Notiuni de odonto-parodontologie introducere

Stimulatoarele interdentare:

- sunt dispozitive triunghiulare confecţionate din lemn moale sau din plastic, aplicate pe un mâner şi servesc curăţirii feţelor interdentare.
Controlul plăcii prin mijloace chimice

• 
  pentru combaterea plăcii s-a recurs la diferite substanţe chimice:
  
• 
  compuşii fluoruraţi inhibă placa bacteriană perturbând absorbţia normală a germenilor pe dinţi;
  
• 
  amestecul de hidrofloruri a mai multor amine alifatice inhibă aderenţa streptococului;
  
• 
  clorhexidrina este considerată ca fiind substanţa cea mai eficace pentru prevenirea formării plăcii bacteriene. Ea intră în inhibiţie competitivă cu Ca în procesul de aderenţă a germenilor. Se fixează la periferia celulei antrenând modificările permeabilităţii cu eliminarea conţinutului celular.
  

În concentraţia slabă acţionează asupra germenilor gram + şi – stafilococul auriu, hemolitic, ciuperci, dar nu acţionează asupra virusurilor. Precipită la un ph de 8.

Preparate:

• 
  Erudril – apă de gură;
  
• 
  Eludent – comprimate pentru igienizarea protezelor dentare;
  
• 
  Elghidium – pastă de dinţi;
  
• 
  Pivalone – apă de gură;
  
• 
  Placout
  
• 
  Clorhexamed
  
• 
  Corsodyl – apă de gură
  

Loe şi colaboratorii au demonstrat că dacă se clăteşte gura de 2 ori/zi cu o soluţie de clohexadrină se previne formarea plăcii, iar aplicarea topică de clorhexidrină 2% 1dată/zi inhibă complet formarea plăcii.

Clorhexidrina în pasta de dinţi şi sol. De 2% prezintă avantajul că substanţa activă este aplicată direct de pacient prin periaj sau clătire a gurii.

Gelurile de clorhexidrină se aplică topic în cabinet. Pentru asta se izolează dinţii, se aplică substanţe activatoare cu ajutorul buletei de vată, pe fiecare dinte şi se ţine 5 minute.

Alte substanţe: bicarbonat de Na; peroxid de H.

FLUORUL

Cunostintele asupra etio-patogeniei cariei dentare au facut progrese remarcabile in ultimele decenii. Schema propusa de LLAMAS CADAVAL si colaboratorii in 1994 sintetizeaza in felul urmator factorii etiopatogeni :

• 
  Dieta
  
• 
  Gazda
  
• 
  Germenii patogeni
  
• 
  Factorul timp
  
• 
  Factorii de inginerie bio-dentara (FIB)
  
• 
  Factorul virsta
  

MILES (in 1981) a aratat ca tesuturile dentare sufera modificari de homeostazie si imunitate in functie de virsta.

GRIPPO(in 1987) a definit factorii de inginerie bio-dentara FIB si i-a impartit in:

• 
  Factori biomecanici – incarcatura de coloana, forta de tractiune, forta de compresiune si concentratia stresului;
  
• 
  Factori biochimici – coroziunea de stres si oboseala; transportu ionic; saliva;
  
• 
  Factori bioelectrici – piezoelectrici; electromecanici; diferente de potentiale intre materialele implicate ; electroliza.
  

Toti acesti factori provoaca fisuri, permitind difuzarea agentilor acizi demineralizanti.

In economia organismului fluoarului ii revine un rol deosebit de important printre mecanismele de aparare fata de agresiunea agentilor cariogeni, inclusiv cea a germenilor.

SURSELE DE FLUOR

• 
  naturale – solul, apele naturale, particulele atmosferice, alimentele;
  
• 
  terapeutice – apele fluorizate secundar, sarea, produsii de igiena buco-dentara (pasta de dinti, apa de gura, geluri etc)
  

Sursele naturale de fluor

Fluorul este cel mai electro-negativ halogen, ceea ce explica reactivitatea sa chimica foarte mare. Fluorul nu exista liber in natura ci doar sub forma de fluoruri (in anumite roci vulcanice); in atmosfera sub forma de particule detasabile din sol si antrenate de vint; in apa de mare (0,8-1,4mg/l); in surse de apa potabila; in apa de fintina din puturi cu sol bogat in fluor; in alimente.

Fluorul din sol

Fluorul este abundent in vecinatatea rocilor eruptive si in anumite zacaminte minerale (ex Maroc), roci calcaroase sau argiloase. Mineralele principale care contin fluor sint:

• 
  fluorina (fluorura de calciu) – 49% fluor;
  
• 
  criolitul – fluoro-aluminatul de sodiu – 54 % fluor;
  
• 
  fluorapatita
  
• 
  fosfatii – 3,5-4,2% fluor.
  

Fluorul din apele naturale

Apele naturale contin cantitati variabile de fluor, influentind frecventa cariilor dentare. Actiunea profilactica a apelor bogate in fluor a fost dovedita in Portugalia (unde continutul de fluor din apele minerale este intre 11,7 si 14,10 mg/l) Bulgaria (5 mg/l) si Franta (8,5 mg/l).

Fluorul din atmosfera

In atmosfera circula praf bogat in fluor, care provine din straturile supericiale ale solurilor bogate in fluoruri. Poluarea atmosferei cu praf este cu atit mai mare cu cit climatul este mai uscat. Particulele de fluor mai provin si din poluarea atmosferei de catre industriile sticlei, aluminiului si caramizii. Nocive sint minele de extractie ale fosfatilor ( ex Maroc unde populatia prezinta o fluoriza cunoscuta sub numele de DARMOUS).

Fluorul din alimente

Toate alimentele contin doze variabile de fluor. Continutul de fluor al alimentelor de origine vegetala si animala este legat de concentratia de fluor din solul din zonele din care provin. Alimentele bogate in fluor sint:

• 
  morcovul – 1,0 – 8,0 mg/kg;
  
• 
  fasolea – 1,0-2,0 mg/kg;
  
• 
  spanacul – 1,0-8,0 mg/kg;
  
• 
  varza – 1,2-3,4 mg/kg;
  
• 
  rosiile – 1,0-2,4 mg/kg;
  
• 
  salata verde – 5,6-6,7 mg/kg;
  
• 
  merele – 2 mg/kg;
  
• 
  castanele – 1,4 mg/kg;
  
• 
  nucile – 7,8 mg/kg;
  
• 
  mierea 1,3 mg/kg;
  
• 
  ceaiul 120-190 mg/kg.
  

Dintre alimentele de origine animala, cel mai ridicat continut de fluor il au:

• 
  somonul – 19,3 mg/kg;
  
• 
  morunul – 5,0 mg/kg;
  
• 
  ficatul de oaie – 3,5 mg/kg;
  
• 
  ficatul de vita – 2,3 mg/kg;
  
• 
  carnea de miel – 1,2 mg/kg;
  
• 
  albusul de ou – 1,1 -1,4 mg/ou
  
• 
  untul – 1, 5 mg/kg;
  
• 
  brinza – 1,6 mg/kg.
  

Fluorul din alimente trece mai greu bariera gastro-intestinala deoarece este legat de alte elemente mai putin solubile si difuzeaza greu, spre deosebire de apa fluorata care se absoarbe rapid si in totalitate. ( de ex in cazul lactatelor, datorita formarii fluorurii de calciu, care este foarte greu solubila).

Sursele terapeutice de fluor

• 
  apa potabila fluorizata, sarea de bucatarie, produsii de igiena buco-dentara, tablete de fluor.
  

Fluorizarea apei potabile

SYRRIST a aratat ca fluorizarea apei potabile raspunde tuturor cerintelor unei metode de prevenire a cariei dentare, si anume:

• 
  sa nu fie nociva forma si modalitatea de administrare;
  
• 
  sa aiba limite largi de siguranta;
  
• 
  efect profilactic evident la toate virstele;
  
• 
  usor de aministrat;
  
• 
  metoda sa fie aplicabila la virstele cu receptivitate accentuata la carie;
  
• 
  sa nu ridice obiectii din partea populatiei;
  
• 
  administrarea publica sa se faca automat, fara a necesita actiuni speciale din partea individului.
  

Fluorizarea apei potabile a fost introdusa in Statele Unite in 1931, doza optima fiind 1 mg/l. Dezavantajul ingestiei de apa fluorizata consta in faptul ca fiecare individ bea o cantitate variabila de apa in 24 de ore.

DOUGLAS si ORE considera ca fluorizarea apei potabile este cel mai important element al stomatologiei preventive.

In Romania s-a aplicat fluorizarea apei potabile la Tirgu-Mures. Dupa 6 ani, incidenta cariei dentare a devenit stationara.

Fluorizarea sarii de bucatarie

• 
  a fost introdusa in 1958 in Elvetia (cite 200 mg fluorura de sodiu/kg sare) de catre WESPI
  
• 
  In 1971 a fost introdusa de TOTH in Ungaria (250 mg/kg), care a ajuns la concluzia ca fluorizarea sarii realizeaza o preventie apropiata de cea a apei;
  
• 
  1985 in Franta 250 mg/kg sare.
  

Dupa TRILLER si colaboratorii, fluorizarea sarii este o metoda eficace de preventie, dar exista pericolul supradozarii.

Produsii de igiena dentara

• 
  Pasta de dinti;
  
• 
  Apa de gura fluorizata;
  
• 
  Tabletele de fluor – actiunea lor favorabila a fost demonstrata de catre DE PAOLA, SCHLITZ MANNSKY desi KUNZEL considera ca fluorizarea prin tableta presupune mari dificultati organizatorice. Dupa TRILLER, administrarea tabletelor de fluor in perioada formarii dintilor duce la scaderea incidentei cariei cu 40%. Comprimatele contin 0,25 mg ion de fluor. In administrare trebuie tinut cont de virsta si de greutatea corporala si de doza de fluor existenta in mediu. In momentul in care copilul primeste aceeasi alimentatie cu parintii, este preferabila inlocuirea comprimatelor de fluor cu sare fluorizata.
  

METABOLISMUL FLUORULUI

Cind fluorul este aministrat pe cale orala, scopul il constituie incorporarea lui in tesuturile dentare in timpul formarii acestora. Cind fluorul este aplicat local, actiunea se poate produce la trei nivele:

• 
  In smalutul dentar – prin inlocuirea ionilor OH si CO3; duce la cresterea duritatii si rezistentei la abrazie;
  
• 
  In saliva – intervine asupra metabolismului glucidelor, actionind asupra microorganismelor;
  
• 
  In placa dentara – duce la inhibarea acizilor.
  

Caile metabolice ale fluorului

Ingestia fluorului este normala in urmatoarele faze metabolice:

• 
  Adsorbtie;
  
• 
  Distributia si difuziunea in organism;
  
• 
  Excretie.
  

Adsorbtia fluorului

Cea mai mare parte a fluorului, dupa ce a fost ingerat, este adsorbita la nivelul tubului digestiv, de unde trce in circulatia sanguina si este distribuita in tesuturi. Cantitatea de fluor absorbita variaza in functie de:

• 
  Doza de fluor ingerata;
  
• 
  Momentul ingestiei;
  
• 
  Durata consumului de fluor;
  
• 
  Solubilitatea elementelor fluorale;
  
• 
  Capacitatatea lor de a fi hidrolizate prin actiune enzematica;
  
• 
  Eventuala asociere a fluorului cu alte elemente.
  

Bilantul fluorului in copilarie este pozitiv daca organismul retine 45% din fluorul ingerat. La adulti exista un bilant echilibrat, ceea ce determina ca fluorul ingerat, fluorul absorbit in urma circuitului metabolic sa fie execrat in totalitate.

In conditii patologice, bilantul poate deveni negativ, ceea ce inseamna ca rezervele de fluor di organism vor fi mobilizate.

Valoarea plasmatica a fluorului poate varia pentru aceeasi doza de fluor in functie de greutatea corporala. Cu cit greutatea este mai mare, cu atit concentratia relativa a fluorului in plasma este mai mica datorita difuziunii in organism si invers.

Natura produsului ingerat intervine si ea in ceea ce priveste cantitatea de fluor absorbita de organism, si anume: compusii foarte solubili (ca fluorura de sodiu) sint absorbiti raoid si in totalitate, iar compusii greu solubili (ca fluorura de calciu) sau mai putin solubili (ca fluorura de magneziu si fluorura de aluminiu) sint mai lent si putin absorbiti.

In ceea ce priveste momentul ingestiei, daca fluorul este ingerat cu alte alimente, absorbtia este intirziata. De exemplu, atunci cind fluorul este ingerat cu produse lactate, se formeaza fluorura de calciu care este foarte greu solubila (SPAK si colaboratorii).

Procesul de absorbtie al fluorului la nivelul tractului gastro-intestinal se desfasoara printr-un fenomen de difuziune pasiva. In stomac, fluorul este transformat sub forma acida, traversind rapid membranele celulare. Cu toate acestea, cea mai mare parte a fluorului va fi absorbita la nivelul intestinului subtire, datorita numeroaselor digitatii intestinale. Tranzitul Fluorului prin mucoasa intestinala este rapid. Dupa absorbtie, fluorul trece in circulatia sanguina si tranziteaza in organism prin intermediul plasmei sanguine.

TRANZITUL FLUORULUI PRIN PLASMA

Majoritatea fluorului plasmatic se gaseste sub forma ionica. O anumita fractiune a fluorului poate fi legata totusi de unele molecule proteice. In plasma, concentratia fluorului este dubla fata de concentratia in celule si elemente le figurate ale singelui. Deoarece nu exista o reglare homeostazica a fluorului, concentratia acestuia in plasma este proportionala cu doza ingerata. In medie, o populatie care traieste intr-o zona unde apa potabila contine 1 mg fluor/litru, concentratia plasmatica este de 0,019 mg.

Fluorul din plasma va difuza in diferite compartimente ale organismului, tranzitind fara a fi incorporat in tesuturile nemineralizate. In schelet si dinti pe cale de mineralizare se capteaza rapid datorita afinitatii sale mari fata de calciu.

CINETICA FLUORULUI

Se refera la diferitele etape ale tranzitului acestuia in organism. Studierea cineticii fluorului arata ca nivelul concentratiei sale in plasma variaza in functie de timpul care se scurge de le ingestia sa. Difuzarea fluorului in tesuturile nemineralizate nu duce la acumularea acestuia deoarece este repede reintegrat de catre plasma pentru a fi vehiculat spre caile de excretie. In schimb, fluorul are o mare afinitate fata de tesuturile mineralizate datorita legarii sale cu calciul. Incorporarea fluorului in reteaua cristalina a hidroxiapatitei.

Reactivitatea fluorului fata de apatita este modelata in functie de:

• 
  Concentratia de fluor din mediu;
  
• 
  Prezenta altor ioni: Mg, CO3;
  
• 
  Stadiul cresterii cristaline.
  

Fluorul este captat de tesuturile calcifiate prin etape succesive marcate de:

• 
  Schimbari ionice in invelisul cristalelor;
  
• 
  Schimburi cu ioni de suprafata a cristalelor;
  
• 
  Migratia ionilor de suprafata in zone vacante in interiorul cristalelor.
  

Aceste schimbari de ioni variaza in functie de virsta, stadiu de dezvoltare a tesuturilor, metabolim.

Ionul de fluor reactioneaza cu apatita astfel:

• 
  Schimb izo-ionic intre fluor si OH;
  
• 
  Crestere cristalina a fluoropatitei.
  

Aceste reactii se produc in conditiile unei concentratii de fluor reduse, rezultatul fiind formarea unui rezervor stabil de fluor.

In cursul remanierilor minerale se poate forma fluorura de calciu in urma unei reactii extrem de rapide, atunci cind sint concentratii mari de fluor (peste 100mg). Aceasta duce la formarea unui rezervor labil de fluor.

Cea mai puternica incorporare de fluor este in faza activa de aparitie osoasa. Incorporarea fluorului in schelet nu este definitiva datorita remanierii continue a tesutului osos. In aparitie se capteaza fluor, in resorbtie se elibereaza fluor.

In cazul tesuturilor dentare dure situatia este diferita deoarece odata formate, acestea nu mai participa la remanierile legate de reglarea homeostazica minerala. Astfel, doar in perioada mineralizarii fluorul poate fi captat in mod util de catre tesuturile dentare. Dupa aceasta perioada incorporarea fluorului in smalt sau dentina va fi rezultatul schimburilor ionice dintre hidroxipatita si fluorul adus pe cale topica (TRILLER si colaboratorii).

EXCRETIA FLUORULUI

Calea majora de excretie a fluorului este cea renala. De aceea dozarea fluorului in urina constituie un bun indicator al dozajului fluorului ingerat. 30% este excretat in 3-6 ore, 60 % dupa 24 de ore. Alterarea functiei renale duce la cresterea concentratiei de fluor in plasma. Procentajul fluorului filtrat de tubuluii renali depinde de ph. Daca ph-ul este acid, difuzarea este rapida si usureaza excretia. Variatiile ph-ului urinar depind de alimetatie, diferite medicamente, alterari ale metabolismului, patologia respiratorie.

Excretia fluorului prin fecale reprezinta 10%, ia prin transpiratie este neglijabila.

Trecerea fluorului prin laptele matern – inexistenta (SPAK).

In ceea ce priveste trecerea fluorului prin placenta, datele epidemiologice indica faptul ca fluorul prenatal este eficace si asigura o buna protectie a dintilor temporari care se mineralizeaza in utero. Fluorul se fixeaza in schelet si dinti indeosebi in ultimele 3 luni sarcina.

CLEARANCE-ul SALIVAR AL FLUORULUI

Prin aceasta se intelege fluorul excretat prin glande salivare

• 
  Fluorul rezultat din exudatul fluidului gingival;
  
• 
  Fluorul care tranziteaza prin cavitatea bucala si care este vehiculat cu fluxul salivar
  

Fluorul care tranziteaza endogen revine in cavitatea bucala partial prin excretia salivara. Debitul salivar mediu este de 1ml/minut, iar volumul secretiei in 24 de ore variaza intre 500 si 620 ml.

Fluidul gingival – in ceea ce priveste cantitatea si compozitia, aceste depind de conditiile gingivale. In caz de inflamatie, exudatul cervical creste. Saliva si fluidul gingival sint contaminate cu elemente din placa bacteriana si de resturi alimentare.

Concentratia fluorului din saliva endogena (canalicule excretoare) si fluidul gingival este proportionala a celei din plasma – circa 50%.

Excretia salivara de fluor ingerat si vehiculat pe cale sistemica este extrem de slaba, neputind avea o actiune topica valabila.

In cavitatea bucala clearance-ul salivar al fluorului prezinta variatii de la zona la zona. Este mai rapid in zonele linguale si extrem de rapid in zona sublinguala. Este lenta in zona incisiva a maxilarului superior.

Clearance-ul salivar al fluorului depinde si de natura produsului fluorat. Dupa o baie de gura fluorizata, imediat, concentratia de fluor este uniforma, pentru ca, dupa 5 minute, sa varieze dupa schema descrisa inainte. In cazul dizolvarii unei tablete de fluor in cavitatea bucala, concentratia de fluor ramine mare in zona dizolvarii.

Variatiile zonale ale clearance-ul sint legate de localizarea orificiilor excretoare ale glandelor salivare.
TOXICITATEA FLUORULUI

Fluorul nu prezinta niciun pericol in concentratie de 1mg/l apa.

TOXICITATEA ACUTA

Toxicitatea acuta apare atunci cind se ingera cantitati masive. Doza de fluor care poate provoca astfel de accidente este de 32-64 mk/kg corp. La adulti si 15 mg/kg corp la copii.

TOXICITATEA CRONICA

Manifestarile intoxicatiei cronice cu fluor se intilnesc indeosebi in zonele geografice in care fluorul este abundent in sol sau in apa, precum si in zonele industriale in care se degaja in atmosfera particule bogate in fluor. Riscul intoxicarii cronice cu fluor depinde de:

• 
  Doza de fluor ingerata;
  
• 
  Frecventa ingestiei;
  
• 
  Durata impregnarii.
  

Cresterea concentratiei fluorului plasmatic determina dereglari metabolice legate indeosebi de dezechilibrele enzimatice care perturba anumite activitati celulare. – 1984 – dupa TRILLER-si anume:

• 
  Enoliza este inhibata puternic de fluor intrerupindu-se desfasurarea glicolizei;
  
• 
  Dehidrogenaza care intervine in ciclul lui KREBS si fosfataza alcalina (enzima energetica) sint inhibate de fluor ca si activitatea hidrolitica a alfa-chimatipsinei si a calinesterazelor.
  
• 
  Activitatea adenilat-ciclazei si producerea de contactii musculare.
  

Manifestarile generale ale unei intoxicatii cronice sint urmatoarele:

• 
  alterari la nivelul scheletului (leziuni de scleroza);
  
• 
  tulburari nervoase prin compresiunea radacinilor nervoase (dureri iradiante, parestezii, rigiditate vertebrala)
  
• 
  alterarari ale functiei renala.
  

Aceste tulburari apar doar in urma intoxicatiei prelungite, cu doze mari de fluor – 7-10 mg.

Manifestarile dentare ale intoxicatiei cronice cu fluor se traduc prin fluoroza. Leziunile dentare apar precoce daca in perioada de mineralizare a tesuturilor dentare doza depaseste 1,5 mg/ 24 de ore. Fluoroza are caracter progresiv.

Aspectele clinice

1. 
   Fluoroza usoara - transluciditatea smaltului dispare, aparind pe suprafata lui pete opace galbui de dimensiuni variabile.
   
2. 
   Fluoroza medie – se caracterizeaza prin pete brune, suprafata smaltului devenind neregulata si ruguoasa. Petele au tendinta sa conflueze.
   
3. 
   Fluoroza grava – smaltul poate sa dispara, aparind depresiuni accentuate de culoare bruna sau cenusie pe fundul carora caria evolueaza rapid.
   

ACTIUNEA FLUORULUI ASUPRA TESUTURILOR DURE DENTARE

Actiunea fluoruli asupra tesuurilor dure dentare trebuie privita sub doua aspecte, si anume:

• 
  Rolul fluorului in amenogeneza;
  
• 
  Actiunea fluorului asupra smaltului si leziunii carioase.
  

Rolul fluorului in amenogeneza

Fluorul in concentratie optima intervine in cursul diferitelor etape ale amelogenezei. Fluorul nu interfereaza cu proliferarea celulelor organului de smalt.

Concentratia fiziologica de fluor nu modica mitozele celulare ale viitorilor ameloblasti si nu interfereaza cu diferentierea celulelor epiteliului adamantin intern. In schimb, concentratii mai mari de fluor modifica stadiul tardiv al ciclului de diferentiere a ameloblastilor. De asemenea, o concentratie mai mare poate prelungi perioada secretorie a ameloblastilor, ceea ce duce la modificarea stadiului de maturatie a matricei smaltului. In cursul maturatiei matricei se produce depolimerizarea enzimatica a proteinelor matricei in momentul in care s-a format toata grosimea smaltului. Aceasta degenerare a amelogeminelor este o precerinta in vederea eliminarii lor de catre ameloblastii aflati in stadiul de “modulare” (ROBINSON-KIRKHAM – 1990). Acest stadiu al amelogenezei este important deoarece eliminarea amelogemeinelor din matrice induce porozitati in smalt si, pe de alta parte, conditioneaza mineralizarea smaltului. Tocmai aceste porozitati permit incorporarea fluorului in smaltul in formare. Dozele masive de fluor in acest stadiu pot inhiba “modularea” amenoblastilor impiedicind eliminarea proteinelor din matrice, ceea ce opreste dezvoltarea smaltului. Inca din stadiul de secretie a proteinelor matricea smaltului este partial mineralizata existind mici cristale fara o organizare precisa. Daca fluoremia este suficienta, aceste cristale sint capabile sa fixeze rapid ionii de fluor incorporindu-i in reteaua cristalina, modificind metabolismul cristalului, favorizind cresterea in lungime si fuzionarea cristalelor. Excesul de fluor poate inhiba depunerea minerala din primele stadii ale mineralizarii smaltului, inhibitia fiind reversibila. Fluorul acumulat in decursul mineralizarii matricei smaltului este fixat de fractiunea minerala.

Fluorul poate fi inclus in invelisul de hidratare a cristalului, localizat superficial pe suprafetele cristalului sau inclus in retea. Cea mai marte din fluor este achizitionat in perioada de crestere a cristalelor, unde persista atita vreme cit exista cristalul. Este posibil inca achizitie de ioni de fluor prin schimburi izo sau heteroionice cu ioni de la suprafata cristalului. Patrunderea fluorului in cristal se face in trei etape:

1. 
   Ionul de fluor provenit din fluidul bucal + plasma patrunde in invelisul de hidratare a smaltului.
   
2. 
   in etapa a doua se poate produce un schimb intre ionii de fluor ai invelisului de hidratare si ionii incarcati negativ situati pe suprafata cristalului care pot fi ioni hidroxil sau ioni carbonat ( schimb heteroionic). Este posibil si un schimb izoionic intre doi ioni de fluor.
   
3. 
   Este o etapa mult mai lenta, o parte a fluorului putind migra de la suprafata cristalului in interiorul acestuia (hidroxiapatita) fixindu-se puternic de cristal. Majoritatea fluorului incorporat in reteaua cristalina inlocuieste un ion OH negativ.
   

CONCENTRATIA FLUORULUI IN SMALT

Concentratia fluorului in tesuturile mineralizate depinde de numerosi factori:

• 
  Fluoremia in cursul formarii smaltului;
  
• 
  Perioada de timp in care subiectul ingereaza fluor;
  
• 
  Etapa de dezvoltare in momentu ingerarii fluorului;
  
• 
  Rata de crestere;
  
• 
  Vascularizatia;
  
• 
  Suprafata tesuturilor mineralizate in formare;
  
• 
  Suprafata cristalelor;
  
• 
  Porozitatea tesuturilor pe cale de formare;
  
• 
  Gradul de mineralizare
  
• 
  Zona si tipul de tesuturi examinate.
  

Concentratia fluorului este mai mare intotdeauna in stratul superficial de smalt decit in cel profund. La nivelul interferentei smalt/dentina concentratia este mai mare decit in zona interna adiacenta. La un dinte permanent tinar, concentratia fluorului este mai mare in stratul extern al marginii incizale in cazul unui frontal (se formeaza la inceputul amelogenezei) decit in zona cervicala. La un individ de 30 de ani situatia se prezinta invers din cauza uzurii ,arginii incizale. Dintii temporari au concentratie mai mica a fluorului decit cei permanenti, amelogeneza lor durind mai putin.

Consumul de fluor in cursul amelogenezei cuplat cu aportul topic de fluor pe suprafetele dentare nu mareste concentratia fluorului in regiunea interna a smaltului. In schimb, in stratul extern concentratia creste semnificativ.

Concentratia fluorului in zona interna a smaltului reprezinta fluoremia subiectului (cantitatea de fluor ingerata in timpul amelogenezei). Concentratia fluorului in stratul extern al smaltului reflecta atit fluoremia cit si nivelul de fluor din mediul bucal.

Rolul fluorului in smalt in cursul amelogenezei in profilaxia cariei

Rolul fluorului in preventia cariei dentare este evident. Ceea ce este greu de disociat este:

• 
  Rolul fluorului preeruptiv;
  
• 
  Rolul fluorului din mediul bucal.
  

GAARD si colaboratorii (in 1998) a aratat ca concentratiile mari de fluor in smalt nu sint sinonime cu protectia impotriva cariei si nu sint responsabile direct de rolul cariostatic al fluorului. Se pare ca fluorul prezent in smalt este mai putin important decit fluorul prezent in cavitatea bucala in contact cu suprafata smaltului in cursul procesului de demineralizare si remineralizare.

Daca timp de multi ani s-a atribuit un rol esential fluorului “preeruptiv” incorporat in smalt in cursul amelogenezei, la ora actuala i se atribuie un rol minim in profilaxia cariei. Rolul cariostatic al fluorului din apa potabila rezulta, se pare, in primul rind din actiunea sa topica (THYLSTRUP 1990).

Actiunea fluorului asupra smaltului si leziunea carioasa

Smaltul dentar pierde ionii minerali cind pH-ul bucal scade ca urmare a ingestiei de glucide. Atunci cind pH-ul creste se produc reprecipitatii pornind de la ionii aflati in saliva. In acest fel se produce interactiune intre dinti si ionii de fluor aflati in saliva. Aceste interactiuni intervin fie ca fluorul este introdus pe cale generala, fie ca este introdus pe cale topica, cele doua cai interferind.

Factorii care mediaza schimburile smalt-mediu bucal variaza de la un individ la altul si la acelasi inindivid in cursul diferitelor perioade ale existentei sale (TRILLER)

Cauzele variatiei sint legate de:

• 
  mediu (particulele din atmosfera);
  
• 
  compozitia apelor potabile;
  
• 
  valorile cantitative si calitative ale alimentelor;
  
• 
  igiena bucala;
  
• 
  structura tisulara.
  

SMALTUL SI MEDIUL BUCAL

Schimburile dintre smalt-mediu bucal sint conditionate de “virsta dintelui”. Suprafata smaltului unui dinte erupt recent prezinta o serie de neregularitati care sint locuri de acumulare si patrundere a elementelor exogene. De asemenea,, smaltul tinar este poros, ceea ce favorizeaza patrunderea si difuzarea elementelor exogene.

Din momentul eruptiei dintelui in cavitatea bucala glicoproteinele de origine salivara se absorb la suprafata smaltului formind filmul salivar care este apoi colonizat cu bacterii. La acest nivel pH-ul prezinta curbe de variatie legate indeosebi de secventele alimentare. Variatiile se produc datorita formarii de acizi de catre bacterii si efectul tampon al salivei care permite revenirea pH-ului la normal. Acizii produsi duc la scaderea pH-ului la suprafata smaltului urmata de pierderi ionice cu formarea zonelor de demineralizare. Acestea alterneaza cu faze de reprecipitare datorita puterii de tampon a salivei. Acest fenomen compensator nu se produce daca placa este prea apoasa sau ingestia de zahar este prea accentuata.

Deci, interferenta smalt/mediu este in permanenta in echilibru instabil putind sa apara leziunea carioasa.

Metodele de prevenire a cariei dentare dupa TRILLER si colaboratorii au trei obiective:

• 
  sa limiteze factorii de demineralizare
  
• 
  sa intareasca rezistenta smaltului fata de atacul acid;
  
• 
  sa favorizeze fazele de reminalizare.
  

Leziunea initiala a smaltului

Primele etape ale leziunii smaltului sint marcate de disolutia cristalelor de hidroxiapatita la suprafata smaltului pe de parte si de o largire a spatiilor intercristaline pe de alta parte. Ca urmare,

porozitatea smaltului creste favorizind difuzarea ionilor de acizi. Sint etape reversibile daca se suprima elementele patogene. Daca nu, demineralizarea smaltului continua aparind o leziune de sub-suprafata aoperita de o zona aparent intacta, datorita reprecipitarii ionilor minerali Ca si PO4 care provin din:

• 
  atacul acid al smaltului (Ca);
  
• 
  din fluidele salivare (PO4).
  

Integritatea zonei de suprafata este doar aparenta caci prezinta porozitati si pierderi de substanta.

Caria smaltului

Leziunea initiala este reversibila. Caria propriu-zisa este ireversibila, necesitind interventie terapeutica. Daca pH-ul acid se mentine sub 5,5 leziunea carioasa se va extinde treptat pitind fi observata clinic sub forma unei pete opace, albicioase sau gri. Suprfata smaltului este erodata si friabila.Cu timpul devine bruna prin impregnare (tutun, cafea, ceai etc). Ulterior, suprafata se prabuseste sub actiunea traumatismelor masticatorii, aparind cavitatea.

Dupa FRANK (1990) etapele degradarii smaltului sint urmatoarele:

• 
  largirea spatiilor interprismatice;
  
• 
  demineralizarea prismelor;
  
• 
  patrunderea germenilor in zonele de demineralizare;
  
• 
  firmarea microcavitatilor;
  
• 
  dezorganizarea structurii tisulare.
  

In acest stadiu leziunile sint ireversibile cu toate ca in unele conditii progresia cariei este oprita. In acest caz suprafata leziunii este indurata, neteda, stralucitoare datorata precipitatelor.

Pentru ca actiunea de cario preventie sa fie eficace trebuie efectuata inaintea manifestarilor patologice.

Interactiunea intre fluor si smalt

Patrunderea si difuzarea fluorului in smalt sint in legatura cu:

• 
  compozitia smaltului
  
• 
  structura tisulara;
  
• 
  gradul de maturatie a smaltului;
  
• 
  doza de fluor;
  
• 
  momentul si frecventa aplicatiilor.
  

Faza minerala a smaltului este formata din fosfati de calciu cristalizat sub forma de hidroxiapatita.

Structura smaltului nu este omogena din cauza compozitiei minerale, in functie de repartitia fazei organice localizata la periferia prismelor de-a lungul striurilor lui RETZIUS si din vecinatatea jonctiunii amelo-dentinare.

Schimburile de ioni se vor produce in zonele unde este mai putin dens.

Fluorul aplicat topic se incorporeaza in straturile cele mai superficiale ale smaltului dupa ce mineralizarea s-a terminat. Fluorul nu se incorporeaza stabil si definitiv datorita schimburilor care se produc intre smalt si mediul bucal.

Modificarile variaza de la un individ la altul in functie de:

• 
  virsta;
  
• 
  mediu;
  
• 
  compozitia fluidelor salivare;
  
• 
  obiceiuri alimentare.
  

Echilibrul se mentine cind pH-ul este cuprins inre 5 si 6.

Fata de smalt fluorul poate:

• 
  sa se incorporeze in reteaua cristalina a apatitei prin jocul substitutiilor ionice;
  
• 
  sa se adsoarba la suprafata cristalului;
  
• 
  sa se precipite sub alte forme cristaline indeosebi sub forma de fluorura de calciu (CaF2).
  

ARENDS sustine (1984) ca incorporarea fluorului in reteaua hidroxiapatitei se face prin substituirea ionilo negativi OH de catre ionii de fluor, reactie care se produce mai ales in straturile superficiale.

La dintii tineri smaltul contine un procentaj mare de cabonat (CO3) care poate fi usor substituit de ionii de fluor.

La adulti aplicatiile topice de fluor trebuie repetate permanent datorita labilitatii incorporarii sale in structurile superficiale ale smaltului.

Se pooate amplifica patrunderea fluorului in smaltul adult marind porozitatea suprafetei prin demineralizarea retelei cristaline superficiale cum se intimpla cind se aplica geluri fluorate cu pH acid. (1985 FRIBERGER).

Actiune fluorului asupra demineralizarii smaltului

Cercetarile efectuate in vitro au demonstrat urmatoarele:

• 
  cucit scade pH-ul cu atit demineralizarea smaltului este mai rapida. Daca se introduce in prealabil fluor in solutia de deminearlizare viteza de disoluti a smaltului este incetinita;
  
• 
  atunci cind solutia demineralizanta este suplimentata cu fluor zona de suprafata care acopera leziune asubiacenta ramine bine mineralizata
  
• 
  cu cit concentratia fluorului cu atit leziunea de sub-suprafata este mai putin extinsa si disolutia acida a smaltului cu atit mai redusa
  

Daca smaltul este pretratat cu fluor inainte de a fi supus actiunii acide sensibilitatea sa fata de aceasta scade. Rezistenta se datoreaza transformarii hidroxiapatitei in fluorapatita sau precipitarii la suprafata smaltului a fluorurii de calciu care protejeaza hidroxipatita subiacenta.

Efectul cariostatic al fluorului este marit prin:

• 
  aplicatii frecvente de fluor (pentru ca fluorul patrunde putin adinc in smalt; este eliminat repede datorita schimburilor ionice dintre smalt si saliva; are loc uzura suprafetelor dentare)
  
• 
  prin folosirea aminelor fluorate care favorizeaza patrunderea fluorul in compartimentele hidrofile sau proteice ale smaltului
  
• 
  prin agenti topici cu pH acid care induc o disolutie superficiala a smaltului eliberindu-se ioni de H care se cupleaza cu ionii de fluor care difuzaeaz mai adinc in smalt si ionii de calciu care reprecipita cu fluorul sub forma de fluorura de calciu.
  

Actiunea fluorului asupra remineralizarii smaltului

Leziunile carioase initiale de smalt se pt remineraliza spontan (uneori cam 50%) datorita potentialului recalcifiant al salivei datorita prezentei ionilor minerali (calciu si PO4)

Remineralizarea smaltului este accentuata in prezenta fluorului prin:

• 
  micsorarea acido-sensibilitatii
  
• 
  efectul tampon al fluorului asupra mediului bucal
  
• 
  reprecipitarea ionilor minearali pe smalt cu formarea de structuri acido-rezistente de fluorura de calciu sau fluorapatita
  

Experimental, prin tratarea cariilor cu soluti fluorate in prezenta Ca si PO4 s-a aratat ca:

• 
  daca fluorul este in concentratie mare si tratamentul de scurta durata se obtine o remineralizare a zonei superficiale leziunea de sub-suprafata fiind putin influentata. Fluorul se precipiata la suprafata sub forma de fluorura de calciu
  
• 
  daca fluorul este in concentratie slaba si tratamentul este indelungat se observa remineralizarea progresiva a ansamblului leziunilor.
  

APLICATIILE CLINICE ALE FLUORULUI

PROFILAXIA ENDOGENA CU FLUOR

Se refer la administrarea acestuia pe cale generala, si anume:

• 
  fluorizarea apei potabile;
  
• 
  fluorizarea sarii de bucatarie;
  
• 
  fluorizarea
  
• 
  comprimate cu fluor.
  

FLUORIZAREA APEI POTABILE

Apa potabila trebuie sa contina 1mg/l in zonele temeperate cum este si Romania.

In zonele unde apa potabila are un continut optim de fluor s-a observat reducerea frecventei cariei, modificarea distributiei leziunilor pe diferite suprafete dentare si anume scaderea cariilor de pe suprafetele dentare netede.

Mult timp s-a considerat ca principalul efect al fluorului administrat endogen este preeruptiv. Astazi se considera ca trecerea repetata a apei fluorizate prin cavitatea bucala au efect topic.

1982 WEI subliniaza ca orice metoda de suplimentare a fluorului pe cale generala este contraindicata in localitatile in care continutul de fluor in apa potabila depaseste 0,5 mg/l.

Pe linga apa potabila fluorizata mai exista apele mi nerale bogate in fluor (Bulgaria, Franta, Portugalia). In Romania nu exista astfel de surse. Singura localizare in care apa de fintina contine un exces de fluor este Geodul Craiovei din jud. Caras-Severin. In Arad, continutul de fluor este intre 0,01 si 0,025 mg/l.

FLUORIZAREA SARII DE BUCATARIE

Cel care a initiat fluorizarea sarii de bucatarie a fost elvetianul WESPI – adaugind 250 mg fluorura de potasiu/kg sare. In urma cercetarilor s-a tras concluzia ca gradul de concentrare a fluorului in dentina copiilor era comparabila cu cel constatat la subiectii care au consumat apa potabila cu continur ideal de fluor. Fluorizarea sarii de bucatarie a fost experimentata si in Columbia, Spania si Ungaria.

Pentru prevenirea eficienta a cariei dentare este importanta concentratia slaba a fluorului dar in prize frecvente. Concentratia de 250 mg/kg sare corespunde acestei cerinte, aportul zilnic fiind 1-1,25 mg fluor.

FLUORIZAREA LAPTELUI

Fluorizarea laptelui a fost preconizata de catre ZIEGLER. Procedeul consta in fluorizarea a 200 ml lapte cu 1 mg fluor prin intermediul a 2,2 mg fluorura de sodiu. Printre obiectiile aduse fluorizarii laptelui se numara accea ca absorbtia fluoruluidin lapte ar fi mai slaba datorita continutului acestuia in calciu (greu solubil).

POULSEN, in 1976, a demonstrat ca cu toate ca adsorbtia fluorului din lapte este mai lenta decit a celui din apa, totusi, asigura un efect carioprotector.

COMPRIMATELE CU FLUOR

Dr. SCHLITZ MANNSKY, administrind 0,75 mg fluor pe zi sub forma de tablete unui lot de peste 2400 copii a observat dupa 6 ani o reducere a frecventei cariei cu 23%, dupa 5 ani de 22,5%, dupa 4 ani de 21,3%, iar dupa 3 ani 11,2%.

Comprimatele de fluor sint recomandate in localitatile in care apa potabila care concentratie de fluor mai mic decit 0,5. Ingestia zilnica de comprimate cu fluor din prima copilarie pina la virsta de 13 ani confera o protectie similara ingestiei de apa potabila cu concentratie optima de fluor, incidentele cariei reducindu-se cu 50-60%.

Comprimatele cu fluor exercita un efect benefic pe cale generala asupra dintilor in curs de dezvoltare, iar daca sint lasate sa se topeasca in gura inainte de a fi inghitite au efect topic asupra dintilor deja erupti.

Avantajele administrarii comprimatelor cu fluor sint urmatoarele:

• 
  precizia dozajului;
  
• 
  preventie individuala sau semi-colective (scoli)
  

Dezavantaje:

• 
  necesitatea obtinerii acordului parintilor in cadrul programului scolar;
  
• 
  necesitatea colaborarii sustinute a parintilor timp de ani de zile in cadrul preventiei familiale.
  

APLICATIILE CLINICE ALE FLUORULUI ADMINISTRAT PE CALE ENDOGENA

Ingerarea fluorului indiferent sub ce forma actioneaza predominant preeruptiv, in perioada de mineralizare a dintilor, care se desfasoara in doua faze:

• 
  cea de mineralizare a tesuturilor dure coronare;
  
• 
  cea de maturatie preeruptiva a smaltului .
  

Mineralizarea incisvilor centrali temporari incepe la 3-4 luni intra uterin si se termina la 4-5 luni de viata.

Mineralizarea incisivilor centrali permanenti incepe la 3-4 luni, a incisivilor laterali superiori incepe la 10-12 luni si se termina la 4-5 ani.

Mineralizarea caninilor temporari incepe la 5 luni intra uterin si termina la 9 luni.

Mineralizarea caninilor permanenti incepe la 4-5 luni si se termina la 6-7 ani.

Mineralizarea premolarilor la 1-1,2 ani-2-2,5 ani si se termina la 5-7 ani.

Mineralizarea molarului 1 temporar incepe la 5 luni intra uterin si se termina la 6 luni.

Mineralizarea molarului 2 temporar incepe la 6-7 luni si se termina la 10-12 luni.

Mineralizarea molarului 1 permanent incepe in momentul nasterii si se termina la 2,5-3 ani.

Mineralizarea molarului 2 permanent incepe la 2,5-3 ani si se termina la 7-8 ani.

Exista unele variatii conditinate de clima, de tipul regional al populatiei. Putem trage concluzia ca durata de mineralizare a molarului 1 permanent este cea mai scurta comparativ cu a celorlalti dinti, ceea ce explica marea susceptibilitate a acestui dinte la carii.

Durata de mineralizare a dintilor temporari este de 6 ori mai mica in comparatie cu a dintilor permanenti, ceea ce explica susceptibilitatea lor la carii.

HURNY, in 1966, a recomandat urmatorul dozaj de fluor:

• 
  din momentul intarcarii pina la 6 ani 2 tablete pe zi de 0,25 mg fluor;
  
• 
  mai tirziu 2-3 tablete pe zi.
  

Trebuie avut in vedere ca administrarea comprimatelor ca supliment de fluor din momentul intarcarii risac sa duca la aparitia fluorozei dintilor permanenti. In plus, tabletelor au si actiune topica.

Prof. MARTHALER nu acorda omportanta deosebita faptului ca suplimentarea fluorului incepe la scurt timp dupa nastere sau in momentul eruptiei dintilor permanenti.

In 1992 TRILLER recomanda ca la o apa potabila cu continut de fluor cu continut de 0,3 ppm F¯ (ppm =pars per milionam – o parte dintr-un milion) sa se administreze de la :

• 
  3 luni- 2 ani – o tableta de 0,25 mg fluorura/zi;
  
• 
  2 ani-4 ani – 2 tablete de 0,25 mg fluorura/zi;
  
• 
  4 ani- 6 ani – 3 tablete de 0,25 mg fluorura/zi;
  
• 
  Dupa 6 ani- 4 tablete de 0,25 mg fluorura/ zi sau sare de bucatarie fluorizata.
  

FLUORUL PRENATAL

La ora actuala se stie ca fluorul trece prin placenta. Difuzarea lui se face cu usurinta inca din lunile 5-6 de sarcina. Ca urmare, anchetele epidemiologice au evidentiat reducerea leziunilor carioase la dintii temporari in cazul copiilor care au beneficiat de un aport optim de fluor in viata intrauterina.

Fluorul este incorporat in formarea smaltului dintilor temporari dar in mai mica masura in cazul dintilor permanenti datorita duratei reduse a fazelor de mineralizare.

WITFORD (in 1990) a aratat ca incorporarea fluorului de catre dinti este nu numai rezultatul absorbtiei acestuia ci si al concentratiei fluorului preexistente in tesutul osos.

Practic se poate recomanda viitoarelor mame ingestia unui comprimat de 1 mg de fluor/zi din a patra luna de sarcina (TRILLER si colaboratorii).

ACTIUNEA TOPICA A FLUORULUI

Pentru aplicarea topica a fluorului se pot folosi:

• 
  Lacuri, geluri, fluide de fluor;
  
• 
  Dentifrice cu fluor;
  
• 
  Apele de gura cu fluor;
  
• 
  Guma de mestecat cu fluor.
  

AMINOFLUORURILE

MUHLEMANN, SCHMID si KONIG au efectuat primele lucrari referitoare la aminofluoruri in legatura cu caria. Chimistul SCHMID a realizat prin sinteza o serie de saruri de fluor cu legaturi organice si astfel au aparut aminofluorurile, saruri sau produsi de aditie ai acidului fluorhidric cu amine bazice care ionizeaza asemanator fluorurilor anorganice. S-au elaborat trei substante:

• 
  Substanta 297 - difluorhidrat de bis-hidroxietilaminopropil –hidroxidiloctadecilamina;
  
• 
  Substanta 242 – fluorhidrat de cetilamina;
  
• 
  Substanta 335 – fluorhidrat de oleoilamina.
  

Substanta 297 intra in compozitia dentrificelor a gelurilor si a fluidelor cu fluor.

Substanta 242 intra in compozitia dentifricelor.

Substanta 335 intra in compzitia gelurilor si fluidelor.

Aminofluorurile provoaca cea mai putermica imbogatire a smaltului in fluor chiar si in concentratie slaba. Actiunea lor cariopreventiva se datoreaza fluorului pe de-o parte si efectului anti-enzimatic al fractiunii organice la nivelul placii bacteriene ca si al impiedicarii formarii placii ca urmare a proprietatilor lor tensio-active pe de alta parte.

LACURI FLUORURATE

Lacurile au fost realizate in scopul aderarii la suprafata smaltului timp mai indelungat (pina la 12 ore sau mai mult) pentru a aelibera lent fluorul fara ca subiectul sa fie obligat sa stea pe fotoliul dentar.

In momentul de fata exista 2 lacuri cu fluor. Primul este un material viscos, galben, continind 22600 ppm F¯ sub forma de fluorura de sodiu intr-o baza neutra de colofoniu natural. Al doilea lac este incolor si contine 7000 ppm F¯ sub forma de compus organic - difluorosilanul – intr-o baza de poliuretan.

Ex. Fluoridin – galben

Duraphat – alb

In ceea ce priveste metoda de aplicat, la inceput, dintii erau curatati dar s-a dovedit ca fluorul este captat si de smaltul necuratat. In ceea ce priveste uscarea dintelui inainte de aplicare, unii autori sint pentru, altii contra. RIPA considera ca lacurile sint ideale pentru prescolari si ca nu necesita uscarea dintilor. Dupa ce s-a aplicat lacul pe dinti , pelicula va fi lasata pe loc pina la desprinderea ei spontana. Timp de 4 ore subiectul nu va minca, bea, iar in ziua aplicarii nu va folosi peria de dinti. Inghitirea lacului nu este periculoasa fiind vorba de 11 mg in cazul primului lac si de 3,5 mg in cazul celui de-al doilea.

GELURILE DE FLUOR

Gelurile sint agreate de practicieni pentru ca se aplica sub gutiere.

S-a reprosat ca aceste geluri mordanseaza particulele minerale ale restaurarilor compozite si suprafetele coronare ceramice, gelurile continind aminofluoruri 297, 335 si fluorura de sodiu. S-a propus inlocuirea lor cu geluri neutre continind 2% fluorura de sodiu – nu a fost inca testata.

Gelurile se aplica cu ajutorul unor gutiere prefabricate de diferite marimi, confectionate in asa fel incit sa asigure o inchidere marginala cit mai buna pentru ca gelul sa nu reflueze in cavitatea bucala.

Nu sint recomandate gutiere extemporanee din ceara deoarece mulindu-se pe dinti si patrunzind interdentar nu asigura aplicarea corespunzatoare a gelului si se poate fragmenta interdentar. De asemenea ceara poate adera la suprafata dintelui interferind cu captarea fluorului.

Indicatii – gelul care are concentratia in ioni de fluor negativi de 100mg/100g se va aplica la pacienti care au facut radioterapie in felul urmator:

• 
  O aplicare zilnica inainte si in timpul radioterapiei;
  
• 
  Dupa tratament se vor face doua aplicatii saptaminal. Fiecare aplicatie va dura 10 minute.
  

Gelul cu concentratiei ionica 2000 mg/100g va fi flosit astfel:

• 
  Pentru tratament de desenzibilizare: 1-6 sedinte;
  
• 
  Pentru profilaxia cariei: 1-2 sedinte anual;
  
• 
  In cazul paradontopatiilor 1 pe zi timp de 1 luna pina la cedarea simptomelor, apoi de 2-3 ori pe an ca tratament de intretinere.
  

Datorita posibilitatii inghitirii gutierei, folosirea ei este contraindicata la prescolari.

In 1990 Prof. MARTHALLER a enuntat regula de securitate si anume niciodata nu se vor introduce in gura copilului mai multe mg de F¯ decit greutatea sa in kilograme.

Desi produsii de F¯ folositi corect pentru prevenirea cariei nu prezinta riscuri, este bine sa avem in vedere posibilitatea unei intoxicatii.

Intoxicatiile acute se manifesta prin:

• 
  Hipersalivatie;
  
• 
  Varsaturi;
  
• 
  Dureri abdominale;
  
• 
  Poliurue;
  
• 
  Pariestezie;
  
• 
  Convulsii;
  
• 
  Tulburari ale sistemului circulator.
  

In aceasta situatie se impune spitalizarea.

Intoxicatia cronica survine dupa ingestia zilnica de cantitati mari de fluor timp de ani (20-80 mg rimp de 10-15 ani). Se manifesta prin fluoroza dentara si osteoflouroza.

FLUIDELE DE FLUOR

Fluidele de fluor sint solutii apoase concentrate continind 2 % fluorura de sodiu. O astfel de solutie este A.P.F. (solutie de NaF acidulata pa pH 2,7 cu ajutorul acidului fosforic 0,1 M. Exista si fluide care contin aminofluoruri cum este Elmex-ul care contine 1,0 % fluor. Solutia fluorata se aplica pe toate fetele accesibile ale dintilor dupa curatarea lor prealabila.

Metoda prevede 4 aplicatii la interval de o saptamina la virstele 3-7-10-13 ani. Mai nou, se recomanda un tratament anual sau semianual.

In 1990 s-a publicat (de catre RIPA) un procentaj de reducere a DMF/S

• 
  Pentru NaF – 29
  
• 
  Pentru SnF – 32
  
• 
  Pentru APF -28
  

DENTIFRICELE CU FLUOR

Unul dintre mijloacele principale de igienizare a cavitatii bucale este periajul dentar.

BIBBY (in 1945) a fost primul care a sugerat adaugarea de NaF in pasta de dinti. Rezultatele nu au fost cele scontate.

MUHLER a inlocuit NaF cu SnF2 obtinind rezultate pozitive. Este considerat parintele pastelor de dinti cu fluor.

Rezultatele putin satisfacatoare se explica prin inactivarea fluorului de catre carbonati (CaCO3) continuti de dentifrice.

Avantajele pastelor de dinti fluorate constau infaptul ca au un pret accesibil si sint la indemina tuturor, nu necesita interventia medicului dentist si a autoritatilor.

Deoarece pastele de dinti cu NaF si SnF2 nu au dat rezultate eficiente s-au cautat alti substituienti:

• 
  monofluorofosfatul de sodiu (MFP) care ramine relativ stabil la un pH fiziologic pentru o perioada mai luga de timp
  
• 
  dicalciofosfatul DCP care sta la baza produsului “MFP-DCP” fabricat de Colgate-Palmolive
  

In 1980 s-au obtinut rezultate mai bune folosind MFP + NaF (0,1%) pasta comercializata de compania Colgate-Palmolive sub numele de “MFP – fluoride”.

Dentrificele cu MFP au proprietati superioare anticarioase produselor cu SnF2 datorita:

• 
  adaugarii de abrazie fara calciu si fosfati
  
• 
  Cresterii concentratiei MFP cu 0,76 %
  
• 
  Combinarii MFP cu NaF
  

Un alt grup de paste de dinti fluorate este cel care contine aminofluoruri, dintre care Elmexul fabricat in 1963 in elvetia, care au la baza aminofluorura 297, 242. Pasta are calitati superioare prin reducerea solubilitatii acide a smaltului si a activitatii antiglicalitice in placa dentara (SCHMIDT –1984).
APELE DE GURA

Apele de gura sint convenabile pentru prevenirea cariei indeosebi la copii scolari.

Concentratiile folosite pentru clatirea gurii sint urmatoarele:

• 
  0,05 % NaF pentru calatirea zilnica;
  
• 
  0,2 % NaF pentru clatire saptaminala;
  
• 
  0,1 % SnF2 pentru clatire zilnica.
  

Tehnica:

• 
  clatirea gurii cu 10 ml solutie fluorizata timp de 1 minut pentru copii scolari si adulti;
  
• 
  clatirea gurii cu 5-6 ml solutie fluorizata timp de 1 minut pentru copiii din clasele mici;
  
• 
  nu este indicat pentru prescolari care pot inghiti solutia.
  

GUMELE DE MESTECAT CU FLUOR

Actioneaza atit local cit si general. Stimuleaza secretia salivara, marind fluxul indeosebi interproximal. Mestecarea gumei micsoreaza depozitele alimentare 80 % ca si aderenta placii.

Mestecarea gumelor care contin xilitol va avea ca efect micsorarea numarului streptococilor mutans ca si cresterea pH – ului placii bacteriene.

In scop carioprofilactic se recomanda:

• 
  mestecarea gumei timpm de 3 minute dupa masa;
  
• 
  sa nu se inghita saliva pe masura ce se produce, ci sa se astepte pina ce se aduna o anumita cantitate;
  
• 
  sa se indeparteze guma dupa disparitia gustului dulce;
  
• 
  sa se limiteza limiteze numarul tabletelor de guma la 6 pe zi.