Florin tudose orizonturile psihologiei medicale editura Medica Bucureşti 2003

Activ/Pasiv. Completa pasivitate a pacientului şi preluarea de către medic a tratamentului. Pacientul nu îşi asumă virtual nici o responsabilitate pentru propria îngrijire şi nu participă la tratament. Acest model este adecvat atunci când pacientul este inconştient, imobilizat sau în delirium.

Profesor/Student. Dominarea de către medic, al cărui rol este pater­nalist şi de control. Rolul pacientului este în mod esenţial unul de dependenţă şi aşteptare. Este un model specific observat în timpul vindecării după o ope­raţie (în chirurgie). Rudică T şi Costea D (1996) consideră că este modelul cel mai frecvent al relaţiei medic-bolnav. în toate afecţiunile în care pacien­tul îşi poate manifesta voinţa şi spiritul critic, medicul îi cere această coope­rare. După punerea diagnosticului, medicul dirijează, îndrumă - într-o ma­nieră mai mult sau mai puţin autoritară - şi apreciază cooperarea pacientului; pacientul poate deci să aibă o opinie prin care să demonstreze că apreciază şi înţelege ceea ce i se spune (dar se constată că el greşeşte adesea în apre­cierile pe care le face).

Modelul participării mutuale. Implică egalitate între medic şi pacient. Ambii participanţi au nevoie şi depind de aportul celuilalt. Nevoia de o rela­ţie medic-pacient bazată pe un model de participare mutuală şi activă este cea mai evidentă în tratamentul unor boli cronice ca IRC, diabet, în care cunoştinţele pacientului şi acceptarea tratamentului sunt puncte critice pentru succesul tratamentului. Este de asemenea eficient, în situaţii mai delicate, ca pneumonia. Această participare presupune un model psihologic foarte complex

Aspecte ale comunicării cu pacientul 197

şi mai evoluat: pacientul poate aprecia ceea ce-i recomanda medicul, iar medicul trebuie să evalueze cât mai corect trebuinţele momentane sau cele constante ale pacientului.

Prietenia este considerată ca un model disfuncţional, dacă nu chiar neetic. Reprezintă adesea o problemă psihologică primară şi de profunzime care are o nevoie emoţională în a schimba îngrijirea pentru pacient într-o relaţie de împărtăşire mutuală a informaţiilor personale şi a dragostei.

Acest model adesea implică o perpetuare nedeterminată a relaţiei şi o ştergere a graniţelor dintre profesionalism şi intimitate mai degrabă decât un sfârşit adecvat.

11. ASPECTE ALE DINAMICII RELAŢIEI MEDIC-PACIENT

Câştigarea controlului conştient în relaţia dintre medici şi pacienţi ne­cesită o evaluare constantă. Cu cât medicul are o mai bună înţelegere asupra lui însuşi, cu cât se simte mai sigur, cu atât e mai capabil să modifice atitu­dinile distructive. Doctorul are nevoie să fie empatic (să aprofundeze), dar nu până la punctul de a-şi asuma problemele pacientului sau fanteziile lui nerealiste, pentru că numai el, pacientul, pot fi salvatorul său. Doctorul trebuie să fie capabil să dea la o parte problemele pacienţilor când părăsesc cabinetul sau spitalul şi nu trebuie să-şi folosească pacienţii ca un substitut pentru intimitate sau relaţii care poate îi lipsesc în viaţa personală. în caz contrar, va fi împiedicat în eforturile sale de a ajuta oamenii bolnavi, care au nevoie de simpatie şi înţelegere, dar nu de sentimentalism sau de supraimplicare.

Medicul este înclinat spre o anumită apărare, pe de o parte pe bună dreptate, pentru că mulţi medici neştiutori (inocenţi) au fost daţi în judecată, atacaţi sau chiar ucişi pentru că nu au dat pacienţilor lor satisfacţia pe care aceştia o doreau.

în consecinţă, medicul îşi va asuma o atitudine de apărare faţă de toţi pacienţii. Deşi o asemenea rigiditate poate crea o imagine de meticulozitate (profunzime) şi eficienţă, ea este frecvent nepotrivită. O flexibilitate mai mare duce la o sensibilitate mai mare în răspuns la influenţele subtile reci­proce dintre două persoane.

De asemenea, trebuie să se adopte o anumită toleranţă pentru prezentul real nesigur în orice situaţie clinică pentru orice pacient. Medicul trebuie să

198 Orizonturile psihologiei medicale

înveţe să accepte faptul că, oricât de mult ar dori să controleze totul în îngrijirea pacientului, această dorinţă nu se poate realiza niciodată pe deplin.

Medicii vor trebui de asemenea să evite eschivările din anumite situaţii în care consideră că le este foarte greu să se descurce datorită propriilor sus­ceptibilităţi, prejudecăţi sau ciudăţenii atunci când aceste probleme sunt importante pentru pacient.

Când pacientul simte interes pentru el, entuziasm şi bunăvoinţă din partea examinatorului, el este apt să tolereze o lipsă de experienţă considera­bilă din partea medicului.

12. TRANSFER ŞI CONTRATRANSFER ÎN RELAŢIA MEDICALĂ

Atitudinile transferenţiale. Atitudinea pacientului faţă de medic este susceptibilă să fie o repetiţie a atitudinii pe care el sau ea au avut-o faţă de alte autorităţi. Această atitudine poate varia de la o atitudine bazală realistă -în care doctorul se aşteaptă la cel mai autentic interes din partea pacientului, la o supraidealizare şi chiar cu o fantezie erotizantă până la una de neîncre­dere, aşteptându-se ca medicul să fie dispreţuitor şi potenţial abuziv.

Transferul. Transferul este definit de modelul general ca un set de aştep-tari, convingeri şi răspunsuri emoţionale pe care pacientul le aduce în relaţia medic-pacient; ele nu sunt determinate în mod necesar de cine este medicul sau cum acţionează el de fapt, ci mai degrabă de experienţele continue pe care pacientul le-a avut de-a lungul vieţii cu alte importante personalităţi, autorităţi.

Contratransfer. Aşa cum pacientul aduce atitudini transferenţiale în relaţia medic-pacient, doctorii înşişi dezvoltă adesea reacţii contratransferen-ţiale faţă de pacienţii lor.

Contratransferul poate lua forma sentimentelor negative, care dezbină relaţia medic-pacient, dar poate de asemenea să devină disproporţionat pozi­tiv, idealizând sau având reacţii erotice.

Cel mai adesea pacienţii sunt consideraţi ca buni pacienţi dacă modul lor de aplicare a severităţii simptomelor se corelează cu o boală biologică diagnosticabilă clar:

• 
  dacă sunt complianţi;
  
• 
  dacă în general nu-şi schimbă tratamentul;
  
• 
  dacă sunt emoţional controlaţi;
  
• 
  şi dacă sunt recunoscători.
  

Aspecte ale comunicării cu pacientul

199

Tabelul 13.

Modelul psihodinamic al distanţei al lui Gebsattel
Faza de apropiere	Trăirile şi atitudinile bolnavului	Trăirile şi atitudinile medicului
Faza apelului uman	Se exprimă plastic prin cuvintele: „am nevoie de dumneavoastră"	Manifestă o atitudine de înţelegere faţă de bolnav, satisfăcând solicitările acestuia (nu-1 frustrează, deci, în aştep­tările sale)
Faza îndepărtării sau obiectivării	Bolnavul spune despre medic: „el trebuie să ştie ce am şi ce trebuie să îmi facă" Fază dificilă pentru bolnav, mai ales dacă examenul clinic de laborator se pre­lungeşte; îşi poate eventual forma impresia că nu este decât un subiect de experimentări.	Medicul despre bolnav: „este un caz, nu o persoană oarecare" Nu mai consideră bolnavul o persoană suferindă oarecare, ci un subiect de analiză ştiinţifică, trecând relaţiile afective pe un plan secund; creşte astfel distanţa între pacient şi medic. Dacă înainte ca diagnosticul să fie stabilit şi planul terapeutic pus la punct, medicul nu se apropie de bolnav şi îl consideră doar un caz medical, fără să vadă în acesta o persoană bine individua­lizată sub raport psihologic de care tre­buie să se ocupe, sentimentul frustrării, pe care bolnavul îl încearcă în această fază, se va accentua.
Faza perso­nalizării	„ El mă înţelege şi mă va ajuta "	„El suferă, este bolnavul meu, eu pot să-1 ajut"