Imsp dispensarul Dermatovenerologic Republican

VII. Distinctiile dintre sistemele internationale si nationale ale conturilor in sanatate

In prezent se desfaşoara lucrul in scopul stabilirii unor scheme formale de corespundere intre sistemul conturilor naţionale si sistemul de conturi de sănătate. In procesul de punere in aplicare a evidentei in conformitate cu conturile de sănătate personalul economic al sistemului de sănătate se va întâlni inevitabil cu colegii săi care lucrează asupra sistemului conturilor naţionale. Cine cunoaşte SCN se vor convinge ca intre SCN¹ si CNS [58,182] exista multe asemănări dar si deosebiri. Necatînd la deosebirile in obiectele de destinaţie, aceste doua sisteme demonstrează o asemănare metodologica.

In primul rând, aceste doua sisteme de conturi au o concepţie similara de dări de seama finale. Mărfurile si serviciile sunt definite in mod analogic (v. paragrafele 6.7-6.13 SCN93) [138]. Aceeaşi constatare este valabila si pentru limitele de producere; acest fapt are o importanta deosibita la crearea conturilor pentru serviciul comunal (paragrafele 6.17-6.22 SCN93) [138], acordarea si livrarea nesancţionata sau ilegala de servicii si mărfuri medicale (paragrafele 6.30-6.31 SCN93) [138], cat si pentru tranzacţiile in economia subterana (paragrafele 6.34-6.36 SCN93) [138]. Conturile se caracterizează deasemenea prin abordări analogice in raport cu relevanta rezultatelor obţinute (paragrafele 6.44-6.52 SCN93) [138].
In al doilea rând, personalul economic atât in domeniul CNS cat si al conturilor venitului naţional utilizează de obicei o abordare similara aplicata la evaluarea datelor numerice. El se bazează pe un număr mare de surse de date analogice si metodice de translare ale acestor date in elemente de conturi. Colaborarea reciproca dintre aceşti contabili este extrem de dorita si utila.
In al treilea rând, ambele culegeri de conturi sunt destinate pentru măsurarea utilizării curente ale resurselor pentru livrarea mărfurilor si serviciilor. Consumul capitalului de baza, indiferent de faptul daca a fost trecut la evidenta de furnizor, este evaluat si inclus in costul mărfurilor si serviciilor. Deşi pentru politicieni aceasta concepţie ar putea fi străina, ea prezintă o parte netrivială al consumului naţional de servicii OS si include in sine cheltuieli de stat „ascunse” considerabile pentru acordarea ajutorului medical [ 22,130].
In rezultatul acestei asemănări, trebuie sa existe si o comparabilitate esenţiala dintre produsul intern brut (PIB) estimat al tarii si cheltuielile estimate pentru OS. Acest lucru este important, pentru cel mai larg utilizat indice – atât intre tari cat si in timp – cheltuielile OS ca o parte componenta al PIB-ului. In timp ce CNS are multe caracteristici comune cu conturile „satelite” de genul SCN93, exista si deosebiri. Partea predominanta ale acestor deosebiri consta in modul, cum sunt interpretate fluxurile de resurse in conturi [67,138,130].
In primul rând, CNS si conturile venitului naţional se deosebesc prin procedeele de baza in activitatea economica a societăţii. CNS prezintă un tablou general al consumului si finanţării mărfurilor si serviciilor OS in economie, atunci când conturile venitului naţional reflecta tabloul producţiei mărfurilor si serviciilor cat si factorilor de producţie antrenaţi. Acest fapt nu este reflectat ca atare in costul serviciilor acordate sau mărfurilor livrate, insa schimba radical tipul de informaţie, necesar pentru întocmirea bugetului.

Intr-al doilea rând, cele doua tipuri de conturi întruchipează o tratare diferita ale programelor de stat OS. Ele determina conceptual preţul mărfurilor si serviciilor produse. Daca in contextul conturilor venitului naţional cheltuielile pentru programele de asigurare sociala sunt tratate ca transferuri pentru gospodăriile casnice si gospodăriile casnice ca consumatori ulteriori ai mărfurilor si serviciilor (paragrafele 8.38 si 8.39 SCN93) [138], CNS păstrează pentru programele de asigurare sociala rolul de sursa de finanţare nemijlocita ale mărfurilor si serviciilor, care diferă de sectorul gospodarilor casnice.

In al treilea rând, aceste doua tipuri de conturi se deosebesc si prin modul cum este estimata contribuţia întreprinderilor in OS. Contabilii conturilor venitului naţional examinează plaţile cotizaţiilor de asigurare in calitate de supliment la salariu, atunci când consumul final al mărfurilor si serviciilor se refera la contul gospodăriilor casnice (paragraful 8.8 SCN93) [138]. Conturile naţionale OS examinează aceste mijloace ca aparţinandu-le. In plus, in conturile venitului naţional, intreţinerea insituţiilor medicale se considera in costul producerii produsului de baza de câtre patron, in sistemul de conturi OS acest lucru este considerat ca o parte de cheltuieli OS. Astfel, necătînd ca costul bănesc al acestor acţiuni este acelaşi pentru ambele tipuri de conturi, formele de prezentare al acestui cost sunt diferite.
In încheiere, CNS si conturile venitului naţional se deosebesc prin modul, cum se efectuează tranzacţille. CNS delimitează o frontiera de consum in sistemul OS, iar in conturile venitului naţional se trasează frontiera de producere in cadrul sistemului OS. Astfel, conturile naţionale pot reflecta tabloul producţiei generale de produse farmaceutice indiferent de faptul, ca o parte din aceste produse este exportata, atunci când conturile OS indica numai consumul intern ale acestor preparate farmaceutice. Totodată aceasta chestiune nu prezintă o problema, daca este examinata la un macro nivel, deoarece nu exista anumite divergente conceptuale dintre modul de evaluare a producţiei si cel al consumului. Unica dificultate consta in chestiunea, cum de separat tranzacţiile, realizate in cadrul sistemului OS si restul economiei [84,129,130,174].
In general, deosebirile dintre CNS si conturile venitului naţional pot fi totdeauna urmărite. Conturile OS sunt utile pentru conducătorii din domeniul OS, care se interesează de fluxurile de mijloace, ce trec printre obiecte diferite ale acestui sistem. Conturile venitului naţional sunt create in ajutorul conducătorilor din domeniul economiei naţionale in întregime, care se preocupa de urmărirea factorilor de producţie si tipurilor de mărfuri si servicii produse [86].
In afara de aceasta exista si o deosebire practica dintre conturile naţionale OS si conturile venitului naţional, ce merita a fi evidenţiata. Contabilii venitului naţional sunt responsabili pentru calculele, care cuprind întreaga economie. Deseori apare necesitatea in repartizarea informaţiei generale dintre diferite tipuri de mărfuri si servicii; de exemplu, evaluarea relativ exacta a tuturor vânzărilor cu amânuntul trebuie sa fie imparţită conform tipului de producţie. Subestimarea unui tip de producţie este acoperita deseori de supraestimarea altui tip, in rezultat tabloul general fiind evaluat destul de exact [22,68]. Spre deosebire de aceasta, atenţia contabililor conturilor OS este focalizata numai la prezentarea mărfurilor si serviciilor medicale; in legătura cu acest fapt ei au suficient timp pentru obţinerea unor calcule maximal exacte. Ca urmare, este posibila o divergenta dintre articolele medicale, reflectate in conturile venitului naţional cu cele indicate in CNOS. Unele divergente sunt neînsemnate fiind generate doar de înţelegerea diferita a repartizării volumului total de vânzări intre categoriile de produse. Celelalte aspecte prezintă o diferenţa in evaluarea volumului total de producţie in sistemul OS. Discuţiile comune ale persoanelor economice acestor doua tipuri de conturi poate facilita considerabil rezolvarea problemei referitor la faptul, ce fel de deosebiri pot fi referite la fiecare tip si conduce astfel la crearea unui sistem mai perfect de evaluare ale ambilor tipuri de conturi.
VIII. Aspectele istorice ale Conturilor in Sanatate si NASA
In istoria apariţiei si evoluţiei Sistemului de Conturi Naţionale pot fi evidenţiate doua etape distincte.
Prima etapa - pina la al doilea război mondial se caracterizează prin amplificarea interesului organelor de conducere de stat fata de statistica veniturilor naţionale. Acest interes a fost stimulat de depresia economica din anii 1929-1933, a necesitaţii organelor de conducere de stat in informaţie care a fost necesara in lupta cu astfel de fenomene de criza a economiei de piaţa ca inflaţia, şomajul, etc.
In cadrul acestei etape au fost întreprinse masuri de integrare intr-un sistem unic de informaţie privind calculele venitului naţional, realizate prin diverse metode. Integrarea se realiza pe calea armonizării noţiunilor si clasificărilor corespunzătoare. In cadrul acestei etape s-a realizat un volum mare de lucru pentru formarea principiilor de calcul al venitului naţional si s-au soluţionat multe întrebări importante din punct de vedere al teoriei si metodologiei.
A doua etapa s-a început după al doilea război mondial. Sfirsitul războiului a stimulat in continuare dezvoltarea sistemului de conturi naţionale. Guvernele celor mai dezvoltate state capitaliste erau nevoite sa formuleze problemele si direcţiile economiei politice in condiţiile noi, postbelice si in legătura cu aceasta a apărut necesitatea in statistica macroeconomica, care asigura descrierea coerenta a diferitor aspecte ale procesului economic. O particularitate importanta a celei de a doua etape de dezvoltate a sistemului de conturi naţionale a devenit procesul de integrare in sistemul unui şir nou de blocuri ale statisticii economice, in coordonarea lor cu blocul de date format in prima etapa privind venitul naţional si componentele lui, astfel in cadrul etapei a doua au fost integrate: blocul de date privind patrimoniul naţional; blocul de date despre circulaţia resurselor financiare; blocul de date despre legaturile economice externe etc.
Aceste blocuri ale economiei statistice au existat pina atunci in mod independent, fara o anumita relaţie cu blocul de date privind venitul naţional, fapt care limita posibilitatile unei analize economice, fiind imposibila compararea datelor, care caracterizează aspecte diferite insa legate reciproc ale procesului economic. O alta particularitate ale etapei interbelice in dezvoltarea CN consta in faptul ca organizaţiile economice internaţionale (ONU, FMI, BM, etc.) au început sa joace un rol activ in dezvoltarea metodologiei si in practica elaborării conturilor naţionale [42,49,74,119]. Aceste organizaţii si in primul rind ONU încep sa elaboreze standarde internaţionale in domeniul conturilor naţionale urmărind doua scopuri:

• 
  In primul rind, acordarea ajutorului tarilor cointeresate ;
  
• 
  In al doilea rind, pentru asigurarea unei baze unice de colectare si sistematizare a datelor, comparabile pe plan internaţional, privind indicii macroeconomici de baza.
  

Primul sistem al conturilor naţionale a fost elaborat de prof. Richard Stone în Anglia, în anul 1938. Acesta a stat la baza elaborării conturilor naţionale ale O.N.U. în anul 1952. In anul 1953 sub conducerea lui Stone a fost elaborat documentul “Sistemul de Conturi Naţionale si tabele auxiliare”, care de obicei este considerat ca primul standard ONU in domeniul Sistemului de Conturi Naţionale [171,181]. Acest document era destinat nu numai tarilor capitaliste ci si celor in curs de dezvoltare. Acest document nu prevedea conturile pentru sectoarele individuale ale economiei. Ministerul Finanţelor din Franţa, sub conducerea lui Claude Gursin, introduce în anul 1956 un sistem adaptat economiei franceze.

În anul 1970, R. Stone prezintă o alta formă îmbunătăţită a S.N.C. Ca urmare a preocupărilor pentru redarea cât mai corectă a imaginii de ansamblu a activităţii economico-financiare au apărut diferite variante practice de aplicare [5,62,178].

Printre acestea prezintă un interes special următoarele două, şi anume:

• 
  sistemul Cambridge sau sistemul produsului naţional şi venitului naţional, care descrie relaţiile ce se stabilesc între principalele sisteme omogene ale economiei între tara şi restul lumii, reflectând viaţa economică printr-un sistem de conturi corelate între ele, în care se contabilizează operaţiunile economice efectuate în cursul unei perioade, evidenţiind mărimile globale sau macroeconomice privind activitatea economică la nivel naţional;
  
• 
  sistemul Leontief sau sistemul interdependenţelor structurale sau input-ouput, care descrie structura internă a sistemului productiv şi se prezintă sub forma unui tabel matricial cu 2 coloane care indică intrările şi ieşirile fiecărei ramuri, serviciilor publice, populaţiei şi restului activităţilor. Acest sistem caută să evidenţieze structura productivă a economiei naţionale, scotand în relief relaţiile dintre sectoare, arătând doar aspectele principale ale activităţii economice.
  

In 1993 comisia de statistica a ONU a aprobat un nou sistem de conturi naţionale. Scopul acestui document a constat in armonizarea in continuare a sistemului cu astfel de capitole adiacente ale statisticii economice, ca balanţa de plata, statistica finanţelor de stat etc. Aceasta armonizare însemnează ca noţiunea si clasificările diferitelor blocuri ale sistemului de conturi naţionale trebuie sa fie strict coordonate cu noţiunile si clasificările capitolelor menţionate ale economiei statistice [121,138].

Un alt scop al revizuirii a SCN din 1993 a constat in refacerea si obţinerea unei structuri de conturi mai clare, logice si consecvente, in redactarea anumitor articole de venituri si cheltuieli. După anul 1993 s-a început perioada de implementare ale recomandărilor noului SCN in practica unui şir de tari.
Termenul “Conturi Nationale“ a fost propus de economistul olandez Van Cliff in preajma celui de al doilea război mondial. Acest termen reprezintă conturile unei natii in întregime [138, 183].
Conturile Naţionale din domeniul Sănătăţii Publice (CNS) au o istorie destul de scurtă. Ele îşi au originea în Sistemul Conturilor Naţionale care reprezintă standardul mondial al calculului economic naţional şi care la început a fost desfăşurat de către Fondul Monetar Internaţional (FMI), Organizaţia Colaborării şi Dezvoltării Economice (OCDE) şi Naţiunile Unite (ONU) [111,148,176]. Bazându-se pe aceasta, OCDE a elaborat o Clasificare Internaţională a Conturilor din domeniul Sănătăţii (ICHA) numit Sistemul Conturilor din domeniul sănătăţii (SCNS) [130]. Cu toate că conceptual acestea pot fi aplicate tuturor sistemelor medicale, conturile din domeniul sănătăţii au fost elaborate în special pentru ţările cu venit mic şi mijlociu.
OMS şi Banca Mondială au contribuit cel mai mult la elaborarea CNS care este o prelungire a SCN şi care în prezent constituie un standard acceptat pe plan internaţional. Acesta este de asemenea un standard folosit în „Ghidul creării conturilor în domeniul sănătăţii publice”, primul ghid cuprinzător din domeniul implementării SCN [58,182]. Acum CNS contribuie de asemenea la îmbunătăţirea standardelor ICHA în cadrul OCDE.
Consiliul National de Evaluare a cheltuielilor SIDA (NASA) este inspirat pe larg din sistemul de contabilitate: sistemul conturilor naţionale (SCN), sistemul conturilor de sănătate (SHA), Statistica Guvernamentala a Finanţelor (GFS), Protecţia Conturilor Sociale de uz casnic şi din bugetele de venituri şi alte cercetările în modul de funcţionare a sistemelor economice şi sociale. Principiile si instrumentele sunt adaptate pentru a găsi nevoile reale şi cheltuielile legate la nivel naţional pentru HIV şi SIDA în ţările cu venit mediu si mic pe cap de locuitor [112,193]. Propunerile pentru clasificarea NASA au fost discutate şi convenite de către membrii Consiliului global ONU SIDA la reuniunea care a avut loc la sediul UNAIDS în septembrie 2005. Atelierele de lucru s-au desfăşurat în 2005 şi 2006, la Accra, Bucureşti, Cape Town, de Chavannes Bogis, Dakar, Gaborone, Geneva, Guatemala City, Jakarta, Maputo, Moscova, şi New Delhi Zanzibar. Consultaţiile formale şi neformale ale părţilor interesate la nivel global de HIV/SIDA au contribuit totodată la o mai mare precizie în terminologia de clasificare a NASA [82,107]. Eforturi considerabile in acest domeniu au fost făcute pentru ca NASA sa fi implementate si adaptate la nivel de tara. Astfel, Organizaţia Mondială a Sănătăţii şi Agenţia Statelor Unite pentru Dezvoltare Internaţională (USAID) au elaborat instrumentele disponibile de aliniere între NASA şi subcontul de finanţare HIV/SIDA finanţate de sistemelor de sănătate pina in 2020. Prin urmare, NASA va fi acel suport in estimarea tuturor fluxurilor destinate pentru contracararea infectiei HIV/SIDA si un suport pentru subcontul HIV/SIDA ca parte componenta a Conturilor Naţionale de Sănătate.
IX. Experienta internationala
Experienţa internaţională in elaborarea si utilizarea CNS propune pentru examinare un şir de modificări utile. Unele din ele se potrivesc in special pentru evaluarea sumei totale de cheltuieli. Altele sunt deosebit de utile pentru evaluarea si formularea politicii de sănătate cheltuielilor pentru anumite nozologii. Fiind examinate împreuna, aceste schimbări pot da răspuns practic la orice întrebare, legata de CNS, in raport cu eficienta funcţionarii sistemului. Aceste schimbări includ:

• 
  sursele de finanţare: instituţiile sau organizaţiile, care defalca mijloacele utilizate in sistem de organizaţiile de finanţare;
  
• 
  organizaţiile de finanţare: instituţiile sau organizaţiile, care repartizează mijloacele defalcate de sursele de finanţare si care utilizează aceste mijloace pentru plata sau achiziţionarea serviciilor;
  
• 
  furnizorii: organizaţiile, care primesc bani in schimb sau pentru livrarea serviciilor;
  
• 
  funcţiile: tipurile de mărfuri si servicii, acordate si îndeplinite in cadrul CNS;
  
• 
  costul resurselor: factorii sau mijloacele, utilizate de furnizori sau organizaţiile de finanţare la producerea mărfurilor sau acordarea serviciilor consumate sau masurile îndeplinite in sistem;
  
• 
  caracteristica demografica a consumatorilor: gruparea categoriilor de persoane, care primesc mărfuri sau servicii in cadrul CNS, in corespundere cu politica stabilita – după vârsta, sex, apartinenţă de rasă, locul de trai urban sau rural, apartinenţă etnica etc.;
  
• 
  statutul social-economic al consumatorilor: gruparea categoriilor de persoane, care primesc mărfuri sau servicii in cadrul CNS, in corespundere cu politica stabilita – după nivelul de educaţie, venit, situaţia materiala sau ocupaţie etc.;
  
• 
  starea de sănătate a consumatorilor: gruparea categoriilor de persoane, care beneficiază de mărfuri sau servicii in cadrul CNS; in corespundere cu politica stabilita de obicei include starea de boala, statutul funcţional sau tipul de intervenţie;
  
• 
  regiunile: grupele de organizaţii teritoriale in tara, care participa la finanţarea sau consumul mărfurilor si serviciilor, acordate in cadrul CNOS.
  

Implementarea CNS cu utilizarea Clasificării Internaţionale ale conturilor OS de sănătate elaborate de Organizaţia de Colaborare Economica si Dezvoltare (OCED) prezintă un sistem detaliat de clasificare, bazat pe trei elemente importante ale CNS: organizaţiile de finanţare, furnizorii de servicii si funcţiile [45,65,118] .

Nu toate tarile folosesc SCN; in unele tari conturile OS sunt proiectate in baza sistemului de conturi naţionale (SCN) si sunt incluse in conturile „satelite”, iar in altele conturile au o structura valabila pe un termen mai îndelungat, care se deosebeşte după gradul de comparaţie fie cu subconturile ocrotirii sanatatii (SCNS) fie cu SCN.

Schemele de clasificare sunt bazate pe utilitatea conturilor OS, si acele conturi care nu sunt utile pentru structurile care le finanţează, nu vor putea funcţiona timp îndelungat. In acest scop poate fi necesara elaborarea unei scheme naţionale de clasificare, deosebite de CICNS. Totodată, chiar acolo unde politica naţionala in domeniul aplicării conturilor OS împiedica preluarea schemelor internaţionale ca atare, exista încă posibilitatea elaborării unor categorii, care pot fi transformate in cele internaţionale, cel puţin la nivel de indici generali. In unele cazuri categoriile proprii pentru unele sau altele tari pot fi implementate ca subcategorii in structura clasificărilor internaţionale existente. In alte cazuri pot fi elaborate scheme de corespundere dintre Shemele naţionale si internaţionale, pentru ca aplicarea schemelor sa furnizeze rezultate necesare. Deşi importanta politicii naţionale rămâne scopul principal al CNS, comparabilitatea la nivel internaţional trebuie sa fie examinata ca un scop secundar extrem de important.

Tarile-membre ale OCED in prezent se afla la diferite etape de implementare a metodicii SCNS. Începând cu vara anului 2002, 18 tari au finalizat cercetări vaste in domeniul SCNS sau se afla in procesul de realizare, 6 tari au demarat pregătirea acestor cercetări, 3 tari examinează posibilitatea implementării, insa n-au defalcat încă mijloace, si 3 n-au inca planuri de implementare [149]. Câteva tari efectuează dări de seama regulate in cadrul SCNS; insa implementarea SCNS se afla deseori încă la etapa de experimentare si rezultatele obţinute nu sunt inca publicate.

Atractibilitatea abordărilor SCNS pentru multe tari, care nu sunt membre ale OCED, consta in faptul ca pentru prima data acest sistem propune compararea cat al nivelului, atât si a structurii cheltuielilor pentru OS cu alte tari in aceeaşi regiune, fapt, care pana in prezent a fost imposibil pentru tarile care nu intrau in OCED. Proiectele mai timpurii de conducere după SCNS au fost expuse de experţi ai CNS in regiunea Asiatica - Oceanul Pacific si una din primele sisteme ale CNS, bazate pe sistemul de clasificare CICNS, a fost elaborata in Regiunea Administrativa Speciala Hong-Kong (RAS) a Chinei [148]. Republica Coreea a substituit sistemul propriu de conturi OS cu SCNS, iar Australia si Japonia au aratat capabilitatea de implementare ale conturilor sale in formatul SCOS, cat si in formatul sistemelor lor naţionale proprii.

Sri Lanka, in decursul implementării primului sau sistem oficial de CNS, a decis proiectarea lui in baza SCNS si evaluarea proprie a CNS in perioada anilor 1990-1999 a fost finalizata in 2001. De atunci RAS Hong-Kong al Chinei, Samoa si Tailanda au efectuat evaluarea CNS, bazate pe SCNS. La începutul anului 2003 unele alte tari s-au aflat deasemenea in diferite etape de implementare al sistemului CNS, bazat pe SCNS, inclusiv Bangladesul, Indonezia, Mongolia si Nepalul [40,105,159].
In America de Sud (Latina) Bolivia, Chile, Columbia, Costa-Rica, Ecuadorul, Guatemala, Hondurasul, Nicaragua, Panama, Paraguay-ul, Trinidad si Tobago, Uruguay-ul si alte tari au demarat lucrul asupra conturilor OS, cu includerea elementelor SCNS. In regiunea Apuseano-Mediteraneana Algeria, Republica Islama Iran, Marocco si Tunisul au fost deasemenea in rândul tarilor, care se îndreaptă in aceasta direcţie [6,41,46,114,160].
CNOS sunt propuse ca un procedeu de organizare si prezentare ale datelor economice referitor la sistemele naţionale OS, cu ajutorul căruia este facilitata evaluarea si formularea politicii statului in domeniul OS. Experienţa internaţionala demonstrează imposibilitatea de a efectua evaluarea cheltuielilor pentru OS cu exactitate înalta si fără erori. Toate tarile, indiferent de perfecţiunea sistemelor sale, combina cifrele „dure” cu evaluări mai „îngăduitoare” si cu extrapolări ale unor elemente greu de evaluat. Evidenta cheltuielilor pentru OS este o arta in combinaţie cu ştiinţă [7,189]. Grupele de experţi in CNOS trebuie sa fie gata pentru a lucra cu date inexacte si in primul rând sa-si concentreze atenţia sa asupra aspectelor globale, nescufundîndu-se in inexactităţi neînsemnate. Este necesar de a tine minte, ca bunul simt si „deschiderea” sunt instrumente preţioase necesare in aceasta activitate.
X. Experienta Europei Centrale si de Est
OECD are câteva proiecte în statele membre şi un suport continuu pentru implementarea CNS, în mare parte susţinut de EUROSTAT. Câteva ţări din UE încă nu şi-au adaptat pe deplin conturile din domeniul sănătăţii la standardele ICNS. În Europa Centrala si de Est Banca Mondiala şi Organizaţia Mondiala a Sanatatii, împreună cu donatorii bilaterali ca USAID şi Swedish SIDA, au constituit forţa motrice externă de implementare a CNS [21,80,86].
Comitetele Naţional Teams & Steering sunt formate in şapte ţări si doar in trei tari (Georgia, Rusia, Ucraina) au fost instituţionalizare la nivel guvernamental [56,63,64].

Oficiile CNS au fost create in 5 din 10 tari (Armenia, Georgia, Kyrgyzstan, Rusia, Ucraina) .

Clasificările CNS au fost elaborate in 5 tari (Armenia, Georgia, Kazakhstan, Kyrgyzstan, Rusia si Ucraina) [56,63,30,167,199].

Raporturile CNS au fost realizate si diseminate doar in trei tari (Rusia, Ucraina si Georgia).

Estonia a publicat conturile de sănătate in baza SCNS, iar alte tari situate in aceasta regiune geografica se aflau in procesul de pregătire ale devizurilor de cheltuieli pentru implementarea conturilor [202].
Incepind cu anul 2005 in procesul de instituţionalizare si implementare a conturilor naţionale de sănătate demarează lucrul in Armenia, Georgia, Kazakhstan, Republica Kyrgyz, iar incepind cu 2006 - in Rusia si Ucraina. Belarus, Tajikistan, Turkmenistan încă n-au început lucrul in domeniul implementării CNS.
In Georgia grupul de lucru CNS a fost format de guvern in 2004, experţii reprezentând diverse sectoare formate in cadrul grupului. Estimările iniţiale au fost efectuate in perioada aa. 2001-2003. Metodologia CNS a fost începută in 2004 si a fost finalizata in 2005. Activitatea CNS se realizează in cadrul Ministerul de Sănătate a Georgiei pentru componentele CNS – HIV/SIDA. Începând cu anul 2004 Ministerul de Sănătate efectuează estimări de rutina CNS in cadrul CNS instituţionalizat si a evaluărilor naţionale ale cheltuielilor in sfera HIV/SIDA (NASA) [65].
Demararea proiectului CNS in Ucraina a avut loc in luna mai 2005. Elaborarea metodologiei CNS a fost iniţiata in aa. 2003-2004 începând cu analiza cheltuielilor pentru componentele CNS - HIV/SIDA si Sănătatea Reproductivă. In prezent guvernul ucrainian utilizează CNS in estimarea eficientei cheltuielilor in domeniul sanatatii la nivel de tara.
CNS ajuta guvernul ucrainian in estimarea fluxurilor financiare in sistemul sanatatii, inclusiv a plaţilor neoficiale in sectoarele public si privat. Subanalizele privind HIV/SIDA si Sănătatea reproductivă (SR) permit o estimare mai eficienta ale fluxurilor financiare in aceste doua sfere prioritare de sănătate de o mare importanta sociala si strategica de stat [30,63].
Clasificările CNS din Ucraina au fost realizate in conformitate cu Clasificarea Internaţionala pentru Conturile de Sănătate (CICS, in engleza - Internaţional Classification for Health Accounts, ICHA) a Organizaţiei pentru Cooperarea Economica si Dezvoltare (OCED). Totodată clasificările de buget ucrainene (clasificarea funcţionala si economica) sunt comparate cu clasificările CNS. O astfel de comparare asigura utilizarea fluxurilor instituţionale existente, fiind extrem de importanta in procesul de instituţionalizare a CNS pentru monitorizarea de rutina al sistemului de sănătate.
În scopul de a răspunde provocărilor de modelare şi prognoza din totalul cheltuielilor de sănătate pe termen mediu şi lung, analiza şi sistematizarea datelor iniţiale, identificarea furnizorilor şi sursele de informare, in Federaţia Rusa s-a început cu o lista de indicatori necesari pentru implementarea Conturilor Naţionale de Sănătate inclusiv subcontul HIV/SIDA. In calitate de furnizori si surse de informaţii pentru construcţia CNS au fost identificaţi: Serviciul Federal de Statistica (Rosstat), Ministerul Dezvoltării Economice şi Comerţului din Federaţia Rusă, Ministerul Finanţelor din Federaţia Rusă, Departamentul de Sănătate şi Dezvoltare Socială din rusă Federaţia, Acte legale şi normative de reglementare [180]. Pentru sistematizarea informaţiei ca surse de informaţii necesare s-au elaborat formele: Formularul nr.62 „Detalii privind programul de garanţii guvernamentale si asistenţă medicală gratuita pentru cetăţenii din Federaţia Rusă”, Formularul nr.1-BCN, „Informaţiile privind activităţile organizaţiilor non-profit”, Formularul nr. 1-SK, „Informaţii privind activităţile companiei de asigurare”, formularul nr. 2 – domeniul ştiinţă, „Informaţii despre modul de cercetare şi dezvoltare”, formularul nr. 9-F „Informaţii despre venituri şi cheltuieli în afara bugetului şi bugetul de Fonduri, formularul №12-Ф, „Informaţii privind utilizarea de fonduri”. Implementarea CNS si a subcontului HIV/SIDA au permis o evaluare a tuturor surselor de finanţare a ocrotirii sănătăţii inclusiv fluxurile financiare pentru HIV/SIDA [172,184]. În conformitate cu analiza surselor de finanţare publice matricea conturilor de sănătate a furnizat informaţii cu privire la finanţarea surselor private si alte surse de finanţare. Acestea includ fondurile personale ale gospodăriilor luind a în considerare costurile financiare ale angajatorilor de a trata personalul lor si membrii familiilor, din fondurile alocate pentru sănătate organizaţiilor non-profit [187,190,191,192,194].
În temeiul Legii nr.194 din 26 iulie 2007 privind ratificarea Acordului de finanţare dintre Republica Moldova si Asociaţia Internaţionala pentru Dezvoltare (Proiectul “Servicii de Sănătate si Asistenta Sociala”), Monitorul Oficial nr.127 –130, art.562 din 17.08.2007, Manualului Operaţional al Proiectului si în scopul elaborării unui mecanism de organizare si supraveghere a activităţilor orientate la realizarea proiectului Servicii de Sănătate si Asistenta Sociala cit si a consolidării coordonării tuturor componentelor proiectului si altor programe cu destinaţie pentru asistenta medicala primara, in baza Ordinul Ministerului Sanatatii nr. 194 din 13.05.08, “Cu privire la crearea Echipei de Management în cadrul proiectului Servicii de Sănătate si Asistenta Sociala implementat cu suportul Asociaţia Internaţionala pentru Dezvoltare” in cadrul Componentei 1 a acestui finanţat de către Banca Mondială va efectua Elaborarea Conturilor Naţionale (satelit) în Sănătate (în continuare CNS) pentru Republica Moldova.
XI. Descrierea sistemului national
Elementul esenţial care defineşte schimbarea din sistemul sănătăţii din Republica Moldova este introducerea asigurărilor obligatorii de asistenţă medicală. Această schimbare a însemnat o sporire semnificativă a veniturilor. Conform estimărilor, finanţarea sectorului sănătăţii, inclusiv întreţinerea instituţiilor de învăţământ, în anul 2006 a crescut cu 1035,3 mil. lei comparativ cu anul 2003. Aceasta a permis majorarea volumului de servicii şi a spectrului de medicamente compensate în cadrul asigurărilor obligatorii, precum şi extinderea volumului de servicii, medicamente şi facilităţi acordate populaţiei în cadrul Programelor Naţionale de sănătate (figura 1 ) [31].
Figura 1 . Dinamica bugetului consolidat al ocrotirii sănătăţii, Republica Moldova,

2001-2006 (mil. lei)

Impactul fiscal al cheltuielilor pentru sănătate este esenţial. Datele oficiale demonstrează că după implementarea asigurărilor obligatorii de asistenţă medicală, cheltuielile publice în sănătate, cota parte din cheltuielile generale ale guvernului (CGG) au început să crească, constituind în anul 2004 11,3%, ajungând la 13,9 % în 2005, după care în 2006 s-a atestat un uşor declin – 12,3%. Nivelul alocărilor publice pentru sănătate, din totalul cheltuielilor guvernului prevăzute în bugetul de stat, plasează Republica Moldova pe unul dintre primele locuri în acest sens printre alte state din CSI [1,2]. Aceasta reflectă prioritatea înaltă pe care autorităţile publice centrale o acordă sectorului sănătăţii. În acelaşi timp, este nevoie de menţionat că cota cheltuielilor publice pentru ocrotirea sănătăţii din PIB, comparativ cu ţările Uniunii Europene, este încă de 1,9 ori mai mică şi în anul 2007 a constituit doar 5,2% .

Analiza activităţii economico-financiare a instituţiilor medico-sanitare publice, încadrate în sistemul asigurărilor obligatorii de asistenţă medicală, denotă că veniturile parvenite din toate sursele pe parcursul anului 2007 au constituit 2052,6 mln. lei în comparaţie cu 847,4 mln lei în anul 2003 [32,55].

Analiza structurii veniturilor financiare în instituţiile medico-sanitare publice în anul 2007 a demonstrat că fondurile asigurărilor obligatorii de asistenţă medicală şi alocaţiile bugetare preconizate pentru tratamentul de staţionar al bolnavilor cu maladii social-condiţionate au devenit principala sursă de finanţare şi au constituit 2255,5 mln lei (81,5%), serviciile contra plată – 159,5 mln lei (7,1%); alocaţiile fondatorului – 84,5 mln lei (3,7%), ajutoarele umanitare – 45,2 mln. lei (2,0%), medicamentele procurate centralizat – 68,2 mln lei (3,0%), alte surse – 60,1 mln lei (2,7%) (figura 2).

Cheltuielile efective ale instituţiilor medico-sanitare publice în perioada 2004-2007 au constituit respectiv 1137549,8 mii lei în anul 2004, 1337451,0 mii lei în 2005, 1.805.851,6 mii lei în anul 2006 si 2.289.863,3 mii lei in 2007.

Pentru prestarea serviciilor comunale s-au cheltuit 153,8 mln lei sau 7,2 % din totalul cheltuielilor anuale. Cheltuielile efective pentru reparaţiile capitale în anul 2007 au alcătuit 48,3 mil. lei sau cu 14,7 mil. lei mai mult decât în anul 2006, cele pentru procurarea utilajului - 52,9 mln lei, sau cu 29,3 mil. lei mai mult decât în anul 2006. Restul cheltuielilor ce ţin de întreţinerea instituţiilor, adică 452,8 mln lei au constituit 21,1 % din cheltuielile totale (vezi Tabelul1).

Tabelul 1. Structura cheltuielilor instituţiilor medico-sanitare publice încadrate în sistemul asigurărilor obligatorii de asistenţă medicală (mii lei)

Articolul de cheltuieli	2004		2005		2006		2007
	Cheltui-eli efective, mii lei	%	Cheltui-eli efective, mii lei	%	Cheltui-eli efective, mii lei	%	Cheltui- eli efective, mii lei	%
Cheltuieli (total)	1137549,8	11 100	1337451,0	100	1805851,6	100	2289863,3	100
inclusiv:
Salarizarea	486561,8	42,3	570735,8	42,7	739847,6	41,0	954103,7	41.7
Contribuţii la buget	136743,2	12,0	156560,7	11,7	197445,1	10,9	247134,3	10.8
Energie electrică	39969,3	3,7	41157,7	3,1	42147,4	2,3	45044,0	2.0
Gaze	7941,8	0,8	9483,7	0,7	15582,0	0,9	21966,7	1.0
Energie termică	22639,9	2,0	24274,1	1,9	24644,2	1,4	38893,9	1.7
Alimentare	45103,4	4,1	56661,5	4,2	61868,8	3,4	76779,7	3.3
Medicamente	175040,0	15,4	246114,2	18,4	312000,7	17,3	404337,3	17.7
Combustibil	9089,9	0,9	12318,6	0,9	16744,9	0,9	11938,5	0.5
Cheltuieli transport	22411,4	1,9	25590,7	1,9	36492,9	2,0	49398,6	2.1
Apa şi canalizarea	31128,7	2,7	30045,9	2,3	30746,2	1,7	35927,1	1.6
Reparaţii capitale	22067,8	1,9	24461,2	1,8	33557,8	1,9	48299,9	2.1
Procurare de utilaj	35727,2	3,1	12359,1	0,9	23611,3	1,3	52953,1	2.3
Alte cheltuieli	103125,4	9,2	127687,8	9,5	271162,7	15,0	303086,5	13.2

În comparaţie cu anul 2003, în structura cheltuielilor a crescut cota plăţilor pentru medicamente, şi respectiv s-a diminuat cota cheltuielilor pentru energia electrică, energia termică, apă şi canalizare. Aceste date demonstrează optimizarea cheltuielilor neproductive din sistemul de sănătate [43,53]. În acelaşi timp prezintă îngrijorare reducerea cotei cheltuielilor pentru procurarea utilajului medical, fapt care se explică prin nerespectarea obligaţiilor pe care le are fondatorul în dotarea instituţiilor medicale cu tehnică medicală. Experienţa altor ţări ne demonstrează că cota cheltuielilor pentru procurarea utilajului medical constituie 7,4-8,5% din sursele disponibile. Dezvoltarea cadrului normativ explicit în vederea participării fondatorilor la finanţarea programelor de înzestrare a instituţiilor medico-sanitare publice cu tehnologii moderne reprezintă o prioritate pentru Republica Moldova.

Cel mai înalt ritm de creştere a cheltuielilor în primul an de implementare a asigurărilor obligatorii de asistenţă medicală s-a înregistrat la articolul procurarea medicamentelor - 171,8%, salarizarea personalului - 140,7% şi procurarea alimentelor – 133,2%. În cel de-al doilea an de implementare, ritmuri de creştere majore s-a înregistrat de asemenea la capitolul procurarea medicamentelor – 140,6%, pe locul doi - procurarea alimentelor (125,7%) şi pe locul trei – salarizarea personalului (117,3%). Aceste date ne demonstrează că în primii doi ani de implementare a asigurărilor obligatorii de asistenţă medicală instituţiile medico-sanitare publice au pus accentul pe satisfacerea necesităţilor de bază ale persoanelor asigurate [11,50]. După obţinerea unei stabilităţi în finanţarea articolelor de bază, în cel de-al treilea an de implementare a asigurărilor obligatorii, instituţiile medicale şi-au orientat o parte din cheltuieli pentru articolele secundare. Aşadar, în anul 2007 cel mai înalt ritm de creştere s-a înregistrat la capitolul cheltuieli pentru transport – 142,6 % şi reparaţii capitale – 137,2%, menţinând-se totodată un ritm de creştere satisfăcător de înalt şi la articolele principale: salarizarea personalului – 135,0% şi procurarea medicamentelor – 126,8%.
Deosebit de importante sunt rezultatele analizei cheltuielilor de întreţinere a edificiilor. Cheltuielile de întreţinere, cu excepţia plăţilor pentru apă şi canalizare, s-au micşorat semnificativ în primul an de implementare a asigurărilor medicale. Pentru energia electrică cheltuielile efective s-au redus de la 43.010,7±215,9 mii lei în anul 2003 la 39.969,3±203,3 mii lei în anul 2004, pentru apă şi canalizare – de la 31.328,0±117,8 mii lei la 31.128,7±123,4 mii lei şi pentru energia termică – de la 25.055,0±129,2 mii lei la 22.639,9±115,8 mii lei. Este important de menţionat că aceste tendinţe s-au înregistrat în toate tipurile de instituţii medicale încadrate în sistemul asigurărilor obligatorii de asistenţă medicală (vezi Figura 3) [31].

Figura 3. Cheltuielile instituţiilor medico-sanitare publice pentru serviciile comunale, anii 2003-2007 (mii lei)

Deşi în anii următori, din cauza majorării tarifelor, cheltuielile de întreţinere a edificiilor au crescut, ele nu au atins nivelul cheltuielilor din anul 2003.

Aceste date confirmă faptul că in condiţii de autofinanţare şi relaţii contractuale, instituţiile medicale caută căi de reducere a cheltuielilor neproductive, iar prioritate se acordă tehnologiilor medicale.
Datorita stabilităţii financiare obţinute şi perfecţionării actelor normative cu privire la salarizare, administraţiile instituţiilor medico-sanitare publice au obţinut pârghiile necesare pentru motivarea lucrătorilor medicali în conformitate cu volumul şi calitatea serviciilor prestate. Remunerarea prestatorilor de servicii medicale încadraţi în sistemul asigurărilor obligatorii de asistenţa medicală se deosebeşte cardinal de modalitatea de remunerare prin salarii tarifare practicată în perioada precedentă. Pentru toate tipurile de instituţii medico-sanitare publice salariile medii ale asistentelor medicale pentru o persoană fizică au crescut de la 537,0±21,4 lei în anul 2003 până la 1935,4 ±93,6 lei în anul 2007 (ritmul de creştere a constituit 312,9%), iar ale medicilor - de la 949,4±32,6 lei până la 3012,8±123,5 lei (ritmul de creştere a constituit 317,3%). Diferenţele înregistrate sunt semnificative pentru toate tipurile de instituţii medicale şi pentru toţi anii analizaţi [23,31,43].
Concomitent, analiza retribuirii muncii personalului medical la o persoană fizică în raport cu mărimea salariilor la o funcţie ocupată a demonstrat că există diferenţe semnificative între aceste valori, ceea ce demonstrează că pentru aşi spori salariile personalul medical este impus să cumuleze funcţiile vacante sau să realizeze un volum de lucru suplimentar cu remunerare adiacentă. De rând cu faptul că activitatea suplimentară pune în pericol sănătatea personalului medical, aceasta influenţează calitatea serviciilor de sănătate şi securitatea pacienţilor, deoarece oboseala parvenită ca rezultat al extinderii timpului de lucru conduce la erori medicale.
Datorită stabilităţii financiare în perioada de implementare a asigurărilor medicale în instituţiile publice, n-au fost admise datorii creditoare care depăşesc veniturile lunare. Salariile angajaţilor instituţiilor medico-sanitare se achită la timp, datorii la acest capitol n-au fost înregistrate. Un fenomen deosebit de important sunt soldurile mijloacelor băneşti pe conturile bancare ale instituţiilor medico-sanitare publice la finele anului. Această situaţie s-a înregistrat pentru prima oară în anul 2004, când acestea au constituit 37.106,6 mii lei, 26069,5 mii lei în 2005, 72.149,6 mii lei în 2006 si 76572,3 mii lei in 2007.
Implementarea asigurărilor obligatorii de asistenţă medicală în Republica Moldova a avut un efect pozitiv în mai multe aspecte ale organizării ocrotirii sănătăţi. Pe lângă ameliorarea situaţiei în multe aspecte ale activităţii instituţiilor medicale din republică, au mai rămas un şir de probleme nerezolvate, ba chiar au apărut şi alte probleme noi de ordin major, care necesită o atenţie deosebită pentru a înlătura sau, în cel mai nefavorabil caz, de a diminua efectele negative ale lor [54].
Rezultatele studiilor gospodăriilor casnice arată că după implementarea asigurărilor cheltuielile directe pentru asistenţa medicală per familie s-au micşorat în medie cu 21% în termeni reali, în comparaţie cu anul 2003 (vezi figura 4) [31]. Pentru toate grupurile, cu excepţia declinului 10, pe parcursul primului an de implementare a asigurărilor obligatorii povara financiară s-a redus. Pentru cele mai sărace 20% ale populaţiei cheltuielile au scăzut în medie cu 34%, pe când pentru gospodăriile casnice cu venit mediu povara s-a micşorat cu 24% [14,28,31]. În general, sistemul asigurărilor obligatorii de asistenţă medicală oferă protecţie financiară în special familiilor mai sărace şi celor din mediul rural. Diferenţa în costuri pentru populaţia asigurată şi cea neasigurată este semnificativă la orice nivel de asistenţă medicală. Doar în ceea ce priveşte procurarea medicamentelor protecţia este redusă şi afectează negativ atât persoanele asigurate, cât şi cele neasigurate. Costul medicamentelor este factorul principal care reduce nivelul de protecţie financiară în sistemul asigurărilor obligatorii de asistenţă medicală. Povara cheltuielilor pentru medicamente este mare şi sunt necesare eforturi suplimentare orientate spre extinderea spectrului de medicamente compensate în cadrul asigurărilor de asistenţă medicală.
Figura 4. Cheltuielile pentru sănătate în gospodării casnice, pentru 2003 şi 2004 (lei)

După cum am observat sistemul asigurării obligatorii de asistenţă medicală a permis dublarea nivelului de finanţare a instituţiilor medico-sanitare în anul 2007, comparativ cu anul 2004, dinamica acestui indicator este pozitivă şi în creştere continuă, după cum arată datele din tabelul 2.

Tabelul 2. Structura şi dinamica alocaţiilor din fondul de bază

în perioada anilor 2004-2007

-mii lei-

Tipuri de asistenţă medicală	2004	2005	abaterea 2005/ 2004 (+/- %)	2006	abaterea 2006/ 2005 (+/- %)	2007	abaterea 2007/ 2006 (+/- %)
Asistenţa medicală de urgentă la etapa prespitalicească	103 677,7	119 382,9	+15,1%	136 048,2	+13,9%	160 151,8	+17,7%
Asistenţa medicală primară	236 500,3	285 253,3	+20,6%	412 679,1	+44,7%	547 717,5	+32,7%
inclusiv: medicamente compensate		7 403,5		23 814,8	+221,7%	40 910,2	+71,8%
Asistenţa medicală specializată de ambulatoriu	29 105,0	60 208,9	+106,9%	92 682,8	+53,9%	126 708,4	+36,7%
Asistenţa medicală spitalicească	548 844,5	614 800,6	+12,0%	775 615,4	+26,2%	952 845,9	+22,9%
Investigaţii costisitoare		8 321,2		17 577,7	+111,2%	38 082,7	+116,7%
TOTAL	918 127,5	1 087 966,9	+18,5%	1 434 603,2	+31,9%	1 825 506,3	+27,2%

Sănătatea în Republica Moldova demonstrează un profil epidemiologic ambiguu, care se caracterizează, pe de o parte, prin prezenţa maladiilor caracteristice pentru ţările în curs de dezvoltare, aşa ca bolile infecţioase şi parazitare, cele condiţionate de epidemia HIV/SIDA. Astfel pentru combaterea si profilaxia infectiei HIV/SIDA componenta îngrijirea bolnavilor cu TTS spitalului DDVR pentru anul 2006 s-a alocat suma de 26031 mii lei, mijloacele IMSP constituind 25799 mii lei iar 232 mii lei mijlocele "Grantul FG şi BM”, in 2007 suma a constituit 26042 mii lei, mijloacele IMSP fiind 25710 iar 331 mii lei „Grantul FG şi BM”. Prevenirea transmiterii pe verticală de la mamă la făt: suma totala in 2006 -160771 lei din ea pentru preparatele ARV s-a alocat 87361 lei si 73410 lei pentru alimentaţia artificiala, in 2007 – 443292 lei, preparate ARV – 293657 lei, alimentaţia artificiala – 149635 lei. Sursa de finanţare integral din Grantul Fondului Global şi Băncii Mondiale. La componenta “Profilaxia post – expunere” s-a alocat in 2006 – 5556 lei, iar in 2007 – 18802 lei. Terapia antiretrovirală: 2006 – 677985 lei in 2007 – 3483908 lei integral finanţat de grantul Fondului Global si Banca Mondiala.

Analizate prin prisma Obiectivelor de Dezvoltare ale Mileniului, rezultatele activităţii sistemului sanitar denotă următoarele: ratele de mortalitate şi morbiditate în Republica Moldova devansează încă indicatorii regionali, ceea ce ne vorbeşte despre necesitatea depunerii unor eforturi semnificative pe termen mediu şi lung pentru alinierea la parametrii europeni. Evaluarea pe etape a dinamicii indicatorilor vizaţi prin Obiectivele de Dezvoltare ale Mileniului anticipă cu o mare doză de probabilitate reducerea către anul 2015 a ratei de incidenţă a HIV/SIDA [29,100,110].
Pe parcursul anilor 2004 – 2007, cuantumul fondului măsurilor de profilaxie (de prevenire a riscurilor de asigurare) constituie 2% din totalul veniturilor aprobate. Acumulările în fond au crescut de la 19 537,9 mii lei în 2004 la 40 727,3 mii lei în 2007, cu un ritm mediu de creştere ce depăşeşte 25 la sută [126].
Cheltuielile cresc pe an ce trece în mărime dublă, având un ritm mediu de creştere ce depăşeşte 100% (Figura 5).
Fig. 5. Dinamica veniturilor si cheltuielilor Fondului masurilor de profilaxie pentru aa. 2004 – 2007.

Deşi odată cu introducerea asigurărilor obligatorii de asistenţă medicală a crescut gradul de stabilitate financiară a sistemului şi s-a îmbunătăţit accesul populaţiei la serviciile medicale de bază, o serie de probleme nu au fost încă soluţionate. Astfel, rămâne substanţială cota populaţiei aflate în afara sistemului de asigurări obligatorii de asistenţă medicală, îndeosebi în rândul persoanelor autoangajate, cu venituri mici şi preponderent din mediul rural. Persistă inechitatea, atât pe verticală, cât şi pe orizontală, în contribuţiile financiare pentru sănătate, care derivă din flexibilitatea redusă a mecanismelor de colectare şi de formare a fondurilor asigurărilor obligatorii de asistenţă medicală şi din lipsa criteriilor obiective de apreciere a gradului de vulnerabilitate socială a categoriilor de populaţie pentru care se alocă mijloace bugetare [36,142,143]. Este relativ mare povara contribuţiilor alocate din bugetul de stat în fondul asigurărilor obligatorii de asistenţă medicală pentru un spectru larg de categorii, fără a se ţine cont de veniturile reale ale acestora şi de capacităţile de achitare a primelor de asigurare. Lipsa competitivităţii în procurarea serviciilor şi rigiditatea mecanismului de plată a prestatorilor din fondurile asigurărilor obligatorii de asistenţă medicală, care nu ia în calcul diferenţele teritoriale şi structura sociodemografică, încurajează egalarea artificială, repartizarea disproporţională a prestatorilor cu dublarea funcţiilor, ceea ce sporeşte povara financiară asupra bugetelor şi fondurilor publice pentru sănătate. Nu au fost implementate mecanisme reale de sporire a eficienţei, atât tehnice, cât şi alocative, în sistemul de sănătate şi nici pârghii de motivare a prestatorului pentru dezvoltarea performanţelor. Rămân limitate drepturile instituţiilor medico-sanitare în gestionarea resurselor proprii şi a mijloacelor obţinute pentru dezvoltarea durabilă. Persistă o serie de discrepanţe între funcţiile cu drept decizional şi responsabilităţile delegate acestora. Lipsa normelor de utilizare a resurselor, imperfecţiunea mecanismului de calculare a costurilor serviciilor medicale, ineficienţa procesului de negociere din cauza tarifelor rigide subminează securitatea financiară a prestatorilor şi motivaţia personalului medical de a activa onest [32,43,81,141]. Este nesemnificativă participarea autorităţilor administraţiei publice locale la dezvoltarea infrastructurii medico-sanitare din teritoriu. Persistă din inerţie investiţiile făcute în boală, şi nu în sănătate, dar este tot mai evidentă şi justificată necesitatea de a investi în profilaxie şi promovarea sănătăţii, atât prin programe cu finanţare externă, cât şi prin aplicarea taxei pe viciu la comercializarea produselor cu risc sporit pentru sănătate, cu orientarea acestor fonduri către Ministerul Sănătăţii.

Programele naţionale în derulare nu beneficiază de o finanţare adecvată, raportată la necesităţi şi la costurile lor reale. Conform “Cadrului de cheltuieli pe termen mediu”, în anii următori se prevede majorarea mărimii primei de asigurare obligatorie de asistenţă medicală de la 5% în 2007 la 6% în 2008 şi 7% în 2009 şi 2010, fiind distribuite egal între angajator şi salariat. În linii generale cheltuielile bugetului public naţional pentru ocrotirea sănătăţii vor creşte în această perioadă cu aproximativ 60%, de la 2530,9 mil. lei în 2007 până la 4034,3 mil. lei în 2010 (figura 6 ). Prognozele demonstrează că fondurile asigurărilor obligatorii de asistenţă medicală vor beneficia de cea mai mare creştere a indicatorilor de venituri şi cheltuieli. În anul 2010 veniturile şi cheltuielile fondurilor se vor majora cu circa 75% comparativ cu anul 2007 şi vor constitui 3392,2 mil. lei [1,78,79].

Figura 6. Prognoza cheltuielilor bugetului public naţional pentru ocrotirea sănătăţii, anii 2007-2010 (mil. lei)