Hogeschool van Amsterdam Specifieke rugklachten

Cervicaal radiculair syndroom

Radiculair syndroom is een irritatie van de zenuwwortel, een radiculopathie. Hierbij is er een ontsteking van de zenuw. De voornaamste oorzaken van een radiculopathie zijn compressie door een lumbale of cervicale hernia met discusprolaps of protrusie, een trauma met afscheuring van een cervicale wortel of infectie (Kuijper, 2014). Er zijn twee radiculaire syndromen: lumbaal radiculair syndroom (LRS) en het cervicale radiculair syndroom (CRS). Een cervicale radiculopathie wordt veroorzaakt door compressie en inklemming van de spinale zenuw. Dit kan worden veroorzaakt door een hoogteverschil van de discus en/of een degeneratieve veranderingen in het uncovertebrale gewricht en de facetgewrichten. Herniatie van de nucleus pulposus is een relatief zeldzame oorzaak van cervicale radiculopathie wat meestal voorkomt bij jongeren. Vaker dan cervicale spondylosis, ook dit geldt voor jongeren (Lunsford, 1980) (Radhakrishnan, 1994). Nek en boven rugklachten komen volgens Hoy et al (2010) het meest voor bij vrouwen en heeft een gemiddelde prevalentie van 14,4% en een geschatte prevalentie van 5,6% in de Verenigde Staten. Dit wordt meestal veroorzaakt door intervertebrale discus (IVD) degeneratie. Deze IVD-degeneratie is een natuurlijk verschijnsel wat gerelateerd is aan de leeftijd (Buckwalter, 1995). Er ontstaat zelfs een prevalentie van 100% tussen de leeftijd 70 en 80 (Krämer, 2009). Protrusies en prolapsen kunnen druk uitoefenen op het ruggenmerg of de zenuwwortels en kan symptomen geven die hieronder staan beschreven (Gerard, 2014). De incidentie van een CRS is volgens de NHG (2015) gemiddeld 0,8/1000 en de prevalentie is 3,5/1000.
Fysiotherapeutisch proces

Tijdens de anamnese zijn er karakteristieke symptomen die op CRS kunnen duiden, Deze symptomen zijn:

• 
  Uitstralende pijn in de arm
  
• 
  Sensorische stoornissen in de onderarm en hand
  
• 
  Krachtverlies in de arm
  
• 
  Nekpijn
  
• 
  Toenemende pijn in de arm bij hoofdbewegingen, extensie in de meeste gevallen
  

Als er tijdens de anamnese een of meerdere van deze symptomen voorkomen stelt de therapeut een hypothese waarbij er mogelijk een CRS aanwezig zou kunnen zijn. In het onderzoek worden de volgende testen uitgevoerd waarmee een CRS kan worden aangetoond.

• 
  De Spurling Test. Bij deze test voert de therapeut druk uit op de wervelkolom vanaf het hoofd. Als de patiënt herkenbare klachten in de arm aangeeft is de test positief. Volgens Tong HC et al. (2002) is de Spurling test hoog specifiek (0.93) en laag sensitief (0.30).
  
• 
  Tractie. De patiënt gaat op de behandelbank liggen, de therapeut vraagt of de patiënt op dit moment klachten heeft. Indien er klachten aanwezig zijn in lig kan de tractietest uitgevoerd worden. De therapeut trekt met maximaal 8 kg/n aan het hoofd van de patiënt. Tijdens het uitvoeren van deze manoeuvre moet de patiënt minder klachten ervaren om deze test als positief te beoordelen.
  
• 
  Valsava manoeuvre. De therapeut instrueert de patiënt om op zijn eigen handrug te blazen. Indien er herkenbare klachten optreden wordt de test positief beoordeeld.
  
• 
  ULTT test om herkenbare pijn in de arm te provoceren. Dit zou kunnen duiden op een zenuwverkorting.
  
• 
  Sensibiliteitstest van de bovenste extremiteiten.
  
• 
  Reflexonderzoek. Hierbij worden de reflexen van de biceps en triceps getest. Let hierbij op dat er links en rechts beiden getest worden.
  
• 
  Kennspieren van de bovenste extremiteit testen op spierkracht. Let hierbij op het vergelijken van links en rechts.
  

(Kuijper, 2014)
Behandeling

Voor de behandeling van CRS zijn verschillende onderzoeken gedaan door onder andere Bono et al (2010). Hierbij is gekeken naar twee verschillende soorten behandelingen. De eerste groep met CRS kreeg gedurende zes weken een halfzachte nekkraag en moesten zoveel mogelijk rust nemen. De andere groep kreeg gedurende zes weken twaalf fysiotherapeutische behandelingen. Er werd gemeten met de VAS op een schaal van 0 tot 100 mm. De uitkomst na zes weken was als volgt: de groep die rust moest nemen hadden een pijnvermindering van zeventien mm en de groep die fysiotherapie kreeg had een pijnvermindering van veertien mm. Er is verder niet onderzocht wat een combinatie van deze behandeltechnieken teweeg zou brengen. Wij als fysiotherapeuten vinden het belangrijk dat de patiënt zoveel mogelijk op geleide van de pijn beweegt. In de Morree et al (2013) is namelijk ook te lezen hoe belangrijk het is voor het bindweefsel om te bewegen in de verschillende fases. Verder is er uit onderzoek bekend dat 80% binnen zes tot acht weken conservatief herstelt met zowel rust als oefentherapie. Mocht een patiënt geen baat hebben bij een conservatieve behandeling kan er gekozen worden voor een chirurgische ingreep. Het slagingspercentage bij een operatieve ingreep is tussen de 80 tot 95% volgens B. Kuipers et al (2014).

Lumbaal radiculair syndroom

Tegenwoordig is een lumbale radiculopathie een steeds groter wordend probleem onder de bevolking. Een lumbaal radiculair syndroom kan op elke leeftijd ontstaan, maar volgens Benditz et al (2016) komt het het meest voor bij oudere mensen. Het kan net als het cervicaal radiculair syndroom veroorzaakt worden door een herniatie van de discus, protrusie of ischias. Irritatie of compressie van de nervus sciatic resulteert vaak in radiculaire pijn in een bepaald dermatoom gebied en pseudoradiculaire pijn. Deze pijn wordt vaak geassocieerd met claudicatio wat ervoor zorgt dat de (maximale) loopafstand wordt verkleind (Benditz, 2016). De symptomen van een lumbaal radiculair syndroom verschillen van een radiculair syndroom, deze worden ook hieronder beschreven. De incidentie van een LRS volgens de huisartsenpraktijk is gemiddeld 9/1000 inwoners en de prevalentie is 15/1000. (NHG, 2015)

Fysiotherapeutisch proces

Tijdens de anamnese zijn er karakteristieke symptomen die op een LRS kunnen duiden, Deze symptomen zijn:

• 
  Radiculaire pijn, oftewel uitstralende pijn, in een been al dan niet gepaard met neurologische uitvalsverschijnselen.
  
• 
  Typische dermatoompijn (een gebied op de been/bil meer op de voorgrond ligt dan de rugpijn).
  
• 
  Toename van de pijn bij hoesten, niezen en persen.
  
• 
  Mictiestoornissen (incontinentie of retentie).
  
• 
  Houdingsafhankelijke pijnklachten (lopen en staan toenemend, liggen afnemend).
  
• 
  Recente ingreep aan de lumbale wervelkolom (operatie, lumbaalpunctie of epidurale steroïde injectie).
  
• 
  Scherpe, brandende pijn.
  

Als er tijdens de anamnese een of meerdere van deze symptomen voorkomen, stelt de therapeut een hypothese waarbij er mogelijk een LRS aanwezig zou kunnen zijn. In het onderzoek zouden de volgende testen een LRS kunnen aantonen of uitsluiten.

• 
  Vinger-vloer-afstand. De patiënt wordt gevraagd om zijn vingers zo dicht mogelijk naar zijn voeten te brengen. Hierbij blijft de patiënt in stand staan met gestrekte benen. De uitkomst van de test is positief als de patiënt een vinger vloer afstand heeft die groter is dan 25 cm.
  
• 
  De straight leg raise test. De patiënt zijn aangedane been wordt met een gestrekte knie passief naar flexie gebracht vanuit het art. coxae. Indien de patiënt de 70 graden niet behaald en neurologische pijn aangeeft is de uitkomst van de test positief. Een positieve SLR wordt ook wel het teken van Laseque genoemd. De SLR is een hoog sensitieve test (0.87-0.94) met een lage specifiteit (0.22-0.35) (van der windt, 2010)
  
• 
  Sensibiliteitstest. Hierbij worden verschillende dermatomen getest in het been. Let hierbij op verschillen van links/rechts.
  
• 
  Reflextesten. De reflexen die bij een mogelijke LRS getest worden zijn de achillespeesreflex en de kniepeesreflex. Hierbij wordt segment L3/L4 en S1 getest. Let hierbij op de rechts/links verschillen.
  
• 
  Actief kennspieren testen. Hierbij wordt er aan de patiënt gevraagd om op de tenen en op de hakken te lopen. Hierbij worden de kennspieren tibialis anterior en triceps surae actief getest op spierkracht. (Schaafstra, 2015) (HvA, 2016) (Vroomen, 2013)
  

Behandeling

Bij LRS herstelt 95% van de patiënten conservatief (NHG-standaard, 2016). In eerste instantie wordt de patiënt geïnformeerd over de klacht en wordt er geadviseerd rust te houden. Bij de start van de behandeling is rust erg belangrijk, maar na enkele dagen is het belangrijk dat de patiënt zijn of haar activiteiten blijft uitvoeren of weer oppakt. Tijdens de behandelingen worden ook de diepe rugspieren en de rugspieren getraind. Dit kan gedaan worden met de stabilizer of het maken van een bruggetje. Hierbij wordt natuurlijk ook spanning van de abdominus transversus en multifidi gevraagd (NHG-standaard, 2016). Verder zijn er verschillende behandelmethodes: het NHG geeft aan dat tractie of manipulatie niet wordt aanbevolen. Echter zijn er ook meerdere manueeltherapeuten die aangeven dat tractie wel degelijk effect heeft. De werkgroep denkt zelf ook dat tractie wel effect kan hebben. Hahne et al (2016) heeft een onderzoek uitgevoerd in Australië onder 54 patiënten met LRS. De eerste groep kreeg gedurende tien weken een trainingsprogramma en de andere groep hield rust en werd geïnformeerd en geadviseerd. De informatie werd binnen twee behandelingen gegeven. Het meetinstrument was de ODI scale. Dit is een meetinstrument op activiteitenniveau. De uitkomst was dat de patiënten met een oefenprogramma na tien weken veel meer konden. Het scheelde maar liefst vijf punten op de ODI scale.