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SOBRE LA PROPUESTA DE INDICADORES

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  La selección de indicadores se realizó en etapas. Primero, una revisión de gabinete de los indicadores planteados en la versión original de la MML. Segundo una propuesta de reformulación o reemplazo de dichos indicadores, la cual además fue realizada en estrecha coordinación con el Comité de Seguimiento del Programa SISTEC, involucrando a través de reuniones a la Jefatura Institucional del SIS y el equipo técnico de la GREP. Tercero, un taller de validación de la propuesta final con los actores de las 5 regiones objetivo: Cajamarca, Huancavelica, Junín, Piura y San Martín. El trabajo realizado arrojó 22 indicadores vinculados a la MML. Respecto al objetivo general se seleccionaron 4 indicadores, que versan sobre la mortalidad materna (aproximada a través del parto institucional), neonatal y de la niñez así como la desnutrición. Respecto al objetivo específico, se seleccionaron 5 indicadores referidos a la cobertura del SIS, la carga de gasto de bolsillo, la atención en Establecimientos de Salud del MINSA de la población afiliada al SIS, afiliación temprana al SIS de los recién nacidos y riesgo de pérdida económica por evento de salud. Estos indicadores fueron fundamentalmente focalizados en la población pobre. Respecto al Resultado 1, se seleccionaron 7 indicadores extraídos de los convenios cápita y 2 indicadores sobre ejecución presupuestal. Respecto al resultados 2, se seleccionaron 4 indicadores sobre conocimiento de derechos en salud, identificación de canales adecuados para la presentación de reclamos, presentación efectiva de reclamos y gasto de bolsillo. Estos indicadores se focalizaron en la población del SIS. Las fuentes de información para el cálculo de estos indicadores son ENDES, ENAHO, Base de Datos del SIS, SIAF (MEF) y ENSUSALUD. La propuesta de indicadores planteada en esta investigación se entiende como uno de los insumos necesarios para formular el sistema de monitoreo y seguimiento del programa SISTEC. A partir de este principio, se identifican tres conclusiones clave.
  

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  Primero, la revisión de los indicadores de la MML original presentaba problemas en la vinculación con fuentes de información claras que les permita un seguimiento con la temporalidad (anual) y desagregación (regional) requerida. Tampoco era posible calcular los valores de línea de base e impedía el establecimiento de metas. La incidencia de estos problemas eran mayores a nivel de los indicadores del objetivo general (mortalidad materna) y del resultado 1 (garantías explícitas). Del mismo modo se identificaron problemas e imprecisiones en la metodología de cálculo de los indicadores (por ejemplo, uniformizar la definición de pobreza y uso de valores monetarios en términos reales) así como discrepancias entre la ficha del indicador y el algoritmo de cálculo. Estos problemas se registraron sobre todo a nivel del objetivo específico. Los indicadores de la propuesta han sido planteados de manera precisa siguiendo un principio básico: poder calcularse con las fuentes de información secundarias disponibles. Sin embargo, debe reconocerse que avanzar en lo anterior implica un costo en términos de la vinculación conceptual del objetivo (o resultado) y el planteamiento operativo del indicador. Es decir, los indicadores planteados permiten medir el avance de los objetivos aunque no de manera exacta. Por ello, debe asumirse como las mejores aproximaciones con la información actualmente disponible.
  
  
  
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  Segundo, el planteamiento al involucrar de modo participativo a los diferentes actores permite intuir que existe consenso alrededor de la propuesta. No obstante, relacionado al punto anterior, es importante reconocer que los actores intuyen que todavía existe una brecha entre el concepto que se quiere medir y el indicador. Prueba de ello es que de forma reiterada se ha sugerido la exploración de indicadores complementarios. Como parte de la propuesta se incluyeron algunos indicadores adicionales, los cuales guardan el mismo principio de los indicadores base: disponibilidad a partir de fuentes secundarias. No obstante, entendemos que la preocupación está mas bien referida a explorar fuentes alternativas de información, por ejemplo, levantamiento de información primaria en campo.
  
  
  
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  Tercero, se han detectados dos problemas centrales a lo largo de la investigación relacionados a la capacidad de operacionalizar un esquema de seguimiento del programa. El primero está referido al cálculo de los indicadores. Tomando en cuenta que los indicadores mayoritariamente están calculados sobre muestras de subpoblaciones específicas (vulnerables) en la medida que estas poblaciones se reduzcan (dada la reducción de la pobreza en el país) el tamaño de muestra para calcular estos indicadores será menor amenazando la precisión del dato. Esto ya se está observando en los indicadores de mortalidad del objetivo general. El segundo está referido a la coherencia interna del sistema. Las conversaciones con los representantes de las regiones arrojó un tema no menor que amenaza al sistema de seguimiento: cuellos de botella en la cadena de producción de los indicadores. El cálculo de indicadores que se realiza hoy para seguimiento de otros sistemas se encuentra amenazado por las discrepancias entre la información del productor (regiones) y consolidador (SIS central). Las brechas comentadas son amplias y no se percibe certidumbre sobre las razones de las mismas. Los actores atribuyen los problemas a falta de claridad en las metodologías, capacitación, comunicación entre los actores de la cadena, además de problemas de recursos informáticos y humanos.
  

8. RECOMENDACIONES

En esta sección se consolidan las principales recomendaciones del estudio derivadas de las conclusiones anteriores. Se identifican seis recomendaciones críticas a ser tomadas en cuenta.

Primero, respecto a la MML y el planteamiento conceptual de la intervención, más que un problema de causalidad lo que se evidencia es debilidad de la vinculación entre actividades, resultados y objetivos. Ello va a generar dificultades para sustentar el grado de atribución que tienen los cambios en los indicadores de objetivos por las acciones específicas del programa SISTEC tal como está planteado. Al respecto, lo que se sugiere es sincerar la MML del programa. Una alternativa es incluir un resultado adicional asociado con la implementación de pagos de mecanismos de pago para incentivar la cobertura y calidad de las prestaciones. Las actividades a este nivel podrían orientarse a desarrollar pilotos y experimentaciones alrededor de las combinaciones de mecanismos de pago más efectivos. Una segunda opción (probablemente con mayor sentido de realidad) es sincerar los criterios de evaluación y ubicarlos al nivel de ciertos indicadores de resultados u objetivos específicos donde se intuye que el vínculo con las actividades es mayor.

Segundo, el diagnóstico situacional realizado permite sugerir una estrategia de intervención que diferencie ciertos aspectos (más que en la estructura, en el énfasis) de la intervención. Esto se puede intuir a partir de la diferente incidencia de las variables de diagnóstico consideradas. En primer lugar, en términos de morbilidad y mortalidad se identifica el líneas generales una problemática homogénea alrededor de las enfermedades respiratorias (por incidencia y gravedad) por lo que la cadena de atenciones deberá considerar un especial énfasis en este tipo de afecciones. Luego, problemas particulares de anemia se registran en Junín y Huancavelica, mientras que en nutrición, Piura muestra dificultades para reducir sus tasas actuales. En el caso de mortalidad infantil Huancavelica (por nivel) y Junín y Piura (por tendencia: aumento) requieren particular atención. Estos resultados sanitarios deben ser abordados tanto por las acciones concretas del programa orientadas incrementar la cobertura de las 39 intervenciones del PAN y SMN en la población pobre. Al respecto, dado el análisis de establecimientos de salud se notan brechas de cobertura (en el primer nivel rural) y congestionamiento (en los niveles superiores urbanos). Por lo cual una acción de corto plazo es reforzar el primer nivel de atención.

En segundo lugar, en términos cobertura del SIS, a pesar que el departamento de Huancavelica es el que muestra la mayor probabilidad de empobrecimiento por evento de salud (posiblemente por condiciones de vulnerabilidad estructural) la principal preocupación que arroja el estudio es Cajamarca. Los gastos de bolsillo de esta región están revelando un nivel de exposición que no está de acuerdo con su nivel de ingresos. Del mismo modo, la población pobre de Piura y Junín es la que revela las mayores dificultades de acceso al SIS, por lo que las acciones de cobertura deberán ser reforzadas sobre todo en estos departamentos. Además, no debe perderse de perspectiva que a pesar que los niveles de cobertura en Huancavelica son elevados, esta es la región donde se registran la mayor cantidad de quejas alrededor del seguro. Por ello, acciones que mejoren la calidad de la atención deberán orientarse hacia este departamento de manera particular. Al respecto, en línea con las actividades de SISTEC se sugiere reforzar los sistemas de quejas y reclamos de modo que permitan sistematizar las quejas y generar procedimientos de retroalimentación hacia el proveedor.

Tercero, respecto a la articulación de los actores en los aspectos de gestión y financieros tres aspectos consideramos que son claves ser revisados. En primer lugar, la reglas de asignación del presupuesto del SIS entre departamentos y entre las intervenciones del PAN y el SMN, de tal manera que el presupuesto total (Gobierno Regional y SIS) del departamento se ajuste a la magnitud del problema, a las metas de cobertura y al contexto de la región. En segundo lugar, las estructuras de costos que sustentan el presupuesto de cada uno de los de servicios del PAN y SMN. En la formulación del presupuesto, si bien tanto el SIS como los Gobiernos Regionales utilizan la estructura del PpR de cada Programa Presupuestal es evidente que las estructuras de costos no son concordantes. De una parte, el SIS define su presupuesto en base a la valorización de la producción histórica de las prestaciones, para lo cual usa un tarifario basado en el catálogo de servicios de SIS y en el catálogo de exámenes auxiliares del CPT, mientras que el Gobierno Regional usa la estructura de costos establecidos por el Ministerio de Salud para cada uno de los productos de los programas presupuestales. Tercero, los flujos de transferencia de recursos del SIS y el calendario de ejecución anual del presupuesto, de tal forma que el cronograma de adquisición de bienes(medicamentos) y servicios(personal) indispensables para la prestación de servicios no se ve retrasado por demoras en las transferencias del SIS.

Cuarto, la evidencia empírica sugiere que una apropiada combinación de mecanismos de pago a los prestadores incrementa el desempeño en términos de cobertura y calidad de la prestación. Un esquema interesante desde el punto de vista conceptual es el de pago capitado complementado con los convenios cápita de las regiones y esquemas de supervisión de las garantías explícitas. Se sugiere insistir en este esquema aunque se identifican espacios de mejora. En primer lugar, un sistema de pago basado en capitación debe estar acompañado de un incremento en la autonomía de los proveedores, sobre todo en contratación de personal y determinación de salarios, definición de lista de insumos y cantidades, disposición de infraestructura, organización estructural, definición del portafolio de servicios a entregar y uso de recursos adicionales por ganancias de eficiencia. En segundo lugar, si es que el interés es alinear el mecanismo de pago con los resultados sanitarios propuesto la experiencia internacional privilegia pago capitado para financiar prestaciones preventivas por lo que puede explorarse acotar el alcance a solo preventivas y luego agruparlas por ciclo de vida para configurar diferentes paquetes prestacionales. En tercer lugar, continuar con el modelo mixto (capitado y desempeño), pero un punto que requiere mayor análisis es la selección de indicadores, formulación de metas y determinación de pautas que ayuden a determinar los montos de las transferencias. En cuarto lugar, se requiere mayor análisis respecto a la inclusión de funciones recuperativas, sobre todo por la dificultad de vincularla con indicadores de cobertura. En este caso, la sugerencia es avanzar con la medición del desempeño basado en indicadores asociado a las garantías explícitas. Al respecto, es importante notar que de las 34 GES, solo 5 se encuentran incluidas en los convenios, pero ninguna de ellas es objeto de medición. Sugerimos avanzar en instrumentos y metodológicas que permitan potenciar este aspecto.

Quinto, se deben mejorar los aspectos de supervisión, sobre todo en lo que refiere a la calidad de las prestaciones. Avanzar en el impacto sobre calidad de las prestaciones requiere mínimamente: i) Formular un solo marco conceptual de referencia para el desarrollo y puesta en marcha de las diferentes técnicas de auditoria médica que realice el SIS desde su rol de entidad aseguradora, en tal sentido, la cinco estrategias señaladas se debería rediseñar con arreglo a ese nuevo marco de referencia conceptual; ii) Desarrollar con la entidad responsable de la rectoría y de la regulación los estándares clínicos por lo menos para las 34 GES establecidos en el PEAS, incluyendo la adecuación de sistemas de información y la definición de instrumentos de observación, verificación y medición; iii)En el marco de mecanismos de pago por desempeño, las auditorías médicas, al parecer tendrían un mayor impacto en la calidad de las prestaciones. En ese sentido evaluar la conveniencia de incorporar indicadores de calidad como parte de la lista de indicadores de desempeño de los convenios que el SIS suscribe con las regiones.

Sexto, entendemos la propuesta de indicadores presentada como un insumo para el establecimiento de un sistema de monitoreo basado en metas cuantitativas. Al respecto, el ejercicio participativo desarrollado arroja un conjunto de lecciones que deben tomarse en cuenta. En primer lugar, el sistema de monitoreo debe vincularse con un sistema de evaluación de impacto de modo que no solo se mida el progreso de los indicadores sino el grado de atribución a las acciones del programa SISTEC. Los aspectos críticos en el diseño de este sistema de evaluación es la selección de los indicadores de impacto y las fuentes de información a utilizar. Respecto a lo primero, el limitado vínculo de las acciones de SISTEC con los resultados de orden superior posiblemente sugiera que lo más pertinente sea centrar la atención en los indicadores de resultados u objetivos específicos. Respecto a lo segundo, si se insiste en trabajar con información secundaria, por el momento, dicha evaluación es posible únicamente a partir de indicadores que se construyan a partir de la ENAHO (que permite la reconstrucción de la línea de base). En segundo lugar, los 22 indicadores de seguimiento considerados deben considerarse como parte de una matriz inicial, la cual debe enriquecerse sobre todo en términos del resultado 1 (indicadores de calidad de las prestaciones sobre todo garantías y estándares) y resultado 2 (indicadores de satisfacción). En tercer lugar, a nivel operativo se deben reforzar los sistemas estadísticos de las regiones y la sede central del SIS de modo que la información sea procesada con criterios uniformes. En el corto plazo, se requieren actividades recurrentes de asistencia técnica, mejoras en los canales de comunicación y reforzar documentos técnicos. Con ello, se espera reducir el nivel de incertidumbre respecto a los valores de los indicadores, procedimientos de cálculo y las discrepancias entre los diferentes actores la cadena de valor. En el largo plazo se requiere converger hacia un sistema de información único que englobe los diferentes sistemas de indicadores y las diferentes instancias desde la fuente (consultorio).

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