Notiuni de odonto-parodontologie introducere

RAPORTUL INTRE PARODONTIU SI RESTAURARILE PROTETICE -

IATROGENIA PROTETICA
Asupra complexului unitar strucutral si functional parodontal, actioneaza o serie de factori nocivi de iritatie locala , printre care si factorii iatrogeni.

Iritatille iatrogene se clasifica in:

1. 
   Iritatii marginale sau directe ale parodontiului cauzate de: factor mecanici –cu iritatia prin corp stain sau lipsa punctului de contact; factori chimici; factori toxicooinfectiosi.
   
2. 
   Iritatii profunde sau indirecte ale parodontiului (ocluzia si articularea traumatizanta, miscari in gol si dezechilibru ocluzo-articular)
   

Eichner, luand criteriu durata actiunii factorilor iatrogeni – in special cei generati de elementele protetice, deosebeste 2 grupe mari:

1. 
   actiuni de durata limitata asupra gingiei marginale – preparare bont, amprentari, manipulari ale pieselor protetice
   
2. 
   actiuni de durata prelungita asupra gingiei marginale date de forma coroanei , marginea coroanei, materialul de executie, cimentul cu care s-a fixat, tehnologia executiei.
   

Noi folosim ca si criteriu de clasificare a microiritatiilor iatrogene, substratul parodontal asupra caruia actioneaza microiritatia si distingem:

• 
  factori iatrogeni de microiritatie directa – cu actiune asupra parodontiului marginal de invelis
  
• 
  factori iatrogeni de iritatie indirecta – cu actiune asupra parodontiului profund
  

Factori de microiritatie directa

1. 
   Obturatiile neadaptate si parodontiul marginal
   

Obturatiile genereaza microiritatii iatrogene in anumite cazuri cum ar fi:

• 
  nereconstituirea formei functionale a dintilor (nerefacerea corecta a peretelui dentar indepartat sau distrus)
  
• 
  realizarea obturatiilor in exces spre festonul gingival
  
• 
  folosirea unor materiale de obturatie iritante
  
• 
  finisarea necorespunzatoare
  
• 
  nerefacerea punctului de contact sau refacrea lui incorecta
  

2. 
   Microprotezele neadaptate si parodontiul marginal
   

Microprotezele constituie factori iatrogeni in cazul in care prezinta deficiente de adaptare in cele 3 zone cheie:

• 
  la nivelul coletului dentar (marginea gingivala cervicala)realizand contactul cu parodontiul marginal de invelis si generand microiritatii directe
  
• 
  la nivelul fetelor aproximale realizand contactul cu dintii vecini si papila interdentara
  
• 
  la nivelul fetei ocluzalegenerand microiritatii indirecte
  

Placa microbiana, alaturi de factorul de microriritatie mecanica la nivelul marginiin gingivale a coroanelor, favorizeaza aparitia inflamatiei locale gingivale.

1. 
   coroana stantata
   

• 
  frecvent utilizata in practica, dar cu numeroase aspecte de nocivitate legate de conditiile clinice, amteriale si deficientele tehnice ale metodei
  
• 
  astfel, o amprenta necorespunzatoare care nu reda dimensiunile bontului coronar si a santului gingival implica corectarea arbitrara de catre tehnician prin gravare, care duce inerent la adaptari necorespunzatoare axiale si transversale
  

2. 
   coroana turnata
   

• 
  aceste coroane realizeaza mai bine morfologia functionala a dintilor la detaliile si proportiile dintilor naturali (punctul si suprafata de contact cu vecinii cat si relieful ocluzal dinamic individualizat)
  
• 
  coroanele adaptate la pragul cervical reprezinta o imbunatatire dpdv al profilaxiei parodontale; cu toate astea s-a demostrat (la dintii ulteriori extrasi) ca si in aceste situatii linia de preparare este depasita atat transversal cat si axial
  

3. 
   coroane semifizionomice
   

• 
  exista diferentieri in privinta adaptarii cervicale (axiale si transversale) in functie de metoda de realizare
  
• 
  in orice caz si in cazul acestor microproteze metalo-acrilice s-au intalnit situatii in care nu era realizata acoperirea metalica integrala a structurilor dentare, iar adaptarea marginii cervicale a scheletului metalic nu se facea la nivelul preparatiei
  
• 
  de asemenea la multe microproteze, elemetul acrilic a depasit scheletul metalic (la nivelul preparatiei), modificand grosimea si realizand un contact „excesiv” al acrilului cu zona parodontala cu efecte iatrogene
  

4. 
   coroanele de invelis fizionomice acrilice
   

• 
  in general in cazul acestor coroane se observa o margine cervicala ingrosata probabil in scopul asigurarii retentiei
  
• 
  exista si inconveniente date de masele acrilice: variatii volumetrice la modificari de temperatura, pierderea luciului prin delustruire si retentia placii dentare
  

3. 
   Corpul de punte neadaptat si parodontiul marginal
   

Corpul de punte determina in general aceleasi tipuri de microiritatii directe cu potential iatrogen : mecanice, chimice, fizice, microbiene. Aceste microiritatii se dezvolta cu precadere:

• 
  la nivelul zonei de trecere intre microproteze si corpul de punte
  
• 
  intre 2 microproteze solidarizate in cadrul unei punti
  
• 
  la nivelul zonei de trecere intre scheletul metalic si materialul fizionomic
  
• 
  la suprafata puntilor in contact cu mucoasa ginigvala
  

Probleme apar si in realizarea raportului dintre microproteze si corpul de punte, legate de asigurararea spatiului pt papila dentara. De asemenea pozitia corpului de punte fata de gingia marginala poate varia de la impresiune-compresiune (nebiologica) la atingeri usoare cu spatii capilare sau fara atingeri (biologica).

S-a remarcat ca cele mai favorabile raporturi cu parodontiul marginal sunt date de puntile suspendate (mandibulare), pe cand cele mai defavorabile le-am intalnit la puntile mixte, in special in zona frontala.

4. 
   Protezele partoale mobilizabile, crosetele neadaptate si parodontiul marginal
   

Proteza mobilizabila genereaza un complex de microiritatii : mecanice, chimice, oxice, microbiene si alergice.

In patogenia reactiei la iritatiile mecanice, in afar de efectele executate prin presiunea exagerata, frictiune, aspiratie, participa si alti factori ca: tulburari mecanice circulatorii, modificari Ph, si supraadaugarea infectiei bacteriene si micotice. Efectele acestor mecanisme se evidentiaza prin eroziuni, ulceratii, retractii parodontale, cu rezorbtii osoase, de diferite grade si foarte frecvent cu hiperplazii gingivale.

La actiunea placii acrilice se adauga si efectul defavorabil al crosetelor dentare asupra parodontiului marginal. in afara capacitatii selective a parodontiului marginal de a se adapta si rezista la actiunie degajate de crosete, acestea devin nocive, generand atat microiritatii indirecte cat si directe. Crosetele incorect indicate si executate fara a tine cont de particularitatile morfologice dentare si individuale ale campului protetic, plasate in imediata apropiere a parodontiului mairginal, creeaza premize pentru aparitia microiritatiilor cu potential iatrogen. Adaptarea necorespunzatoare a acestor crosete la morfologia dentara determina aparitia unor zone retentive pt placa si resturile alimentare, care adauga la microiritatiile mecanice si fizice pe cele microbiene.

Protezele partiale mobilizabile si crosetele neadaptate, genereaza atata microiritatii directe, cat si indirecte, incat este greu de descifrat actiunea si rezultanta privita numai printr-un mecanism patogenic. La aceasta se adauga si faptul ca microiritatiile iatrogene directe actioneaza patogenic asociat (mecanic, fizic, si microbian)

Factori iatrogeni de microiritatie indirecta

Obturatiile neadaptate, lucrarile protetice incorecte (microprotezele , corpul de punte, protezele mobilizabile si crosetele neadaptate), pe langa microiritatiile iatrogene directe, pot genera si microiritatii indirecte.

Este relevant insa rolul disfunctiei mandibulare in parodontopatiile marginale cronice. Se considera ca solicitarile mecanice nefavorabile ale tesuturilor parodontale in cadrul ocluziei traumatice , duc la leziuni parodontale mai rapide si la forme mai grave, reprezentand rezultatul disfunctiei mandibulare care intra in categoria factorilor acceleranti si agravanti.
PROFILAXIA PARODONTOPATIILOR MARGINALE CRONICE
In vederea evitarii microiritatiilor cu potential iatrogen, generate de obturatiile neadaptate, se impun o serie de masuri care vizeaza o atenta pregatire, alaturi de realizarea obturatiei in conditii optime si o finisare corecta. se vor indeparta factorii iritativi locali, ameliorandu-se starea de inflamatie parodontala; se va acorda o atentie deosebita pregatirii corecte a cavitatilor, cu evidentierea marginii gingivale (uneori realizandu-se aceasta chiar si prin gingivo-plastie). Se va urmari refacerea punctului de contact, a suprafetei de contact si reconstituirea spatiului interdentar individualizat, aceasta , in functie de felul contactelor existente la ceilalti dinti, respectand in acealasi timp, elemenetele caracteristice morfologiei dentare si arcadelor, cat si factorul varsta.

In ceea ce priveste reducerea microiritatiilor cu potential iatrogen generate de restaurarile protetice (microproteze, corp de punte, proteze mobilizabile neadaptate) se va acorda o atentie deosebita pregatirilor preprotetice care trebuie sa urmareasca starea parodontiului marginal si sa nu se treaca la indicatia, pregatirea si aplicarea diverselor piese protetice, fara stabilirea potentialului biologic al tesuturilor locale.

Chiar si in conditiile unei tehnici perfecte de lucru (pregatirea cavitatii, slefuirea dentara)

giangia maarginala este adesea lezata. Daca aceste leziuni nu sunt intinse in suprafata si profunzime, iar gingia nu prezinta modificari patologice anterestaurare, nu trebuiesc intreprinse actiuni deosebite, gingia reluandus-i pozitia initiala fata de dinte.

Remarcam, de asemenea, atitudinea diferentiata care trebuie luata in faza de amprentare, in functie de calitatea tesutului gingival sanatos sau afectat, mai ales in cazul in care se folosesc materialele elastice si care pretind evidentiarea santlui gingival prin procedee de retractie mecanica, chimica sau chirurgicala. In cazul gingiei sanatoase, se va fixa pozitia ei pe dinte inainte de luarea amprentei. Daca gingia este afectata se va face tratamentul corespunzator, asteptandu-se cicatrizarea. In acest moment, se va aprecia pozitia gingiei cicatrizata pe dinte si abia ulterior se va trece la amprentare.

Alaturi de atitudinile de mai sus, se impun o serie de masuri profilactice care se adreseaza diverselor tipuri de microproteze. Astfel, datorita inconvenientelor pe care le prezinta coroanele stantate dpdv al reactiilor cu parodontiul marginal, apare ca si un imperativ reducerea indicelui de utilizare al acestor coroane in practica curenta, prin aplarea la alte tipuri de microproteze, in special la coroanele turnate. Acestea reprezinta o imbunanatire dpdv al profilaxiei parodontale datorita adaptarii prin prag la structurile dentare, prin refacerea morfologiei functionale profilactice, asemenatoare dintilor naturali.

Referitor la coroanele mixte, pentru a elimina surplusurile de materiale acrilice, din zonele subgingivale, este bine sa folosim coroanele cu chenare metalice gingivale, corect confectionate si integrate fara sau prin prag la structurile dentare, incat in zona subgingivala (0,5-0,6 mm) sa intre numai colereta metalica a coroanei , indepartand in acest fel, contactul direct al gingiei marginale cu acrilatul.

In vederea profilaxiei determinarilor parodontale iatrogene, marginile microprotezelor trebuie sa fie regulate, fara anfractuozitati, iar suprafetele in treimea gingivala sa fie netede, sa nu prezinte microasperitati, fisuri, porozitati, care reprezinta zone de acumulare a placii si a tartrului. in acest sens se impune o tehnologie de de realizare, prelucrare si finisare a pieselor protetice , extrem de exigenta, in special in portiunea gingivala.

Pentru profilaxia disfunctiilor ocluzale (implicit si a microiritatiilor indirecte) , obturatiile si microprotezele vor urmari refacerea morfologiei ocluzale care sa permita rapoarte ocluzale functionale optime echilibrate si individualizate. Prin aceasta se vor evita aparitia de contacte si interferente premature, migrarea dintilor si modificarea axului de transmitere a fortelor verticale, elemenete generatoare de microiritatii indirecte iatrogene.

In ceea ce priveste profilaxia modificarilor parodontale datorate corpurilor de punte neadaptate, se impune o pregatire atenta a campului protetic, cu amprentare corespunzatoare.

Este contraindicata gravarea si radierea modelului care creeaza un ‚pseudosant”, in care se acumuleaza ulterior resturi alimentare, placa dentara si debuteaza inflamatia mucoasei, cat si raporturi modificate ale corpului de punte fata de parodontiul marginal si mucoasa. Contactul dintre microproteza si corpul de punte va fi situat cat mai aproape de pozitia stabilizata a gingiei interdentare, realizand un spatiu pentru papila interdentara cat mai individualizat, care va impiedica retentionarea alimentara si a placii, permitand autocuratirea sau curatirea artificiala. In acealsi timp, este necesara si o prelucrare si o finisare corespunzatoare, care sa evite suprafetele retentive favorabile acumularii placii dentare.

In vederea evitarii efectelor iatrogene, generate de protezele mobilizabile acrilice, si crosetele neadaptate , se impun o serie de masuri cu caracter practic si preventiv:

1. 
   realizarea unor proteze mobilizabile cat mai echilibate statico-dinamic, pe baza unor analize minutioase a campului protetic edentat partial
   
2. 
   imbunatatirea sprijinului la protezele mobilizabile acrilice, prin adaugarea de sprijin dento-parodontal si utilizarea pe scara larga a protezelor scheletate. Se va restrange indicatia protezei mobilizabile acrilice, mai ales pentru edentatiile intinse subtotale sau proteze imediate.
   
3. 
   evitarea contactului intre marginile protezei acrilice si parodontiul marginal prin distantarea la 4 mm de el
   
4. 
   respectarea tehnologiei corecte cat si a prelucrarii corespunzatoare pentru evitarea suprafetelor retentive (poroase).
   
5. 
   asigurarea unor perioade de repaus tisular si parodontal, prin nepurtarea protezei (mai ales noaptea)
   
6. 
   folosirea tipurilor de crosete in functie de criteriile clinice si cu realizarea tehnica corecta pe baza indicatiilor medicale
   

Pentru profilaxia modificarilor parodontale este important ca pacientii purtatori de microproteze, punti denatre, alaturi de igiena bucodenatra riguroasa, sa realizeze si masajul gingiei marginale, cat si efectuarea de spalaturi abundente cu diverse solutii. Purtatorii de proteze mobilizabile trebuie sa mantina o igiena deosebita si a piesei protetice propriu-zise.