palsinin zihinselden çok ortopedik bir özür durumu olduğu görülmektedir.

Hastalık değişik şekillerde görülebilir. Bunlar 4 başlık altında aşağıda gösterilmiştir.

A.Spastik serebral palsi

En sık görülen tiptir. Spastisite kasların tutuk ve gergin olması demektir. Kaslar, beynin hasarlı bölgesinden uygunsuz emirler aldıkları için tutuktur.

Sağlıklı bir bireyin hareketi esnasında bir grup kas kasılırken, bu grubun aksi yönde hareket eden diğer kaslar gevşer ve bu sayede hareketin yapılması mümkün olur. Serebral palside ise her iki grup aynı anda kasılarak hareketin gerçekleşmesini olanaksızlaştırır.

B.Atetoid serebral palsi

Atetoid(veya atetoz) kontrol edilemeyen hareketleri tanımlamak için kullanılan bir sözcüktür. Bu kontrol yetersizliği, özellikle harekete başlama anında çok daha belirgindir. Çocuğun oyuncağını veya kaşığı kavramaya çalışmasıyla istek dışı hareketler artar. Bu tipte kaslar çok zayıftır ve taşıma esnasında çocuğun pelte gibi olduğu hissedilir.

C.Ataksik serebral palsi

En az görülen tiptir. Ataksik( veya ataksi) sıçrayıcı tarzda hareketleri tanımlar. Bu çocuklarda denge ile ilgili ciddi sorunlar vardır.

D.Karışık tip

Pek çok çocuk, birden çok tipe ait bulgulara birlikte sahip olabilir. Bunlar karışık tipe girer.

2.SEREBRAL PALSİNİN NEDENLERİ

Beyin hasarına yol açan nedenler üç dönemde etkili olmaktadır: Doğum öncesi dönem, doğum, doğum sonrası dönem.

A. Doğum öncesi:

Nedenlerden birisi annenin hamilelik döneminde geçirdiği kızamıkçık gibi bulaşıcı hastalıklardır. Diğer nedenler arasında anne rahmindeki kesenin(çocuk eşi, plasentanın)ana rahminden erken ayrılması, plasenta yetersizliği, annenin zatürre geçirmesi, annedeki kalp-akciğer hastalığı, kan grubu uyuşmazlığı, annenin alkol ve ilaç bağımlılığı…

B- Doğum sırası:

Doğum eyleminin zor olması ve normalden uzun sürmesi de beyin felci riskini arttırabilir. Bunlar bebeğin beyninin yeterli oksijen almamasına neden olarak etkili olur. Doğum travması bebekte beyin içi kanamaya neden olabilir. Bebeğin doğumda anormal geliş pozisyonları (örneğin makat geliş) zor doğuma dolayısıyla oksijensiz kalmasına neden olabilir. Bu grupta diğer risk faktörleri arasında ikiz gebelik, erken doğum (prematüre), düşük doğum ağırlığı sayılabilir.

C- Doğum sonrası:

Beyin iltihabı, menenjit, çocuğun yüksek ateşe bağlı havale geçirmesi, beyin travması (zedelenmesi) doğum sonrası dönemde en sık görülen nedenlerdir. Travmatik nedenler arasında trafik kazaları, yüksekten düşme ve çocukların şiddete maruz kalması sayılabilir. Bunlar beyinde kanamaya yol açar. Suda boğulmaktan kurtarılan çocuklarda da eğer beyin oksijensiz kalmışsa beyin felci gelişecektir.

Her bin çocuktan yaklaşık 2’sinde görülür. Pek çok farklı nedeni vardır. Beyindeki sorun şu nedenlerle ortaya çıkabilir:

•Beyin bir nedenle normal büyüme ve gelişimini gerçekleştirememiştir

•Gebeliğin ilk aylarında, annenin geçirdiği kızamıkçık gibi enfeksiyonlar veya beyin gelişimini engelleyen anormallikler neden olabilir.

•Doğum esansında, bebek yeterli oksijen alamamıştır.

•Doğumu takip eden günler içerisinde, bebeğin geçirdiği menenjit gibi ciddi enfeksiyonlar beyin gelişimine engel olmuştur.

•Yaşamın ilk yıllarında geçirilen kazalar kalıcı beyin hasarına yol açmıştır.

Tanı: Beyin felcinin, beynin tutulan bölgesi ile ilgili olarak ortaya çıkan dört tipi vardır. Genellikle spastik tip görülür. Spastik çocuklarda tutulan uzuvlarda hangi kaslar etkilenmiş ise o kaslarda aşırı kasılma (spastisite) mevcuttur. Örneğin; bacakların etkilendiği bir spastik çocukta dizler ve kalçalarda bükülme ve yürürken bükük pozisyondaki dizlerin birbirine çarpması görülebilir.

Beyin felcinde tek bir uzuvda felç görülebileceği gibi 4 uzuvda birden de görülebilir. Bunun yanında hemipleji denilen tipinde aynı taraf kol ve bacak etkilenir. Ayrıca her iki bacağın her iki kola göre daha çok ya da daha az etkilendiği durumlar da söz konusu olabilir. Spastik tiplerde dirsek, el bileği ve ellerde de aşırı kas kasılmasına bağlı bükül-meler olabilir. Skolyoz sıklıkla ortaya çıkar. Bu çocukların gerek eklem gerekse yürüyüş bozukluklarından tanıyı koymak kolaydır. Bazıları hiçbir zaman yürüyemez. Spastik tipin dışında titreme, dengesiz ve koordinasyonsuz yürüme şeklinde seyreden tipler de vardır.

Normal hareket sistemi gelişimi için, teşhis edildiği andan itibaren yoğun ve düzenli rehabilitasyon programları başlatılmalıdır. Buna paralel olarak aile eğitimi verilmelidir.

İskelet sistemi şekil bozuklukları, kısmen egzersiz, ortezler ya da ameliyatlar ile düzeltilebilir. Tedavinin amacı hastalığın ağırlığına ve hastanın durumuna göre değişir. Yürüyebilen bir hastadaki şekil bozuklukları düzeltilerek yürümenin daha iyi olması sağlanmaya çalışılır. Tekerlekli sandalyeye bağımlı bir kişinin daha iyi oturması, bir yerden diğerine nakli, hatta mümkünse koltuk değneği yardımıyla yürür hale getirilmesi, yatağa bağımlı bir kişinin daha dengeli oturması ya da kişisel bakımın ve hijyenin daha iyi hale getirilmesi amaçlanır.

Cerrahi tedavi en sıklıkla spastik beyin felci hastalarına uygulanır. Her beyin felci hastası ameliyat için uygun değildir. Bu nedenle hastalar ortopedi uzmanı tarafından çok iyi değerlendirilmelidir. Yürüme potansiyeli olmayan bir hastaya bu amaca yönelik çok sayıda gereksiz ameliyat yapılmamalıdır. Bazen çocuk küçükken yapılan cerrahi girişimler daha sonra yapılacak olan ortez uygulaması ve fizik tedaviyi daha etkin kılabilir. Genellikle önerilen bir cerrahi girişimde birden çok şekil bozukluğunun aynı anda düzeltilmesidir (kalça, diz, ayak bileği). Ancak erken yaşlarda yapılan başarılı ameliyatlar çocuk büyüdüğü için ileride tekrar edilmek durumunda kalabilir.

Bazen de tıbbi tedavinin seyri sırasında eğer tedaviden beklenilen sonuç alınamazsa cerrahi müdahale gerekebilir. Gerekli olup olmadığına ve gerekiyorsa zamanlamasına doğru karar verilmelidir. Ameliyat sonrası rehabilitasyon en az ameliyatın başarılı olması kadar önemlidir. Tedavi-takip, iskelet gelişimi tamamlanıncaya kadar sürmelidir.

Ayrıca Ankara’da Cerebral Palsili çocukların eğitimlerine yönelik ilköğretim düzeyinde bir okul gündüzlü olarak 2005-2006 öğretim yılında eğitime başlamıştır.

Davranış problemleri, davranışsal yaklaşım süreçleri kullanılarak değiştirilebilir ve çözümlenebilir. Örneğin tam bağımlılıkta, serebral palsili bir çocuğa yürümeyi öğretmede veya zihinsel yetersizlik gösteren çocuklara tuvalet alışkanlıklarını öğretmede bu yöntemin başarılı olduğu görülmüştür. İlköğretimdeki özürlü çocukların ise, fiziksel bağımlılık düzeylerinin sorgulanmasında okula gitme, temizlik, giyinme, tuvalet ve beslenme de yarı bağımlı oldukları tespit edilmiştir. Rehabilitasyon sürecinde sosyal çalışmacıların görevleri şunlardır.

1-Rehberlik,

2-Yönlendirme,

3-Psiko-sosyal destek(aile, okul, kurumlar arasında müdahale planları oluşturmak; destek olmak ve kaynaklar konusunda bilgi sağlamak)

4-Güvenliği ve esenliği için bir çevre sağlama,

5-Konu hakkında bilinçlendirmek (engelliyi ve engellinin çevresiyle tüm toplumu makro düzeyde sosyal politikalar yaparak olumsuz kalıp yargıları ve önyargıları değiştirmek).

Bazı ilkelerin başarısında, öz bakım gereksinimlerinin çok küçük yaşlarda verilecek eğitimle alışkanlığa dönüştürülmesinin gerekli olduğunu vurgular niteliktedir.

3.SEREBRAL PALSİNİN ÖNCESİ, SONRASI VE TEDAVİSİ

Serebral paralizide herhangi bir nedene bağlı olarak ortaya çıkan, ilerleyici olmayan beyin hasarı söz konusudur. Bireyde değişen kas tonusu ve azalan kas aktivitesindeki bozukluğa  bağlı  olarak  anormal  postür  ve  anormal  hareket  paterni  ortaya  çıkmaktadır. Çocukluk  çağı  hastalığı  olan  SP’de  bireylerin  büyümesi ile birlikte yaşamdan beklentiler artmakta, kas iskelet sistemindeki problemlerle birlikte yürüme bırakılmakta, yaşam kalitesi ve yaşam memnuniyetinde değişiklikler yaşanmaktadır. Bununla birlikte, iş durumu ve sosyal aktivite katı- lımı da yetişkin SP’li bireylerin hayatında önemli bir role sahiptir. Çalışan ve daha düşük özüre sahip olan bireylerde aktivite katılımı ve sosyal katılımlar daha fazla olmakta, birey daha mutlu olabilmektedir.

Bazı Amerikalı araştırmacılar istatistiki verileri kullanarak, spina bifidalı olarak doğan bebeklerin tıbbi maliyetinin kişi başına 99.000 Dolar, serebral palsili olanların ise 142.000 Dolar olduğunu tahmin etmiştir. Özel eğitim maliyetlerine bakıldığında ise bu miktar down sendromlu çocuklar için 37.1 milyon, serebral palsili çocuklar için 28.6 milyon ve spina bifidalı çocuklar için ise 5.3 milyon dolar olarak tahmin edilmiştir. Buradan çıkarılan sonuca göre sağlık harcamalarında büyük ölçüde farklılıklar görülmektedir.

CP; Beynin bir bölgesindeki hücrelerde meydana gelen bir hasardır. Bu hasar çeşitli nedenlerle ortaya çıkabilir. Bu nedenler anne karnında bebeğin gelişiminde ortaya çıkan bazı problemler veya doğum sırasında meydana gelen güçlükler yüzünden beyne giden oksijen miktarının azlığı sebebi ile ya da erken doğan bebeklerin, küvözde yaşam desteği alan bebeklerin karşılaştığı sorunlar veya çok yüksek ateş nedeni ile havale, nöbet geçiren çocuklar olabilir. Zarar gören bölgede yer alan hücrelerin idare ettiği kas ve sinirlerde bazı bozukluklar ortaya çıkar.

Örneğin, her iki bacakta sorun vardır veya kolları da problemlidir ya da bunlara ilaveten çocuk başını dahi tutamayabilir. Bunların dışında görme problemi, duyma da sorunlar ya da zeka ile ilgili yetersizlikler yaşanabilir.

“Spastik” çocuk geri zekalı çocuk demek değildir.

Serebral Palsi li çocuklar da zaman zaman kullanılan “spastik çocuk” tanımlaması halk arasında “zeka geriliği olan çocuk” algılamasına neden olmaktadır. Bu yanlıştır. CP’li çocuklarda %35 oranında zeka problemleri yaşanmaktadır. Ancak bu çocukların çok azında zeka geriliği vardır. Çoğu, duyma ya da konuşma problemleri olan, tedavi edilmeyen, sosyal hayata katılmadıkları için ve eğitim almadıklarından yeterli zeka gelişimi sağlanamayan çocuklardır. CP’li çocukların çoğunluğu bu tür rahatsızlığı olmayan çocuklar kadar zekidir.

CP nin iki temel özelliği vardır.

Beynin bir bölgesinde meydana gelmiş olan hasar kalıcıdır, ancak ilerlemez.

Hasarlı bölgenin idare ettiği kol, bacak ya da diğer yerlerde ortaya çıkan sorunlar çocuğun büyümesi ile birlikte değişiklikler ve ilerlemeler gösterir.

CP tedavi edilebilir mi? Evet.

CP sonucunda ortaya çıkan bozuklukların birçoğu tedavi edilebilir. Ancak hastalığın ortaya çıktığı yer olan beyine müdahale ederek rahatsızlığı yok etmek olanağı yoktur. Sonuçları düzeltilebilir.

CP tedavisindeki temel özellikler nelerdir?

Süreklilik: Yaşam boyu devam edecek fizyoterapi ve rehabilitasyon özellikle çocukluk çağı boyunca her gün 1-2 saat zaman ayrılması gereken olmazsa  olmaz bir işlemdir.

Ailenin katkısı: Özellikle çocukluk çağı boyunca ailenin rolü 1.derecededir. Ailenin maddi, manevi katkısı ve tedaviye uyum göstermesi olmazsa olmaz ilk koşuldur.

Tedavi multidisiplinerdir: Yani CP li bir hastanın çok sayıda tıp disiplini  tarafından izlenmesi ve tedavisi gerekir. Tıp disiplini yanında diğer bilim dalları tarafından takip edilmelidir ve koordineli çalışılmalıdır.

Çocuk Hastalıkları Uzmanı, Gelişim Nörolojisi Uzmanı, Çocuk  Ortopedisi konusunda deneyimli bir uzman, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Uzmanı, gerekirse Göz, KBB  ve Çocuk Nöroşirürjisi uzmanları da bu ekipte yer alır. Ayrıca Fizyoterapist tedavi boyunca her aşamada iletişim kuracağınız kişidir. Pedagog, Sosyal Çalışmacı, Psikolog, Sosyolog, Pedagog, Çocuk Gelişim v.b. ekibin diğer üyeleridir.

CP tedavisinde karar verme CP ’li hastanın tedavisine karar vermek bir uzmanlık işi olarak görülmekle birlikte daha önemlisi ailenin bu konuda vereceği karardır. Çocukluk çağı boyunca 10-15 yıl sürecek bu tedavi üst düzeyde problemli çocuklar için yaşam boyu bir süreçtir ve tümüyle ailenin sorumluluğu altındadır. Bu nedenle aile her konuda tam bilgi sahibi olmalı ve bu süreci gerçekleştirme konusunda karar vermelidir. Aksi takdirde uzmanların çizeceği hiçbir plan, tedavi için yeterli olamaz.

Hasta eğitiminin en önemli parçası, CP’li hastanın  toplumsal yaşama katılımdır. Bunun için okul öncesi dönemde yaşıtları ile oyun oynama şansı verilmeli, okul çağında becerileri yeterli olanlar normal okullara götürülmeli, yetersiz olanlar ise özel eğitim kurumlarında eğitilmelidir.

Ev yaşamı CP’li çocuğa göre düzenlenmelidir. Hastanın bağımsız hareket edebilme yeteneğine göre evde çeşitli düzenlemeler yapılmalıdır. Örneğin yürüme sırasında ayağı takılıyorsa, sürtüyorsa, halılar kaldırılmalı ya da yer döşemesi yekpare hale getirilmeli tutunarak yürüyorsa duvar kenarları tutunabileceği şekilde dekore edilmeli, eşyalar buna uygun dizilmelidir.

Evde, ihtiyaç varsa ayakta durma sehpası temini, paralel bar yaptırılması, walker gibi yürüteçlerin alınması, tuvalet ve banyoda tutunacak yerler yaptırılması, lavabolarda uygun tipte armatör kullanımından özel dizayn çatal, kaşıklara kadar her türlü yardımcı araçların hastanın yaşamında yer alması sağlanmalıdır.

Fizyoterapi, Rehabilitasyon Tedavinin hiçbir zaman bitmeyecek kısmı fizyoterapi ve rehabilitasyondur.

CP hastalarında fizyoterapi büyük ölçüde egzersiz programından ibaret olup, uygulanacak egzersizler esas olarak iki tiptir.

Birincisi pasif egzersizler olarak tanımlanan germe egzersizleridir. Bunlar hastanın kol ve bacaklarına uygulanan zorlamalı hareketlerdir. Özellikle kas ve eklemlerdeki gerginlikleri gidermek için yapılır. Yine çocukların boyu uzadığından kaslardaki gerginlikler kemiklerin uzamasına uyum sağlayamadığından cerrahi tedavi ile düzeltilen durumların korunması, tekrar bozulmaması için de pasif egzersizler gereklidir.

İkinci grup egzersizler ise aktif egzersizlerdir. Bu egzersizler hastanın kendi gücü ile yaptığı hareketlerdir. Bir fizyoterapist tarafından hasta ve yakınına bu hareketler mutlaka öğretilmelidir. Küçük yaştaki çocuklarda bu eğitimler güçtür. Ancak tedavide aktif egzersizler en az pasif germe kadar değerlidir, hatta daha önemlidir.

Ev programları egzersizlerin her gün bir fizyoterapist eşliğinde yapılması fiilen imkansızdır. Bu nedenle fizyoterapist kontrolünde yoğun bir eğitim dönemini takiben bu egzersizlerin evde düzenli olarak sürdürülmesi gerekir. Hastanın durumuna göre günde en az 1-2 saat çalışılmalıdır. Eğer varsa takılan ortez ve kullanılan cihazlarla birlikte tedavi sürdürülmelidir.

Cerrahi zamanlama cerrahi girişim için en iyi zaman 4-7 yaşlar arasıdır. 4 yaşından önce kalça çıkığı riski gelişmesi gibi özel durumlar dışında cerrahi işlemlerden kaçınılır. 7 yaşın üzerinde gerekiyorsa her zaman ameliyat yapılabilir.

Yumuşak doku ameliyatları Kas ve tendonlara yönelik olarak yapılan ameliyatlar, mümkün olduğunca hepsi tek seansta yapılır. Bazen aynı anda kalça, diz ve ayak bileklerinde 8-10 yerden birden ameliyatlar bir defada yapılıp en kısa zamanda egzersiz tedavisine geçilir. Böylece tedavinin hasta üzerindeki psikolojik etkileri hafifletilir, egzersiz tedavisi daha etkili yapılır. Ailenin maddi, manevi yükleri en alt düzeye indirilmiş olur.

Kemik ameliyatları çocuğun yaşına ve problemlerin düzeyine bağlı olarak zaman zaman kemik ameliyatları da yapılabilir. Bunlar yumuşak doku ameliyatları ile birlikte yapılabileceği gibi bazen ayrıca yapılır.

Tedavi ne zaman biter?

CP de tedavi bitmez, yaşam boyu rehabilitasyon sürecektir. Özellikle çocuklukta büyüme dönemi çok kritiktir. Çok iyi izlenmelidir. Erişkin çağda kişinin bağımsızlığı belli ölçülerde sağlandı ise çevresine daha az yük teşkil eder.

KAYNAKÇA

1- Akkök F.: "Bayan Perşembeler", Metu Press Yayinlan, Ankara, 1997

2- Akkök, F. (1991), "Özürlü Çocukların Eğitiminde Aile Rehberliği", Özel Eğitim Dergisi, 1 (1), 54-56.

3- Arı M., Darıca N.& Metin N. (1997). "Korunmaya Muhtaç Ve Öğretilebi-lir Düzeyde Zihinsel Özürlü Çocuklara Oyun Oynama Becerisinin Ka-zandırılması", Çocuk ve Gençlik Ruh Sağlığı Derneği Dergisi, 4, 3-9.

4- Arsu, T. (2004). "Farklı Gelişenlerin Özel Eğitimi" http://www.hastareh-beri.com/psikiyatr i/psikiyatri2/ozelegitim.htm#3

5- Aspray TJ, Francis RM, Tyrer SP, Quilliam SJ.: "Patients With Learning Disability In The Community Have Special Medical Needs That Should Be Planned For. BMJ" 1999; 318: 476-477.

6- Aydin, A. (2003), "Zihin Engellilerde Davranış Değiştirme." A.Kulaksı-zoğlu (Ed.), "Farklı Gelişen Çocuklar" (172-190), İstanbul: Epsilon Yayın-cılık Hizmetleri Tic. San. Ltd. Şti.

7- Biasini FJ, Grupe L, Huffman L, Bray NW: "Mental Retardation: A symptom and a syndrome", "In: Comprehensive Textbook of Child and Adolescent Disorders", Netherton S, Holmes D, & Walker CE, (Eds.). New York: Oxford University Press, 2003.

8- Bulut, Ayşen, "Çocuklukta Cinsel Eğitim", Nobel Tip Kitabevi. istanbul, 1999.

9- Bumin.G. (1998) "Serebral Paralizili Çocuklarda Bireysel ve Grup Du-yu-Algı-Motor Tedavi Yöntemlerinin Etkilerinin Karşılaştırılması",

Doktora Tezi, Hacettepe Üniversitesi Fizik Tedavi Rehabilitasyon Progra-mi.

10- Cavkaytar, A. (1998) "Ozel Eğitimde Anne-Baba Katılımı", Anadolu Üni-versitesi Eğitim Fakültesi Özel Eğitim Bölümü http://www.egitim.com/egi-timciler/0708/0708.ortak/0708.123456.ozeleg it imdeannebabakati li-mi.p05.asp.

11- Fincancıoğlu, Nuray, Ayşen Bulut, "Cinsel Sağlık Bilgileri Eğitimi", İnsan Kaynağını Geliştirme Vakfı. İstanbul, 2000.

12- Kayıhan, H., Kırdı, N., Uyanık, M., Akçay, T., Hazar, G. "Serebral Parali-zili Çocuk ve Bağımsız Yaşam", Hacettepe Üniversitesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Yüksekokulu Yayınları:15, Volkan Matbaacılık, Ankara 1995.

13- Kerem M., Livanelioğlu A., Ataş A. "Serebral Paralizi ve Mental Motor Retarde Çocuklarda Yürüyüşün Gelişimini Etkileyen Faktörler Üzeri-ne Retrospektif Bir Çalışma", Türkiye KlinikleriPediatri, 5 (4):147-150, 1996

14- Kerem M.; Livanelioğlu A.;Aysun S.: "Serebral Paralizide Erken Tanı ve Rehabilitasyonun Önemi", Türkiye Klinikleri Pediatri, 9 (1): 23-27, 2000

15- Kınalı, G. (2003). "Zihin Engellilerde Beden-Resim-Müzik Eğitimi" A.

Kulaksızoğlu (Ed.), Farklı Gelişen Çocuklar (244-271), İstanbul: Epsilon Yayıncılık Hizmetleri Tic. San. Ltd. Şti.

16- Küçükkaraca, N. (2004). Zihinsel Engellilik ve İletişim. http://www.sosyal-hizmetuzmani.org/zihinselengelliiletisim.htm .

17- Metintaş S, Sarıboyacı MA, Arslantaş D, Nuhoğlu S.: "Eskişehir İlinde Özel Eğitim Gören Zihin Engelli Çocukların Annelerinde Depresyon",

Sevgi Çiçekleri, Zihinsel Yetersizlik Araştırma, Eğitim ve Haber Dergisi 1996; 1(1):3-7.

18- Metintaş S, Kaya D, Sarıboyacı MA, Kaya E.: "Eskişehir İli Alt Ozel Sınıf Öğrencilerinde Barsak Parazitleri Görülme Sıklığı", Sevgi Çiçekleri, Zihinsel Yetersizlik Araştırma, Eğitim ve Haber Dergisi 1996; 1(1): 39 - 42.

19- M.E.B.: "Otistik Çocukların Eğitiminde Aile El Kitabı", Milli Eğitim Ba-sımevi, Ankara 2002.

20- Neyzi O: "Anne ve Çocuk Sağlığında Öncelikler", Nobel Tip Kitabevle-ri, 1994.

21- Okanlı A, Ekinci M, Gözüağca D, Sezgin S.: "Zihinsel Engelli Çocuğa Sahip Ailelerin Yaşadıkları Psikososyal Sorunlar", Uluslararası İnsan Bilimleri Dergisi. www.insanBilimleri.com (2004).

22- Özsoy, Y., Özyürek, M. & Eripek, S. (1998). "Özel Eğitime Muhtaç Ço-cuklar", Ankara: Karatepe Yayinlan.

23- Sarp Bengü, "Çocukta ve Gençte Cinsel Eğitim", Esin Yayınevi, 2001.

24- Sucuoğlu, B. Küçüker, S. & Kanik, N. (1994). "Anne Babaların Özürlü Çocuklarının Eğitimine Katılımları", 1. Eğitim Bilimleri Kongresi Bildirile-ri. Çukurova Üniversitesi Yayınları, 1, 318-331.

25- Sucuoğlu, B. (2001). "Zihinsel Engelli Olan ve Olmayan Çocuk-Anne İkililerinin Etkileşim Örüntülerinin Karşılaştırılması", Çocuk ve Gençlik Ruh Sağlığı Derneği Dergisi, 8 (1), 27-38.

26- Taşçı, Ali İhsan. "Cinsel Eğitim", Yedirenk Kitapları. 2001.

27- Uyanık, M., Sümbüloğlu, V., Kayıhan, H., Kırdı, N., Akçay, T. "Duyu-Algı-Motor Gelişimine Yaş, Cinsiyet Ve Sosyo-ekonomik Düzeyin Etkileri",Türkiye Klinikleri Pediatri Dergisi, 1(1): 19-26, 1992.

28- Uyanık, M. (Doç.Dr.), E., Tural. (Uz Fzt), "Mental Retarde Çocuklarda Fonksiyonel Bağımsızlık Ölçümü ve Çocuk Özür Değerlendirme En-vanteri'nin Güvenirlik Ve Uyum Geçerliği" Fizyoterapi Rehabilitasyon 14(2): 72-79, 2003.

29- Uyanık, M., Bumin, G., Kayıhan, H. "A comparison of different therapy approaches in children with Down Syndrome", Pediatrics International, 45(1):68-73, 2003.

30- Ural B. "Benim Çocuğum Özürlü", Sevgi Çiçekleri, Zihinsel Yetersizlik Araştırma, Eğitim ve Haber Dergisi 1996; 1(2): 93 -94.

31-Wenar, C. (1994), "Developmental Psychopathology", (3rd.ed.). New York: McGrow-Hill. http://www.curry.edschool.virginia.edu/sped/projects/ose/categories

32-DİE., ÖZİ., Türkiye Özürlüler Araştırması 2002 . Devlet İstatistik Enstitüsü Matbaası, Ankara, (2004)

33-Akkök F., (1997) Bayan Perşembeler. Metu Press Yayınları Ankara.. s: 17 – 19

34-Örsal Ö., (1998) Zekâ Engelli Çocuk Velilerinin Umutsuzluk Ve Sosyal Destek Durumlarının Belirlenmesi, Marmara Üniversitesi Yayınlanmamış Bilim Uzmanlığı Tezi,

35-Dulsky T., (1989) Personel Hygiene and Grooming, Rehabilitation Nursing., Toronto, Mosby Company. s.266 -310..

36-Brown, D.W., Balluz, L.S., Heath G.W., Moriarty D.G., Ford E.S., Giles W.H.& Mokdad A.H., Associations between recommended levels of physical activity and health- related quality of life, findings from the 2001 Behavioral Risk Factor Surveillance System survey, American Health Foundation and Elsevier, 37, 520-528, (2003).

37-Rapp, C. E, Torres, M.M., The adult with cerebral palsy, Archives of Family Medicine, 9,466-472,(2007).

38-Hergenröder, H.& Blank, R., Subjective well-being and satisfaction with life in adults with spastic cerebral palsy: a plot study of a randomized sample, Developmental Medicine and Child Neurology, 51, 389-396,(2009).

39-Waitzman, Norman J.; Romano, Patrick S.; Scheffler, Richard M. (1994) Estimates of the Economic Costs of Birth Defects . Inquiry, 31 (Summer): 188-205

40-Cerebral Palsy (Serebral Palsi - CP) Doç.Dr.Gazi ZORER. (2007, Haziran). 20.03.2012 tarihinde http://www.ailehekimligi.com.tr/?ctrl=html&htmlıd=546&t=Serebral_Palsy. adresinden alındı.

41 - Ataman, A. "Görme Engellilerin Erken Çocukluk Eğitimi", Görme Özür-lülerin Eğitimi, Körler Federasyonu Yayını No:2, Ankara 2000.

42- Ataman, A. Editor, (2003) Ozel Gereksinimli Çocuklar ve Ozel Eğitime Giriş, Gündüz Yayıncılık.Başaran İ.E. "Eğitim Psikolojisi", Gül Yayınevi, Ankara, 1996.

43-Bayhan, P.; Artan, İ., (2004). "Motor Gelişim", Çocuk Gelişimi ve Eğitimi, Morpa Kültür Yayınları, İstanbul.

44-Mehmet H.Okuturlar, "Özel Eğitim" Okuturlar Yayınları 4-İstanbul 1968

45-Merle E.Frampton (Çevirenler: Emin Sağlamer, Gültekin Yazgan), "Körle-rin Eğitim Öğretimi", Öğretmen Kitapları - 87, Milli Eğitim Basımevi: istanbul, 1971.

46-Nelson, N. (1992). "Portage Erken Çocukluk Dönemi Eğitim Programı Kontrol Listesi" (Çev.-Düz.: N. Güven, S. Bal, N. Metin), H. Ü. Çocuk Ge-lişimi ve Eğitimi Bölümü, Ankara.

47-Özyürek, M. (1995) "Görme Yetersizliği Olan Çocuğu Bağımsızlığa Ha-zırlamak İçin Ana-Baba Rehberi", T.C. Başbakanlık Aile Araştırma Ku-rumu, Ankara 1995.

48-Royal National Institute for the Blind's Early Years Series, London 1995.

49-Shore, R. (1997). Rethinking the Brain: New Insights into Early Development, Families and Work Institute, New York.

50-Shulamith, K. ve ark. (1980). "Raising The Young Blind Child. The

51-Lighthouse," The New York Association for the Blind, Human Sciences Press, New York.Taş, A. Editor, (2004) "Görme Engelliler Hakkında Görenler İçin Reh-ber", Altınokta Körlere Hizmet Vakfı.

52-Trief, E. (1992). "Working with Visually Impaired Young Students",Charles C. Thomas Publisher, U.S.A.

53-Tuncer, T. "Görme Yetersizliği Olan Çocuklar", Özel Gereksinimli Ço-cuklar ve Özel Eğitime Giriş, (Edt. Prof. Dr. Ayşegül Ataman) Gündüz Eği-tim ve Yayıncılık, Ankara: 2003.

54-Varol, N. "Erken Çocukluk Döneminde Görme Bozukluğu Olan Ço-cuklar", Karatepe Yayınları, Ankara: 1996.

55-Varol, N. (1996) "Erken Çocukluk Dönemindeki Görme Yetersizliği Olan Çocukların Eğitimi", Karatepe Yayınları.

56-Yavuzer, H. (2002), "Bedensel, Zihinsel ve Sosyal Gelişimiyle Çocuğun İlk 6 Yılı" XIV. Baskı, Remzi Kitabevi, İstanbul.