Particularit~[i ale examin~rii clinice {i paraclinice în psihiatria copilului {i adolescentului

Anxietatea. Definita de J. Delay ca o "teama fara obiect aparent", anxietatea reprezinta unul dintre fenomenele emotionale cele mai frecvente ale existentei, un aspect normal al experientei individuale, una dintre caracteristicile conduitei umane. Anxietatea normala, cum ar fi, de exemplu, cea pe care o experimentam în fata bolii, batrânetii, mortii, exercita o functie stimulatoare, determina o activitate adaptata, coordonata, adecvata, spre deosebire de anxietatea patologica, dezvoltata sub semnul instinctelor de distrugere. Este dificil de stabilit care sunt limitele pentru comportamentul normal si patologic în anxietate, din moment ce multe din anxietatile copilului sunt, nu numai comune, dar pot juca un rol adaptativ în dezvoltare, semnalizând necesitatea actiunii pentru a asigura securizarea. Anxietatea poate deveni simptomatica la orice vârsta când previne sau limiteaza comportamentul adaptativ. O regula utila pentru aprecierea diagnostica este aceea care apeleaza la abilitatea copilului de a depasi anxietatea, eliberându-se de ea atunci când lipseste situatia provocatoare (Rutter, 1994). Inflexibilitatea raspunsului afectiv este un indicator patologic important. Anxietatea patologica se particularizeaza prin excesul, durata si intensitatea sa. Ea este nemodificata sau disproportionat de mare fata de cauza initiatoare, îsi poate avea radacinile în experientele trecute, sau poate fi indusa de amenintarea pierderii controlului si încrederii în sine.

Termenii de anxietate si frica sunt adesea utilizati ca sinonime. Frica apare în prezenta unei amenintari reale, a unui pericol iminent. Diferenta între anxietate si frica se refera, în primul rând, la autolimitarea fricii. Simptomele psihologice desfasurate în conditiile unei situatii înspaimântatoare sunt similare cu cele generate de anxietatea minima, sau moderata. Modificarile emotionale si de constiinta atribuite anxietatii nu sunt însa experimentate de o persoana careia ii este frica.

În Dictionarul medical (Manuila, 1997), se defineste anxietatea ca o senzatie de maleza psihica manifestata prin teama de un pericol iminent, real sau imaginar. A. Sîrbu (1979) o defineste ca pe o traire penibila, a unui pericol iminent si nedefinit (teama în absenta unei amenintari externe), o stare de asteptare disconfortanta, de tensiune afectiva continua, bolnavul având impresia ca i se va întâmpla ceva deosebit, ceva rau, ce nu poate nici delimita, nici defini, nici înlatura. Anxietatea este o caracteristica a Eu-lui constient si vigilent. H. Ey defineste trairea subiectiva ca pe o "stare afectiva ce comporta amplificarea defavorabila a momentului prezent, imaginea unui viitor periculos, mult mai grav, provocând haos, negasind solutii pentru a scapa, a fugi sau a se ascunde". Anxietatea se naste din nerezolvarea problemelor fundamentale, fiind tractionata de pulsiuni opuse, de incertitudini fundamentale legate de viitor. Clinic ea poate apare în starile confuzionale, debutul oniric al schizofreniei, melancolia anxioasa. Crizele anxioase psihotice pot îmbraca uneori forma unor raptusuri anxioase foarte dramatice (cu tentative de suicid). În unele echivalente epileptice (comitialitatea temporala), anxietatea se însoteste de un sentiment de straniu, distantare de mediu, halucinatii olfactive si gustative. Structura anxioasa poate fi trasatura dominanta a unei personalitati premorbide, careia îi apartin, cu precadere, decompensarile nevrotice anxioase, anxietatea constitutionala, neurastenia, hipocondriile, obsesiile, fobiile. Exista o serie de afectiuni organice acute generatoare de anxietate: crizele de angina pectorala, infarctul miocardic, crizele de astm, cele spasmodice, sau cele ocluzive ale viscerelor abdominale. Poate apare, însa si în afectiuni subacute sau cronice: hipertiroidism, leziuni ale trunchiului cerebral, encefalite, etc. Celor trei aspecte care pot atinge paroxismul (anxietatea nevrotica, psihotica, de origine somatica), li se adauga anxietatea paraterapeutica datorata efectului anxiogen al unor medicamente, cum ar fi: derivatii cortizonici, antibiotice (cicloserina), antidepresive (IMAO), psihostimulatoare.

Angoasa caracterizeaza tulburarile fizice care însotesc anxietatea, traducând mobilizarea tuturor resurselor energetice ale individului, "o descarcare a anxietatii" dupa Coilraut, o anxietate localizata pe organ. Atât anxietatea cât si angoasa, constituie stari emotionale penibile, uneori izolate, adesea acompaniate, sau anticipând o insatisfactie constienta a vietii intelectuale, afective, pulsionala, sau fizica.

Manifestari vegetative. Angoasa presupune deci, trairea egala a perturbarilor somato-vegetative, cu care alcatuieste un cortegiu indisociabil (G. Ferrey, 1982). Existenta unui stimul emotional, antreneaza, pornind de la hipotalamus, punerea în joc a doua sisteme:

- reactia de alarma, eliberarea corticoizilor suprarenalieni prin stimulare hipofizo-suprarenaliana;

- reactie defensiva, adreno-simpatica, eliberare de catecolamine simpatice si medulosuprarenaliene.

Exista efecte distincte declansate de stimul, altele ce apar datorita persistentei stresului, altele se produc la distanta de emotie, fiind autoîntretinute:

- vasoconstrictie splanhnica: hipertensiune, tahicardie, dar o emotie brusca poate declansa si hipotensiune si bradicardie;

- tulburari vaso-motorii, cu transpiratie si vasodilatatie superficiala-aceste simptome pot însoti senzatii vertiginoase si tulburari de vedere;

- perturbari digestive: hiperkinezie gastro-duodenala, biliara, intestinala, cu accelerarea tranzitului;

- perturbari vezicale cu polakiurie.

Jocul diferitelor echilibre vegetative perturbate explica marele evantai al simptomelor percepute de subiect ca proiectie a emotiei, care în functie de caz, comporta:

- sudori reci, mâini umede, bufeuri de caldura;

- palpitatii, senzatie de oprire a inimii, arsuri toracice;

- vertij, stari de rau, tulburari de vedere, cefalee;

- dureri epigastrice, varsaturi, balonari, diaree;

- jena respiratorie, apasare toracica, nod în gât, dificultati de înghitire, gura uscata.

Aceste tulburari exista într-o maniera masiva în crizele de panica; pot exista într-o forma durabila si în acelasi timp localizata, creând confuzie cu leziunea de organ.

Comportamente ideomotorii. Neurofiziologic, anxietatea poate fi interpretata ca o reactie de alarma sau defensiva. Reactia de alarma poate fi asimilata cu o intersectare a vigilentei si atentiei cu pregatirile corporale ce se produc în fata unui eveniment neobisnuit, o sarcina de îndeplinit, un mesaj de înteles. Daca raspunsul este perfect adaptat si eficace, mai ales din punct de vedere motor, anxietatea este în masura de a putea fi calificata normala. Invers, daca starea de vigilitate, este insuficienta pentru complexitatea mesajului, daca sarcina motorie este insuportabila sau împiedicata, angoasa se desfasoara.

Unele reactii merg în sensul excitatiei, gândurile se îmbulzesc, vorbirea este precipitata, logoreica, exista tremur al extremitatilor, pâna la fuga. Se vorbeste, în aceste situatii despre instabilitate la stress, zgomot si alte mesaje, reactia putând fi de tip agresivitate inadaptata, sau dezordonata (panica). Alte reactii se caracterizeaza prin inhibitie: tulburari de gândire, mutism, imobilitate, repliere, senzatie de paralizie, imposibilitate de a alege, de a se decide.