Lékařská fakulta, Masarykova Univerzita

VI. Fyzikální metody lokální destrukce nádoru
Prakticky výbec není využíváno pro nízkou efektivitu UZ kavitace a UZ indukovaná termální terapie a MRI termální terapie (teplo je generováno hysterezními ztrátami na feromagnetickém materiálu dodaném do nádoru – SPION). Prakticky jsou dnes využívány tyto metody : irreverzibilní elektroporaci (první kliniké využití 2008), mikrovlny (teplo je generováno na základě optických vlastností tkáně), radiofrekvenční ablace (teplo je generováno průchodem elektrického proudu), laserem indukovaná termální terapie (teplo je opět generováno optickými vlastmostmi tkáně – absorbcí světelné energie), fotodynamická terapie (světlo přímo neničí tkáň ale indukuje změny tzv fotosenzitizéru jehož výsledkem je produkce volných radikálů ničících buňku) a kryopterapie (podroně Příloha X). Účinnost je zhruba stejná u všech metod včetně dlouhodobého přežití (Dodd 2002, Shibata 2002, Vogl 2004, Dodd 2000, Harewood 2005, Suzuki 2004, Lencioni 2004,Gillams 2004,Sorensen 2007) s velmi vysokou účinností u lezí v průměru do 2-3cm. Přežití se tak pohybuje v 5 letech podle valikosti a počtu ložisek v širokém romezí kolem 45% a roční rekurence kolem 10-15%. Metody se liší snadností aplikace, délkou jednoho sezení a cenou vybavení. U všech termálních metod není žádoucí co nejrychlejší ošetření léze, ale naopak pozvolná aplikace zajišťující co největší objem ošetřené tkáně. Komplikace jsou nízké obvyklá peripocedurální morbidita je kolem 10% a mortalita pod 1% s vyjímkou kryoterapie především díky chladovému šoku s celkovou systémovou zánetlivou odpovědi a možným rozvojem ALI/ARDS, renální insuficience, koagulopatie, především při ošetření více než 30% objemu jater. Dochází k aktivaci Kupfferových buněk, které stimulují produkci cytokinů. Byla zaznamenána významná elevace sérových hodnot IL-1, IL-6, IL-8, IL-10, p55 a p75, MIP-2, TNF a NF-B po kryoterapii s těsnou korelací s výskytem systémových zánětlivých komplikací. Tyto elevace nebyly nikdy zaznamenány po RFA . Eleveace IL-8, MIP2 nebo NF-B přímo korelují s tíží plicního postižení ALI/ARDS. Nevýhodou foodynamiké léčby je především fotosenzibilizace trvající až 30 dní. (Photo-barr, Foscan).

K dosažení uspokojivé účinnosti všech těchto metod je potřeba ošetřit tkáň průměrem alespoň o 2cm větší než je velikost ložiska na zobrazovacích metodách (1cm bezpečnostní lem, Dodd 2001).

U všech termálních metod snižuje efektivitu přítomnost velké cévy v blízkém okolí, povrchová lokalizace ložisek a zvyšuje riziko komplikací blízká přítomnost citlivých struktur jako střevo, žlučník, žlučové cesty. To neplatí pouze pro fotodynamickou terapii a irreverzibilní elektroporaci. Je proveden výčet a diskuze metod zvyšujících efektivitu termálně ablačních technik.(Terraz 2007).

*VII. Chirurgická resekce
V současnosti je považována chirurgická resekce stále za jedinou potenciálně kurabilní metodu léčení izolovaných jaterních metastáz kolorektálního karcinomu. Na jedné straně dochází k rozšíření indikačních kritérií jaterních resekcí při prokázaném prodloužení přežití při takovém postupu (metastázy nad 5cm, více než 3, pokud to nelze technicky dosáhnout není požadován bezpečnostní lem 1cm, důležitá je R0 resekce, případně lze kombinovat lokálně ablační techniky s resekcí), na druhé straně vznikají otázky, zda zatěžovat určité skupiny pacientů rizikovou resekcí, když stejného přežití lze možná dosáhnout kombinací lokálně ablačních technik a nové farmakologické léčby. Hlavními úkoly současné jaterní chirurgie je zvýšení resekability nádorů a zajistit bezpečnou a co nejméně zatěžující operaci.
VII-1. Zlepšení výsledků, snížení rizik
Úkoly: 1. Zvýšení resekability – možnost náhrady VCI, rekonstrukce cévních a biliárních strukur, vícedobé resekce, kombinace ablací (RFA) + resekce.

2. Snížení operačního rizika – volumetrie, odhad funkční rezervy jater, snížení krevních ztrát – hypovolemická hemodiluce, autotransfuze, nové techniky resekce.

Hypovolemická anestezie: Zmenšit krevní ztráty během disekce jaterního parenchymu lze kompresí ligamentum hepatoduodenale, případně preparací hilových struktur s jejich selektivní klampáží, případně intraparenchymovou kontrolou. I tak ale dochází ke krvácení z žilních sinusoid zpětným tokem z jaterních žil. Preparace jaterních žil je relativně riziková a u některých nádorů prakticky neproveditelná. Je samozřejmě možno podchytit dolní dutou žílu kraniálně a kaudálně od jater, případně zavést obturační balónek do oblasti vtoku jaterních žil například z třísla. Tyto metody však také nejsou bez rizika. V současné době se podařilo prokázat, že ve většině případů je postačující snížená centrálního žilního tlaku (CVT) na hodnoty do 5cm H₂O(Kala-Gál 2003). Dosažení nižšího CVT je možno jednak farmakologicky (diuretika, nitráty), jednak pomocí hypovolemické hemodiluce, kdy jsou pacientovi odebrány na začátku výkonu 1-2 jednotky krve. Ta je po skončení resekční fáze opět vrácena. V případě otevřené jaterní chirurgie nedochází k významnější hemodynamické nestabilitě ani ke tkáňové hypoperfuzi. Poněkud jiná situace je u laparoskopické jaterní chirurgie (viz dále).

Vícedobé resekce: Především u bilobárního postižení jater není často možné dosažení R0 resekce v jedné etapě díky nutnosti odstranit více než 80% jaterního parenchymu. Portální embolizace při tom není možná, neboť je buď potřeba odstranit celý levý laterální sektor (II a III), případně je riziko akcelerace růstu ložisek v segmentu II a III v mezidobí od portální embolizace. V tomto případě je možnou strategií víceetapová jaterní resekce. V mezidobí dojde k hypertrofii ponechaných jaterních segmentů a možnosti následného dokončení kurativní resekce bez rizika pooperačního jaterního selhání. Vzhledem k riziku významné progrese dočasně ponechaných jaterních metastáz v mezidobí, je nutné v tomto intervalu dobře kontrolovat jejich růst. Velmi vhodné se jeví při první resekci provedení termoablace ponechaných ložisek, je nutná také adjuvantní systémová případně lokoregionální chemoterapie, chemoembolizace. Nejčastějším typem víceetapového výkonu je atypická resekce metastáz levého laloku  PVE  pravostranná, případně pravostranná rozšířená hemihepatektomie. Ale jsou možné i jiné kombinace dle nálezu – levostranná hemihepatektomie (II, III, IV)  resekce postižených segmentů pravého laloku. Podle dostupných dat by nemělo mezi první a druhou resekční fází být více než 3 měsíce a více než 3 cykly lokoregionální chemoterapie vzhledem k riziku progrese onemocnění a toxického postižení jater chemoterapií. Po první resekci je možno adiuvantní chemoterapii cílit podle výsledků vyšetření chemorezistence in vitro, nebo podle jiných zjištěných charakteristik nádoru.

Opakované resekce: Bylo prokázáno, že pacienti s resekabilním onemocněním jater (R0 resekce) vždy z operace profitují. To není výjimkou ani u pacientů s relapsem metastáz kolorektálního karcinomu v játrech po předchozí hepatektomii. Na základě nejen výsledků z livermetsurvey databáze (viz níže kapitolu o Livermetsurvey) se navíc ukazuje, že každá další R0 jaterní resekce dává pacientovi stejné šance, jako by podstupoval první jaterní resekci.

Laparoskopické resekce : Podrobně a komplexně je problematika laparoskopických výkonů na játrech rozebrána v (Kysela 2008). Přesteože byl první laparoskopický resekční výkon na játrech publikován Gagnerem v roce 1992 (Gagner 1992) a v roce 2002 byla popsána laparoskopická liver splitting technika (odběr levého jaterního laloku pro příbuzenské transplantace) (Cherqui 2002), stále nepatří ke standardním výkonům na játrech, především v onkologické indikaci. Publikovaný poměr konverzí je asi 7,0%, asi polovina kvůli nezvládnutelnému krvácení, morbidita je popisována do 16% a mortalita do 0,5%. Je nutné poznamenat, že se jedná především o řešení drobných periferních lézí. Publikovaná doba hospitalizace se pohybuje od 3 do 8 dní. Nicméně tento údaj je zcela neinformativní. V mnoha zemích není délka hospitalizace dána tíží výkonu nebo hojením laparotomie. Mezi další potencionální výhody laparoskopických resekcí je řazena nižší krevní ztráta – u odpovídajících výkonů se pohybuje rozdíl mezi laparoskopickým a otevřeným výkonem kolem 123ml se středním krevní ztrátou u laparoskopií 315ml. Tento rozdíl však není absolutně klinicky významný, nevede k horšímu výsledku nebo rozdílné potřebě krevních transfuzí. Vzhledem k tomu, že laparoskopické operace trvají vždy déle a liší se od otevřených výkonů jen laparotomií, lze tento rozdíl jen těžko racionálně vysvětlit. Až 80% krvácení při laparoskopii končí konverzí (Cherqui 2002) a všichni autoři se shodují na horší kontrole krvácení u laparoskopických výkonů. Jediným možným vysvětlením kromě biasu, srovnávání mezi nesrovnatelnými soubory pak může být pouze vyšší podíl disekce jaterního parenchymu novými nástroji jako water-jet (Rau 1996), harmonický skalpel, RFA, mikrovlnný disektor (Wrightson 2000), CUSA, kterých se v otevřené chirurgii využívá obvykle méně. Přestože uzavření větších cévních a biliárních struktur je možné provádět ligaturami i elektrokoagulací, klipy a vaskulární staplery prokázaly ušetření jak krevních ztrát , tak doby operace (Ramacciato 1996). Není vhodné používat Argon beam coagulator vzhledem k možnému riziku plynové embolie, případně náhlému zvednutí tlaku v dutině břišní až explozi. Pokud je použití argonového koagulátoru nutné, pak je potřeba ponechat otevřený jeden port.

Další popisovanou výhodou laparoskopické chirurgie je dřívější perorální příjem. Není racionální důvod, proč by to tak mělo být. Jednak samotná laparoskopie může mít také negativní efekt na střevní peristaltiku, jednak naši pacienti tolerují dobře nutričně definovanou enterální výživu již v den otevřené operace.

Laparoskopické výkony na játrech jsou zatíženy několika problémy. Je to přístup, cévní kontrola, anatomická orientace (Weber 2002, Torzilli 2002), kontrola resekční linie (Mala 2002, Gigot 2002), doba výkonu (Belli 2006, Simillis 2007), disekce jaterního parenchymu, vliv samotného kapnoperitonea (Drábková) a především určité kontroverze u malignit.

Možností, jak se vyhnout působení vysokého kapnoperitonea je několik. Jednak kompletně gas-less technika (Gigot 2002), kde je potřeba počítat s poněkud omezeným prostorem v operačním poli. Lze využít parciálního vývěsu břišní stěny a nízkého kapnoperitonea (4-6mmHg) zajišťující větší prostor pro preparaci a současně prakticky bez rizik kapnoperitonea. V každém případě je nutné operovat při co nejnižším tlaku kapnoperitonea, ideálně 8-10mmHg nebo nižším, a v žádném případě nepřekračovat 12mmHg.

Otázka onkologické přijatelnosti laparoskopie zůstává stále otevřená. Krátkodobé výsledky jsou udávány stejné jako u otevřených resekcí, včetně onkologické clearance. Nicméně asi 10% konverzí jde na vrub pozitivní resekční linie (tzn. otevření nádoru a riziku jatrogenního metastatického rozsevu). Nejsou doposud zhodnoceny dlouhodobé výsledky. Vyšší hladiny CO2 mají přímý imunosupresivní účinek. Během kapnoperitonea dochází také k distenzi a traumatizaci peritonea. Byly také popsány nádorové buňky v intraabdominálním plynu a v portech. Často diskutované port-site metastázy jsou někdy považovány za známku pokročilosti onemocnění, spíše než za komplikaci laparoskopie. Obecně je nádorová diseminace snížena u hluboce uložených nádorů menších než 3cm.

Volumetrie, virtuální resekce: I když by měl každý jaterní chirurg podle CT nebo MRI nálezu přesně určit rozsah a postup resekce, může v některých případech virtuální hepatektomie zlepšit následnou orientaci se zachováním většího množství funkčního jaterního parenchymu, případě snížit šanci pouhé probatorní laparotomie. Její význam roste u laparoskopických resekcí, kde lze na základě virtuální hepatektomie naplánovat strategii resekce se snížením krevních ztrát, lepší anatomickou orientací, zkrácení doby operace a optimalizovat umístění trokarů. Přesná volumetrie je nezbytnou v předoperační rozvaze u každého pacienta před větší jaterní resekcí.
Diskuse: Pokroky v resekční technice a intenzivní péči umožňují v současné době simultánní resekce synchronních jaterních metastáz spolu s resekcí primárního ložiska na střevě bez ohledu na velikost resekce (Tanaka 2004, Martin 2003, Weber 2003) se srovnatelnou mortalitou a morbiditou s etapovou resekcí. Přestože i dříve již bylo obvyklé resekce na pravém tračníku spojovat s jaterní resekcí, případně provádět simultánně jednoduché metastazektomie, v případě nádorů rekta byl využíván většinou dvouetapový postup (Hao 2006). Důvodem byl strach z komplikací hojení anastomózy při oslabení metabolické funkce jater. Z onkologického pohledu se ovšem jeví jako výhodnější simultánní resekce primárního ložiska a jaterní resekce. Důvodů je několik. Jednak pooperační rekonvalescence po pouhé resekci tračníku nebo rekta může přetrvávat u pacienta ještě ½ roku a více – pacient tedy před následnou resekcí jater nebude v lepším metabolickém stavu než je před primární operací. Adjuvantní chemoterapie tento nežádoucí stav ještě zhorší. Pooperační imunosuprese může akcelerovat růst metastáz v játrech i při adjuvantní chemoterapii.

Význam laparoskopických jaterních resekcí v případě malignit ještě čeká na své zhodnocení. V tom mohou pomoci k tomuto účelu vytvořené mezinárodní databáze jako www.eaes-eu.org nebo www.livermetsurvey.com.

*VII-2. Portální embolizace
Princip: Pokud není přítomna klinicky manifestní jaterní insuficience a po jaterní resekci je ponecháno v těle více než 40% objemu původního zdravého jaterního parenchymu (FLR – future liver remnant), považuje se resekce za bezpečnou a riziko jaterního selhání po operaci, pokud se nestane nějaká nehoda během operace, je prakticky nulové. Pokud ponechaný zbytek jaterního parenchymu dosahuje 20-40% lze v případě zcela zdravých jater považovat resekci ještě za únosnou s rizikem významného jaterního selhání po operaci do 3%. U pacientů s předpokládaným ponechaným reziduem jaterního parenchymu 20% a méně nelze tento resekční zákrok doporučit ani v případě zdravých jater, přestože někteří autoři referují o bezpečných resekcích i 85-90% jaterního parenchymu (únosný rozsah resekce v závislosti na jaterních funkcích viz Dodatek 7 Tabulka XI-13). Při rozšířené pravostranné hepatektomii je až u 75% pacientů objem ponechaného levého sektoru (segment II a III) menší než 20% (Abdalla 2004) ( viz Dodatek 7 Tabulka XI-12). Existuje několik možností, jak tento problém obejít:

1. 
   Downstaging pomocí chemoterapie systémové + lokoregionální, případně chemoembolizace. Tento postup může vést k toxickému poškození jater a resekce nakonec stejně nemusí být možná (Vauthey 2006).
   
2. 
   Kombinace resekce a radiofrekvenční ablace (ať už ve dvou fázích s RFA perkutánně, nebo v jedné fází s RFA během operace).
   
3. 
   Určitým řešením může být více-etapová resekce. V mezidobí je však potřeba ponechaný jaterní parenchym zajistit adekvátní chemoterapií nebo RFA k zabránění akcelerace růstu metastáz regenerativními pochody v játrech.
   
4. 
   Poslední možností je portální embolizace (PVE) (přesněji vždy embolizace pravé větve portální žíly a IV segmentu) s očekáváním kompenzatorní hypertrofie II a III segmentu (Makuuchi 1990, Madoff 2005)
   

Po embolizaci pravé větve portální žíly lze do 4 týdnů očekávat kompenzatorní hypertrofii levého laloku. V této době je již naplánován resekční zákrok a před operací je provedena kontrola hypertrofie buď CT nebo UZ vyšetřením. Mechanismy nejsou přesně známy. Může jít o stimulaci ze zvýšeného průtoku a zvýšených tlaků ve zbylém portálním řečišti. Vzhledem k významné ischemizaci ošetřeného laloku ale může dojít ke stimulaci lokálními růstovými faktory. Výživa jaterních metastáz je nesena větší mírou arteriálním oběhem, zatímco výživa zdravého jaterního parenchymu leží více než z poloviny na portálním oběhu. Uzávěrem portální větve tak lze očekávat ischemizaci spíše zdravého jaterního parenchymu bez významnějšího ovlivnění dodávky živin do nádoru jaterní tepnou. Humorální působky, které se mohou uvolňovat lokálně, pak mohou mít vliv nejen na kompenzatorní hypertrofii levého laloku, ale také na akceleraci růstu nádoru v obou lalocích. V současné době je tedy kontraindikována portální embolizace pravé větve porty při nádorovém postižení levého laloku, které není relevantně ošetřeno (chemoembolizace, RFA, předchozí lokální excize, kombinace všech těchto metod). Embolizace je na základě našich současných znalostí indikována u pacientů se zcela zdravými játry při FLR pod 20% a u pacientů s alterací jaterních funkcí při FLR pod 40% (Shirabe 1999, Farges 2003).

PVE není zcela bez rizik, není zatím ani zcela jasná její efektivita – neboli kolik pacientů se skutečně stane resekabilními, a zde se to promítne také do dlouhodobých výsledků, jako celkové přežití, nebo disease free interval. Klinický dopad této metodiky byl také předmětem prospektivního sledování pacientů ošetřených ve FN Brno Bohunice.

Materiál a metodika:. V období 1999-2005 bylo prospektivně sledováno 36 pacientů, kteří byly na základě diskuze multidisciplinární indikační komise indikováni k embolizaci portální žíly pro jaterní metastázy kolorektálního karcinomu. Techniku námi prováděné embolizace lze nalézt v monografii (Válek 2006). Sledována byla technická úspěšnost embolizace, komplikace výkonu, změna objemu předpokládaného jaterního remnantu po resekci, zda došlo k chirurgické resekci, a manifestní jaterní selhání po operaci. Jako významné jaterní selhání byla považována koagulopatie s krvácivými projevy a nutnou substitucí, pokles trombocytů pod 30, ikterus ještě 3. den po operaci s bilirubinem nad 100 mol/l. Odhadovaný celkový objem jater byl počítán podle vzorce (Vauthey 2002)

V_TELVml = -794,41ml + 1.268,28ml/m² x Sm²

kde V_TELV je odhadovaný objem jater v ml a S je povrch těla v m². K tomuto teoretickému objemu pak byl vztažen objem reziduálních jater V_FLRml. Poměr R= V_FLR/ V_TELV byl počítán před embolizací, 2 a 4 týdny po embolizaci (+- 3dny). Výsledný nárůst tohoto poměru byl vztažen k změřenému objemu nádorové masy v embolizovaném laloku. Povrch těla byl počítán podle všeobecně rozšířeného vzorce S[m²] = (výška[m] )^0,725 . (hmotnost[kg] )^0,425 . 71,84[kg^-0,425.m^1,275]

Ke skupině pacientů, kteří nakonec byli resekováni byla přiřazena kontrolní skupina pacientů resekovaných bez embolizace portální žíly, kteří byli s embolizovanou skupinou spárováni podle následujících parametrů. 1. Věk (stejný věk +-5 let a současně věk do 65 let a nad 65 let). 2. Pohlaví. 3. počet metastáz (1 metastáza, do 3 včetně, více než 3 metastázy), 4. Velikost metastáz (do 3cm, do 5cm včetně a nad 5cm), 5. Doba vzniku metastázy od operace primárního nádoru (synchronní, do jednoho roku a nad jeden rok), 6. klinické stádium primárního nádoru (I stádium max T2 N0 M0, II stádium T3-4 NO M0, III stádium N1 M0, IV stádium M1), 7. podle hladiny CEA předoperačně (do 100ug/l a nad tuto hladinu). Tyto parametry byly využity jen pro spárování pacientů v obou skupinách a nebyla sledována závislost výsledků léčby na těchto parametrech.

Výsledky: U 2 (5,5%) pacientů bylo nutno PVE opakovat, neboť byly týden po výkonu patrny toky v portálním řečišti pravého laloku. U všech ostatních byla technicky provedena embolizace portální žíly v prvním sezení. Průměrná velikost budoucího jaterního remnantu před PVE byla 15,6%, se standardní odchylkou 2,63%. Po provedení PVE narostl průměrný objem budoucího remnantu na 23,9% se standardní odchylkou 2,91%. To znamená, že objem budoucího jaterního remnantu narostl v průměru o 53%. Maximální zaznamenaný nárůst byl o 58%. U 6 pacientů (15,7%) nebylo dosažené zvětšení parenchymu považováno za dostatečné (primárně menší jaterní lalok a nižší reakce na embolizaci). U dalších 12 pacientů (33,3%) došlo v mezidobí ke změně stádia choroby a resekce nebyla provedena. Resekce tak byla provedena u 18 z 36 pacientů (50,0%). Průměrná doba od embolizace jater do resekce byla 67 dní s odchylkou 21 dní. Průměrná doba od diagnostiky metastáz do embolizace byla 107 dní s rozptylem 36 dní. Z těch pacientů, kteří v mezidobí progredovali bylo 7 s progresí choroby v játrech a 5 progredovala mimo játra (plíce, v jednom případě mozek). Následující grafy (Graf VII-1, VII-2 a VII-3) ilustrují přežití pacientů po PVE ve vztahu k době diagnózy, případně provedení resekce.
GrafVII-1: Přežití pacientů po PVE od diagnózy metastázy a od diagnózy primárního nádoru.

Graf VII-2 : Přežití pacientů se synchronními a s metachronními metastázami od diagnostiky primárního nádoru a od diagnostiky metastáz (u synchronních jde o stejnou křivku).

Graf VII-3: Přežití resekovaných a neresekovaných pacientů od portální embolizace.

Následující graf ilustruje možný vliv PVE na zvýšené procento recidiv v játrech (Graf VII-4).

Graf VII-4: kumulativní disease free interval u pacientů resekovaných bez PVE a resekovaných s nutností PVE.

Při porovnání křivek disease free intervalu u skupiny pacientů resekovaných po PVE se skupinou statisticky párovaných pacientů resekovaných bez nutnosti PVE zjistíme, že tento rozdíl je hraničně významný (p logrank < 0,05, Graf VII-4). Rozdíl v přežití je taktéž významný (graf v následující kapitole - Graf VIII-1).

Diskuse: Absolutní velikost zbytku jaterního parenchymu by měla být počítána jako zbytková velikost funkčního jaterního parenchymu. Metastázy nepředstavují funkční jaterní parenchym, v jejich okolí může být funkce normálních hepatocytů také snížená. Jejich odstranění tedy nepředstavuje snížení funkční rezervy jater. Těchto pacientů je obvykle minimum a pacienti s velkými metastázami nepatří mezi standardní indikace k resekcím. Pokud je prakticky celý lalok strávený nádorem, může být již vyčerpána hypertrofická schopnost ponechaného jaterního parenchymu a tak efekt portální embolizace může být minimální. Proto se zavádí tzv. odhadovaný standardizovaný objem jater (TELV) (Vauthey 2002, Vauthey 2000) počítaný z tělesné hmotnosti a výšky, nebo z plochy těla, například podle vzorce: -794,41 + 1.268,28 x (povrch těla v m²). Je také mnoho onemocnění, která mohou mít vliv na schopnost jater regenerovat. U pacientů s diabetem, nebo významně předléčených chemoterapií tak lze očekávat menší efekt portální embolizace (Madoff 2005).

Embolizace portální žíly má dvojí efekt. Jednak hypertrofii druhého laloku, jednak ischemizaci nádoru v ošetřeném laloku. Nicméně vzhledem k cévnímu zásobení metastáz – viz kapitoly výše, nelze předpokládat významnou ischemizaci tumoru, naopak lze očekávat významnou ischemizaci normální jaterní tkáně. Tím může docházet k uvolňování lokálních působků působících na angiogenezi i stimulaci buněčného růstu při fyziologických reparačních pochodech ze zdravého parenchymu. To může mít za následek mimo jiné i akceleraci růstu nádoru v obou lalocích (Elias 1999). V případě HCC se ukazuje jako výhodná cesta předřadit před PVE transarteriální chemoembolizaci nebo pouhou embolizaci k ischemizaci nádoru. Referované výsledky dlouhodobého přežití i velikosti nárůstu FLR po PVE podporují tuto dvojitou ischemizaci (Ogata 2006).

K adekvátní hypertrofii budoucího remnantu jater bohužel nedojde po PVE až u 20% pacientů (Ribero 2008). V našem souboru to bylo 6 pacientů (15,7%). Důvodem může být arteriovenózní shuntování, případně zkraty z kontralaterálního laloku s nedostatečně zvýšeným průtokem ve vena portae budoucího jaterního remnantu po resekci. Chybění reakce na PVE lze v jednom případě mnohočetného postižení pravého jaterního laloku s centrální velkou metastázou přičítat kompresi pravé větve venae portae nádorem a tak poměry toků a tlaků v portálním řečišti vlevo se po PVE příliš nezměnily. Chybění reakce na technicky úspěšnou PVE lze použít i jako test potenciální regenerace jater po operaci. Pokud hypertrofie chybí, je vysoké riziko pooperační jaterní insuficience i u pacientů se „zdravými“ játry a FLR větším než 20% (Imamura 1999).

Metodou PVE lze dosáhnout nárůstu FLR až o 69% a dosáhnout tak bezpečnou resekabilitu až u 86% původně rizikových pacientů (Madoff-Abdalla 2005). V našem případě činil nárůst objemu remnantu jater nejvíce 58%.