Particularit~[i ale examin~rii clinice {i paraclinice în psihiatria copilului {i adolescentului

4. Etiopatogeneza

Cauzalitatea retardului psihic este complexa. Este semnificativ momentul actiunii insultului: aceeasi cauza poate determina tulburari diferite în functie de stadiul dezvoltarii ontogenetice în momentul actiunii ei. La fel, cauze variate, actionând într-un anumit stadiu de dezvoltare a sistemului nervos central, vor determina tablouri clinice foarte asemanatoare. Se discuta astazi tot mai mult despre implicarea factorilor endogeni, genetici, în aparitia întârzierilor mintale; a unor factori externi, organogenetici, ce pot avea efecte lezionale asupra sistemului nervos; factorii sociogenici, cei familiali, sociali, defectele educative majore; ca si deficite senzoriale, emotionale, instrumenta care, indirect, vor duce la esec cognitiv.

Influente organice în retardul mintal

Atribuirea retardului psihic unei cauze organice presupune demonstrarea asocierii lui cu disfunctia cerebrala. Asocierea poate fi directa, asa cum se întâmpla în paralizia cerebrala, epilepsie, hidrocefalie, sau poate fi indirecta, în sindroamele congenitale cu trasaturi dismorfe care acompaniaza retardul mintal.

S-au demonstrat anormalitati anatomice la aproximativ 75-90% din retardatii sever care sunt institutionalizati (Crome, Stern, 1972, Shaw, 1987). Anormalitatile variaza de la malformatii grosiere pâna la schimbari minore de dezvoltare, sau postinflamatorii. În urma unor studii de microscopie electronica, Huttenlochen (1991) a sugerat ca retardul mintal poate fi asociat cu scaderea legaturilor dendritice si cu mai putine conexiuni sinaptice între neuroni, demonstrând existenta acestor modificari în creierul animalelor cu fenilcetonurie indusa experimental.

Incidenta crescuta a modificarilor cerebrale de tip Alzheimer la persoanele în vârsta cu sindrom Down, a determinat intensificarea studiilor neuropatologice în trisomia 21, cu perspectiva descoperirii genei precise responsabile.

Patologie conditionata prenatal. Dintre cauzele cu actiune prenatala, cele mai comune sunt, în ordinea frecventei: cromozomopatiile, bolile genetice de metabolism, embriofetopatiile, hidrocefalia, microcefalia, displaziile neuroectodermale, bolile multifactoriale (în care exista si componenta ereditara).

Patologie dobândita postnatal

Boli dobândite în perioada perinatala. În aceasta perioada exista riscul unor suferinte de ordin anoxic, edematos, lezional, determinate de prematuritate sau sarcina suprapurtata, distocii de dinamica uterina, prezentatii vicioase, nasteri precipitate sau prelungite, circulara de cordon, icter nuclear postincompatibilitate Rh, etc.

Boli dobândite în perioada postnatala ulterioara. Creierul, înca fragil, poate suferi în urma unor procese inflamatorii cerebrale (meningoencefalite); parazitare; complicatii post tuse convulsiva, parotidita epidemica, scarlatina, varicela, gripa, hepatita, etc.; traumatisme cranio-cerebrale, intoxicatii acute sau cronice, afectiuni somatice severe (dispepsii, distrofie, bronhopneumonii, insuficienta cardiaca, carente alimentare prelungite, suferinte circulatorii cerebrale, dezechilibre hidroelectrolitice, metabolice, alergii, boli endocrine).

Factorii psihosociali. Carentele socioculturale sunt considerate astazi ca factori generatori de performante slabe. S-a observat ca nivelul mediu de inteligenta creste odata cu statutul socio-economic. În primul an de viata nu s-a dovedit o legatura directa între statutul social si nivelul intelectual; corelatia apare abia de la 3 ani. Cea mai mare raspândire a retardarii mintale a fost gasita în mediile muncitorilor necalificati.

Cu cât familia are mai multi membri, cu atât rezultatele medii la testele de inteligenta scad, deoarece în familiile numeroase apare suprapopularea locuintei cu înrautatirea conditiilor de educatie. Aceste familii înghesuite în locuinte insalubre prezinta frecvent si alte caracteristici: lipsa de stabilitate, patologie importanta. Alcoolismul cronic familial este un factor major de sociogenie, cautat în etipatogenia handicapului. El este cel care genereaza conflicte, care la rândul lor se vor repercuta negativ asupra dezvoltarii neuropsihice a copiilor din familiile respective, marcându-i, fragilizându-i. În plus, exista modelul familial de care ne desprindem greu, îl cultivam, asa cum este, viciat, si-l ducem cu noi în viata, creând probleme copiilor nostri si cladind o societate bolnava. Anglosaxonii au facut studii riguroase, demonstrând ca alcoolismul este apanajul periferiilor mizerabile, unde exista o mortalitate infantila crescuta, conditii sociale defavorabile, carente alimentare, toate neajunsurile din viata de fiecare zi asigurând o insuficienta dezvoltare fizica si psihica a supravietuitorilor.

Cercetari românesti au relevat diferente semnificative între dezvoltarea copiilor din cresa de zi si cea saptamânala, în favoarea primei, explicabila prin îngrijirea suplimentara zilnica din partea familiei. Pentru prescolari întârzierile mintale sunt cu 30% mai crescute în gradinite cu regim saptamânal, fata de gradinita cu regim de zi sau cu orar redus.

Un factor psihosocial negativ este hospitalismul. O atentie deosebita trebuie acordata copiilor crescuti în leaganele de copii, copiilor cu defeciente senzoriale, cu tulburari emotionale, instrumentale, care au nevoie de o stimulare particulara în raport cu copiii normali. Se cunoaste "povestea" nefericita a copiilor-lup, parasiti în padure, crescuti de animale, supravietuitori prin cine stie ce minune care asigura rezistenta în fata selectiei naturale, care, oricât au fost de bine îngrijiti si stimulati dupa vârsta de 3 ani, au ramas într-un stadiu animaloid de dezvoltare.

Pe de alta parte, problematica deprivarii materne este scoasa la lumina înca din 1943 de Goldfarb, si 1945 de Spitz si atât de atent descrisa de Bowlby care introduce si termenul de "hospitalism". Este vorba despre un sindrom de întârziere psihomotorie aparut la copiii despartiti de mamele lor înca din primele luni de viata si crescuti în spitale, orfelinate. Spitz afirma ca atunci când despartirea de familie se face pe o perioada de timp mai lunga de 3 ani apare "depresia anaclitica": tristete, plâns, insomnie, anorexie, scadere rapida în greutate. Dupa 5-6 luni de carenta afectiva apare scaderea accelerata a ritmului dezvoltarii intelectuale, copiii devin pasivi, apatici, cu facies inexpresiv. Dupa un timp îndelungat de izolare ei vor prezenta înapoiere mintala, dificultati în stabilirea contactelor sociale, tulburari comportamentale.

Pe lânga retardul real, Melanie Klein descrie la copiii scolari asa numita "falsa oligofrenie", care consta într-un defect aparent si reversibil al inteligentei determinat de factori afectivi, cum ar fi frica de esec, frica de reactia agresiva a parintilor si educatorilor în fata unui rezultat slab. Descurajarea duce la dezgust pentru studiu, la pierderea apetitului normal pentru învatatura si inhibitia procesului de maturizare afectiva. Acest capitol, cu infantilism caracterial, este descris de M.Kleine ca fiind marcat de emotivitate exagerata, inhibitie pâna la mutism, incapacitate de a retine cele învatate, timiditate, esec scolar. Raspunsurile lui sunt nesigure, stereotipe, cu aparitie prea rapida sau prea lenta (niciodata adecvat), într-o atitudine generala demisiva sau agresiva. Perturbarea puternica a performantelor ar putea fi reversibila prin scoaterea copilului din mediu, încurajare, pedagogie diferentiata.

Cauzalitatea retardului psihic, adesea intricata, ridica de multe ori probleme legate de un determinism initial si de agresiuni ulterioare care înrautatesc nivelul cognitiv individual, sau de suprapunerea factorilor favorizanti, predispozanti si determinanti într-o maniera în care nu se mai poate desprinde semnificatia fiecaruia din ei.