Istanbul Üniversitesi Matbaası

Zararın Sorumlusu

Zarar her zaman bir insanın etkisiyle ya da aracılığıyla olmaz; ve insanın bilgisi ve teknolojisi ile de sınırlı değildir. Ama bir müdahale sonucunda bir hasta zarar gördüğünde, zararın kimin eylemi sonucunda olduğu araştırılır. Bir doktor istemeden de bir eylemi sonucunda hastasına zarar verebilir. Bazen de bir doktor yanında görevli doktor ya da hemşireye verdiği izin nedeniyle, ya da onun risk almasına razı geldiği için zarara sebep olabilir. Örneği bir uzman doktor henüz yeterince beceri kazanmamış asistanının yapmasına izin verdiği bir ameliyat sonucunda hasta zarar görürse, uzman doktor dolaylı olarak zarara sebep olmuş demektir. Bazen de tıbben gerekmeyen ameliyatlar yapılarak hastalara zarar verilebilmektedir. Bir doktorun kendi çıkarı için hastasına kasten (niyetlenerek) zarar vermesi savunulamaz.

Hekimlikte hastaya hiç zarar vermemek söz konusu olabilir mi? Hayır, hastanın zarar görme ihtimali daima vardır. Hastaya daha büyük bir yarar sağlamak için zarar verilebilir; ya da daha büyük zarar görmesini önlemek için hastaya daha önemsiz bir zarar verilebilir. Örneği, doktor hastanın ölümünü önlemek için müdahale ederek onun ağrı çekmesine ya da sakatlığına sebep olabilir. Bunun şartı ise hastaya bilgi vermek ve rızasını almaktır. Doktor, bir başka insanı veya toplumu korumak için de hastasına zarar vermek zorunda kalabilir. Örneği, çevresine zarar veren bir akıl hastasının özgürlüğünü, bulaşıcı hastalığı olan hastanın sır hakkını elinden alabilir ve bunda da haklı, hatta yükümlü olabilir.

O halde, zarar vermeme yükümlülüğünün ölçüsü nedir? Hekimlikte zarar vermemek, zarar verme riskini de kapsar. Riskin önem derecesi olası zararın boyutuna ve bu ihtimalin büyüklüğüne bağlıdır. Riskin üstlenildiği vakalarda “gereken itina / ihtimam” ölçüsü yasa ve ahlak bakımından en önde gelen standarttır. Bunun için önce uygun tıp eğitimi almış ve beceri edinmiş olmak; gereken dikkat ve özeni göstermek şarttır. Hekim olan kişi hastasına özen gösterme sorumluluğunu kabul etmiş demektir. Hasta da hekiminin özen göstereceği beklentisi içindedir.

Hekim ile hastası arasında yazılı olmasa da ima edilmiş bir sözleşme vardır. Yani hekim bir hastanın tedavisini üstlendiğinde ona bir takım sözler vermiş sayılır. Örneği, doktor mesleğinin gerektirdiği olağan niteliklere sahip olduğuna, normal sınırlar içinde beceri, bakım ve dikkati göstereceğine (bunun ölçüsünü doktorun mesleğindeki seviyesi ve o andaki koşullar belirler), tedavinin sürekliliğine, dolayısıyla hastayı takip edeceğine söz vermiştir. Doktor; hastasını ancak zamanında bilgilendirip, zarar görmemesi için gereken önlemleri aldıktan sonra bırakabilir.

Hekim hiçbir zaman hastayı “iyi edeceğine” dair söz veremez ve hasta iyi olmadı diye ihmal ile suçlanamaz. Bir doktorun uygulamalarının standardın altına düşmesi “ihmal” kapsamına girer. Doktorun hastasına “gereken özeni” göstermedi diye suçlanabilmesi için doktorun o hastaya bir ödevi olması, yani onun doktoru olması gerekir; ayrıca, doktorun bu ödevini ihmali sonucunda hasta zarar görmüş olmalıdır. Hastanın gördüğü zarara hekimin neden olduğunun da kanıtlanması gerekeceğinden, bilirkişi olarak ilgili dallardan doktorların görüşü alınır. İhmal, zarar vermeme ödevinin ihlali/çiğnenmesi anlamına gelir. Kusurlu bir tıp uygulaması sonucunda hastasının zarar görmesine ya da yarar görmemesine sebep olan doktor, sorumluluğunu yerine getirmediği kanıtlanırsa, cezalandırılır. Doktorun hukuki ve cezai sorumlulukları kitabın ilgili bölümlerinde anlatılacaktır. “Gereken itina” kuralına uyarak tüm zararlar önlenebilir mi? Hayır, hatalı uygulama dışındaki sebeplerle de hasta zarar görebilir. Tedavilerin yan etkileri, riskler ve klinik kararların tabiatında var olan yanılma payı daima olacaktır. Fakat kurallara uymanın hata ihtimalini azaltacağı göz ardı edilmemelidir.

Zarar-Yarar-Risk Değerlendirmesi

Tıbbi müdahale kararı şu sorunun cevabına göre alınmalıdır: “ Yararlı tıbbi sonuçlara ulaşmak için hastaya yüklenen riskten gelebilecek zararın boyutu ve bu zararın olma ihtimali beklenen sonuca değecek mi ve amaç müdahaleyi haklı çıkaracak kadar iyi midir?” Ağır risk alma kararı ancak aynı oranda önemli amaçları gerektirir, aksi halde ağır risk alma kararı yasa ve ahlak bakımından haklı görülmez ve savunulamaz. Fakat acil olmayan durumlarda kabul edilemeyecek riskler acil vakalarda göze alınabilinir ve yapılanın doğruluğu yasa karşısında savunulabilinir.

İyi hekimliğin ve tıp etiğinin temeli, bir tedavide göze alınan olası zararlar (riskler/tehlikeler) ve ödenecek bedeller ile beklenen yararların tartılıp dengelenmesidir. İnsan üzerinde yapılan deneylerde de aynı değerlendirme yapılmalıdır. Hükümetler de sağlık siyasetlerini ve sağlık alanına yapacakları yatırımları böyle bir değerlendirme sonucunda karara bağlamalıdır.

Var olan bir zararın giderilmesi, durdurulması, ya da olası zararın önlenmesi için alınacak olan tıbbi kararlar yarar ve zarar ihtimalini ve bu ihtimallerin oranını değerlendirmeyi gerektirir. Bir hastanın ağrısını dindirirken onu bir ilaç bağımlısı yapma olasılığı; bir hastanın sakatlığını giderirken onun zamansız ölme olasılığı; bir hastayı tedavi ederken onun yaşamını sınırlandırma olasılığı üzerinde durup düşünmek gerekir. Tanı araçlarının seçimi ve kullanımı da bu değerlendirmeyi gerektirir. Örneği, doğum öncesi tanı yöntemlerine (amniosentez vb) çok dikkatle karar verilmelidir. Hasta için anlamlı sonuçlar vermeyecek tetkikler (üroflow vb.) ile hastaya ıstırap vermekten kaçınılmalıdır. Deney niteliğindeki tedaviler, tarama programları ve organ nakilleri de olası zararların belirlenmesini ve değerlendirilmesini gerektirir. Tıbbi kanıtın türü ve miktarı alınacak olan kararı yönlendirir. Değişik zarar türlerini karşılaştırmak gerektiğinde alınacak karar hekimin ve hasta ile hasta yakınlarının değer yargılarının etkisi altına girecektir. Hangi risklerin göze alınacağı insanların kültürüne, toplumun değer yargılarına ve güdülen siyasete bağlı öznel unsurlardır. Göze alınan riskler daha çok önemsiz ve geri dönüşü olanlardır. Fakat bazen bir organı, işlevi, hatta hayatı yitirme tehlikesi de göze alınabilmektedir. Örneği, kangren olmuş bir bacağın tedavisi için yapılan yarar-zarar değerlendirmesi sonucunda kesilmesine karar verilirse, bacağın kaybı zarardır. Aynı müdahale için yarar/risk değerlendirmesi yapıldığında, enfeksiyon riski göze alınmış demektir. Ama bir hayat kurtarılmıştır. Müdahale sonucunda ortaya çıkacak olan zarar ve göze alınan risk bu ameliyatın bedelidir. Tıpta bir miktar belirsizlik ve şüphe hep vardır. Tıp bilgisinde ve uygulanmasında ihtimaller olduğundan hekime yetki veren hastanın aydınlatılmış onamı tedavi sonuçlarının olasılığını ve belirsizliğini de içerir. Doktor hastasına bu olasılıkları bildirmekle yükümlüdür.