Lékařská fakulta, Masarykova Univerzita
XI-6. Dodatek 6 - Srovnání systémů Ves-Coag a VNUS
Yüklə 1,31 Mb.
|
XI-6. Dodatek 6 - Srovnání systémů Ves-Coag a VNUSSrovnávací tabulka XI-8:
XI-7. Dodatek 7 – Velikosti jaterních laloků, velikost resekce, prediktivní faktory výsledku resekce Tabulka XI-9: Nezávislé prediktivní faktory výsledků chirurgické resekce jaterní metastázy podle (Nordlinger 1996):
Tabulka XI-10: Nezávislé prediktivní faktory výsledků chirurgické resekce jaterní metastázy podle (Fong 1999) :
Tabulka XI-11: Nezávislé prediktivní faktory výsledků chirurgické resekce jaterní metastázy podle (Minagawa 2007)
Tabulka XI-12: Velikost jednotlivých jaterních segmentů (Stone 1990)
Tabulka XI-13: Kritéria bezpečné jaterní resekce (Miyagawa et al. 1995, upraveno)
Přílohy Příloha I. Onkogeneze na modelu kolorektálního karcinomu Onkogeneze: Nádorová buňka se od normální liší ztrátou polarity, ztrátou určená své pozice ve tkáni, ztrátou komunikace s ostatními buňkami, ztrátou reakce na některé stimuly apoptózou a znovuzískáním schopnosti téměř neomezeného počtu dělení. Pro pochopení maligního bujení je nutné dobře znát všechny mechanismy mající vliv na stárnutí buňky a na regulaci jednotlivých fází buněčného cyklu. Přechody mezi jednotlivými fázemi – M-G0-G1-S-G2-M - jsou regulovány mnoha faktory, v nichž často hrají roli hladiny intracelulárních iontů jako dalších poslů (Ca + kalmodulin). Největší pozornost je však věnována G1 fázi, kdy na základě určitého podnětu – hormon, růstový faktor- dojde ke spuštění překladu tzv. cdc genů (genů buněčného dělení). Maligní buňky to dokáží bez tohoto podnětu – např. oddělením translace určitého CDC genu od jeho regulačních částí, expresí defektního produktu cdc genu, expresí defektního receptoru pro růstový faktor, který je již syntetizován jako sepnutý ve fixní pozici, a který navíc nepodléhá down regulaci. Například pravý onkogen viru ptačí erytroblastózy v-erb B je prakticky totožný s receptorem pro EGF (receptor s aktivitou proteinkinázy tyrozinového typu jako třeba pro inzulín). Jen mu chybí většina extracelulární části. Všechny tyto procesy jsou závislé na proteinech kódovaných DNA. Proto také všechny teorie karcinogeneze mají společné postižení buněčné DNA, ať už se jedná o nejmódnější teorie založené na onkogenech a tumorsupresorových genech, nebo již století známé virové onkogeneze (například virus Rousova sarkomu slepic – objeven 1911, Nobelova cena 1985). Je také známo, že jsou některé lidské papovaviry silnými onkogeny pro křečky. Je známa silná vazba mezi infekcí papiloma viry a gynekologickými malignitami, mezi HTLV1 infekcí a leukémiemi, nebo mezi EB virózou a Burkittovým lymfomem. Pokud neslouží samotný virus jako onkogen, pak může být tzv. promotorem, což je nejspíše případ infekce lidí „opičím virem číslo 40“ (SV40). Onkogenními viry jsou pouze některé DNA viry a retroviry (někdy se jim říká onkoDNA viry nebo onkoRNA viry). Mechanismus virové onkogeneze není jednotný. Závisí na typu viru (DNA či retroviry), i na informaci virem vnášené. Bohužel je s těmito mechanismy velice blízce spojena také velká část pokusů o genovou terapii (nejčastějším a nejefektivnějším vektorem bývá virus). Ve většině případů vnáší virus do jaderné DNA hostitele vlastní virový onkogen (v-onc) – gen, jehož produkt působí jako některý z mechanismů spouštějící G1 fázi. Stejné geny však byly identifikovány také v nenakažených hostitelských buňkách. Je to logické, když víme, že první viry vznikly odštěpením a osamostatněním části neposlušné DNA svého budoucího hostitele. Každému v-onc tedy jistě bude odpovídat také c-onc. Vřazením regulačních sekvencí viru bez onkogenu mezi regulační sekvenci exprese c-onkogenu – tedy protoonkogenu může dojít k odbrzdění translace tohoto protoonkogenu (například některého z cdc genů) a tím k malignímu zvrhnutí. Výsledkem nebývá jen neřízené dělení, ale i exprese genů uložených za tímto onkogenem. Zvýšenou syntézou DNA roste počet dalších mutací se změnou struktury výsledných bílkovin, dochází ke změně ve splicingu, v membránových antigenech atd. Do hry je samozřejmě zahrnuto mnoho regulačních stupňů. U nádorových buněk tato kontrola a regulace buněčného cyklu selhává stejně jako schopnost seberozpoznání v rámci buněčné populace. K poruše DNA a regulace buněčného cyklu vedou také chemické a fyzikální vlivy, což lze dobře ilustrovat u profesionální expozice při nádorech jater (Lee 2003), viz Dodatek I tabulka XI-1. Ve všech zmíněných případech je první velmi účinnou pasivní obranou obrovská abundance jaderné DNA. Zjednodušeně řečeno pravděpodobnost jakéhokoliv postižení exprimované části DNA je stejná jako její procentuální zastoupení v jádře. Ta DNA, která je navíc, slouží jako falešné cíle pro karcinogeny. Mimo genů podílejících se na řízení buněčného cyklu jsou do onkogeneze zapleteny také geny kódující proteiny opravující poškozenou DNA, jako například tzv. mismatch repair systém, jehož postižení se dá verifikovat nestabilitou mikrosatelitní DNA pomocí specifických markerů. Tato instabilita je přítomna především u hereditárního nepolypoidního kolorektálního karcinomu (HNPCC), nicméně není specifická. Vyskytuje se u 95% dědičných forem nádorů a u 20% sporadických forem kolorektálního karcinomu (Šachlová 1998), viz Dodatek I tabulka XI-2. Možný scénář, jak může vypadat vznik nádoru hrou onkogenů a tumorsupresorových genů, ilustruje předpokládaný mechanismus u dědičných polypoidních syndromů tračníku: Normální sliznice – ztráta tumorsupresorového genu na chromozómu 5 (APC) – vznik malého polypu – další genetická nestabilita a možná ztráta p53 - a pokračování proliferace zatím diferencovaných buněk se vznikem benigního adenomu – aktivace protoonkogenu na chromozómu 12 (K-ras) – další proliferace a zvětšování intermediálního adenomu – ztráta DCC tumorsupresorového genu na chromozómu 18, ztráta Smad genu – akcelerace růstu zatím stále benigního dysplastického adenomu – ztráta p53 genu na chromozómu 17 – lokalizovaný karcinom – exprese povrchových elastáz rozpouštějící intercelulární vazby, změna v adhezivních molekulách – vznik metastazujícího karcinomu. Přestože asi 90% případů kolorektálního karcinomu je sporadických, dědičné formy hrají významnou roli, neboť postihují pacienty v nízkém věku, mají horší dlouhodobé výsledky a jsou spojeny také s mnoha etickými otázkami. Zahrnují hereditární nepolypoidní kolorektální karcinom (HNPCC), familiární adenomatózní polypózu (FAP), juvenilní polypózu (JP) a Peutz Jeghers syndrom (PJS). Peutz Jeghers syndrom je autozomálně dominantní onemocnění vedoucí k polypům gastrointestinálního traktu způsobujících především obstrukce GIT. Vede ale k malignitám GIT, pankreatu, prsu, dělohy, ale i dalších lokalizací. Prognóza těchto pacientů se zdá být zlepšena zavedením genetické diagnostiky a následnými zvláštními schématy dispenzarizace (Leggett 2003). Diagnostika většinou spočívá ve stanovení mutací v genu pro serin/threonin kinázu STK 11 (ekvivalentně označovanou jako LKB1). Familiární adenomatózní polypóza je autozomálně dominantně děděná choroba charakterizovaná zvýšenou predispozicí ke kolorektálnímu karcinomu a jiným benigním (desmoidním) tumorům extraintestinálních lokalizací. Její příčinou jsou zárodeční mutace v genu adenomatózní polypózy – APC na chromozómu 5q21, který kóduje protein o 2843 aminokyselinách řídící buněčný cyklus. Byly dokonce popsány korelace mezi genotypem a fenotypem nalezených polypů (Lal 2000). Do 50 let věku je riziko vzniku karcinomu prakticky 100%. Syndrom je charakteristický mnohočetnými adenomy střeva (až 1000 v tračníku) a extraintestinálními desmoidními tumory, které jsou benigní povahy. Diagnóza je založena na genetické diagnostice a typickém kolonoskopickém nálezu. Vzhledem k tomu, že je známo minimálně 300 mutací APC genu vedoucích k FAP, je někdy screening ztížen. Nicméně, pokud se konkrétní mutace objeví, mohou být již rodinní příslušníci testováni jen na přítomnost tohoto defektu. Zde se doporučuje vyšetřovat děti od 16 let a preventivní kolektomie by měla být provedena mezi 18-20 rokem života. Juvenilní polypóza (JP) je charakterizována jako hamartomové polypy GIT se zvýšeným rizikem vzniku malignit GIT. Juvenilní polypy se však nacházejí také u Cowdenovy choroby (CS), Bannayan-Ruvalcaba-Riley (BRRS) syndromu a Gorlinova syndromu (GS), kde není zvýšené riziko maligního bujení tolik vyjádřeno. Při podezření na JP je tedy třeba nejprve vyloučit tyto ostatní podobné syndromy. Jsou známy mutace svázané s těmito všemi chorobami – PTCH gen u GS, PTEN gen u CS a BRRS, a DPC4(SMAD4) gen u juvenilní polypózy. PTEN a PTCH germinální mutace nemá prakticky žádný pacient s klinickými známkami juvenilní polypózy. U genu DPC4 však bylo identifikováno nejméně 5 různých mutací vedoucích k JP a některou z nich má asi 20% postižených pacientů (Woodword-Richens 2002). HNPCC (Lynchův syndrom) je autozomálně dominantní onemocnění, jehož podstatou jsou defekty genů MMR systému (mismatch repair systém). Známé geny spojené s tímto syndromem jsou pro přehled uvedeny v tabulce XI-2 Dodatku 1. Tento syndrom je také spojen s vysokým rizikem metachronního karcinomu endometria a ovarií u žen v nízkém věku. Riziko kolorektálního karcinomu do věku 65 let je zde 68-75%. Nezřídka postihuje kolorektální karcinom již jedince ve 3 deceniu. Základem vyhledávání je rodokmenová metoda + vyloučení FAP. Pro všechny hereditární syndromy jsou doporučená dispenzarizační schémata a eventuální preventivní chirurgické zákroky (Church 2003, Marra 1995). U nehereditárního karcinomu lze hledat stejné mutace jen v buňkách tumoru – to může mít význam pro časnou detekci nádorů z exfoliovaných buněk ve stolici. Velký význam v kancerogenezi karcinomu tračníku mají lokální faktory. Byla pozorovaná souvislost se stravovacími návyky – vysokým příjmem červeného a uzeného masa, vysoce energetické výživy bohaté na tuky (tuky navíc pomáhají v rozpouštění karcinogenů a prostupu do buněk) a příliš solené stravy, i když tyto faktory mohou spíše jen odrážet celkový životní styl. Typické rozložení nehereditárního karcinomu tračníku podle lokality s nejvyšším zastoupením v sigmatu a rektu lze vysvětlit několika faktory. V průběhu tračníku od céka aborálně se totiž zvyšuje účinek následujících vlivů:
Metastazogeneze: Vznik metastázy je komplexní děj. Zahrnuje uvolnění buňky nebo buněk z vazby s ostatnímu buňkami. Tuto roli mohou hrát jak změněné adhezívní molekuly, tak metaloproteinázy. Nádorové buňky jsou dediferencované buňky s porušenou buněčnou polaritou. Tomu odpovídá mnohem homogennější struktura cytoskeletu s přednostním utvářením komunikačních cytoskeletových cest než strukturálních konstrukcí. Dochází k expresi jiných CD molekul, receptorů, adhezivních molekul (napři rodiny ICAM, CEA), které zprostředkovávají vazbu buňky ve struktuře tkáně, k bazální membráně, nebo mezi buňkami navzájem a zajišťují komunikaci mezi buňkami. Tato změna vede k tomu, že buňky prostě nejsou schopny se dlouhodobě udržet v kolonii. U dobře diferencovaných normálních buněk dochází po jejich odstranění z jejich prostředí často k apoptóze. To se neděje u buněk nádorových. Proces transportu tkání, lymfou, tělními dutinami nebo krví vyžaduje relativní odolnost buněk vůči zevním vlivům. Samotné uhnízdění v cílovém orgánu pak předpokládá účinnou interakci s okolní tkání. To předpokládá expresi patřičných povrchových molekul, např. zvýšenou expresi receptorů pro bazální membránu a orgánově specifických ICAM. Je jen málo studií, které by se zabývaly expresí různých ICAM molekul u metastazujícího karcinomu. A pokud se jimi zabývají, pak většinou ve smyslu onkomarkerů (Holubec 2003). A to i přesto, že CEA patří mezi embryonální povrchové antigeny této skupiny, které se v dospělosti exprimují prakticky pouze u maligních nádorů (viz Dodatek 2). Jedněmi z klíčových enzymů podílejících se na řízení procesu nádorového růstu a metastazování jsou matrix metaloproteinázy. Připravují půdu pro neoangiogenezi a vlastní růst tumoru. Jsou definovány funkčně jako enzymy destruující alespoň jednu složku extracelulární matrix. Jsou secernovány v latentní formě a teprve mimo buňku jsou aktivovány. Inhibují je tkáňové inhibitory (TIMP), a protože obsahují Zn2+, jsou inhibovány také látkami, které se zinkem vytvářejí cheláty. Všechny mají podobnou strukturu. K aktivaci MMP dochází štěpením v oblasti Met-kličky, regulace viz Dodatek 3.
Nádory nejsou jedinou chorobou, kde hraje patologie angiogeneze svou roli. Excesivní angiogenezi lze najít u lidí trpících makulární degenerací sítnice, revmatoidní artritidou, psoriasou, nebo komplikacemi AIDS. Naopak nedostatečná angiogeneze provází srdeční choroby, cévní mozkové příhody, vředy, sklerodermii nebo některé příčiny neplodnosti. Řízení angiogeneze je velmi složité, zahrnuje aktivaci endoteliálních buněk s jejich uvolněním, produkcí metaloproteináz rozrušujících bazální membrány kapilár, stimulaci migrace endoteliálních buněk. Hra různých působků ovlivňujících pochod angiogeneze je hodně složitá, většina výzkumu je zaměřena vždy na některý jednotlivý krok, ale jak následují jednotlivé kroky po sobě in vivo je velmi těžké odpovědět. V případě nádorů je kaskáda angiogeneze nejspíše mediována takto (viz také Dodatek 3): 1. Kontakt metastazujících buněk s okolní tkání – attachment, mediovaný lamininovým receptorem, cadheriny a integriny z rodiny ICAM molekul. 2. Narušení extracelulární matrix a bazální membrány pomocí proteináz, především MMP-2 a MMP-9 (kolagenázy typu IV) a MMP-1 (intersticiální kolagenáza). Aktivují se aktivátory plasminogenu urokinázového typu a katepsiny. Přirozené inhibitory proteáz jako rodina TIMP jsou nedostačující pro zablokování excesivní aktivace MMP. 3. Stimulace motility buněk autokrinními motilitními faktory, stimulace systému aktin-myosin. Samotné produkty štěpení extracelulární matrix MMP pak působí jako další regulační faktory. Vznikají bioaktivní fragmenty extracelulární matrix jako angiostatin, který vzniká po štěpení plasminem. Inhibuje proliferaci endoteliálních buněk a dokonce se považuje za účinný faktor zpomalení rozvoje metastáz u Lewisova plicního karcinomu myší. Dalším faktorem je endostatin. Nicméně i tyto faktory mohou být dále štěpeny MMP. V roce 2007 bylo prokázáno, že nádorové buňky přestávají exprimovat tzv. PKG protein, který fyziologicky účinně blokuje VEGF. PKG je zjevně blokován -kateninem, který naopak významně angiogenezi podporuje.
Nejviditelnější skupinou buněk podílejících se v obraně organismu proti nádoru jsou T lymfocyty. Jejich podskupina NK buněk má nezastupitelnou roli v cytolytickém působení po stimulaci nespecifickými faktory. Lokálně je tolerance způsobena částečně regulačními T CD4+ CD25+ lymfocyty (Curiel 2007), které na prezentovanou sadu antigenů reagují indukcí imunologické tolerance. To, jak tuto toleranci odstranit a při tom se vyhnout opačné reakci – vystupňované autoimunitě je předmětem mnoha klinických studií zkoumajících účinek specifických imunomodulačních látek nebo protilátek (Lutsiak 2005, Phan 2003). Jako klíčovou pro stimulaci jak protilátkami mediované (aktivace B lymfocytů), tak T lymfocyty mediované cytotoxické odpovědi na nádorové antigeny se jeví stimulace CD4+ T-helperů. Je jasné, že pokud chceme zvýšit imunologickou odpověď na nádor, musí použitá metoda eliminovat účinek imunologickou toleranci navozujících mechanismů (Emens 2005). Ideální období pro případnou imunologickou léčbu – vakcinaci – je tedy období remise onemocnění. Použité vakcíny musí stimulovat přirozenou nespecifickou imunitu (včetně NK buněk) i protilátkami mediovanou specifickou imunitní odpověď. Jako výhodná se jeví kombinace silně imunogenního nespecifického agens (v případě vakcíny proti solidním nádorům včetně kolorektálního karcinomu TroVax, viz pokroky farmakoterapie níže, je to virus vakcínie, který zároveň slouží jako vektor) a specifického antigenu nádoru (v případě TroVax-u je to 5T4 antigen). Relativně úspěšné byly pokusy s tetanovým toxoidem navázaným na Fv řetězce protilátek proti specifickým nádorovým antigenům, které takto stimulovaly cytotoxickou imunitní odpověď (Stevenson 2004). Příslušný antigen však může být prezentován také pomocí transfekce buněk vektorem s DNA, která obsahuje jak specifický nádorový antigen, tak DNA vysoce antigenního proteinu – tzv. DNA vakcíny. Jde vlastně o spojení genové terapie v širším smyslu a imunoterapie. Tyto vakcíny mohou navíc obsahovat také DNA mediátorů imunitní reakce jako např. chemokiny indukující migraci antigen prezentujících buněk (APB) (Dell´Agnola 2007, Coscia 2004), aktivující cytokiny (Calarota 2004), ko-stimulující molekuly, APB protilátky, nebo molekuly ovlivňující zpracování a prezentaci antigenu (Zhu 2002). Mohou tak být vyráběny „na míru“ daného pacienta a nádoru. Problémem zůstává identifikace toho správného antigenu. V současnosti existuje rozsáhlá stále se rozšiřující databáze více než 2000 antigenů různých nádorů vhodných k imunizaci detekovaná pomocí techniky sérologické analýzy rekombinantní exprese cDNA (SEREX) pomocí identifikace protilátkami v séru. (http://www2.licr.org/CancerImmunomeDB/, http://www.cancerimmunity.org)
Pokud známe gen a alespoň jeho fyziologickou strukturu – sekvenci bazí, nebo jeho produkt, který umíme detekovat, je přímočaré využít změny DNA k diagnostice nádorů. Technologie detekce samotných poruch DNA nebo jejich produktů nám umožňuje z libovolného vzorku určit prakticky libovolný gen nebo jeho produkt. Stále ale zůstává problémem vytipování specifických markerů a míra vazby genetického defektu s výskytem nádorového onemocnění. Mnoho prací se zabývá nalezením správného ukazatele, který by měl pevnou vazbu s výskytem nádorového bujení určité lokalizace (Seregni 2001). Je prokázáno, že polymerázová řetězová reakce (PCR) či PCR s reversní transkripcí (RT-PCR) jsou vhodné k identifikaci buněk exprimujících tumor-markery, které nelze detekovat jiným způsobem (Raj 1998). Lze použít také fluorescenční hybridizaci in situ (FISH) k detekci určitého genu (Knight 2000) nebo příbuznou array-based komparativní genomickou hybridizaci (CGH), která je snad mnohem potentnější než FISH (King 2000). Obě metody umožňují genetickou detekci „buňku po buňce“. S touto diagnostikou je však také spojena řada jak technických, tak etických problémů (Munzarova 2002). U hereditárních syndromů je stále základem klinické genetické vyšetření a rodokmenová metoda – např. Amsterodamská kritéria pro HNPCC (Marra 1995). Z laboratorních metod je dnes relativně standardní detekce BRCA2 mutací sdružených především s výskytem řídkého hereditárního karcinomu pankreatu, ale jehož výskyt znamená pro daného jedince také 4x větší riziko karcinomu tračníku než v ostatní populaci (Šachlová 1998). Pozitivní účinek preventivní chemoterapie jako primární léčby žádného z hereditárních syndromů není prokázán ani doporučen. Některé z dispenzarizačních protokolů obsahují doporučení profylaktických operaci. Týká se to zejména FAP a HNPCC. Existují tří hlavní chirurgické postupy: kolektomie a ileo-rekto anastomóza (IRA), proktokolektomie s ileálním pouch anal anastomózou ( IPAA ) a proktokolektomie s ileostomií ( TPC ). Dlouhodobé sledování rekta po IRA, pouche po IPAA a ileostomie po TPC je nutné. Pokud pacient s HNPCC má prokázaný rizikový genotyp nebo splňuje Amsterdamská kritéria (I, II, nebo III) a pokud má diagnostikovaný více jak jeden adenom či karcinom, měl by se podrobit profylaktické kolektomii s IRA, nebo hemikolektomii s časnými kolonoskopiemi. IRA se provádí, pokud je rektum a anální sfinkter bez poškození. Pacientům s HNPCC a kteří mají karcinom rekta je navržena totální kolektomie a IPAA nebo přední resekce rektosigmoidea se zachováním svěračů. Problémem je, že tím není vyřešeno úplně riziko malignity jednak v ponechané části GIT, jednak mimo něj. U FAP je incidence duodenálních adenomů v rozmezí 80 90%. Jejich léčení je závislé na velikosti a přítomnosti těžké dysplázie. Malé tubulární adenomy se střední dysplázií mohou být jen sledovány, ale adenomy s těžkými dyspláziemi musí být odstraněny. Duodenektomie či pankreatoduodenektomie je doporučena u pacientů s přetrvávajícími či znovu se objevujícími těžkými dyspláziemi v papile či duodenálních adenomech. Chirurgická léčba pro intraabdominální desmoidní tumory je vyhrazena pro malé, dobře diferenciované tumory s čistými okraji, desmoidy v břišní stěně musí být odstraněny pokud je to možné. Riziko vzniku karcinomu dělohy u pacientů s HNPCC je 42%. Tento výskyt je také spojen s mutací na bMSH6 a bMLH1. Proto je u rodin, které mají HNPCC navržena hysterektomie či provedení hysterektomie při jiné nitrobřišní operaci. Je prokázáno, že se riziko gynekologického karcinomu zvyšuje po 25 roku života. O timingu gynekologické operace se neustále vedou debaty. Doporučuje se ponechat toto rozhodnutí o profylaktické hysterektomii na pacientce, aby si rozmyslela, zda chce mít rodinu či nikoli. Gynekologický výkon může být pak proveden v jedné době se střevním výkonem či separátně (Church 2003). Stále se hledají neinvazivní metody screeningu nádorů i u nehereditárních variant. U kolorektálního karcinomu je jedinou neinvazivní alternativou kolonoskopie test na okultní krvácení. Zavedení tohoto testu do rutinní praxe znamenalo určité snížení záchytu kolorektálního karcinomu s pozdějších stadiích – Dukes D a tím i významné redukci úmrtnosti na tento karcinom. Senzitivita i specificita této metody zůstává nevyjasněná. Na rozdíl od okultního krvácení netrpí vyšetření K-ras, p53 a instability mikrosatelitů z deskvamovaných buněk ve stolici falešně pozitivními výsledky. Senzitivita tohoto genového vyšetření zatím není příliš vysoká – pod 70%. Lze ale očekávat zvýšení senzitivity při použití jiných metodik. Dalším přínosem je toto vyšetření u nepolypoidních syndromů karcinomu tračníku, kde bývá prokázaná nestabilita mikrosatelitů ve více než 90% tumorů (Rengucci 2001). Příloha III. Funkční a Molekulární Imaging Zobrazení a alespoň semikvantitativní zhodnocení množství viabilní nádorové tkáně v libovolném čase je předpokladem pro posouzení skutečné odpovědi na léčbu a aktuální včasnou změnu postupu u pacientů na léčbu nereagujících. Současně používána RECIST kritéria velikosti zobrazených lézí (Therasse 2000) již vůbec neodpovídají realitě a skutečný efekt léčby měřitelný velikostí léze v CT obraze tak může být znát až za několik týdnů až měsíců (Michaelis 2006). Funkčně a antigenně rozdílnou tkáň nádoru lze detekovat na základě specifických fyzikálních vlastností (MRI difuze, UZ), na základě metabolických rozdílností (vysoký uptake glukózy u PET, MRI spektroskopie s detekcí cholinu, ostatní radioizotopové metody). Lze také detekovat molekulární odlišnosti – receptory pomocí ligandů, ostatní antigeny pomocí protilátek, DNA nebo RNA pomocí antisense sond. V okamžiku kdy známe cílovou molekulu, je již jen technickou otázkou vyrobit sondu, která ji v organismu vyhledá. Součástí této sondy je relevantní kontrastní (nebo zobrazovací) médium – paramagnetické SPIONy pro MRI, gama zářiče pro scintigrafii, SPECT, emitory pozitronu pro PET, fluorescenční látky pro optické metody. U povrchových antigenů zůstává v případě nádorů problémem velká antigenní heterogenita cílové – nádorové – tkáně.
K posouzení časné smrti buněk jako reakce na léčbu je možná detekce lipidových kapének uvnitř cytoplasmy umírajících buněk (Brindle2008). MRI difuze – Změna difuze - proudění vody ve tkáni se projeví snížením signálu protonů. Změna difuze v oblasti nádoru po úspěšné léčbě způsobená poškozením buněčných membrán a snížením počtu buněk může být zobrazena velmi časně jako dobrý marker léčebné odpovědi včetně odpovědi na RFA (Kettunen 2005, Moffat 2005). Permeabilita novotvořených patologických cév nádoru je vyšší a tak může být celotělová MRI difuze výhodná k diagnostice metastáz a detekci léčebné odpovědi (Kamel 2007) se senzitivitou a specificitou ne horší než PET-CT. MRI spektroskopie – Měřeny jsou nejen rezonanční frekvence protonu vodíku, ale také jiných prvků. Tyto frekvence varírují i v rámci jednoho prvku v závislosti na elektromagnetickém poli vyvolaném v jeho nejbližším okolí ostatními částicemi. Tak lze zobrazit nádor na základě metabolických odlišností(Glunde 2006)(Poptani 2003)(Golman 2006 I a II)(Day 2007). PET- Senzitivita PET je řádově v pikomolárních množstvích, proto nedochází k farmakologickým nežádoucím účinkům podané označené látky (Gambhir 2002). Nádorovou tkáň a její reakci na léčbu tak lze zobrazit velmi efektivně na základě zvýšeného metabolismu glukózy (Cullinane 2005, Su 2006, Weber 2006), zvýšené syntézy nukleových kyselin (není zkresleno zánětem) (Gambhir 2002), zvýšenému uptake L-aminokyselin (Jager 2001)(Wieder 2002), nebo detekce značeného acetátu využitého k syntéze membrán(Yoshimoto 2001.). SPECT – Zde se využívá radionuklid emitující přímo záření. Má větší prostorovou rozlišovací schopnost než PET, ale asi 10x nižší senzitivitu. Výhodou je také delší poločas používaných radionuklidů nebo jejich generátorů, která nevyžaduje narozdíl od PET blízkou přítomnost synchrotronu nebo lineárního urychlovače. Bioluminiscence, fluorescence a endoskopické metody – Lidská tkáň je relativně průsvitná pro vlnové délky blízko infračervené oblasti spektra (650-900nm). Fluorofory, které jsou excitovány vlnovou délkou světla kolem 400-600nm a poté emitují světlo o vlnové délce 650-900nm lze tak detekovat až v 10cm hloubce. Bylo již využito navázání fluoroforů na protilátky a proteiny k zobrazení exprese receptorů (Becker 2001), k detekci nádorových enzymů vč. metaloproteináz i u CRC (Weissleder 1999, Alencar 2007). Těchto sond lze využít jednak k endoskopické časné detekci nádorů, jednak při chirurgickém zákroku k peroperačnímu ověření R0 resekce (Kelly 2004). Současné pokroky v endoskopické technice umožňují osazení endoskopů konfokální mikroskopií nebo optickou koherentní tomografií (Ntziachristos 2000) s velmi dobrou senzitivitou a specificitou (Yun 2006). Osadit laparoskopickou kameru touto možností není technický problém. To by pak mohlo umožnit lepší peroperační staging (pozitivita uzlin, rozlišení drobných lézí v játrech , atd.), případně kontrolu úplnosti resekce. Bioluminiscence, která využívá genetické modifikace tkání k produkci luciferáz je sice slibnou laboratorní metodou, její přenesení do kliniky však je v blízké budoucnosti velmi nepravděpodobné. Velmi spolehlivý marker dobré odpovědi na léčbu je časná buněčná smrt (Chang 2000). Jednou z prvních molekulárních známek smrti buněk je expozice fosfatidylserinu na zevní povrch buněčné membrány (Corsten 2006). Látky, které se na něj specificky vážou mohou být po patřičném označení použity k diagnostice pomocí SPECT (Belhocine 2002), PET (Cauchon 2007), MRI (Neves 2007), nebo optickými metodami při endoskopii (Petrovsky 2003). První klinické zkušenosti s 99mTc značeným annexinem-V však nesplnily očekávání, snad díky špatné biodistribuci látky (Boersma 2005). Příloha IV. Genoterapie Použití genoterapie se zdá přímočaré, pokud : 1.) známe vadný gen, který způsobuje chorobu 1.a) známe vadný produkt genu, který způsobuje chorobu 2.) umíme nahradit nebo blokovat vadný gen 2.a) umíme blokovat působení vadného produktu genu Syntéza zdravého genu in vitro, nebo jeho extrakce ze zdravé buňky jsou ty schůdnější kroky této terapie. Zavedení správného genu na místo genu vadného pomocí vektorů (virus, plazmid, elektroporace, gene guns) je stále problém. Obecně jsou překážky spojené s genovou terapií dvojího druhu – 1.) choroba často není podmíněna jedním genem, a ani oprava několika genů nemusí vést k vymizení známek choroby. 2.) problém s náhradou vlastního nemocného genu. Genová terapie ve svém původním smyslu znamená náhradu defektního genu genem zdravým. To samozřejmě není jednoduché z mnoha důvodů. 1. Jak dostat tento gen na jeho místo jen do nemocných buněk a zajistit jeho bezproblémovou expresi ? 2. Je opravdu choroba podmíněna jedním genem ? 3. Nemůže mít zavedení „zdravého genu“ daleko závažnější vedlejší důsledky než samotná choroba ? Bohužel za minimálně 50 let intenzivního výzkumu nebylo na žádnou z těchto otázek přesvědčivě odpovězeno. Za genovou terapii v širším smyslu označujeme také specifické působení na produkty určitého genu nebo samotný gen (jako třeba „protilátky“ typu antisense nukleových kyselin, která komplementárně doplní řetězec mRNA, a tím zabrání translaci daného genu). Další možností je zavedení úplně nového genu, který po aktivaci zevním nebo i vnitřním činitelem (produktem tumoru) spustí například buněčnou apoptózu. Klíčové jsou znalosti regulace buněčného cyklu, řízení transkripce, a translace jednotlivých genů odpovědných za řízení buněčného cyklu a reparaci DNA. Například funkce produktu p53 genu je fyziologicky modulována mnoha mechanismy (Pospíšilová 2004) i s možným významem pro léčbu. Slibnou cestou genově specifické terapie by mohl být tzv. silencing exprese některých genů patologicky exprimovaných v nádorové linii genově specifickým způsobem, s využitím nukleových kyselin (Dodatek 5 Tabulka XI-7) . Využití zde bude jistě mít jev tzv. RNA interference (RNAi) objevený náhodou v roce 1998 (Fire 1998). Jediný totiž obchází nežádoucí odpověď buňky interferonovou cestou.
Yüklə 1,31 Mb. Dostları ilə paylaş:
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
