Procesul de nursing în chirurgia generală-date generale privind nursingul în chirurgia generală

Colecistita acută con­stituie o urgenţă chirurgicală cu frecvenţă aprecia­bilă. Aproximativ 20% din litiazele veziculare îşi anunţă existenţa prin acest debut clinic zgomotos, în plină sănătate aparentă. De obicei, episodul sur­vine la 2-3 zile după o masă copioasă, bogată în grăsimi, cu precădere la sexul feminin, pacientele respective fiind aproape constant supraponderale. Debutul este marcat de o colică biliară prelungită, eventual febrilă. Asociat există intoleranţă gastrică la alimente şi vărsături bilio-gastrice episodice (4). Evoluţia este spre instalarea unui hidrops cu componentă septică mai mult sau mai puţin ex­primată. Zilele următoare vor conduce la constitui­rea unui abces vezicular cu semne de iritaţie peri­toneală sau a unui plastron, neabcedat iniţial; evoluează spre instalarea unui hidrops cu componentă septică mai mult sau mai puţin ex­primată. În jurul colecistului aderă o serie de elemente viscerale de vecinătate, în tendinţa de a bloca diseminarea procesului septic. Colonul transvers cu mezocolo-nul său, marele epiploon şi duo­denul pot forma împreună plastronul vezicular.

Perforarea abcesului vezicular în plastron va determina plas­tronul abcedat. Deseori, în cursul unei colecistite acute, cavitatea veziculară se transformă într-un ve­ritabil abces, denumit şi piocolecist. Fazele de in­fecţie a peretelui vezicular se succed de la inflamaţia catarală, la cea flegmonoasăşi în fine la gangrena.

Colecistita cronică - îmbracă fie forma hiperplazică, fie pe cea sclero-atrofică. Iritaţia litiazică este capabilă de a determina o hiperplazie a mucoasei ce capătă un aspect velurat, pe alocuri chiar papilifer.

Evoluţia în timp se face spre forma scleroatrofică, prin înlocuirea procesului inflamator cu ţe­sut conjunctiv fibros. Progresiv, dispar mucoasa, submucoasa şi musculara, fiind substituite de ţesut fibrocolagenic şi depuneri de calciu. Rezultă că transformarea scieroatrofică constituie faza finală a remanierilor histologice, fiind necesari ani şi ani de zile pentru apariţia ei. Cavitatea veziculară se re­duce considerabil, uneori dispare complet, peretele mulându-se pe calculi şi ajungând la o grosime de 2-5 mm. În aceste condiţii, colecistul nu mai înde­plineşte nici o funcţie, nu are activitate motorie în absenţa structurilor musculare şi este practic exclus din tranzitul biliar. În timp apar resorbţii ale pigmen­tului biliar, hiperconcentrare de mucus, precipitări de calciu, rezultând mucocelul, bila calcică sau chiar „vezicula de porţelan" al cărei perete este pe deplin calcifiat sau cartilaginos (4).

Migratia calculilor - factorul propulsor reprezentat de contracţia veziculară este în măsură să mobilizeze calculul (calculii). Calculul cu diametrul de peste 5 mm se blochează cel mai frecvent în zona infundibulară. Calculii cu diametrul sub 5 mm sunt capabili să traverseze ecluza cervico-cistică şi să ajungă în calea biliară principală. Călătoria lor poate continua, dacă regiunea oddiană este complezentă. De obicei însă ei rămân în CBP sau se impactează în ampula Vater determinând icterul mecanic.

Tratament - orice litiază, chiar şi cea silenţioasă trebuie sancţionată chirur-gical; în ultimii 10 ani s-au făcut progrese remarcabile în diversificarea tratamentului litiazei veziculare; au apărut metode noi, miniinvazive, cum ar fi laparoscopia intervenţională. Colecistectomia - constituie o metodă radical-curativă, care îndepăr-tează organul gazdă al cal­culilor - colecistul. Recidivele nu mai pot avea loc; există două metode chirurgicale care fac posibilă ablaţia colecistului - calea laparoscopică şi calea clasică a chirurgiei deschise. Primele tentative de abord miniinvaziv a cavităţii peritoneale i se datoresc lui Kelling, la 1901, acesta folosind un cistoscop şi denumind metoda ca celioscopie. Colecistectomia laparoscopică a devenit destul de rapid o tehnică standard, pe care nu o mai poate contesta nimeni. Calea clasică de ablaţie a cole­cistului a rămas rezervată doar cazurilor improprii abordului laparoscopic, ţinând cont de faptul că aproximativ 95% din colecistectomii se efectuează celioscopic (4).

Colecistectomia laparoscopică este atractivă din următoarele motive: durere postoperatorie absentă sau minimă, lipsa complicaţiilor de plagă (supuraţii, eventraţii), spitalizare scurtă 1-3 zile, reluare rapidă a activităţii (7-14 zile), avantaje estetice şi valoare economică remarcabilă prin reducerea spitalizării.

Capitolul 10

ELEMENTE DE PATOLOGIE LITIAZICĂ A APARATULUI URINAR

Litiaza urinară - incidenţa litiazei renale este de 0,1% în popu­laţia generală în ţările dezvoltate, fiind în creştere în Europa, America de Nord şi Japonia.

Distribuţia geografică este neuniformă: ende­mică în zona Asiei de sud-est şi Orientul Mijlociu, în India şi coasta estică a SUA, este extrem de rară în zona Africii tropicale de sud; vârful de incidenţă îl repre­zintă segmentul 20-40 de ani.

Factorii de risc cuprind un complex de factori climatici, ocupaţionali, de nutriţie etc.:

• 
  factori endocrini/metabolici (tulburări ale meta­bolismului calcic, fosfatic, oxalic, al acidului uric etc);
  
• 
  factori de mediu (deshidraterea favorizată de temperaturile mari; compoziţia chimică a apei cu conţinut calcic crescut);
  
• 
  factori alimentari (denutriţia sau excesul ali­mentar proteic; hidratarea insuficientă);
  
• 
  factori ocupaţionali, regim de viaţă (profesiuni cu risc de deshidratare prin expunere prelungită la temperaturi crescute; privaţiunile; starea de în­cordare);
  
• 
  factori genetici (tulburări discrinice, dismetabolice cu determinism genetic; ereditatea).
  

Nu există un mecanism unic al litogenezei, ci un complex de mecanisme patogenice acţionând de regulă combinat; apariţia concrementului litiazic este un proces complex, cu un determinism multifactorial, Din cauzele de litiază urinară se pot identifica:

1. sindroame tubulare renale (tubulopatii):

• 
  acidoza tubulară renală de tip I;
  
• 
  cistinuria.
  

2. hipercalcemia

• 
  idiopatică;
  
• 
  hiperparatiroidism primar;
  
• 
  sarcoidoza;
  
• 
  imobilizări prelungite (ortopedice, neurolo­gice);
  
• 
  sindromul lapte - alcaline;
  
• 
  hipervitaminoza D;
  
• 
  hipertiroidism;
  
• 
  sindrom Cushing;
  
• 
  boli neoplazice.
  

3. litiaza de acid uric

• 
  idiopatică;
  
• 
  guta.
  

4. enzimopatii

• 
  hiperoxaluria primară;
  
• 
  xantinuria.
  

5. litiaze secundare

• 
  hiperoxaluria de ingestie şi inhalaţie;
  
• 
  infecţii;
  
• 
  derivaţii urinare;
  
• 
  obstrucţii de tract urinar;
  
• 
  medicamente.
  

Manifestările clinice - durerea - apare frecvent, având cel mai ade­sea un caracter provocat (de efort, de aport lichidian oral crescut).

Colica renală este durerea cu caracter paro­xistic, unilateral, instalată brusc la nivelul regiunii lombare, cu iradiere abdominală antero-inferioară descendentă caracteristică, spre organele genitale externe şi faţa internă a coapsei. Debutul abdomi­nal cu iradiere intensă, ascendentă în lombă şi asocierea semnelor de iritaţie vezicală (polachiurie, tenesme vezicale) caracterizează colica ureterală prin calcul în ureterul distal. Colica traduce obstruc­ţia litiazică completă, instalată brusc la nivelul jonc­ţiunii pieloureterale sau ureterului prin angajarea unui calcul de regulă mai mic.

Hematuria traduce mobilizarea calculului, succede durerii şi are în mod tipic caracterul provocat descris anterior (he­maturia de efort). Poate fi microscopică (decelabilă la examenul sumar de urină, la proba Addis sau Stansfeld) sau macroscopică cu caracter total, uneori cu cheaguri.

Infecţia se poate manifesta clinic (urină tulbure, piurie, fără alte semne clinice), sau ca infecţie de tip „parenchimatos" (pielonefrită acută sau pionefroză litiazică), ultima circumstanţă clinică putând asocia semnele şocului endotoxic extrem de grav(4).

Tulburări micţionale în caz de litiază a apa­ratului urinar inferior. Polachiuria diurnă, cu caracter provocat „de efort" (simpla mobilizare a pacientului), asociind jena du­reroasă hipogastrică accentuată la finalul micţiunii şi deja amintita hematurie de efort sugerează calcul vezical. Jetul urinar întrerupt brusc (ca „tăiat cu foarfecă") prin angajarea calculului în colul vezical sugerează acelaşi lucru.

Calculul uretral este sugerat de dureri perineale şi uretrale intense, iradiate în gland, disurie mar­cată, micţiuni cu jet slab, „în picătură" mergând până la retenţia completă de urină şi glob vezical.

Etapele diagnosticului în litiaza urinară:

• 
  anamneză;
  
• 
  examen clinic general şi urologic;
  
• 
  radiografia reno-vezicală simplă;
  
• 
  ecografia ap. urinar;
  
• 
  urografia intravenoasă cu clişeu micţional şi postmicţional;
  
• 
  biochimie sangvină: uree sangvină; creatinina serică; acid uric sangvin; examen sumar de urină; urocultura cu antibiogramă; cristalurie.
  

Anamneza va urmări decelarea unor informaţii semnificative sub raport diagnostic (istoric de risc litogen):

• 
  antecedente heredocolaterale de litiaza uri­nară;
  
• 
  antecedente personale de litiază urinară (diag­nosticată de medic; elimina-tă; operată); guta; hemopatii maligne;
  
• 
  rezidenţa geografică;
  
• 
  ingestie lichidiană insuficientă;
  
• 
  obiceiuri alimentare;
  
• 
  condiţii de mediu, muncă (temperaturi mari; pierderi lichidiene importante, necompensate);
  
• 
  aport calcic crescut (alimentar; medicamen­tos);
  
• 
  tratamente medicamentoase: boală ulceroasă; vitaminoterapie C, D;
  
• 
  diuretice de tip hidroclorotiazidă, Triamteren (calculi de Triamteren);
  
• 
  tratamente citostatice;
  
• 
  infecţia urinară persistentă, recidivantă (litiaza „de infecţie") (4).
  

Examenul clinic constată:

• 
  semne clinice ale unor afecţiuni asociind litia­za urinară (guta, sindrom Cushing, sarcoidoza, ve­zica neurologică etc);
  
• 
  semne clinice trădând uremia asociată;
  
• 
  semne clinice urinare (durerea renală sau pelvi-perineală; rinichi palpabil, sensibil; tulburări micţionale; modificări ale urinii: piurie, hematurie; palparea unui calcul la nivelul uretrei etc).
  

Explorările imagistice includ:

• 
  explorări imagistice:
  
• 
  ecografia aparatului urinar - decelează atât calculii radioopaci cât şi radio transparenţi situaţi în rinichi şi vezica urinară; oferă informaţii morfologice despre răsunetul obstructiv al litiazei (gradul de dilataţie cavitară, grosimea parenchimului renal); nu ne­cesită condiţii speciale de efectuare, ideală în urgenţă; nu oferă informaţii funcţionale.
  
• 
  radiografia reno-vezicală simplă (RRVS) – utilizată în diagnosticul primar şi urgenţă, fiind capabilă să evidenţieze 90% din calculi (radioopaci); utilă în diagnosticul calculilor ureterali;
  
• 
  urografia intravenoasă cu clişeu micţional şi postmicţional – utilă în diagnosticul calculi­lor radiotransparenţi; test morfo-funcţional, este în continuare indispensabilă planificării chirur­giei renale percutane;
  
• 
  tomografia computerizată are indicaţii foarte restrânse în abordul diagnostic al urolitiazei: reconstrucţia sterică a calculilor coralformi (în vederea alegerii opţiunii terapeu­tice chirurgicale) şi diagnosticul diferenţial cu anumite nefromegalii (pielonefrita xanto-granulomatoasă);
  
• 
  explorările endoscopice rigide sau flexibile retro­grade (uretrocistoscopie, ureteroscopie) sau antero-grade (nefroscopie, ureteroscopie) permit dia-gnos­ticul de visu şi rezolvarea - cu indicaţii precise -minim invazivă a litiazei.
  

Bilanţul metabolic (sangvin şi urinar) şi analiza chimică a calculului vor stabili pro­filul etiopatogenic al bolii litiazice şi natura calcu­lului. Afectarea funcţiei renale va fi evaluată prin determinarea ureei, creatininei şi ionogramei în sânge şi urină (4).

Tratament:

a) conservator (în litiaza căii urinare superioare).

b) urologic multimodal (monoterapie sau tratament combinat):

1. neinvaziv - litotriţie extracorporeală cu unde de şoc (E.S.W.L):

2. intervenţional minim invaziv - chirurgie endoscopică;

3. chirurgie clasică, deschisă.

c) tratament profilactic al recidivei (metafilaxia).

Litotriţia extracorporeală cu unde de şoc - procedeu neinvaziv adresat litiazei reno-urete-rale. Dezintegrarea calculului este realizată cu unde de şoc produse extra-corporeal; acestea pătrund în corp fără pagube tisulare, fiind focalizate asupra calculului pe care îl dezintegrează la fragmente mici, eliminate spontan ulterior.

Chirurgia endoscopică - proceduri intervenţionale adresate litiazei uri­nare cu orice localizare. Accesarea endoscopică a calculului se poate face retrograd, prin calea anatomică preformată a uretrei, vezicii urinare şi ureterului: uretroscopie, uretro-cistoscopie, ureterorenoscopie retrogradă (URSR). Prelucrarea calculului prin acest abord realizează litolopaxia transuretrală, cistolitotriţia transuretrală, litotriţia in situ prin ureteroscopie retrogradă (4).

Chirurgia deschisă - litiaza renală - abordul chirurgical pentru extragerea unui calcul renal se face prin lombotomie (transperitoneal în caz de rinichi în potcoavă, în ectopie pelvină sau încrucişată) sub anestezie generală cu intubaţie oro-traheală. Extragerea propriu-zisă a calculului din cavităţile renale se face prin incizia bazinetului -pielotomie - sau parenchimului renal - nefrotomie - sau combinat. Litiaza ureterală - abordul pentru litiaza ureterală se face prin inci­zie lombară, iliacă sau pelvină sub rahianestezie. Calculii vor fi extraşi prin ureterotomie longitudinală Litiaza vezicală - abordul litiazei vezicale se face prin talie hipogastrică sub rahianestezie. Cistotomia longitudinală şi extragerea calculului va fi urmată de rezolvarea concomitentă a obstacolului subvezical, cel mai frec­vent prin adenom prostatic (adenomectomie trans-vezicală). Drenajul vezical cu o sondă autostatică şi cistorafia biplan, cu surjet de catgut cromat sau vicryl, încheie operaţia. Uretra impracticabilă im­pune drenajul vezical prin cistostomie (4).

Tratament conservator

Se consideră că 80% din calculii aparatului uri­nar superior cu dimensiunea sub 8-10 mm în dia­metru pot fi eliminaţi pe cale naturală cu măsuri adjuvante corespunzătoare fără a necesita un tratament interven-ţional. Calculii mici şi asimptomatici vor fi urmăriţi pe­riodic (la 6 luni) ecografic şi cu urocultură; în caz de infecţie persistentă sau recidivantă a tractului urinar se impune tratamentul activ, neputându-se exclude rolul calculului în întreţinerea infecţiei. Calculii simptomatici (durere) vor fi trataţi cu analgetice şi spasmolitice; la ora actuală, în practica urologică aproximativ 90% din calculii renoureterali sunt abordaţi prin litotriţie extracorporeală (ESWL), 8-10% prin tehnici endoscopice, nefrolitotomie per­cutanată (NLP), uretro-scopie ante- sau retrogradă (URS) şi doar 1-2% pe cale chirurgicală (4). Pentru calculii cu diametru <2 cm, litotriţia extracorporeală reprezintă în mod principial terapia de primă linie considerând caracterul ei neinvaziv şi rata succesului terapeutic de 80-90% în 1-3 şedinţe. Chirurgia deschisă se adresează eşecurilor noilor metode, pre­cum şi anumitor forme de litiază renală în care terapia neconvenţională este imposibilă:

1. 
   litiaza coraliformă dispusă preponderent în calice;
   
2. 
   litiaza renală pe rinichi în ectopie pelvină sau încrucişată;
   
3. 
   litiaza renală cu rinichi compromis morfo-funcţional (indicaţie de nefrecto-mie) (4)
   

Capitolul 11

ELEMENTE DE PATOLOGIE A APARATULUI GENITAL


Fibromul uterin - este una din cele mai frecvente tumori din sfera genitală feminină. Statistici numeroase, din regiuni diferite, arată că fibromiomul se întâlneşte într-o proporţie de 20% din populaţia feminină.

Vârsta de elecţie la care apare este între 35-50 de ani, înainte de 30 de ani şi după menopauză fiind rar. Factorul determinant, nu este încă cunoscut, toate teoriile emise aduc explicaţii, dar nu scot în relief adevărata cauză şi geneza fibromiomului uterin.

Macroscopic, fibromioamele uterine pot fi unice sau multiple, de talie variabilă, aspectul fiind ca­racteristic, tumori rotunde sau polilobate de colo­raţie albă şi consistenţă fermă. Varietăţile anatomice ale fibromului se împart în raport cu micul bazin, în raport cu diferite părţi ale uterului şi în raport cu diferite straturi ale uterului:

• 
  fibroame cu dezvoltare abdominală, mai exact abdomino-pelvină, rare astăzi;
  
• 
  fibroame cu dezvoltare pelvină cel mai frec­vent; fibroame de corp uterin; fibrom subseros;
  

Microscopic, predominenţa ţesutului muscular sau a ţesutului conjunctiv dă consistenţă tumorii, ca şi denumirea acesteia (4).

Semne funcţionale - în ordinea importanţei, semnele funcţionale, în număr de trei, sunt: hemoragia, leucoreea, durerea, semnalează de obicei o complicaţie (compresiune în special). Uneori sunt prezente şi tulburări vezicale (polakiurie) şi rectale; mai puţin de jumătate din fibromioamele uterine sunt simptomatice, iar la femeile peste 40 ani, fibroamele asimptomatice pot fi prezente în 40-50% din cazuri.

Semne obiective: la inspecţie, la femeile albe, se poate ob­serva o bombare a regiunii suprapubiene. La palpare, se constată o masă de talie va­riabilă, situată median sau lateral, de formă rotundă sau ovoidă, uneori perfect regulată, alteori nere­gulată şi de consistenţă fermă.

Examenul cu valvele, poate evidenţia un fi­brom intravaginal de col sau un polip acuşat prin col. Completat cu colposcopia permite şi efectuarea unui frotiu cervico-vaginal de depistare, care tre­buie să fie sistematic.

Tactul vaginal, combinat cu palparea abdomi­nală, evidenţiază fie o masă unică, cu suprafaţa neregulată, de consistenţă fermă, fie formaţiuni rotunde, indolore, de consistenţă dură, făcând corp comun cu uterul, fără şanţ de separare între acestea şi uter (semn major) (4).

Examenele complementare – frotiurile cervico-vaginale de depistare şi colpo-scopia sunt efectuate sistematic; histerometrie - mărimea cavităţii uterine (o histero-metrie peste 8,5 cm pledează în favoarea originii fibromiomatoase a unei mase pelviene sau abdominale); Ecografic, fibromul uterin, se pre­zintă ca o formaţiune cu ecouri, cu pereţi groşi şi denşi, cu limitele anterioare uşor de identificat şi li­mitele posterioare dificil de vizualizat. Ecografia permite: diagnosticul şi măsurarea fi­bromului; supravegherea creşterii sau o eventuală complicaţie (necrobioza septică, în care apar zone interne lichidiene cu contur net); precum şi diagnosticul unei eventuale sarcini. Testele biologice sau imunologice de sarcină pot fi utile pentru diagnosticul diferenţial al unei sarcini, la o femeie tânără. Chiuretajul biopsie cu examenul histopatologic al mucoasei evidenţiază o hiperplazie glandulo-chistică, dovada unei impregnări estrogenice şi nu a fibromului uterin. Este util, pentru dia­gnosticul diferenţial cu un adenocarcinom de

endometru.

Diagnosticul diferenţial va elimina:

• 
  tumorile anexiale (chist de ovar, fibrom de ovar): formaţiuni mobile, care nu fac corp comun cu uterul;
  
• 
  sarcina ectopică, în care uterul este uşor mărit de volum se palpează o formaţi-une laterouterină, bolnava prezentând dureri lombo-abdominale „he­moragie cu intermitenţă";
  
• 
  sarcina normală - uterul are o consistenţă diminuată, moale reacţiile biologice şi imunologice de sarcină sunt pozitive, ecografia putând evidenţia prezenţa unui sac gestaţional;
  
• 
  avortul - este eliminat cu uşurinţă în faţa unui tablou clinic, cu dureri lombo-abdominale, metroragii şi modificări de col;
  
• 
  endometrioza circumscrisă pe faţa externă a uterului: formaţiune mică, rotundă, de consistenţă păstoasă, fiind dureroasă pre şi în timpul men­struaţiei;
  
• 
  adenocarcinomul de corp uterin: vârsta (în menopauză), scurgeri rozate şi feti-de şi în ultimă instanţă biopsia, tranşează diagnosticul, ca şi în sarcomul uterin (4).
  

Netratat, fibromul uterin are o evoluţie foarte variată. Astfel unele fibroame au o evoluţie silen­ţioasă, fiind perfect tolerate de bolnave, iar la meno­pauză se pot atrofia până aproape de dispariţie; în unele cazuri pot surveni complicaţii locale le­gate fie de alterarea mucoasei endometriale, pro­vocând hemoragii, fie de creşterea volumului, rezultând complicaţii mecanice, fie de tulburări de vascularizaţie, explicând unele transformări, edematoase sau necrobiotice. La fel, fibromul poate determina şi unele complicaţii generale. Transformările maligne - sunt excepţionale.

Tratament profilactic - include un complex de măsuri, de la măsuri origaniza-torice, constând din controlul periodic şi dispensarizarea femeilor, până la măsuri de igienă care vizează prescrierea unor reguli elementare ca repausul la menstruaţie, regim igienico-dietetic, evitarea vieţii sedentare etc.

Tratamentul medicamentos - Tratamentul medical al fibromului este, din acest considerent, doar simptomatic, adresându-se în primul rând metroragiilor, leucoreei şi durerilor, cu alte cuvinte tulburărilor funcţionale ale acestora. Hormonoterapia, la care se recurge în mod obişnuit în fibromul uterin, nu produce involuţia pro­cesului proliferativ, cel mult îl stopează şi opreşte hemoragiile. Tratamentul hormonal se bazează pe folosirea progestativelor între a 15 - 25-a zi a ciclului men­strual, produsele utilizate trebuind să îndeplinească următoarele deziderate: o activitate progestativă pu­ternică; o bună activitate antiestrogenică; absenţa efectelor androgenice. Derivaţii de 17-OH progesteron, ca Medroxiprogesteronul corespund cel mai bine acestor deziderate, administrându-se în doze de 1-2 comprimate între a 15 - 25-a zi a ciclului men­strual, timp de 3-6 luni (4). Ana­logii de GnRh blochează secreţia de FSH şi LH, pun ovarul în repaus şi suprimă secreţia de estro­geni ca şi în menopauză. Sângera-rea se opreşte. Analogii de GnRH se administreazăşi preoperator pentru a reduce volumul fibromului şi a simplifica intervenţia. Tulburările antrenate de GnRH prin carenţa estrogenică (bufeuri, osteoporoză, atrofia genitală) ca şi preţul încă ridicat al acestor droguri (Busclerin, Decapiptyl, Suprefact) limitează folo­sirea pentru tratament prelungit. Durata tratamentului nu va depăşi 5-6 luni şi va fi rezervat doar fibroamelor, care prezintă o simpto­matologie funcţională, fără a înlocui chirurgia în cazul când apar complicaţii.

Tratamentul chirurgical constituie tratamentul de elecţie în fibromul uterin, fiind singurul capabil până în prezent să înlăture tumora şi complicaţiile ei, să conserve integral sau parţial funcţia genitală a femeii, cu un prognostic vital şi funcţional îndepărtat, cât mai bun. Tratamentul chirurgical al fibromului uterin, va ţine seama de o serie de factori: vârsta, dimen­siunea fibromului, tabloul clinic, evoluţia şi eventua­lele complicaţii ale acestuia; la femeile tinere între 35-45 de ani, se va recurge, la intervenţii chirurgicale conservatoare, care au avantajul că păstrează funcţia menstruală şi chiar de gestaţie a uterului, respectă endometrul, organ de recepţie hormonală şi nu modifică statica organelor pelviene; între 45-50 de ani în caz de intervenţie chi­ rurgicală se va proceda la histerectomie totală, uneori cu anexectomie bilaterală, conservarea gonadelor nefiind foarte importantă, mai ales dacă intra-operator se constată o patologie asociată; peste 50 de ani, eventual trata­mentul simptomatic, iar la apariţia unei complicaţii, se recomandă histerectomie totală, cu anexectomie bilaterală (4).