Lékařská fakulta, Masarykova Univerzita

VII-1. Zlepšení výsledků, snížení rizik
Úkoly: 1. Zvýšení resekability – možnost náhrady VCI, rekonstrukce cévních a biliárních strukur, vícedobé resekce, kombinace ablací (RFA) + resekce.

2. Snížení operačního rizika – volumetrie, odhad funkční rezervy jater, snížení krevních ztrát – hypovolemická hemodiluce, autotransfuze, nové techniky resekce.

Hypovolemická anestezie: Zmenšit krevní ztráty během disekce jaterního parenchymu lze kompresí ligamentum hepatoduodenale, případně preparací hilových struktur s jejich selektivní klampáží, případně intraparenchymovou kontrolou. I tak ale dochází ke krvácení z žilních sinusoid zpětným tokem z jaterních žil. Preparace jaterních žil je relativně riziková a u některých nádorů prakticky neproveditelná. Je samozřejmě možno podchytit dolní dutou žílu kraniálně a kaudálně od jater, případně zavést obturační balónek do oblasti vtoku jaterních žil například z třísla. Tyto metody však také nejsou bez rizika. V současné době se podařilo prokázat, že ve většině případů je postačující snížená centrálního žilního tlaku (CVT) na hodnoty do 5cm H₂O(Kala-Gál 2003). Dosažení nižšího CVT je možno jednak farmakologicky (diuretika, nitráty), jednak pomocí hypovolemické hemodiluce, kdy jsou pacientovi odebrány na začátku výkonu 1-2 jednotky krve. Ta je po skončení resekční fáze opět vrácena. V případě otevřené jaterní chirurgie nedochází k významnější hemodynamické nestabilitě ani ke tkáňové hypoperfuzi. Poněkud jiná situace je u laparoskopické jaterní chirurgie (viz dále).

Vícedobé resekce: Především u bilobárního postižení jater není často možné dosažení R0 resekce v jedné etapě díky nutnosti odstranit více než 80% jaterního parenchymu. Portální embolizace při tom není možná, neboť je buď potřeba odstranit celý levý laterální sektor (II a III), případně je riziko akcelerace růstu ložisek v segmentu II a III v mezidobí od portální embolizace. V tomto případě je možnou strategií víceetapová jaterní resekce. V mezidobí dojde k hypertrofii ponechaných jaterních segmentů a možnosti následného dokončení kurativní resekce bez rizika pooperačního jaterního selhání. Vzhledem k riziku významné progrese dočasně ponechaných jaterních metastáz v mezidobí, je nutné v tomto intervalu dobře kontrolovat jejich růst. Velmi vhodné se jeví při první resekci provedení termoablace ponechaných ložisek, je nutná také adjuvantní systémová případně lokoregionální chemoterapie, chemoembolizace. Nejčastějším typem víceetapového výkonu je atypická resekce metastáz levého laloku  PVE  pravostranná, případně pravostranná rozšířená hemihepatektomie. Ale jsou možné i jiné kombinace dle nálezu – levostranná hemihepatektomie (II, III, IV)  resekce postižených segmentů pravého laloku. Podle dostupných dat by nemělo mezi první a druhou resekční fází být více než 3 měsíce a více než 3 cykly lokoregionální chemoterapie vzhledem k riziku progrese onemocnění a toxického postižení jater chemoterapií. Po první resekci je možno adiuvantní chemoterapii cílit podle výsledků vyšetření chemorezistence in vitro, nebo podle jiných zjištěných charakteristik nádoru.

Opakované resekce: Bylo prokázáno, že pacienti s resekabilním onemocněním jater (R0 resekce) vždy z operace profitují. To není výjimkou ani u pacientů s relapsem metastáz kolorektálního karcinomu v játrech po předchozí hepatektomii. Na základě nejen výsledků z livermetsurvey databáze (viz níže kapitolu o Livermetsurvey) se navíc ukazuje, že každá další R0 jaterní resekce dává pacientovi stejné šance, jako by podstupoval první jaterní resekci.

Laparoskopické resekce : Podrobně a komplexně je problematika laparoskopických výkonů na játrech rozebrána v (Kysela 2008). Přesteože byl první laparoskopický resekční výkon na játrech publikován Gagnerem v roce 1992 (Gagner 1992) a v roce 2002 byla popsána laparoskopická liver splitting technika (odběr levého jaterního laloku pro příbuzenské transplantace) (Cherqui 2002), stále nepatří ke standardním výkonům na játrech, především v onkologické indikaci. Publikovaný poměr konverzí je asi 7,0%, asi polovina kvůli nezvládnutelnému krvácení, morbidita je popisována do 16% a mortalita do 0,5%. Je nutné poznamenat, že se jedná především o řešení drobných periferních lézí. Publikovaná doba hospitalizace se pohybuje od 3 do 8 dní. Nicméně tento údaj je zcela neinformativní. V mnoha zemích není délka hospitalizace dána tíží výkonu nebo hojením laparotomie. Mezi další potencionální výhody laparoskopických resekcí je řazena nižší krevní ztráta – u odpovídajících výkonů se pohybuje rozdíl mezi laparoskopickým a otevřeným výkonem kolem 123ml se středním krevní ztrátou u laparoskopií 315ml. Tento rozdíl však není absolutně klinicky významný, nevede k horšímu výsledku nebo rozdílné potřebě krevních transfuzí. Vzhledem k tomu, že laparoskopické operace trvají vždy déle a liší se od otevřených výkonů jen laparotomií, lze tento rozdíl jen těžko racionálně vysvětlit. Až 80% krvácení při laparoskopii končí konverzí (Cherqui 2002) a všichni autoři se shodují na horší kontrole krvácení u laparoskopických výkonů. Jediným možným vysvětlením kromě biasu, srovnávání mezi nesrovnatelnými soubory pak může být pouze vyšší podíl disekce jaterního parenchymu novými nástroji jako water-jet (Rau 1996), harmonický skalpel, RFA, mikrovlnný disektor (Wrightson 2000), CUSA, kterých se v otevřené chirurgii využívá obvykle méně. Přestože uzavření větších cévních a biliárních struktur je možné provádět ligaturami i elektrokoagulací, klipy a vaskulární staplery prokázaly ušetření jak krevních ztrát , tak doby operace (Ramacciato 1996). Není vhodné používat Argon beam coagulator vzhledem k možnému riziku plynové embolie, případně náhlému zvednutí tlaku v dutině břišní až explozi. Pokud je použití argonového koagulátoru nutné, pak je potřeba ponechat otevřený jeden port.

Další popisovanou výhodou laparoskopické chirurgie je dřívější perorální příjem. Není racionální důvod, proč by to tak mělo být. Jednak samotná laparoskopie může mít také negativní efekt na střevní peristaltiku, jednak naši pacienti tolerují dobře nutričně definovanou enterální výživu již v den otevřené operace.

Laparoskopické výkony na játrech jsou zatíženy několika problémy. Je to přístup, cévní kontrola, anatomická orientace (Weber 2002, Torzilli 2002), kontrola resekční linie (Mala 2002, Gigot 2002), doba výkonu (Belli 2006, Simillis 2007), disekce jaterního parenchymu, vliv samotného kapnoperitonea (Drábková) a především určité kontroverze u malignit.

Možností, jak se vyhnout působení vysokého kapnoperitonea je několik. Jednak kompletně gas-less technika (Gigot 2002), kde je potřeba počítat s poněkud omezeným prostorem v operačním poli. Lze využít parciálního vývěsu břišní stěny a nízkého kapnoperitonea (4-6mmHg) zajišťující větší prostor pro preparaci a současně prakticky bez rizik kapnoperitonea. V každém případě je nutné operovat při co nejnižším tlaku kapnoperitonea, ideálně 8-10mmHg nebo nižším, a v žádném případě nepřekračovat 12mmHg.

Otázka onkologické přijatelnosti laparoskopie zůstává stále otevřená. Krátkodobé výsledky jsou udávány stejné jako u otevřených resekcí, včetně onkologické clearance. Nicméně asi 10% konverzí jde na vrub pozitivní resekční linie (tzn. otevření nádoru a riziku jatrogenního metastatického rozsevu). Nejsou doposud zhodnoceny dlouhodobé výsledky. Vyšší hladiny CO2 mají přímý imunosupresivní účinek. Během kapnoperitonea dochází také k distenzi a traumatizaci peritonea. Byly také popsány nádorové buňky v intraabdominálním plynu a v portech. Často diskutované port-site metastázy jsou někdy považovány za známku pokročilosti onemocnění, spíše než za komplikaci laparoskopie. Obecně je nádorová diseminace snížena u hluboce uložených nádorů menších než 3cm.

Volumetrie, virtuální resekce: I když by měl každý jaterní chirurg podle CT nebo MRI nálezu přesně určit rozsah a postup resekce, může v některých případech virtuální hepatektomie zlepšit následnou orientaci se zachováním většího množství funkčního jaterního parenchymu, případě snížit šanci pouhé probatorní laparotomie. Její význam roste u laparoskopických resekcí, kde lze na základě virtuální hepatektomie naplánovat strategii resekce se snížením krevních ztrát, lepší anatomickou orientací, zkrácení doby operace a optimalizovat umístění trokarů. Přesná volumetrie je nezbytnou v předoperační rozvaze u každého pacienta před větší jaterní resekcí.
Diskuse: Pokroky v resekční technice a intenzivní péči umožňují v současné době simultánní resekce synchronních jaterních metastáz spolu s resekcí primárního ložiska na střevě bez ohledu na velikost resekce (Tanaka 2004, Martin 2003, Weber 2003) se srovnatelnou mortalitou a morbiditou s etapovou resekcí. Přestože i dříve již bylo obvyklé resekce na pravém tračníku spojovat s jaterní resekcí, případně provádět simultánně jednoduché metastazektomie, v případě nádorů rekta byl využíván většinou dvouetapový postup (Hao 2006). Důvodem byl strach z komplikací hojení anastomózy při oslabení metabolické funkce jater. Z onkologického pohledu se ovšem jeví jako výhodnější simultánní resekce primárního ložiska a jaterní resekce. Důvodů je několik. Jednak pooperační rekonvalescence po pouhé resekci tračníku nebo rekta může přetrvávat u pacienta ještě ½ roku a více – pacient tedy před následnou resekcí jater nebude v lepším metabolickém stavu než je před primární operací. Adjuvantní chemoterapie tento nežádoucí stav ještě zhorší. Pooperační imunosuprese může akcelerovat růst metastáz v játrech i při adjuvantní chemoterapii.

Význam laparoskopických jaterních resekcí v případě malignit ještě čeká na své zhodnocení. V tom mohou pomoci k tomuto účelu vytvořené mezinárodní databáze jako www.eaes-eu.org nebo www.livermetsurvey.com.