Guinée Bissau

II.C PRÉVENTION DU VIH PAR TRANSMISSION SEXUELLE (Sexe Commercial, Sexe entre les Hommes) ET DE DROGUES INJECTABLES

II.C.1. Travail Sexuel

Une enquête sentinelle bio-comportementale publiée en 2007 a évalué les pratiques à risque et la prévalence du VIH et autres IST chez les travailleuses du sexe dans 5 des 9 régions du pays (186 participants). Dans l'ensemble, 26,8% des travailleuses du sexe interrogées étaient séropositives, bien que 54% ont déclaré avoir utilisé un préservatif lors de rapports sexuels payés avec leur dernier client (100% des travailleuses du sexe à Bissau ont signalé l'utilisation du préservatif au cours du dernier rapport sexuel avec un client, ce qui n'est pas crédible, étant donné que la prévalence du VIH parmi ce groupe était de 66%). Cette étude a aussi montré l'ampleur de la coïnfection VIH avec d'autres IST, avec plus de la moitié des travailleurs du sexe ayant plus de deux IST.
Excepté le travail accompli par AGUIBEF (International Planned Parenthood Guinée Bissau) et MEF (social du préservatif Marketing Association), ENDA Tiers Monde), la Guinée Bissau n'a pas spécifiquement ciblé les travailleurs du sexe¹⁹ pour la prévention du VIH/IST. En 2008 et 2009 ENDA a entrepris une cartographie des travailleuses du sexe dans 5 régions (120 participants): cet exercice a montré que 30% des travailleuses du sexe ont des connaissances erronées sur la transmission du VIH. En outre, seules 18% avaient fait un test VIH au cours des 12 mois précédents. Près des deux tiers ont dit qu'elles ne savaient pas où faire un test VIH. Plus d'un tiers ayant déclaré ne pas avoir un test a donné comme raison le manque de confiance dans les établissements de santé publique. Cependant, plus des deux tiers ont indiqué qu'elles avaient consulté un établissement de santé publique pour des IST, et étaient généralement satisfaites des services et de l'hospitalité. Un petit groupe a indiqué l'utilisation de l'automédication (12%) et de la médecine traditionnelle (3%).

II.C.2. Sexe entre les Hommes (MSM)

Jusqu'à récemment, il n’y a pratiquement aucune connaissance concernant les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes en Afrique. Des études récentes initiées par les Universités Johns Hopkins et Oxford, présenté à la conférence internationale de Toronto (2009) montrent que la prévalence du VIH dans les populations africaines MSM pouvait être élevée (5,3% en Egypte) et jusqu’à 42,1% (en Ouganda) (S. Baral, 2009). En 2009, l'ONUSIDA et le Groupe Thématique VIH ont lancé une étude sur les MSM en Guinée-Bissau, avec l'assistance technique d’ENDA et l'université Johns Hopkins, avec le soutien financier de l'ONUSIDA à Genève et le PNUD Guinée Bissau. La composante de faisabilité de l'étude suggère que le comportement de MSM n’est pas aussi caché que supposé.

II.C.3. Drogues Injectables

La consommation de drogues, l'épidémiologie et les comportements de consommation de drogues injectables ne sont pas encore documentés en Guinée Bissau, mais il y a un centre de détention et de traitement pour les toxicomanes en Quinhamel (Biombo région, près de Bissau).
Toutefois, la Guinée Bissau est un important pays de transit de la drogue illégale et la tendance générale montre que les pays de transit deviennent souvent des pays consommateurs de drogues illégales. L'usage de drogues progresse (fumer, renifler et injections) et il faut donc s'attendre à voir une augmentation de la transmission du VIH par l'utilisation de drogues injectables. Les chefs de village à Gabu se plaignent que les jeunes consomment de la drogue, et des rapports anecdotiques suggèrent que certains travailleurs du sexe sont payées en drogues pour des services sexuels et deviennent dépendants de drogues illicites.

II.D. INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES

Chaque année, un peu plus de 5% des consultations dans le secteur public sont dues à des IST. Toutefois, il est reconnu que seules 10% des personnes avec des IST demandent de l'aide au sein des structures de santé publique. Par conséquent, nous pouvons estimer qu’il y a 10 fois plus d’infections que celles rapportées pour les usagers des services publics - ce qui est confirmé par des entretiens avec les guérisseurs traditionnels qui indiquent que plus de 50% de leurs patients font appel à leurs services pour les IST.
Le PEN2 prévoit deux objectifs spécifiques liés à la gestion des IST: (1) la réduction des IST chez les travailleuses du sexe et (2) réduire de 8% à 4% la proportion de personnes déclarant des signes d'une IST au cours des 12 derniers mois.
Le dépistage de la syphilis au cours des soins prénataux (ANC) est très faible. Le test de la syphilis se fait au moyen de tests VDRL dans les établissements de santé avec des laboratoires. Les sites de l'ANC sans laboratoires concernent uniquement les femmes enceintes parmi lesquelles la prévalence de la syphilis montre une augmentation marquée.

Prévalence de la syphilis chez les femmes enceintes (Système d'Information sur la Santé - Institut National de Santé Publique - INASA)
		2007	2008	2009*	2009
Test syphilis		4952	3140	144
Test syphilis +		132	152	20
Pourcentage		2,7%	4,8%	13,9%

*Donnés pour 6 mois
Une enquête sur la prévalence des IST/ VIH dans deux hôpitaux de maternité de Bissau sont très préoccupantes: la prévalence des IST chez des femmes séropositives enceintes était de 58%, et de 38% chez les séronégatifs VIH (Université de Lund, 2009). L'intégration des services de traitement des IST dans les cliniques prénatales, et l'association du dépistage de routine du VIH et des IST pour les filles enceintes et les femmes et leurs partenaires, sont essentiels en raison de leur efficacité.
Ces éléments corroborent les données d'enquêtes récentes²⁰’²¹ qui mettent l'accent sur la faible utilisation des préservatifs au cours de la première relation sexuelle, le sentiment de la protection globale des risques grâce à des méthodes de planification familiale, le manque d'appréciation du risque vis-à-vis du VIH. 60% des filles âgées de 15-19 ans ont été enceintes au moins une fois.

II.E. TRAITEMENT ET SOINS AUX CO-INFECTION VIH/TUBERCULOSE

Dans le cadre du suivi des patients VIH avant le traitement ARV, bien que le pays ait des lignes directrices pour le cotrimoxazole, l'information n'est pas inclue dans les normes de collecte des données, et donc n’est pas disponible. En raison de système verticaux de gestion et d'informations distincts pour les programmes TB et VIH, aucune cible sur l'accès universel aux soins de coïnfection TB/VIH n’est documentée. Cependant, des mécanismes d'orientation mutuelle ont été mis en place résultant dans des longues files de patients qui sont gérés séparément. Il convient de noter que l'orientation stratégique du 2^ème Plan National Stratégique de Lutte contre la Tuberculose 2009-2013 (NTP) est la coïnfection TB/VIH et les multi-résistances à bacilles TB.

Selon le Programme National de Lutte contre la TB, la non-réalisation de l'objectif de 85% de réussite dans le traitement de la tuberculose, est due à la faiblesse de la détection précoce. Les patients arrivent trop tard (entre 3 et 8 mois après les premiers symptômes) et passivement. C'est l’une des raisons pour laquelle il est nécessaire de détecter rapidement et de traiter les patients co-infectés par le VIH et la TB.

	2007	2008
Nouveaux cas de TB notifiés	1,963	2,100
Cas de TB testés pour le VIH	681	540
Cas de Séropositivité parmi les cas de TB testés pour le VIH	276	250
Pourcentage de Cas de Séropositivité parmi les cas de TB testés pour le VIH	40,5%	46,3%
Taux de détection du VIH parmi les cas de TB	34,7%	25,7%

Si on compare l'efficacité du dépistage du VIH parmi les différents groupes de population, le dépistage du VIH parmi les patients de la tuberculose et des IST est significativement plus efficace que le dépistage du VIH dans la population générale et les femmes enceintes, et le dépistage du VIH dans les malades de la tuberculose est de loin celui qui permet mieux la détection des sujets VIH positif avec le même volume de tests.

II. F. TRAITEMENT ANTIRÉTROVIRAL

Le nombre de patients adultes entrant sur le traitement ARV est plus élevé que prévu, tandis que l'activité de dépistage du VIH a été bien en deçà des attentes. 22% des établissements de santé (sur 100 établissements de santé possible dans le pays) fournissent un traitement antirétroviral. Leur nombre a augmenté de 4 en 2009, et 3 sites de traitement supplémentaires sont attendus pour 2010, résultant en un nombre total de 29 sites de traitement en 2010.

À la fin de 2008, 1 809 personnes admissibles recevaient des médicaments antirétroviraux. Fin juin 2009, 2 248 personnes recevaient des ARV.

L'impact de la campagne de détection du VIH auprès des étudiants universitaires qui a donné lieux à des taux élevés au cours du deuxième trimestre de 2008 est remarquable. Le nombre de personnes infectés nouvellement dépistées qui commencent un traitement a été stable entre mi-2008 et mi-2009 à environ 400 par trimestre. Toutefois, le nombre de nouveaux cas de VIH détectés continue à dépasser de loin le nombre de nouveaux patients qui commencent un traitement soit 5 969 pour 2 381. Il serait utile d’analyser si cette croissance très significative de 141% chez les patients sous traitement ARV entre mi-2008 et fin 2009 est due principalement à l'augmentation du nombre de centres d’ARV de 12 à 26 sur la même période.
Le graphique suivant montre que deux grands centres ARV, Cumura Hôpital et l'Hôpital National "Simao Mendes» (HNSM) apportent des soins à plus de 50% des patients sous ARV, et la forte croissance a été principalement dans ces deux sites. Trois autres sites ont fourmi des ARV à plus de 100 personnes au 1er semestre de 2009. Il convient de noter que l'hôpital Raoul Follereau et l´hôpital Mansoa n'ont pas augmenté leur volume d'ARV en 3 ans, en raison de ressources limitées.

Cumurra

H. Raoul Fol.

HNSM

HR Bafata

Cida Alternag

Ceu e Terra

Cette croissance rapide du nombre de PVVIH sous ARV peut être attribuée aux facteurs suivants:

• 
  La croissance a été faite d'une manière concentrée en faveur des grands sites existants. Les sites d'ARV de Cumura et de HNSM courent un risque de saturation. Tous les autres sites dans les établissements de santé publique doivent être maintenus pour soutenir la croissance du nombre de nouveaux patients à venir.
  
• 
  la croissance a été faite par les partenaires techniques non-gouvernementaux, qui ont également préfinancés ou financés par des sources externes du personnel supplémentaire, des réactifs, des tests et/ou des médicaments (Projet de Santé Bandim et ENDA dans HNSM et Caritas dans Cumura.)
  
• 
  l'UNICEF, en particulier, a grandement contribué à l'accessibilité aux traitements antirétroviraux grâce au versement de 100 000 dollars en 2009, pour le transport de 16 tonnes d'ARV engagée par le Brésil en 2008
  
• 
  En 2008 et 2009, les décaissements de fonds du Fonds mondial ont été très faibles: congélation/conclusion tardive du Round 4 VIH et décaissement du Round 7 VIH par le SNLS au 4ème trimestre de 2009.
  
• 
  Il n’est pas possible de maintenir la croissance à ce rythme dans les circonstances actuelles et ce, pour des raisons d'organisation et financières. Des signes de saturation sont déjà visibles. Les médecins de HNSM sont surchargés et ont du mal à répondre à la demande de soins. Il est important de soutenir activement les partenaires impliqués dans ces sites qui ont investi et parfois avancé des ressources et, simultanément, soutenir le développement de petits centres périphériques, tels que l'hôpital régional de Bafata et des centres de santé urbains à Bissau.
  
• 
  Ici, il faut noter un fait inconnu et non reconnu dans le système de santé en Guinée-Bissau: l'impact du VIH/sida en termes de morbidité et de mortalité hospitalière. Ce n'est certainement pas une coïncidence que les deux plus grands centres de soins ambulatoires sont également les hôpitaux à offrir des soins aux patients hospitalisés. Les besoins en soins hospitaliers ne cessent de croître et créent une charge de travail supplémentaire pour les hôpitaux, un besoin qui n'est pas reconnu ni évalué et donc, pas financés. L'Hôpital de Mansoa (la région d'Oio) pour laquelle des statistiques sont disponibles sur 28 mois (2007 à 2009) présente les estimations suivantes pour 1 520 admissions et 120 décès (source: dossiers hospitaliers):
  

Statistiques de l´Hôpital de Mansoa (28 mois, 2007-2009)

Patients	VIH	Non VIH
Admissions	19%	81,3%
Jours d'Hospitalisation	28%	71,9%
Décès	34%	65,8%
Durée de Séjour Hospitalier	12,1	7,1

1 Indice de Développement Humain PNUD, 2008

2 INASA, Relatorio preliminar do inquérito sobre a prevalência do vih na comunidade. Bissau. 2010

3 INASA / IHMT (2009): Relatório do estudo sentinela nas gravidas: sobre a prevalência do VIH e da sífilis.

4 CNLS (2010): UNGASS Report.

5 Zacarias Jose da Silva et all. Changes in prevalence and incidence of HIV-1, HIV-2 and dual infections in urban areas of Bissau, Guinea-Bissau: Is HIV-2 disappearing? AIDS 2008, 22:1195–1202

6 INASA (2010): Relatório do estudo de vigilância sentinela das IST/VIH nas profissionais de sexo em 4 regiôes prioritárias 2009 – 2010. Versao 5 de Abril 2010.

7 Revue des progrès du secteur santé pour l’Accès universel aux services VIH/SIDA pour le traitement, la prévention les soins et le soutien en Guinée Bissau, 2007-2009, Conselho Nacional de Luta contra VIH/SIDA et Secretariado Nacional de Luta contra VIH/SIDA, Bissau, janvier 2010.

8 Le PNUAD (UNDAF) Guinée-Bissau 2008-2012 met en lumière le VIH/SIDA dans le IVe (Institutions nationales élabore des stratégies favorables à la croissance, la création d'emplois et de réduction de la pauvreté) et Objective IX (institutions nationales et la société civile sont renforcées pour prévenir et lutter efficacement contre le VIH / SIDA). Le IVe Objective 15^éme Résultat prévoit l´intégration du VIH / SIDA dans le PRSP, et le IX Objective 28^éme Résultat, vise que les gens adoptent des comportements de prévention lu VIH et des IST en améliorant la connaissance et 29^éme Résultat prévoit l'élaboration de politiques et stratégies nationales pour arrêter et inverser la épidémie de VIH/sida.

9 “Déclaration d'Engagement sur le VIH/sida”. Session Extraordinaire de l'Assemblée Générale des Nations Unies (UNGASS) sur le VIH/sida, juin 2001.

10 “Déclaration d'Engagement sur le VIH/SIDA”: 5 ans plus tard. Rapport pour Secrétaire Général de l'ONU, mars 2006

11 UNAIDS (2010): Getting to Zero, 2010 – 2015 Strategy, UNAIDS. 29 Nov. 2010.

12 UNAIDS (2010): 2010 Division of Labour - Consolidated Guidance Note.

13 ONUSIDA. Faire Travailler l´Argent Disponible grâce à l'appui des Nations Unies pour une plus grande lutte contre le sida, ONUSIDA, 2005.

14 Résolution de l'Assemblée Générale A/RES/60/224/2006.

15 UNAIDS (2010): Getting to Zero, 2010 – 2015 Strategy, UNAIDS. 29 Nov. 2010.

16 Revue des progrès du secteur santé pour l’Accès universel aux services VIH/SIDA pour le traitement, la prévention les soins et le soutien en Guinée Bissau, 2007-2009, Conselho Nacional de Luta contra VIH/sida et Secretariado Nacional de Luta contra VIH/sida. Bissau, janvier 2010.

17 Hutin YJF, Chen RT injection safety: a global challenge, Bulletin of the World Health Organization, 1999, 77 (10).

18 E J Peters, D D Brewer, N E Udonwa, G T A Jombo, O E Essien, V A Umoh, A A Otu, D U Eduwem, and J J Potterat Diverse blood exposures associated with incident HIV infection in Calabar, Nigeria Int J STD AIDS 20(12): 846—851.

19 Cartographie des professionnelles du sexe en Guinée Bissau, ENDA Tiers Monde, 2009

20 MARA e EVA study, ENDA Tiers Monde et INEP 2009

21 Attitudes e pratica em matéria de saúde reprodutiva (CAP_SR), Projet saúde de Bandim – FNUAP, Bissau, 2009