Florin tudose orizonturile psihologiei medicale editura Medica Bucureşti 2003

83

Figura 4.

Modelul ecologic dialectic arată că experienţa traumatică care ia naş­tere în sistemul de relaţii psihoecologice ale reţelei sociale trebuie să fie cer­cetată ca un proces dinamic al cărui moment declanşator este legat de situaţii care ameninţă existenţa, dar nu permit comportamente adecvate în evitarea sau stăpânirea acestora.

Janet P (1889) poate fi considerat părintele primului concept explica­tiv al legăturii dintre traumă şi simptomele psihopatologice. Astfel, el leagă experienţe traumatizante de tulburările de memorie şi de fenomenul disocia­tiv. Freud S aduce contribuţii importante în ceea ce priveşte atât circumscrie­rea traumei psihice cât şi mecanismele prin care aceasta acţionează. Expe-rienţă traumatică este considerată aceea „care aduce în viaţa psihică într-un interval scurt de timp o asemenea creştere a excitaţiei încât descărcarea sau elaborarea ei în modalitatea normală şi obişnuită eşuează". Rezultatul acestui eşec este o tulburare energetică durabilă. In ceea ce priveşte aşa numita nevroză traumatică, contribuţia lui Freud S se referă, după Laplanche şi Pontalis (1967), la două situaţii distincte:

1. 
   trauma funcţionează ca element declanşator care dezvăluie o struc­tură nevrotică preexistentă
   
2. 
   trauma are o contribuţie determinantă tocmai la conţinutul simpto­mului.
   

84

Orizonturile psihologiei medicale

Contribuţii importante în delimitarea ariei de acţiune a psihotraumato-logiei au adus atât scoală neofreudiană cât şi observaţiile rezultate din cer­cetarea stresului. O notă specială se cuvine pentru lucrările lui Bowlby J care între anii 1976-1987 scrie lucrări fundamentale privitoare la rolul deprivării infantile ca traumă.

O abordare din punct de vedere informaţional a traumei psihice a fost realizată de Horowitz M (1979) care consideră că situaţia traumatică con­fruntă organismul cu o informaţie insuportabilă în ceea ce priveşte capacita­tea de procesare a informaţiei. Momentul declanşării situaţiei nu lasă indivi­dului timpul de a face o selecţie categorială a informaţiilor şi a elabora pla­nuri eficiente de acţiune. Prin faptul că este imposibil de anticipat informaţia traumatică surprinde individul fără schemele necesare pentru categorizarea şi prelucrarea informaţiei. Rezolvarea traumei ar însemna, în acest sens, restructurarea schemelor existente până când informaţia traumatică ar putea fi procesată şi integrată în schemele cognitiv-emoţionale ale individului.

Tabelul 4.

FAZELE REACŢIEI POSTEXPUNERE (după Horowitz)
Faza	Răspunsul normal	Starea patologică
Expozitorie peritraumatică	Ţipete, teamă, doliu, mânie	Inundarea cu impresii copleşitoare, stare de panică, stare de epuizare
De negare	Apărare împotriva amintirilor din situaţia traumatică	Comportament extrem de evitare, folosirea de droguri şi medicamente pentru a evita durerea sufletească
Invazia produc­ţiilor mnezice		Trăirea predominantă a amintirilor şi imaginilor mnezice ale traumei
De preela-borare	Cei afectaţi se con­fruntă cu evenimente­le traumatice şi cu reacţia lor personală	Simptome psihosomatice (senzaţii corporale false) stări de încremenire (catatonie)
De concluzie relativă	Reamintirea situaţiei traumatice în cele mai importante părţi ale sale fără a se gândi compulsiv la aceasta	Pierderea speranţei de a putea preelabora şi concluziona experienţa traumatică

Vulnerabilitate şi eveniment de viaţă 85

în viziunea autorului american comportamentele de evitare extinse iau aspectul odată cu trecerea timpului, unor trăsături fobice de caracter, având drept rezultat tulburarea capacităţii de muncă şi a capacităţii de a iubi.

Câteva tipuri de situaţii traumatice.

Tabelul 5.

Traumele copilăriei	Separaţia şi abandonul
	Abuzul sexual
	Războiul
Violul
Şomajul	Mai ales atunci când este cronic
Bolile cu risc vital	Boli cu evoluţie letală (SIDA, cancer)
	Boli cu încărcătură simbolică negativă majoră (infarct miocardic, lues)
Mobbing

Termenul de mobbing se referă la copleşirea individului prin numărul de persoane care îl agresionează, la o situaţie în care presiunea grupului ostil este extrem de mare şi se exercită un timp îndelungat (minim şase luni -Leymann H, 1993).

Au fost descrise trei faze de dezvoltare a procesului traumatic:

• 
  prima fază este caracterizată prin conflicte la locul de muncă, care provoacă reacţii uşoare de stres, tulburări psihosomatice, depresie uşoară; subiectul care este ţinta atacurilor grupului luptă activ împo­triva presiunii psihice sau o poate îndura pasiv. Dacă atitudinile ostile continuă pot apărea comportamente extreme de evitare, copleşirea bruscă de imagini mnezice, maladii psihosomatice.
  
• 
  în cea de a doua fază, următoarele tulburări pot fi considerate ca o consecinţă a fenomenului de mobbing: lipsa elanului, depresie, irita-bilitate, agresivitate, tulburări de somn, cefalee, tulburări circulatorii, transpiraţii profuze, tulburări cardiace, boli gastrointestinale, stare de epuizare, distonie neurovegetativă.
  
• 
  în cea de a treia fază, victimele cad pradă unei atitudini depresive şi uneori devin deosebit de agresive. Cverulenţa lor este considerată de către mobheri (atacatorii) drept cauza conflictului, iar victima este culpabilizată, stigmatizată şi ostracizată. întreaga ideaţie a victimei începe să se învârtească în jurul experienţei de mobbing şi a jignirilor
  

86 Orizonturile psihologiei medicale

suferite prin aceasta, iar, pe termen lung, individul se distanţează de ceilalţi şi se izolează.

18. TULBURAREA DE STRES POSTTRAUMATIC (PTSD)

Persoanele care au trăit o experienţă traumatizantă sunt supuse adesea unui stres psihologic legat de respectivul eveniment.

în cele mai multe cazuri este vorba de reacţii normale la situaţii anor­male, însă cei care se simt incapabili să-şi recapete controlul propriei vieţi şi care prezintă următoarele simptome timp de mai mult de o lună ar trebui să ia în considerare ideea solicitării unui ajutor profesionist:

• 
  tulburări de somn (insomnii de diferite tipuri, coşmaruri legate de incident);
  
• 
  tulburări ale comportamentului alimentar;
  
• 
  gânduri, imagini recurente;
  
• 
  tulburări afective (stări depresive, plâns spontan aparent nemotivat, sentimente de disperare, lipsă de speranţă, capacitate redusă de a simţi emoţiile, iritabilitate, mânie, anxietate ce se intensifică mai ales în situaţii care amintesc de traumă);
  
• 
  sentimentul distanţării, izolării de cei din jur;
  
• 
  tulburări de memorie (legate de incidentul marcant), de atenţie şi de concentrare;
  
• 
  dificultăţi în luarea deciziilor;
  
• 
  atitudine protectoare excesivă faţă de cei dragi, teamă exagerată pentru siguranţa acestora;
  
• 
  evitarea locurilor, situaţiilor sau chiar persoanelor care au în vreun fel legătură cu evenimentul stresant
  

Sindromul post-traumatic de stres apare mai frecvent la veteranii de război, dar poate apărea la oricine a fost supus unui traumatism grav fizic sau mintal. Oamenii care au fost martorii unui accident aviatic sau care au fost victimele unui atentat pot dezvolta acest stres post-traumatic.

Gravitatea tulburării este mai mare când traumatismul a fost neaşteptat. Din această cauză, nu toţi veteranii de război dezvoltă un stres post-trauma­tic, ci mai ales aceia care au luat parte la lupte sângeroase şi îndelungate. Soldaţii se aşteaptă totuşi la anumite violenţe. Cei care sunt victime ale traumatismelor sunt prinşi nepregătiţi de situaţii care le pun viaţa în pericol.

Vulnerabilitate şi eveniment de viaţă

87

Persoanele care suferă de stres post-traumatic retrăiesc experienţa trau­matică:

• 
  Coşmaruri, vise terifiante, „flashback"-uri ale evenimentului. în pu­ţine cazuri, pacientul suferă de o disociaţie temporală a realităţii, trăind din nou trauma. Această stare poate dura secunde până la zile.
  
• 
  Anestezie emoţională („amorţeală psihică"), anestezie psihică dure­roasă: pacientul îşi pierde interesul pentru lumea din jur şi pentru activităţile care îi făceau în trecut plăcere.
  
• 
  Vigilenţă excesivă, agerime în declanşarea reacţiilor. La un pacient care a fost o dată victimă a unui incendiu, vederea unei maşini arzând îl determină să se arunce instinctiv la pământ.
  
• 
  Anxietate generalizată, depresie, insomnie, slăbirea memoriei, difi­cultate în concentrare etc.
  

Criterii de diagnostic Tabelul 6.

DSM-IV

ICD-10

A. Persoana a fost expusă unui eveniment trau­matic în care ambele din cele care urmează sunt prezente: persoana a fost martoră sau a fost con­fruntată cu un eveniment sau evenimente care au implicat moartea efectivă, ameninţarea cu moartea ori o vătămare serioasă sau o periclitare a integri­tăţii corporale proprii ori a altora; Răspunsul persoanei a implicat o frică intensă, neputinţă sau oroare. Notă: la copii, aceasta poate fi exprimată în schimb printr-un comportament dezorganizat sau agitat. B. Evenimentul traumatic este reexperimentat persistent într-unui (sau mai multe) din următoa­rele moduri: amintiri stresante recurente şi intruzi-ve ale evenimentului, incluzând imagini, gânduri sau percepţii. Notă: la copiii mici poate surveni un joc repetitiv în care sunt exprimate teme sau aspecte ale trau­mei; vise stresante recurente ale evenimentului.

în general, această tulburare nu va fi diagnosticată decât dacă există dovada că a luat naştere în mai puţin de 6 luni de la un eveniment trauma­tic de o excepţională severitate. Un diagnos­tic de „probabil" poate fi însă pus dacă întârzierea între eveniment şi debut a fost mai lungă de 6 luni, în cazul în care manifestările clinice sunt tipice şi nu poate fi făcută o identificare alternativă a tulburării (de ex. un episod de

88

Orizonturile psihologiei medicale

Tabelul 6 (continuare).

DSM-IV

ICD-10

Notă: la copii pot exista vise terifiante fără un conţinut recognoscibil; acţiune şi simţire ca şi cum evenimentul traumatic ar fi fost recurent (include sentimentul retrăirii experienţei, iluzii, halucinaţii şi episoade disociative de flashback, inclusiv cele care survin la deşteptarea din somn sau când este intoxicat). Notă: la copiii mici poate surveni reconstituirea traumei specifice; detresă psihologică intensă la expunerea la stimuli interni sau externi care simbolizează sau seamănă cu un aspect al evenimentului traumatic; reactivi­tate fiziologică la expunerea la stimuli interni sau externi care simbolizează sau seamănă cu un aspect al evenimentului traumatic.

C. Evitarea persistentă a stimulilor asociaţi cu

trauma şi paralizia reactivităţii generale (care nu
era prezentă înaintea traumei), după cum este indi­
cat de trei (sau mai multe) din următoarele: efor­
turi de a evita gândurile, sentimentele sau conver­
saţiile asociate cu trauma; eforturi de a evita locuri,
activităţi sau persoane care deşteaptă amintiri ale
traumei; incapacitatea de a evoca un aspect
important al traumei; diminuarea marcată a inte­
resului sau participării la activităţi semnificative;
sentimentul de detaşare sau înstrăinare de alţii;
gamă restrânsă a afectului (de ex., este incapabil
să aibă sentimente de dragoste); sentimentul de
viitor îngustat (de ex., nu speră să-şi facă o carieră,
să se căsătorească, să aibă copii sau o durată
normală de viaţă).

D. Simptome persistente de excitaţie crescută (care

nu erau prezente înainte de traumă), după cum este
indicat de două (sau mai multe) din următoarele:
dificultate de adormire sau de a rămâne adormit;
iritabilitate sau accese coleroase; dificultate de
concentrare; hipervigilitate; răspunsul de tresărire
exagerat.

anxietate, obsesiv-compulsiv sau depresiv), în plus, în afara existenţei traumei, trebuie să fie prezentă o reamintire sau o reactivare repetitivă, tulburătoare a evenimentului în evocări, imaginaţie diurnă sau vise. Sunt adesea prezente o detaşare emoţională evidentă, „amorţirea" sentimentelor şi evitarea stimulilor care pot trezi reamin­tirea traumei, dar acestea nu sunt esenţiale pentru diagnostic.

Tulburările vegetative, tulburările dispoziţiei şi cele comportamen­tale contribuie toate la diagnostic, dar nu sunt de primă importanţă. Include: nevrozele traumatice

Vulnerabilitate şi eveniment de viaţă

89

Tabelul 6 (continuare).

DSM-IV

ICD-10

E. Durata perturbării (simptomele de la criteriile B, C, D) este de mai mult de o lună. F. Perturbarea cauzează o detresă sau deteriorare semnificativă clinic în domeniul social, profesio­nal sau în alte domenii importante de funcţionare. De specificat dacă: Acut: dacă durata simptomelor este de mai mică de trei luni. Cronic: dacă durata simptomelor este de trei luni sau mai mult. De specificat dacă: Cu debut tardiv: dacă debutul simptomelor survi­ne la cel puUn şase luni după evenimentul stresor.

Stresul posttraumatic poate fi:

• 
  primar - persoanele afectate sunt în mod direct expuse evenimentu­lui traumatizant;
  
• 
  secundar (prin compasiune extremă, contratransfer, traumatizarea prin mandatar - by proxi) - poate apărea la cei care vin în ajutorul victimelor unui eveniment traumatizant (medici de diferite speciali­tăţi (inclusiv psihiatri!), membrii echipelor de salvare, poliţişti, pom­pieri), dar şi la reporterii care prezintă respectivul eveniment de la faţa locului.
  

principalii trei factori de risc implicaţi în apariţia tulburărilor de stres secundar sunt:

• 
  expunerea la imagini sau multiple relatări ale victimelor directe ale dezastrelor;
  
• 
  sensibilitatea empatică a celor expuşi;
  
• 
  aspecte emoţionale neclarificate care sunt legate afectiv sau simbolic de suferinţele la care individul asistă.
  

Tulburările asociate PTSD cel mai frecvent sunt: tulburarea depresivă majoră, tulburarea de panică, agorafobia, fobia socială, fobia specifică, tul­burarea obsesiv-compulsivă, tulburarea de somatizare, consumul de droguri.

Există diferenţe între aspectele clinice ale tulburării de stres posttrau­matic la copil faţă de adult:

90 Orizonturile psihologiei medicale

• 
  copiii foarte mici pot prezenta o simptomatologie redusă (întrucât multe din simptomele afecţiunii necesită o exprimare verbală). Apar spre exemplu tulburări de somn, anxietate, preocuparea pentru sim­boluri, jocuri care pot sau nu să aibă legătură cu trauma, incontinenţă;
  
• 
  copiii de vârstă şcolară nu au în mod obligatoriu amnezie sau flashback-uri, însă prezintă fenomenul de „îngustare a timpului" (plasarea greşită a evenimentelor traumatizante pe care le relatează în timpul rememorării) şi „apariţia de semne" (convingerea că au existat semne prevestitoare ale traumei, precum şi credinţa că eveni­mente similare pot fi evitate dacă respectivul copil este suficient de atent încât să identifice la timp astfel de semne), care nu apar de regulă la adulţi.
  

Jocul posttraumatic se diferenţiază de reconstituirea traumei la adult prin faptul că este o repetare compulsivă a unor aspecte ale traumei, dar care nu are tendinţa de a atenua anxietatea - de ex., o preferinţă pentru jocurile în care se Folosesc arme după expunerea la acest tip de violenţă (în timp ce reconstituirea este mult mai flexibilă şi implică o serie de modificări com­portamentale - de ex., respectiva persoană poartă în permanenţă o armă).

Simptomatologia tulburării la adolescenţi se aseamănă mai mult cu cea care apare la adulţi; reconstituirea posttraumatică (încorporarea unor aspecte ale traumei în activităţile cotidiene) apare în măsură mai mare decât jocul posttraumatic; de asemenea, adolescenţii sunt mai predispuşi decât adulţii sau copiii la a adopta comportamente impulsive şi agresive.

în cazul tulburării de stres posttraumatic la copii:

• 
  Recuperarea este favorizată de discuţii cu persoanele din anturaj despre evenimentul stresant; chiar dacă adulţii nu pot explica incidentul, ascultarea a ceea ce copilul are de spus şi nu evitarea sau reacţiile exagerate la traumă au un efect pozitiv pe termen lung;
  
• 
  Copiilor trebuie să li se vorbească despre principalele detalii legate de evenimentul morţii, iar discuţia trebuie să fie cât mai clară şi mai exactă (evident, într-un limbaj adecvat vârstei) - de regulă, imaginaţia celor mici tinde să „umple" golurile, cu distorsionarea adevărului, efectul fiind astfel defavorabil;
  
• 
  Copiii pot solicita rediscutarea subiectului de foarte multe ori;
  
• 
  Recepţionarea şi procesarea informaţiilor se face cu atât mai bine cu cât distanţa în timp faţă de traumă este mai mare;
  

Vulnerabilitate şi eveniment de viaţă

91

• 
  Este de evitat asocierea somn-moarte (poate apărea fobia de somn sau copilul poate deveni extrem de anxios în condiţiile în care cei apropiaţi dorm);
  
• 
  Gândirea copilului legată de cauzalitatea evenimentului poate duce la apariţia sentimentelor de vinovăţie;
  
• 
  Experienţele senzoriale neobişnuite (vizuale, auditive sau tactile) pot să apară frecvent la aceşti copii; ei pot susţine că au auzit vocea persoanei decedate sau că au zărit-o în mulţime, pe stradă. Adesea, „viziunile" sunt interpretate într-un context religios („s-a întors să-mi spună că totul va fi bine şi că va rămâne în continuare cu mine"). Sunt aspecte extrem de importante pentru copil şi nu există nici un motiv pentru care astfel de trăiri să fie împiedicate. Aceste „materializări isterice" sunt nu rareori greşit etichetate ca halucinaţii.
  

Tabelul 7.

Abordarea psihanalitică
ABORDAREA MULTIFACTORIALÂ A ETIOPATOGENIEI PTSD

Pentru a putea funcţiona corespunzător, individul trebuie să fie capabil să-şi definească necesităţile, să anticipeze modalităţile de a le asigura şi să-şi planifice acţiunile în acest sens.

Abordarea comportamentală

Este necesar ca o persoană să dispună (mental) de o gamă de
opţiuni (care nu conduc neapărat la acţiune).
Freud a numit această capacitate „gândirea ca acţiune
experimentală". Indivizii traumatizaţi par să piardă această
capacitate esenţială şi au dificultăţi în a privi în ei înşişi, în
a-şi folosi emoţiile în scopul direcţionării acţiunilor. în
schimb, lumea lor interioară devine o zonă periculoasă, iar
ei par să-şi folosească întreaga energie pentru a NU gândi,
pentru a NU face planuri.

Anxietatea constă într-un set de răspunsuri implicând o combinaţie între reacţii cognitive şi emoţionale. Aceste răspunsuri sunt declanşate de stimuli identificabili (interni sau externi).

Frica este un concept multidimensional, implicând trei sisteme: comportamentul verbal, motor şi activitatea fizio­logică.

92

Orizonturile psihologiei medicale

Tabelul 7 (continuare).

ABORDAREA MULTIFACTORIALĂ A ET1OPATOGENIEI PTSD

Nu toţi stimulii sunt capabili în egală măsură să declanşeze anxietatea (unii dintre ei sunt mai predispuşi din punct de vedere evoluţionist să provoace reacţii de frică) - ipoteza este însă contestată de unii autori.

Condiţionarea clasică presupune o succesiune temporală stimul condiţionat (SC)-stimul necondiţionat (SN); există însă şi cazuri de condiţionare inversă (succesiune SN-SC care declanşează teama).

Abordarea cognitivă

întrucât teama nu este o „stare unitară", un pacient nu
prezintă neapărat acelaşi grad de distres la nivelul fiecăruia
din cele trei sisteme (verbal, motor, fiziologic): ameliorarea
simptomatologiei la nivelul unui sistem se poate însoţi de
accentuarea (sau nemodificarea) celorlalte manifestări; rata
de ameliorare poate să difere pentru fiecare sistem.

Capacitatea cognitivă umană (capacitatea de procesare

a informaţiilor) este esenţială în adaptarea la mediu.

Când procesul cognitiv este afectat, există de asemenea o

perturbare şi la nivel afectiv şi comportamental. Corectarea

modificărilor cognitive ameliorează manifestările afective şi

comportamentale.

Din punct de vedere cognitiv, anxietatea este un proces

emoţional, iar frica un eveniment cognitiv.

Anxietatea, ca şi durerea, reprezintă un simptom şi nu o

boală;

Anxietatea poate fi privită şi din punct de vedere

evoluţionist, ca strategie de supravieţuire (eveniment -

procesare cognitivă => ameninţare => anxietate = trăire

neplăcută => acţiune =>dispariţia ameninţării => dispariţia

anxietăţii).

La baza tulburării de stres posttraumatic se află percepţia

vulnerabilităţii - stimulii care evocă trauma reamintesc

individului de incapacitatea sa de a controla anumite situaţii,

de a acţiona în scopul reducerii ameninţării.

Vulnerabilitate şi eveniment de viaţă

93

Tabelul 7 (continuare).

ABORDAREA MULTIFACTORIALA A ETIOPATOGENIEI PTSD

Factori neuro-bio-psihologici

Factorul genetic

O importanţă deosebită o prezintă interacţiunea între diferitele părţi ale SNC responsabile de procesarea şi inter­pretarea informaţiilor (amigdală, hipocamp, corp calos, cortex prefrontal).

Există studii care demonstrează prezenţa de leziuni la acest nivel în condiţii de stres cronic (localizarea şi severitatea depinzând de tipul de stres).

Modificările neuroendocrine din tulburarea de stres post-

traumatic au un caracter specific.

Există o componentă genetică a tulburării de stres posttra­umatic (fapt demonstrat prin studii familiale). A fost descris un locus la nivelul cromozomului 5 responsabil de o parte din manifestările clinice ale afecţiunii („răspunsul de tresărire" exagerat).

Tabelul 8.

Factori care cresc vulnerabilitatea la PTSD

existenţa unei traume în copilărie

alte tulburări psihice

predispoziţie genetică

modificări stresante în viaţa individului

consum crescut de alcool

Psihoterapia de grup în PTSD

Relaţia terapeutică cu astfel de pacienţi tine să fie extrem de complexă. Ea implică o confruntare a tuturor participanţilor cu experienţe emoţionale intense, obligându-i să-şi exploreze colţurile cele mai întunecate ale minţii şi să se confrunte cu întregul spectru al degradării umane.

Psihoterapia de grup reprezintă terapia de elecţie în cazul stresului posttraumatic.

Ataşamentul afectiv este un mecanism primar de protecţie împotriva traumelor - atât timp cât reţeaua de suport social este intactă, indivizii sunt protejaţi inclusiv în cazul evenimentelor catastrofale;

Indiferent de natura factorului traumatizant sau de structura grupului de lucru, finalitatea e reprezentată de recăpătarea sentimentului de siguranţă,

94

Orizonturile psihologiei medicale

de control asupra propriei vieţi, de sprijinirea pacienţilor în a face faţă în mod activ cerinţelor de moment care apar în viaţa de zi cu zi, fără reactuali­zări intruzive ale experienţelor, percepţiilor din trecut;

După un stres acut, cea mai eficientă legătură pe termen scurt se poate stabili cu persoanele care au trăit de asemenea experienţa respectivă (expe­rienţă care poate constitui punctul de plecare în procesul de refacere a senti­mentului apartenenţei la o comunitate);

Confruntându-şi propriile probleme în cadrul unui grup restrâns, pacienţii pot deveni capabili să facă faţă problemelor care apar în comunită­ţile mai mari;

Tabelul 9.

PRINCIPALELE SCOPURI ALE PSIHOTERAPIEI DE GRUP

stabilizarea reacţiilor fiziologice şi psihologice la traumă

explorarea şi validarea percepţiilor şi emoţiilor

înţelegerea efectelor experienţelor trecute asupra comportamentului, asupra trăirilor din prezent

învăţarea unor noi modalităţi de a face faţă stresului interpersonal