Penitensiar sistemdə Vərəmə nəzarət üzrə TƏLİmat

Vərəmli xəstələrin kimyəvə terapiyası zamanı baş verən YT-lərin profilaktikası və müalicəsi

YT-lərin profilaktikasının prinsipləri

YT-lərin profilaktikasının əsasında dərmanların dozaları, qəbul qaydaları, habelə tam dəyərli qidalanma daxil olmaqla tövsiyə olunan kimyəvi terapiya rejimlərinə riayət olunması durur. YT-lərin erkən profilaktikasında və diaqnostikasında müalicənin birbaşa müşahidə altında aparılması əhəmiyyət kəsb edir, çünki bu halda pasiyentlə gündəlik sıx əlaqə qurulur.

YT-lər baş verdiyi zaman xəstələrin idarəolunması

YT-lərin baş verməsinə şübhə yarandıqda:

-Müşahidə olunan simptomun pasiyentin qəbul etdiyi VƏD-ə xarakterik olub-olmamasını təyin etmək;

- Pasiyentin preparatların dozalarını düzgün qəbul etdiyini yoxlamaq;

- YT-nin nə dərəcədə ciddi oduğunu qiymətləndirmək;

- Tibbi kartada YT-nin qeydiyyatını aparmaq lazımdır.

Bir çox YT-lər üçün onların ağırlığının dozadan asılılığı xarakterikdir. Ona görə də YT törədən preparatın dozasının azaldılması və ya qəbulunun dayandırılması YT-nin aradan qaldırılması üçün standart yanaşmadır. Bir sıra YT-lər preparatın qəbulunu dayandırılması zamanı itirlər və həmin preparatın qəbuluna yenidən başlanması YT simptomlarına ciddi nəzarət etməklə mümkündür. Adətən bu prepatratın kiçik dozalardan qəbuluna başlayaraq bir neçə gün ərzində tövsiyə olunan dozaya çatdırılır.

Digər preparatlar onların qəbulu dayandırıldıqdan sonra da itməyən davamlı YT-lər törədirlər (streptomisinlə müalicə zamanı eşitmə sinirinin nevriti). Müvafiq olaraq bu preparatla müalicənin davam etdirilməsi YT-nin güclənməsinə gətirib çıxaracaqdır.

VƏD-lərlə müalicə zamanı yüngül, məsələn mədə-bağırsaq traktı tərəfindən zəif ifadəli simptomlar və ya yerli reaksiyalar kimi YT-lər müəyyən edildikdə VƏD-lə müalicəyə fasilə verilmir, əlavə dərmanlar istifadə olunur və ya qidalanma üzrə tövsiyələr verilir. YT törədən preparatın dozasının azaldılması və ya qəbulun dayandırılması vərəmin müalicəsi üçün arzuedilməzdir. VƏD-in effektiv terapevtik dozadan aşağı dozada tətbiq edilməsi yolverilməzdir. Bir sıra hallarda preparatın sutkalıq dozasının hissələrə bölünmüş halda tətbiqi ilə YT-lərin ifadəliliyini azaltmaq olur.

VƏD-lər qəbul edən xəstələr nəinki YT-lərlə, eləcə də mürəkkəb ailə münasibətləri, izolyasiya, iş yerlərində çətinliklər daxil olmaqla çoxsaylı həyati problemlərlə qarşılaşırlar. YT-lərin bir qismi bu psixo-sosial problemlərlə sıx əlaqəli ola bilir. Xəstələr müalicə iştirakı olan tibbi və digər heyət və öz yaxınları tərəfindən dəstəyə ehtiyac duyurlar. Bu dəstək hətta YT-lər olsa belə effektiv müalicənin davam etdirilməsi üçün həlledici rol oynayır.

YT-lərin aradan qaldırılması zamanı istifadə edilən preparatların siyahısı üçün bax: Əlavə 8.

Xəstələrin ayrı-ayrı kateqoriyalarında vərəmin müalicəsinin YT-ləri

Müştərək vərəm və İİV-infeksiyasının müalicəsi

Yanaşı gedən İİV-infeksiyası zamanı vərəmin müalicəsi kəskin olaraq mürəkkəbləşir. Hətta adekvat müalicə qəbul edildiyi halda belə xəstələr arasında ölüm göstəricisi yüksək olaraq qalır. İİV-ə yoluxmuş şəxslərdə vərəmin diaqnostikası və müalicəsi kifayət qədər mürəkkəbdir.

İİV-ə yoluxmuş şəxslər arasında DDV ilə xəstələnmə daha yüksəkdir. İİV-ə yoluxmuş şəxslərdə daha toksiki olan 2-ci sıra VƏD-lərin tətbiqi YT-lərin terapiyası problemini çətinləşdirir. İİV-ə yoluxmuş DDV-li xəstələrin müalicəsi DHT nəticələrinə və İİV-infeksiyasının bilavasitə müşahidə altında müalicə təcrübəsi olan şəxslər tərəfindən üçdən az olmayaraq preparatlarla ART-nin aparılmasına əsaslanır. İİV-ə yoluxmuş vərəmli xəstələrdə VƏD-lərin fəsadları daha tez-tez müşahidə edilir və daha ağır keçir. Belə çoxkomponentli müalicənin mürəkkəbliyi səbəbindən dərman preparatlarının qarşılıqlı təsirinə və kumulyativ toksikliyinə daimi nəzarət edilməlidir.

Müştərək vərəm və İİV-infeksiyalı xəstələrin ilkin vəziyyətinin qiymətləndirilməsi

Vərəm diaqnozu olan bütün İİV-ə yoluxmuş şəxslərdə bəlğəmin bakterioloji müayinəsi və DHT aparılması mütləqdir. DDV-ni təyin edən sürətli diaqnostik üsulları İİV-ə yoluxmuş belə xəstələri daha tez aşkar etməyə imkan verdiyindən müalicə nəticələrinin yaxşılaşdırılmasına xidmət edir.

Müştərək İİV-infeksiyalı vərəmli xəstələrin ilkin vəziyyətini qiymətləndirərkən aşağıdakıları aydınlaşdırmaq lazımdır:

•Pasiyentdə opportunistik infeksiyalar və İİV-lə əlaqəli xəstəliklər daxil olmaqla İİV-infeksiyasının gedişinin tarixçəsi;

• CD4 limfositlərin səviyyəsi və virus yükü;

•Əvvəllər aparılmış ART barədə məlumat;

•Əvvəlki hospitallaşdırma, sıxlıq şəraitində yaşama və ya DDV-li xəstə ilə təsdiq edilmiş kontakt barədə məlumatlar;

•Daha əvvəllər vərəmin kimyəvi terapiyası kursları barədə məlumat.

Fiziki müayinələr immun supressiya əlamətlərini müəyyən edilməsinə və qidalanma rejiminin qiymətləndirilməsinə, pasiyentin nevroloji vəziyyətinin, AKV əlamətlərinin və YT-lərin ehtimalını artıra bilən digər yanaşı vəziyyətlərin aşkarlanmasına yönəlməlidir.

Yanaşı vərəm xəstəliyi olan İİV-ə yoluxmuş şəxslərdə ART

İİV-ə yoluxmuş vərəmli xəstələrdə aparılan ART İİV-infeksiyasının proqressivləşməsi tempini zəiflədir və xəstələrin həyatda qalma müddətini uzadır. Müştərək infeksiyalı xəstələrdə ART-nin aparılması üstünlükləri olsa da ART həm vərəmin, həm də İİV-infeksiyasının müalicəsini dayandırmaq zərurətini doğura bilən YT-lər törədə bilir. Bundan irəli gələrək, müştərək vərəm və İİV-infeksiyası olan xəstələrdə ART-nin aparılması ilə əlaqədar risklərin və üstünlüklərin qiymətləndirilməsinə əsaslanan ART-nin başlanma vaxtına dair tövsiyələr verilmişdir. Müştərək infeksiyalı xəstələrdə CD4 limfositlərin sayından asılı olmadan, vərəmin müalicəsi başladıqdan iki həftə sonra, lakin ilk iki aydan gec olmayaraq ART başlamalıdır.

Vərəməleyhi müalicə fonunda ART aparılarkən xəstələrin təxminən 1/3-də immunitetin bərpasının iltihabi sindromu (İBİS) baş verir. Bu, infeksiyaya daha güclü immun cavab reaksiyası qabiliyyətinin bərpa olunması ilə bağlı vərəmli xəstənin vəziyyətinin paradoksal pisləşməsidir. Immun cavab iltihabi reaksiyanın canlanması ilə müşayiət edilir ki, bu da öz növbəsində xəstənin vəziyyətinin pisləşməsinə gətirib çıxara bilir.

ART preparatların kombinasiyası ilə əlaqədar YT

ART preparatları bir çox YT-lər törədir ki, bunların bir qismi VƏD-lərin törətdiyi YT-lərlə oxşardır. Bu səbəbdən YT-ni hansı preparatın törətdiyini müəyyən etmək mürəkkəbdir. Məhz buna görə YT baş verdikdə, xəstənin qəbul etdiyi müalicəni müvəqqəti olaraq dayandırmaq və sonradan sxeminə dərmanları mərhələli olaraq əlavə etmək vacibdir. Bu halda YT-nin baş vermə vaxtı ehtimal edilən səbəbi göstərəcəkdir.

Böyrək çatışmazlığı olan pasiyentlərdə vərəmin müalicəsi

Bəzi vərəmli xəstələrdə bir müddət sonra böyrəklərin ifrazat funksiyasının pozuntusu baş verə bilir. Böyrək çatışmazlığı olan pasiyentlərdə xüsusən 2-ci sıra VƏD-lər ehtiyatla tətbiq edilməlidir. Preparatların dozası və/və ya qəbulu intervalları aşağıda qeyd edilən cədvəldəki tövsiyələrə uyğunlaşdırılmalıdır.

Kreatinin klirensinin normal göstəriciləri:

Kişilər: 97 - 137 ml/dəq

Qadınlar: 88 - 128 ml/dəq

Böyrək çatışmazlığı olan vərəmli xəstələrdə VƏD-lərin dozaları

Preparat	Qəbulun dövriliyinin dəyişdirilməsi	Kreatinin klirensi <30 ml/dəq olan və hemodializ qəbul edən pasiyentlərdə tövsiyə olunan dozalar və qəbul dövriliyi †‡§¶
İzoniazid	Dəyişikliksiz	300 mq gündə bir dəfə və ya 900 mq həftədə 3 dəfə
Rifampisin	Dəyişikliksiz	600 mq gündə bir dəfə və ya 600 mq həftədə 3 dəfə
Pirazinamid	Dəyişdirilir	Həftədə 3 dəfə, sutkalıq doza 25-35 mq/kq
Etambutol	Dəyişdirilir	Həftədə 3 dəfə, sutkalıq doza 15-25 mq/kq
Levofloksasin	Dəyişdirilir	Həftədə 3 dəfə, sutkalıq doza 750-1000 mq
Moksifloksasin	Dəyişikliksiz	400 mq gündə bir dəfə, gündəlik
Sikloserin	Dəyişdirilir	250 mq gündə bir dəfə, gündəlik və ya gündə 500 mq, həftədə 3 dəfə
Etionamid	Dəyişikliksiz	Sutkalık doza 250-500 mq, gündəlik
PAST	Dəyişikliksiz	Gündə iki dəfə, hər dəfə 4 q
Streptomisin	Dəyişdirilir	Sutkalıq doza 12-15 mq/kq, həftədə 2 və ya 3 dəfə**
Kapreomisin	Dəyişdirilir	Sutkalıq doza 12-15 mq/kq, həftədə 2 və ya 3 dəfə**
Kanamisin	Dəyişdirilir	Sutkalıq doza 12-15 mq/kq, həftədə 2 və ya 3 dəfə**
Amikasin	Dəyişdirilir	Sutkalıq doza 12-15 mq/kq, həftədə 2 və ya 3 dəfə**

Qeyd:

† Bir çox VƏD-lərin bakterisid effekti onların konsentrasiyasından asılı olduğundan standart dozaları tətbiq etmək lazımdır. Dozaların dəyişdirilməsinə yalnız dözülməzlik halında yol verilir.

‡ Preparatları hemodializ günü seansdan sonra qəbul etmək lazımdır (bu, habelə preparatların həftədə 3 dəfə birbaşa müşahidə altında qəbulunu asanlaşdırır).

§ Adekvat absorbsiyası izafi yığılmasız oması məqsədilə preparatın qan zərdabında konsentrasiyasına nəzarət etmək daha məqsədəuyğundur. Bu, habelə toksiki effektlərdən qaçılmasına kömək edər.

¶ Peritoneal dializ aparılan pasiyentlər barədə hal-hazırda məlumatlar yoxdur. Belə məlumatlar meydana çıxana gədər hemodializdə olan pasiyentlər üçün tövsiyə olunan dozalar tətbiq edilir və dozaların adekvatlığı preparatın qan zərdabındakı konsentrasiyasına nəzarət edilməklə yoxlanılır.

** Ototoksiklik və nefrotoksiklik riski yüksək olduğundan böyrək funksiyaları azalmış pasiyentlərin müalicəsində inyeksion preparatlar ehtiyatla tətbiq edilməlidir.

PAST böyrək asidozunun dərinləşməsinə səbəb ola bilər. Izafi natrium yükünə səbəb olduğuna görə PAST-ın natrium duzunun tətbiqindən çəkinmək lazımdır. Bunun əvəzində tərkibində natrium duzu olmayan dərman formalarından (məsələn, Jacobus PASER ®) istifadə etməklə natriumun toplanması təhlükəsini azaltmaq olar.

Levofloksasinə və ofloksasinə nisbətən siprofloksasin böyrəklərlə daha az dərəcədə çıxarıldıqdan xroniki böyrək çatışmazlığı olan pasiyentlərdə onun tətbiqi daha məqsədə uyğundur.