Macroconsult s. A

RESUMEN EJECUTIVO

El presente estudio corresponde a un diagnóstico situacional del estado de la salud de la población objetivo del SIS y del aseguramiento universal en salud en las cinco regiones objetivo del Programa de Apoyo a la Política de Aseguramiento Universal en Salud en el Perú a través del SIS – SISTEC (Cajamarca, Huancavelica, Junín, Piura y San Martín). El diagnóstico situacional se realizó sobre la base de fuentes de información secundaria y se centró en cuatro factores de análisis: (i) factores que afectan a las prestaciones de salud en relación a las garantías explícitas y/o estándares mínimos; (ii) factores que influyen en la subcobertura de afiliación al SIS; (iii) factores que influyen en el M&E de las prestaciones de salud y el uso de las transferencias financieras; y (iv) factores que influyen en la cultura de aseguramiento y empoderamiento de los derechos del asegurado.

Sobre la base del diagnóstico situacional realizado, se elaboró una propuesta de 22 indicadores regionales para el seguimiento del Programa SISTEC, la cual fue validada por el Programa SISTEC, la Jefatura Institucional del SIS y el equipo técnico de la GREP y, posteriormente, por los actores regionales del SIS en un taller de validación. Además, se realizó el diseño de evaluación de impacto del Programa de modo que este cuente con una propuesta para evaluar su impacto al término del mismo.

A continuación se presentan los principales hallazgos del estudio referidos al diagnóstico situacional, los cuales han sido organizadas según los factores analizados.

1. 
   Factores que afectan a las prestaciones de salud en relación a las garantías explícitas y/o estándares mínimos:
   

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  Perfil epidemiológico:
  

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  El 30% de la población en las regiones objetivo padece de alguna enfermedad o malestar crónico, 6 puntos porcentuales (pp) por debajo del promedio nacional; siendo las regiones que presentan un mayor porcentaje San Martín y Junín (34%). Además, se encuentra que la proporción de la población que padece de alguna enfermedad o malestar crónico es mayor en el área urbana que en la rural, entre las mujeres que entre los hombres, entre la población con lengua materna igual a español que entre la población con lengua nativa, entre la población no pobre que entre la pobre y entre la población no afiliada al SIS que entre la afiliada.
  

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  El 58% de la población de las regiones objetivo reportó haber presentado alguna enfermedad o malestar reciente, siendo este porcentaje mayor en las regiones de Junín y Cajamarca (63% en ambos casos) y menor en Piura (51%). La proporción de la población que refiere haber presentado alguna enfermedad o malestar reciente es mayor entre las mujeres que entre los hombres, entre la población con lengua materna igual a español que entre la población con lengua nativa y entre la población no pobre que entre la pobre. Las únicas diferencias se encuentran desagregando la información según área de residencia y afiliación al SIS. En este caso, la proporción de la población que refiere haber presentado alguna enfermedad o malestar reciente es mayor en el área rural que en el urbano y entre la población afiliada al SIS que entre la no afiliada.
  

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  Las principales causas de morbilidad registradas en consulta externa en los EE.SS. del MINSA de las regiones objetivo corresponden a las infecciones agudas de las vías respiratorias superiores y a las enfermedades de la cavidad bucal, de las glándulas salivales y de los maxilares. Por otro lado, las principales causas de morbilidad registradas en hospitalización, fuera de motivos relacionados al embarazo, son las enfermedades del apéndice; los trastornos de la vesícula biliar, de las vías biliares y del páncreas, la influenza y neumonía; y las enfermedades infecciosas intestinales.¹
  

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  Las causas más frecuentes de defunciones registradas en los EE.SS. del MINSA fueron los tumores malignos y la influenza y neumonía, siendo ambas más frecuentes entre las mujeres que entre los hombre.²
  

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  Anemia infantil: En los últimos cinco años la anemia infantil ha aumentado en 2pp en las regiones objetivo. Actualmente, la prevalencia de anemia infantil en las regiones objetivo asciende a 39%, 3pp por encima del promedio nacional, siendo mayor en Junín (51%) y Huancavelica (48%) y menor en San Martín (33%). Además, la prevalencia de anemia es mayor en el área rural que en la urbana en todas las regiones a excepción de Piura, lo cual se explica fácilmente porque es una región predominantemente urbana. Asimismo, la prevalencia de anemia es mayor entre los hombres que entre las mujeres y está concentrada en la población menor de 3 años.
  

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  Prevalencia de desnutrición crónica infantil: La prevalencia de la desnutrición crónica infantil en la población menor de cinco años de las regiones objetivo ha disminuido en 10pp en los últimos cinco años, pasando de 34% en el 2009 a 24% en el 2014, observándose solo un estancamiento relativo en el año 2013. Si bien la evolución de la prevalencia de la desnutrición crónica infantil ha sido favorable en todas las regiones, el caso más sobresaliente es el de Huancavelica, donde en los últimos cinco años la desnutrición se ha reducido en casi 20pp (de 53% en el 2009 a 35% en el 2014). El caso menos alentador es el de Piura donde la prevalencia de desnutrición crónica solo se ha reducido en 1pp en el último quinquenio. Además, desagregando esta información según área de residencia y sexo se encuentra que la proporción de niñas y niños menores de 5 años con desnutrición crónica es mayor entre la población rural que entre la urbana y entre los niños que entre las niñas.
  

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  Mortalidad materna:
  

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  Los avances en la reducción de la razón de mortalidad materna en las regiones objetivo en los últimos cinco años presentan resultados mixtos. Mientras que Cajamarca, San Martín y Huancavelica han experimentado una notoria reducción en el número de muertes maternas en los últimos cinco años, Junín y Piura presentan un incremento de las mismas. Además, a la fecha, Piura es la región que presenta un mayor número de muertes maternas (41), seguido por Cajamarca (38) y Junín (27), mientras que San Martín y Huancavelica son las regiones que tienen registrados un menor número de muertes maternas (6 y 15, respectivamente). El número de muertes maternas de las regiones objetivo representa el 31% de muertes a nivel nacional.
  

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  Mortalidad neonatal, infantil y en la niñez:
  

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  La mortalidad neonatal (probabilidad de morir en el primer mes de vida) ha disminuido en los últimos cinco años en todas las regiones objetivo excepto en Huancavelica donde esta ha aumentado. No obstante, la mortalidad neonatal en las regiones objetivo continúa siendo mayor al promedio nacional (16 vs. 14 por cada mil nacidos vivos) a excepción de Junín con solo 10 defunciones por cada mil nacidos vivos
  

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  La mortalidad infantil (probabilidad de morir durante el primer año de vida) ha disminuido en los últimos cinco años en todas las regiones objetivo excepto en Huancavelica. No obstante, la mortalidad infantil en las regiones objetivo continúa siendo mayor al promedio nacional (29 vs. 24 por cada mil nacidos vivos).
  

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  La mortalidad en la niñez (probabilidad de morir antes de cumplir cinco años de vida) ha disminuido en los últimos cinco años en todas las regiones objetivo excepto en Huancavelica. No obstante, la mortalidad en la niñez en las regiones objetivo continúa siendo mayor al promedio nacional (36 vs. 30 por cada mil nacidos vivos).
  

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  Gasto de bolsillo en salud:
  

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  El gasto en salud de los hogares en las regiones objetivo representa el 8% del gasto total de los hogares, 1pp más que el promedio nacional. Esta proporción es ligeramente mayor en los hogares de Cajamarca (9%) y menor en las regiones de Junín (7%) y Huancavelica (6%). Si bien no se identifican diferencias importantes entre el área urbana y rural de las regiones objetivo, estas sí se encuentran entre los quintiles más pobres y los más ricos pues la proporción del gasto destinado a salud incrementa a medida que el gasto total de los hogares es mayor.
  

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  El financiamiento del gasto en salud de los hogares en las regiones objetivo proviene fundamentalmente de dos fuentes: el bolsillo de los hogares y el Estado, las cuales explican el 51% y 37% del gasto en salud de los hogares, respectivamente. La desagregación de esta información según área de residencia, quintiles de riqueza y condición de pobreza permite identificar diferencias en la estructura de financiamiento de los hogares a este nivel. Mientras que en las zonas urbanas, los hogares financian más de la mitad de los gastos en salud, en el área rural el papel del Estado se hace más importante, sobre todo en las regiones más pobres. Una situación similar se presenta en los quintiles más bajos de gasto donde las donaciones públicas financian la mayor parte del gasto en salud. A medida que pasamos del quintil más pobre al más rico, la importancia del gasto de bolsillo aumenta y la del Estado disminuye. Naturalmente, esto responde a la estrategia de focalización del SIS que prioriza a los hogares en situación de pobreza y pobreza extrema, por lo que es razonable encontrar estos patrones de financiamiento conforme nos acercamos a la población más pobre.
  

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  De lo anterior se desprende que el gasto de bolsillo es la principal fuente de financiamiento del gasto en salud. El gasto de bolsillo anual en salud de los hogares que realizan este tipo de gasto en las regiones objetivo asciende a S/ 1 537 en promedio, monto que no ha variado de manera importante en los últimos cinco años. El gasto de bolsillo en salud promedio de los hogares urbanos es el doble del gasto de bolsillo en salud de los hogares rurales en todas las regiones objetivo. Asimismo, el gasto de bolsillo en salud de los quintiles más pobres es siete veces inferior al gasto de bolsillo en salud de los quintiles más ricos.
  

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  La carga de gastos de bolsillo en salud corresponde al ratio entre el gasto de bolsillo en salud y la capacidad de pago del hogar (gasto total del hogar descontando el gasto destinado a alimentación). En el 2014, la carga de gastos de bolsillo en salud de los hogares que efectivamente tuvieron gastos de bolsillo en salud ascendió a S/ 7 por cada S/100 que dispuso el hogar para gastos de no subsistencia, siendo esta cantidad ligeramente menor a la observada en años anteriores (1pp). La carga de gastos de bolsillo en salud es mayor en Cajamarca (8%) y menor en Huancavelica (6%). Desagregando esta información se encuentra que la carga de gastos de bolsillo en salud de los hogares urbanos es ligeramente mayor al de los rurales. Además, según quintiles de riqueza, los hogares con mayor capacidad de gasto enfrentan una mayor carga de gastos de bolsillo en salud que los hogares más pobres.
  

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  El 1.6% de los hogares en las regiones objetivo enfrenta gastos de salud catastróficos (gastos que podrían tener el potencial de empobrecer a un hogar), el doble de lo que se estima para el promedio nacional. La región más sensible a gastos catastróficos de salud es Cajamarca (3.7%), a pesar de tener una cobertura de afiliación al SIS relativamente alta; mientras que la región que se encuentra más protegida ante shocks negativos en la salud es Huancavelica y Junín. Desagregando esta información según área de residencia, se encuentra que la población más vulnerable es la población rural, especialmente la población rural de Cajamarca (3.4% enfrenta gastos catastróficos en salud). Según quintiles, la mayor vulnerabilidad se encuentra entre los quintiles 4 y 5 en la mayoría de regiones, excepto en San Martín, donde esta se concentra en los quintiles 1 y 2. Por otro lado, según condición de pobreza, la mayor vulnerabilidad se encuentra en la población no pobre. Estos últimos resultados sugieren que la población que tendría una mayor probabilidad de caer en situación de pobreza extrema se encuentra en la parte intermedia de la distribución de ingresos.
  

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  Garantías explícitas:
  

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  No ha sido posible analizar el estado del cumplimiento de todas las garantías explícitas en las prestaciones de salud a partir de la información secundaria disponible. La única base de datos que permitiría realizar este análisis es la base de datos del SIS; no obstante, su procesamiento requería un tiempo mayor al plazo del presente estudio. No obstante, se recomienda explorar la posibilidad de utilizar esta base de datos para medir y realizar un seguimiento continuo al cumplimiento de las garantías explícitas toda vez que la información que contiene es sumamente valiosa y permitiría calcular buena parte de los indicadores. La única limitación de la base del SIS es que excluye a la población no afiliada al SIS; no obstante, si lo que se pretende es realizar un seguimiento continuo a los afiliados al SIS, esto último no constituye un problema en sí mismo.
  

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  Estándares mínimos:
  

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  Al igual que en el caso de las garantías explícitas, no ha sido posible analizar el estado del cumplimiento de todos los estándares mínimos de calidad de las prestaciones de salud a partir de las fuentes de información secundaria disponibles. En la medida que los estándares mínimos son requerimientos indispensables que deben cumplir los establecimientos de salud, la mayoría de indicadores requiere de información detallada sobre la infraestructura, el equipamiento y el personal de los establecimientos de salud de cada nivel de atención., No obstante, en la actualidad no se cuenta con una encuesta que recoja información representativa para todos los establecimientos de salud de cada nivel de atención. Las encuestas que más se aproximan a ello son la Encuesta a Establecimientos de Salud con Funciones Obstétricas y Neonatales y las Encuestas a Establecimiento de Salud en Control de Crecimiento (ENCRED), pero no recogen toda la información necesaria para aproximar el cumplimiento de los estándares mínimos de atención, ni ofrecen resultados representativos para cada nivel de atención, menos aún, para cada departamento como lo requeriría el Programa SISTEC.
  

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  Atención recibida en el establecimiento de salud:
  

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  Solo la mitad de la población que se percibió enferma en las regiones objetivo buscó atención para tratar su enfermedad ya sea en un EE.SS. o fuera de él, siendo este porcentaje mayor en San Martín (58%) y Junín (57%) y menor en Huancavelica (43%). Desagregando esta información según el tipo de seguro al cual se encuentra afiliada la población, se encuentra que este porcentaje es mayor entre los afiliados a otro seguro de salud diferente del SIS (57%) que entre la población afiliada al SIS (53%) y la población sin seguro de salud (47%). Entre la población afiliada al SIS que buscó atención cuando se percibió enferma, la población urbana se atiende más que la rural en todas las regiones objetivo (48% vs. 38%) así como la población no pobre más que la población pobre (58% vs. 46%).
  

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  Luego, del total de la población en las regiones objetivo que buscó atención cuando se percibió enferma, cerca de la mitad lo hizo en un EE.SS., el resto acudió a un consultorio médico particular, a la farmacia o a otro lugar para atenderse, siendo este porcentaje mayor en Huancavelica (76%) y menor en Junín (41%). Desagregando esta información por tipo de seguro, se encuentra que, entre la población que buscó atención, la proporción que se atendió en un EE.SS. es superior entre los afiliados al SIS (66% de los que buscaron atención) que entre los afiliados a otro tipo de seguro (53%) y la población sin seguro de salud (22%). Esto último sugiere que los afiliados al SIS en las regiones objetivo utilizan más su seguro de salud que los afiliados a otro tipo de seguros. Respecto al lugar donde se atendió la población afiliada al SIS cuando se percibió enferma, es decir, si se atendió en un EE.SS. o fuera de él, se encuentra que, entre los que se atienden, una mayor proporción de la población rural lo hace en un EE.SS. a comparación de la población urbana (73% vs. 51%). Esto implica que si bien la proporción de la población rural que busca atención es menor que la urbana; entre los que lo hacen, la mayor parte acude a EE.SS. Según condición de pobreza y quintiles de riqueza, se encuentran resultados similares a los obtenidos cuando se desagrega la información según área de residencia
  

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  De lo anterior se desprende que el 73% de la población que se percibió enferma en las regiones objetivo no se atendió en un EE.SS. La mayor parte de la población que no se atiende en EE.SS. en las regiones objetivo no lo hace por motivos personales (77%) y en menor medida por motivos relacionados al servicio del EE.SS. al que acuden (18%) o por motivos económicos (12%). Estos porcentajes se mantienen en todas las regiones objetivo menos en Huancavelica y en Junín, donde la proporción de la población que no se atiende en un EE.SS. por motivos relacionados a la servicio asciende a 31% y 26%, respectivamente. Además, en Piura, los motivos económicos se hacen más importantes, explicando al 20% de las no atenciones. Cuando se desagrega a la población según tipo de seguro de salud al que está afiliado, se mantiene el mismo orden de importancia de los motivos de la no atención.
  

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  Respecto al personal que realizó la atención en el EE.SS., un 64% de la población en las regiones objetivo refirió que fue atendida por personal médico, otro 35% por personal técnico y/o de enfermería y un 1% por un promotor o una promotora de salud u otra persona, siendo posible identificar diferencias entre las regiones objetivo. Mientras que Piura se parece más al promedio nacional, donde el grueso de la población es atendida por personal médico y solo una pequeña proporción por personal de enfermería; en las regiones más pobres y rurales como Cajamarca y Huancavelica es más frecuente que la población sea atendida por personal de enfermería, probablemente debido a la cantidad de médicos disponibles en las regiones. Diferenciando la información según tipo de seguro se encuentra que la atención por personal médico es mayor entre los afiliados a un seguro de salud diferente del SIS que entre los afiliados al SIS, donde la mayor parte es atendida por enfermeros o personal auxiliar.
  

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  Respecto al tiempo transcurrido desde que se solicitó la cita en el EE.SS. hasta el día que esta fue programada, una persona en las regiones objetivo se demora, en promedio, un día en programar una cita, la mitad lo observado en el promedio nacional. No obstante, este tiempo varía entre las regiones objetivo. Mientras que en Huancavelica toma apenas 4 horas programar una cita, en Piura toma dos días en promedio. Además, diferenciando según tipo de seguro de salud, se encuentra que en todas las regiones objetivo, los afiliados al SIS se demoran menos que el resto en programar una cita (6 horas en promedio). Los que más se demoran son los afiliados a otros seguros de salud, a quienes les toma casi 5 días (pudiendo ser 6 en el caso de Piura y San Martín) programar una cita.
  

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  Respecto al tiempo de traslado hasta el EE.SS., una persona en las regiones objetivo se demora, en promedio, 1 hora y 15 minutos en promedio desde que sale de su vivienda hasta que llega al EE.SS., sin encontrarse diferencias importantes entre las regiones, excepto en Huancavelica donde el tiempo de traslado es ligeramente superior al resto de regiones. Desagregando esta información según tipo de seguro de salud, tampoco se identifican diferencias importantes. No obstante, a los afiliados al SIS les toma un poco menos de tiempo llegar al EE.SS. al que suelen acudir; mientras que a los afiliados a otros seguros les toma un poco más, sobretodo en Huancavelica y San Martín, donde el tiempo promedio de traslado es casi una hora y media.
  

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  Respecto al tiempo de espera en el EE.SS. para ser atendido en la consulta, una persona en las regiones objetivo espera media hora en promedio para ser atendido en la consulta en el EE.SS., 10 minutos menos a lo observado en el promedio nacional. No obstante, se encuentran diferencias entre regiones. Mientras que en Huancavelica el tiempo de espera es de 10 minutos en promedio, en San Martín es de 40 minutos y en Piura llega a ser de una hora. Además, distinguiendo según tipo de seguro de salud se encuentra que el tiempo de espera de la población afiliada al SIS es menor que el resto de personas que acuden a EE.SS. públicos. Los afiliados a otros seguros de salud son los que más esperan (50 minutos en promedio), incluso más que la población que no tiene ningún seguro de salud (35 minutos).
  

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  Articulación de los actores para la provisión del servicio de salud:
  

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  La provisión de servicios de salud ocurre a través de un complejo sistema de articulación entre diferentes actores (MINSA, SIS, Gobierno Regional, Direcciones Regionales de Salud, Unidades Ejecutoras, UDR) a partir de objetivos comunes de orden superior como son la salud materno-infantil y la reducción de la desnutrición crónica infantil. Dicha articulación puede operar en los aspectos de gestión y en términos financieros. La revisión documentaria arroja que la concordancia de los documentos de planificación entre el SIS y los Gobierno Regionales es parcial aunque a nivel de formulación presupuestal sí existen líneas identificables que responden a objetivos y estrategias asociadas a la reducción de la desnutrición crónica infantil y salud materno-infantil.
  

2. 
   Factores que influyen en la subcobertura de afiliación al SIS:
   

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  La proporción de población afiliada a algún sistema de prestación de seguros de salud en las regiones objetivo es relativamente alta y superior al promedio nacional (72% vs. 69%), siendo Huancavelica, Cajamarca y San Martín las regiones que presentan una mayor proporción de población protegida por algún tipo de seguro de salud (92%, 77% y 77%, respectivamente) y Junín la que presenta una menor proporción (60%). Se estima que la población que actualmente no accede a ningún tipo de seguro de salud en las regiones objetivo asciende a 1.7 millones de personas.
  

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  En términos de la composición de la estructura del aseguramiento de la salud en las regiones objetivo, no se identifica ningún cambio en los últimos cinco años más allá del incremento de la cobertura de afiliación al SIS, el cual ha generado una reducción de 10pp de la población desprotegida. La proporción de población afiliada a ESSALUD y a otros seguros de salud no ha variado de manera importante en el periodo mencionado.
  

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  A diferencia del promedio nacional donde el SIS es tan importante como ESSALUD en el aseguramiento de la población, en las regiones objetivo el principal sistema de prestaciones de seguros de salud es el SIS. No obstante, la cobertura de afiliación al SIS en las regiones objetivo no es homogénea. Mientras que en Huancavelica, Cajamarca y San Martín, el SIS tiene cubierto al 80%, 64% y 61% de la población total, respectivamente; en Piura y Junín tiene cubierto a menos de la mitad de la población (47% y 30%, respectivamente). Si bien en estas últimas regiones la proporción de la población afiliada a ESSALUD es mayor a comparación del resto de regiones, la no afiliación a ningún tipo de seguro des alud es más frecuente, sobretodo en Junín donde la proporción de la población no asegurada es de 40%.
  

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  Diferenciando por área de residencia, se encuentra que la tasa de afiliación al SIS en las regiones objetivo es mayor en las zonas rurales que en las urbanas (en promedio, 72% vs. 40%). Destaca de manera particular, la cobertura de afiliación del SIS entre la población rural de Huancavelica, la cual llega a cerca del 90% de la población total. Según sexo, la tasa de afiliación al SIS es mayor entre mujeres que entre hombres (en promedio, 57% vs. 51%) en todas las regiones objetivo. Según grupo etario, la afiliación es mayor entre la población menor de 18 años en todas las regiones objetivo, llegando a más del 60% de este subgrupo poblacional. Según quintiles de riqueza, la tasa de afiliación es mayor entre los quintiles más pobres y menor –aunque importante– en los quintiles más ricos. Lo mismo se encuentra desagregando la información según condición de pobreza. La tasa de afiliación entre la población pobre es de 76% y entre la población no pobre es de 42%. No obstante, a pesar de este sesgo claramente pro-pobre en la cobertura de SIS cuando se calcula formalmente la cobertura del seguro entre la población que vive en situación de pobreza, todavía persiste una brecha importante por cubrir.
  

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  Se estima que la tasa de subcobertura del SIS, entendida como la proporción de la población objetivo del SIS (población en situación de pobreza y/o pobreza extrema y/o con alguna vulnerabilidad específica) que no se encuentra afiliada al SIS, asciende a 23%. La región que presenta una mayor subcobertura de afiliación al SIS es Junín, con el 32% de población objetivo no afiliada, seguido por Piura, con el 28% de la población objetivo no afiliada. Diferente es el caso de Huancavelica, donde la subcobertura no constituye un problema para esta región.
  

3. 
   Factores que influyen en el M&E de las prestaciones de salud y el uso de las transferencias financieras para contribuir en la mejora de la calidad de las prestaciones:
   

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  M&E de las prestaciones de salud: Respecto al M&E de las prestaciones de salud, se ha identificado que las estrategias más concretas son las referidas a las garantías explícitas tanto en términos de la oportunidad como de la calidad de la atención. La verificación de las mismas ocurre a través de tres diferentes mecanismos de evaluación: (i) evaluación automática de las prestaciones, (ii) control presencial posterior de las prestaciones y (iii) supervisión de la ejecución de los convenios de pago.
  

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  Evaluación automática de las prestaciones: Se orienta a la aplicación de reglas de consistencia y validación, cuyas lógicas se centran en verificar la integralidad de los datos clínicos y administrativos registrados en la FUA. Se validan rangos de edad vs diagnósticos y sexo, también diagnósticos con códigos de prestación y categoría del establecimiento de salud, medicamentos y procedimientos vs diagnósticos. No aparece en la lista de ítems a evaluar indicadores que den cuenta de las cinco garantías explícitas firmadas en los convenios. Se percibe como un instrumento de control de las prestaciones que contribuye al control del gasto.
  

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  Control Presencial Posterior de las Prestaciones: El foco del instrumento es la verificación del registro de la FUA y la concordancia entre datos consignados en la Historia Clínica y el FUA, también incluye aspectos generales como el análisis de la coherencia de la atención de la salud con las normas técnicas, sin embargo no incorpora indicadores precisos sobre la calidad de las prestaciones. No tiene ítems definidos por cada una de las 5 garantías explícitas. El volumen total de prestaciones sometidas a PCPP son 170, los cuales respecto del número total de prestaciones es una muy baja proporción. Por otra parte, las consecuencias de no superar el PCPP no son de mayor impacto para las DIRESA. Entonces probablemente no genera incentivos que mejoren su desempeño.
  
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  Supervisión y seguimiento de la ejecución de los convenios de pago: Se dispone de tres instrumentos, de ellos, dos están directamente vinculados con aspectos de la prestación de servicios de salud. Una guía es para supervisar el cumplimiento de los indicadores del convenio, cuyo monitoreo es trimestral y otra guía es para seguir aspectos de gestión vinculados con la línea de producción de los servicios vinculados a los programas presupuestales. En estos instrumentos se ha logrado identificar elementos con definiciones operacionales precisas respecto de la medición de las garantías explícitas.
  

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  M&E del uso de las transferencias financieras: Respecto a las estrategias de monitoreo en el uso de las transferencias financieras se identifican tres subprocesos: (i) revisión de gabinete, (ii) revisión presencia, e (iii) implementación de medidas correctivas. El primero de ellos es un procedimiento sobre la distribución de los gastos de gabinete y reposición sobre la base de la información que existe en el sistema. Cuando las instituciones alrededor de este proceso se encuentran adecuadamente comunicadas funciona como un mecanismo de alerta temprana y respuesta inmediata antes discrepancias detectadas. El segundo de ellos, es una revisión más exhaustiva que permite analizar información relacionada a la ejecución de los gastos contrastándolo con la información documentaria de las unidades ejecutoras. Es una revisión a mayor profundidad que la anterior. El tercero de ellos, correspondería a las acciones de retroalimentación y asistencia. A partir de los problemas detectados en las etapas previas se identifican medidas correctivas sobre las cuales se brinda asistencia y se desarrollan acciones para asegurar que las unidades ejecutoras las implementen. De ese modo, el sistema se supervisión cumple con el objetivo de retroalimentación, aunque es sensible a las acciones de asistencia técnica asociadas que se perciben como limitadas.
  
  
  

4. 
   Factores que influyen en la cultura de aseguramiento y empoderamiento de los derechos del asegurado:
   

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  El 9% del total de hogares de las regiones objetivo se vio afectado por la enfermedad y/o accidente grave de un miembro del hogar durante el 2014. Este porcentaje fue superior en San Martín (16%), seguido por Junín (8%), Piura (7%) y Cajamarca (7%) y fue inferior en Huancavelica (4%). De este porcentaje, el 90% experimentó una disminución de ingresos y/o tuvo pérdidas en su patrimonio producto de este problema, siendo más frecuente la disminución de ingresos (86%) frente a las pérdidas de patrimonio (16%). Esto sugiere que, dependiendo de la gravedad de la enfermedad y/o accidente, los shocks negativos en salud tienen la capacidad de empobrecer a un hogar, por lo que tiene sentido suponer que la disposición de los hogares a afiliarse a un seguro de salud que les permita amortiguar los gastos debería ser relativamente alto. Del total de hogares que percibieron una disminución y/o pérdida de ingresos y/o patrimonio, el 89% hizo algo para contrarrestar estas pérdidas. Respecto al tiempo en el que los hogares recuperan las pérdidas económicas producto de la enfermedad de alguno de sus miembros, el 42% refirió hacerlo en el corto plazo (un año o menos), el 23% en el mediano o largo plazo (más de un año), el 18% cree que nunca lo hará y el 17% restante no sabe cuánto tiempo le tomará recuperarse.
  

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  Casi todos los usuarios de consulta externa en las regiones objetivo reconocen la importancia de tener un seguro de salud independientemente de si se encuentran o no afiliados a un seguro de salud, sin distinguirse diferencias entre regiones objetivo. No obstante, cuando se les pregunta a los usuarios si están satisfechos con los servicios que les brinda su seguro de salud, solo la mitad manifiesta sentirse satisfecho con estos servicios, 10pp por debajo del promedio nacional. No obstante, esta percepción varía entre las regiones objetivo. Mientras que en Cajamarca y San Martín la mayor parte de las usuarias y los usuarios sí se encuentra satisfecha con los servicios de su seguro (68% y 72% respectivamente), en Piura solo un tercio lo hace. Además, cuando se desagrega esta información según tipo de seguro de salud, se encuentra que la satisfacción de los usuarios con sus seguros de salud es mayor entre los afiliados al SIS que entre los afiliados a otro tipo de seguros, excepto en Huancavelica y Piura donde los usuarios afiliados a otros seguros de salud se encuentran más satisfechos que los afiliados al SIS.
  

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  Solo el 28% de los usuarios de consulta externa en las regiones objetivo percibió un buen trato por personal administrativo, el personal no médico y el médico tratante, la mitad de la proporción a nivel nacional. Además, el trato que reciben los usuarios de los EE.SS. es mejor en San Martín y Cajamarca que en el resto de regiones, especialmente a comparación de Piura. Desagregando esta información por tipo de seguro de salud, se encuentra que el trato recibido en el EE.SS. es mejor entre los afiliados a otros seguros de salud diferentes del SIS que entre los afiliados al SIS; no obstante este último es mejor que el trato que recibe la población no afiliada a ningún seguro de salud.
  

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  Del total de usuarios de consulta externa en las regiones objetivo, solo la mitad se encuentra satisfecho con el servicio recibido en el EE.SS., siendo este porcentaje superior en San Martín (81%) y Cajamarca (65%) y menor en Piura (35%). Del mismo modo que en trato recibido, el porcentaje de usuarios satisfecho con el servicio recibido en el EE.SS. es superior entre los afiliados a otros seguros de salud que entre los afiliados al SIS.
  

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  El 89% de las afiliadas y los afiliados al SIS en las regiones objetivo considera que el principal beneficio del SIS gratuito es la consulta médica. Los siguientes beneficios identificados más frecuentemente son: los medicamentos (78%); los procedimientos e intervenciones quirúrgicas (18%); los traslados por emergencia (16%); las pruebas de rayos X, tomografías, etc. (15%); el sepelio (10%); y los insumos para la atención (7%).
  

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  Solo el 43% de las afiliadas y los afiliados al SIS identifican 3 o más beneficios del SIS en las regiones objetivo. La región que mejor se encuentra en este indicador es San Martín, donde la mitad de los afiliados identifica al menos tres beneficios. Por el contrario, solo el 24% de las afiliadas y los afiliados al SIS en Junín logra identificar tres beneficios del seguro, lo cual revela la necesidad de una mayor promoción de los derechos en salud en esta región.
  

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  Respecto a la importancia del SIS para las afiliadas y los afiliados al SIS y sus familias, 9 de cada 10 afiliados al SIS en las regiones objetivo siente que tiene más acceso a los servicios de salud al estar afiliado al SIS. Esto se condice con el hecho de que casi todos los afiliados al SIS en las regiones objetivo sienten que estar asegurados ha significado una mejora en la condición de su salud y la de su familia y, en consecuencia, contribuye a que tengan una mejor calidad de vida. Esto último se mantiene en todas las regiones objetivo excepto en Junín, donde la proporción de afiliadas y afiliados al SIS que siente que su acceso a servicios de salud, su condición de salud y su calidad de vida ha mejorado gracias al SIS se encuentra es 10% menos que el promedio de las cinco regiones objetivo. En la misma línea que lo anterior, más del 90% de las afiliadas y los afiliados al SIS en las regiones objetivo se siente más seguro en caso ocurra alguna emergencia familiar porque se encuentra afiliado al SIS. No obstante, la proporción de afiliados que siente que al estar asegurado al SIS su economía y la de su familia están protegidas frente a la posibilidad de una enfermedad grave como el cáncer u otra que requiera de altos niveles de inversión en tratamiento y medicinas es 10% menor, sobretodo en Junín donde la proporción de hogares que no se sienten protegidos por SIS ante eventos de dicha naturaleza alcanza a un cuarto de la población.
  

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  La mitad de los usuarios en las regiones objetivo presentaría su reclamo en la dirección del EE.SS., el 20% en el libro de reclamaciones, el 4% en algún medio de comunicación, el 11% en algún medio de comunicación y el 17% restante no sabría donde presentar su reclamo o queja. No obstante, se encuentran diferencias entre las regiones objetivo. Por ejemplo, en Huancavelica y Junín, una menor proporción de usuarios presentaría su reclamo en la dirección del EE.SS., al igual que en San Martín donde una mayor proporción lo haría a través del libro de reclamaciones. Además, a diferencia del resto de regiones, los usuarios en Piura solo reconocen un canal de reclamo. Cabe mencionar que la principal diferencia encontrada según tipo de seguro de salud es la proporción de usuarios que no identifica ningún canal de reclamo, la cual es mayor entre los afiliados al SIS que entre los afiliados a otro tipo de seguro o a los no afiliados.
  

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