Procesul de nursing în chirurgia generală-date generale privind nursingul în chirurgia generală

Monitorizarea cardio-circulatorie:

Monitorizarea tensiunii arteriale:

• 
  Măsurarea indirectă a tensiunii arteriale (metode neinvazive), tehnica indirectă de măsurare a TA constă în identificarea cu ajutorul sfigomomanometrului, a pre­siunii necesare întreruperii fluxului sangvin într-o arteră periferică importantă. O manşetă pneumatică este poziţionată pe traiectul unei artere periferice (de obicei artera humerală), care se umple cu aer până la o presiune mai mare decât presiunea sangvină sistolică. Cu ajutorul unei valve, aerul din manşetă este evacuat, iar cu ajutorul a diferite tehnici se măsoară tensiunea sistolică şi diastolică (4). Prin auscultarea zgomotelor Korotkoff, ce reprezintă porţiunea audibilă a vibraţiilor arteriale cu acelaşi nume, sesizate în timpul evacuării progresive a aerului din manşeta aparatului de măsurare. Metoda poate fi executată în tehnica manuală, perceperea zgomo­telor făcându-se cu stetoscopul, sau în tehnica auto­mată, cu dispozitive care procesează semnalul fi­zic cu ajutorul unor traductori electronici montaţi în manşetă.
  

Metoda oscilometrică, ce măsoară TA prin apre­cierea amplitudinii undei pulsatile a coloanei de sânge „bătaie-cu-bătaie", a diferenţei între linia de bază şi maximul de amplitudine al undei ori prin analiza timpului integral de parcurgere a traseului arterial de sub manşetă de către unda oscilome­trică.

Metoda palpatorie - prin detectarea undelor de puls apărute distal de manşeta aparatului prin palpare manuală sau cu traductori în măsurarea auto­mată, de regulă la artera radială. Metoda cu infrasunete - decelează schimbările în spectrul energiei de joasă frecvenţă a zgomotelor Korotkoff (sub 50 Hz);

Metoda cu ultrasunete - cu detecţia ultrasonică a - fluxului sangvin şi a mişcă-rilor peretelui arterial, distal de manşeta aparatului (4).

• 
  Măsurarea directă a tensiunii arteriale (metode invazive):
  

Tehnicile directe de măsurare a TA au un număr de avantaje faţă de sfigmomanometrie, fiind folosite în special în cazul anesteziei la bolnavi in­stabili hemodinamic. Analiza vizuală a undelor puls-presiune pe display-ul monitorului şi înregistrarea lor grafică oferă o serie de informaţii privind contractilitatea miocardică, volumul-bătaie, rezistenţa vasculară sistemică şi volumul sangvin circulant. Tehnica de măsurare directă a TA implică practi­carea unei puncţii arteriale şi folosirea unui echipa­ment specializat. Cele mai accesibile artere pentru cateterizare percutantă sunt: a. radială, a. brahială, a. axilară, a. dorsală a piciorului, a. femurală, a. temporală superficială. Dintre acestea cea mai folosibilă în este a. radială.

Monitorizarea presiunii venoase centrale (PVC):

Presiunea venoasă centrală este presiunea sang­vină măsurată la joncţiunea dintre vena cavăşi atriul drept. La subiecţii normali, aflaţi în decubit dorsal, valoarea medie a PVC este aceeaşi în atriul drept, cava superioară şi cava inferioară deasupra diafragmului. Măsurarea PVC este indicată în inter­venţii chirurgicale la care se anticipează variaţii mari ale volumului sangvin, bolnavi hipovolemici, şocaţi sau politraumatizaţi (4).

Monitorizarea activităţii cardiace (ECG):

Electrocardiograful (ECG) este un monitor indis­pensabil supravegherii oricărui bolnav critic. Supra­vegherea activităţii electrice a inimii este una din condiţiile obligatorii ale unei monitorizări intraanestezice corecte. Este o metodă neinvazivă şi in­formativă asupra ritmului cardiac şi al condiţiilor de irigaţie miocardică.

Monitorizarea respiratorie:

Respiraţia în mod normal se face liniştit, fără efort, frecvenţa normală este de 16-20 pe minut.

Dispneea – respiraţia grea. Terminologia folosită – tahipnee sau polipnee (dispneea cu accelerarea ritmului respirator), bradipnee – dispneea cu rărirea ritmului respirator, dispneea de efort, dispneea de decubit, dispneea paroxistică (apare în accese repetate, atât ziua cât şi noaptea).

Pulsoximetria vizualizează concentraţia de O₂ (O₂ în sânge este legat de hemoglobina şi numai o mică parte dizolvat în plasmă). Principiul de funcţionare a pulsoximetrului se ba­zează pe spectrofotometrie şi legea lui Bees, mă­surând modifică-rile de absorbţie a luminii de către două forme de hemoglobina: oxigenată şi redusă. Valorile SaO₂ cuprinse între 94-100%, reflectă o saturaţie optimă a Hb în O₂, valo­rile de 93-88% definesc hipoxemia uşoară, cele de 88-83% hipoxemia medie, iar cele mai mici de 83% hipoxemia gravă.

Monitorizarea bioxidului de carbon:

Concentraţia CO₂ în aerul expirat se măsoară cu ajutorul capnografului.

Principiul de măsurare este identic cu cel folosit şi în pulsoximetrie şi anume spectrofometria.

Monitorizarea temperaturii:

Temperatura omului este între 36-37 grade Celsius. Organele principale ale termogenezei sunt muşchii şi ficatul. Măsurarea temperaturii se face cu termometrul, înaintea acestuia aprecierea se făcea prin palpare cu dosul mâinii care are sensibilitate mai mare faţă de variaţiile de temperatură. Măsurarea se face în axilă, în plica inghinală, în gură, în vagin sau rect. Temperatura subfebrilă 37-38˚C, febra moderată 38-39˚C, febra ridicată 39-41˚C, hiperpirexie 41-42˚C (5).

Capitolul 3

PROCESUL DE NURSING ÎN POLITRAUMATISME,

ACORDAREA PRIMULUI AJUTOR,

TRANSPORTUL PACIENŢILOR TRAUMATIZAŢI

Politraumatismele sunt afecţiuni traumatice, în care leziunile periferice (fracturi, plăgi întinse, arsuri) sunt asociate cu leziuni viscerale ce pot determina tulburări ale funcţiilor vitale. Acestea sunt consecinţele unor accidente grave de circulaţie, de muncă sau urmarea unor catastrofe naturale (cutremure, inundaţii, surpări de terenuri) sau a folosirii armelor clasice, a mijloacelor de nimicire în masă (2).

Accidentele de circulaţie constituie cauza a peste 50% din totalul politrauma-tismelor, după care urmează celelalte tipuri de accidente: de muncă, de sport, cas-nice, agresiuni.

Politraumatismul este cea mai frecventă cauză de deces până la vârsta de 40 de ani.

Pentru o intervenţie terapeutică eficientă la politraumatizaţi trebuie stabilit un bilanţ lezional.

Există patru regiuni anatomice principale care pot fi afectate de agentul traumatic şi anume:

• 
  extremitatea cefalică (neuro şi viscerocraniul) notată cu litera C
  
• 
  toracele T
  
• 
  abdomen A
  
• 
  aparatul locomotor L care cuprinde: membrele, coloana vertebrală şi bazinul (2).
  

Politraumatismele pot afecta două, trei sau patru regiuni anatomice:

• 
  asocierea craniu-torace determină foarte des insuficienţă respiratorie;
  
• 
  asocierea craniu-abdomen pune probleme dificile de diagnostic, leziunile viscerelor interne având tabloul clinic mascat;
  
• 
  asocierea craniu-aparat locomotor majorează suferinţa sistemului nervos central.
  

Prognosticul politraumatismului se agravează în măsura în care există asocieri trilezionale: cap-torace-abdomen; cap-torace-aparat locomotor, fiind obligatorie ierar-hizarea conduitei terapeutice de urgenţă începând de la locul accidentului, în timpul transportului, la camera de gardă a spitalului, în salon.

Măsuri de urgenţă la locul accidentului şi pe care poate să le ia cadrul mediu:

• 
  crearea unui baraj de securitate pentru a putea acorda primele îngrijiri în condiţii bune;
  
• 
  evaluarea rapidă a situaţiei printr-o primă inventariere a leziunilor şi alterării funcţiilor vitale;
  
• 
  stabilirea priorităţilor de prim ajutor;
  

Urgenţa I cuprinde:

• 
  stopul cardiorespirator;
  
• 
  hemoragiile mari, care nu pot fii oprite cu garou (hemoragiile organelor interne);
  

Urgenţa II:

• 
  hemoragiile arteriale care pot fi oprite cu garou;
  
• 
  amputaţiile de membre;
  
• 
  plăgile mari abdominale;
  
• 
  traumatizaţi care şi-au pierdut cunoştiinţa;
  

Urgenţa III:

• 
  traumatismele cranio-cerebrale;
  
• 
  traumatismele vertebro-bazilare şi de bazin;
  
• 
  fracturi deschise, plăgi profunde;
  

Urgenţa IV:

• 
  ceilalţi traumatizaţi conştienţi, cu leziuni superficiale, cu diverse fracturi şi care se pot temporiza.
  

Transportul politraumatizatului la cea mai dotată unitate spitalicească. În timpul transportului, politraumatizatul se află în permanentă supraveghere a cadrelor medicale pentru a putea interveni eficace când apar agravări ale stării acestuia. Transportul politraumatizatului cuprinde:

• 
  pregătirea politraumatizatului pentru transport;
  
• 
  încărcarea acestuia pe o targă sau pe un mijloc improvizat şi apoi pe mijlocul de transport;
  
• 
  poziţionarea accidentatului pe targă în concordanţă cu leziunile suferite (2):
  
  1. 
     poziţie în decubit dorsal la accidentaţii conştienţi, suspecţi de fractură a coloanei vertebrale sau a bazinului;
     
  2. 
     poziţie ridicată a capului la accidentaţi conştienţi şi fără semne de şoc cu fracturi deschise ale craniului;
     
  3. 
     poziţie Trendelenburg inversată cu înclinarea maximă la 10-15 grade la accidentaţii cu fracturi ale bazei craniului;
     
  4. 
     poziţie Trendelenburg cu înclinare maximă la 10-15 grade la acidentaţii în stare de şoc;
     
  5. 
     poziţie în decubit dorsal cu membrele inferioare ridicate la accidentaţii în în stare de şoc prin hemoragie;
     
  6. 
     poziţie semişezândă (Fowler) la accidentaţii cu lenziuni abdominale;
     
  7. 
     poziţie în decubit ventral la accidentaţii cu leziuni craniofaciale;
     
  8. 
     poziţie în decubit lateral la accidentaţii în stare de comă.
     

Transportul trebuie să fie rapid şi netraumatizant, politraumatizatul este supravegheat permanent iar dacă este cazul se continuă măsurile de resuscitare sau de combatere a şocului prin: oxigenoterapie, protezare orofaringiană (pipa Guedel), aspirarea secreţiilor, ventilare asistată, administrare de analgetice şi sedative, perfuzii cu substituenţi sau soluţii cristaloide (2). Este de preferat ca transportul să se facă cu ambulanţa oricărui alt mijloc de transport chiar cu pierderea unui timp până la sosirea acesteia.

Rapiditatea şi competenţa cu care se intervine şi se transportă bolnavul scad mortalitatea politraumatizaţilor.

Reanimarea bolnavilor se desfăşoară în două etape:

Etapa I cuprinde:

• 
  asigurarea schimburilor gazoase pulmonare prin manevrele de resuscitare respiratorie;
  
• 
  restabilirea şi menţinerea funcţiei circulatorii;
  
• 
  oprirea hemoragiei.
  

Etapa II cuprinde acţiunile care pot fi executate după restabilirea în limite normale a funcţiilor respiratorii şi hemodinamice.

Inventarul lezional al politraumatizatului se face parcurgând toate regiunile anatomice prin inspecţie. În funcţie de gravitatea leziunilor se face o ierarhizare a gravităţii şi se vor aplica soluţii diferite. Astfel:

• 
  în politraumatismele craniu-torace, prioritatea o reprezintă asigurarea unei ventilări corespunzătoare, a unei libertăţi a căilor aeriene superioare. Gesturile salvatorilor nu trebuie să ducă la agravarea unor leziuni ale pleurei sau plămânului;
  
• 
  politraumatizaţii craniu-abdomen - dificultatea constă în recunoaşterea leziunilor viscerelor abdominale, ce au un tablou clinic mascat, hemoragia intraperitoneală generează şocul, şi lipotimia;
  
• 
  politraumatizatul torace - abdomen sau torace - aparat locomotor, se începe cu primul ajutor pentru leziunile toracice;
  
• 
  asocierea leziunilor tri- sau cvadriregionale necesită reanimare energică.
  

La spital, în camera de gardă, rolul cadrului mediu este de a asigura în continuare toate măsurile de urgenţă luate pe timpul transportului precum şi cele indicate de medicul de la camera de gardă. Cadrul mediu recoltează sânge pentru analize de laborator indicate de medic, pregăteşte bolnavul din punct de vedere al asigurării igienei, la nevoie execută tehnici de mică chirurgie, imobilizează fracturi împreună cu medicul (2).

Şocul traumatic:

Şocul este o gravă tulburare funcţionalâ a întregului organism, ca răspuns la acţiunea unui agent agresiv, în urma căruia se instalează anoxia ţesuturilor şi acumularea produşilor de catabolism. Semnele şocului:

• 
  bolnavul stă în decubit dorsal, nemişcat, inert, somnolent;
  
• 
  facies palid, acoperit de transpiraţii reci, cu privirea în gol, ochii încercănaţi şi înfundaţi în orbite;
  
• 
  buze uscate, cianotice;
  
• 
  tegumente reci şi palide, marmorate, acoperite de transpiraţii vâscoase, reci;
  
• 
  cianoza patului unghial;
  
• 
  tahicardie peste 100 pe minut pulsul;
  
• 
  hipotensiune arterială;
  
• 
  polipnee superficială (dispnee cu tahipnee şi bătăi ale aripilor nasului);
  
• 
  oligurie până la anurie.
  

Şocul traumatic imediat postagresional este un şoc compensat, asimptomatic, nemanifest clinic. Este faza în care organismul prin mecanisme de apărare şi compensare menţine o perioadă de timp (de la 15 minute, 45 de minute, până la 3-4 ore) un echilibru care împiedică apariţia şocului decompensat. Încă din această fază se încep măsuri de ajutor, pretratamentul şocului (2).

Conduita de urgenţă în şocul traumatic – măsuri de ordin general:

• 
  înlăturarea factorului şocogen: eliberarea victimei de sub acţiunea agentului traumatizant;
  
• 
  aprecierea rapidă a stării funcţiilor vitale: se va evalua rapid pulsul la arterele mari (carotidă şi femurală); prezenţa şi eficienţa mişcărilor respiratorii, permeabilitatea căilor aeriene, administrarea de O₂ pe sondă nazofaringiană;
  
• 
  evaluarea rapidă a leziunilor, examinarea craniului, toracelui, a abdome-nului şi a membrelor;
  
• 
  nu se administrează nimic pe gură în şoc pacienţilor.
  

Pretratamentul în şocul traumatic se aplică imediat după agresiune, la locul accidentului şi se va menţine pe timpul transportului şi constă în:

• 
  puncţionarea unei vene cu ac de calibru mare;
  
• 
  recoltarea sângelui necesar examenelor de laborator;
  
• 
  refacerea volemiei este o indicaţie de obligatorie de primă urgenţă.
  

Îngrijirea plăgilor la locul accidentului:

• 
  spălarea, dezinfecţia plăgilor cu iod şi alcool, acoperirea plăgilor cu pansa-mente sterile în scopul prevenirii infecţiei;
  
• 
  se administrează analgetice, sedative;
  
• 
  nu se explorează plaga la locul accidentului cu nici un fel de obiect, nu se extrag fragmente osoase (în cazul fracturilor deschise), nu se îndepărtează ţesuturile sfacelate (2).
  

Resuscitarea cardio – respiratorie:

Oprirea respiraţiei (stopul respirator) şi oprirea inimii (stopul cardiac) duc la stopul cardio-respirator care corespunde cu moartea clinică. Oprirea respiraţiei fără oprirea inimii, cu puls prezent la artera carotidă, permite in aproximativ 3-12 minute ca reanimarea respiratorie să aibă succes (C. Ionescu citat de 2).

Moartea clinică începe odată cu stopul cardiac care determină şi oprirea circulaţiei cerebrale. Semnele clinice în stopul cardiorespirator sunt:

• 
  pierderea conştienţei;
  
• 
  oprirea mişcărilor respiratorii toracice şi abdominale;
  
• 
  încetarea bătăilor inimii (se ascultă în partea stângă a toracelui sub mamelon);
  
• 
  absenţa pulsului la artera carotidă;
  
• 
  paloare axtremă, sau cianoza tegumentelor;
  
• 
  midriază bilateral;
  
• 
  relaxarea musculaturii inclusiv sfinctere, cu pierderea necontrolată de urină şi materii fecale.
  

Reanimarea respiratorie comportă anumite manevre şi anume:

a) eliberarea căilor aeriene superioare (gură, nas, orofaringe, dacă există condiţii tehnice) şi a celor inferioare, subglotice: laringe, trahee, bronhii, dacă există specialiştii şi trusele adecvate. Eliberarea căilor aeriene este uneori suficientă pentru ca victima să-şi reia respiraţia, fără să fie nevoie de respiraţie artificială. Aceaste se poate obţine prin:

• 
  hiperextensia capului şi luxaţia anterioară a mandibulei împreună cu baza limbii pentru a degaja orificiul glotic (dacă accidentatul nu are fractură de coloană cervicală;
  
• 
  curăţirea orofaringelui, aspiraţia şi introducerea unei pipe Guedel.
  

b) poziţiile în care putem aşeza bolnavul: decubit lateral, oferă cea mai bună securitate pentru bolnav. Manevra este contraindicată în fracturi de coloană sau leziuni ale peretelui toracic (2).

c) tehnica respiraţiei artificiale „gură la gură”: după hiperextensia capului, eliberarea căilor respiratorii superioare şi luxarea mandibulei (propulsia) se continuă prin aplicarea a patru degete de la ambele mâini pe unghiul mandibulei iar degetul mare pe bărbie şi se proiectează mandibula înainte, se pensează nasul.

Salvatorul trage aer profund în piept (inspir profund), îsi reţine respiraţia, aplică gura deschisă peste gura întredeschisă a victimei şi insuflă cu putere aerul din plămânii săi în căile respiratoriiale victimei(T.Ionescu citat de 2). Se repetă manevra de 14-16 ori pe minut. În tot acest timp se priveşte toracele victimei pentru a observa reluarea respiraţiei şi eficienţa acesteia. Când nu se poate face respiraţia gură la gură (gura victimei nu poate fi deschisă, fractură de mandibulă, leziuni ale cavităţii bucale), se va practica respiraţia „gură la nas”.

Respiraţia artificială se poate executa gură la mască, gură la sondă sau cu balon Ruben. Respiraţia artificială se execută până la reluarea mişcărilor respiratorii spontane eficiente sau până la unitatea spitalicească unde se poate institui ventilaţia mecanică controlată.

Reanimarea stopului cardiac se face obligatoriu şi paralel cu respiraţia artificială, deoarece stopul cardiac este urmat de stopul respirator în 20-30 de secunde (2). După constatarea opririi cordului, prima măsură este masajul cardiac extern, combinat cu respiraţia artificială.

Se aşază victima în decubit dorsal pe un plan dur (sol, duşumea), dacă este în pat se va introduce o scândură dedesubtul toracelui. Reanimarea se va începe cu stimularea inimii prin aplicarea unei singure lovituri în regiunea precordială de la 20-30 cm care poate accţiona ca un stimul al activităţii cardiace.

Dacă inima nu porneşte sponten se va trece la respiraţie gură la gură şi masaj cardiac extern. Acesta constă în comprimarea ritmică a sternului în 1/3 inferioară aproximativ 5-6 compresiuni, după care se va trece la o respiraţie gură la gură. Astfel se obţine un ritm de 14-16 respiraţii pe minut şi 60-70 compresiuni sternale pe minut.

Tehnica masajului cardiac extern:

• 
  se aplică transversal podul palmei uneia dintre mâini (stânga) pe 1/3 inferioară a sternului, iar palma dreaptă se suprapune perpendicular pe prima;
  
• 
  cu ambele mâini suprapuse, cu braţele întinse, salvatorul execută presiuni ritmice asupra sternului în plan vertical, astfel ca sternul să fie comprimat aproximativ cu 5-6 cm;
  
• 
  nu se vor comprima coastele ce se pot rupe, după comprimare sternul îşi revine în poziţia iniţială, fără să se ridice mâinile de pe acesta (2).
  

În situaţia unui singur salvator se fac două insuflaţii urmate de 12-14 insuflaţii. Atunci când sunt doi salvatori, vor face o insuflaţie, urmată de 5 compresiuni sternale. La copii se comprimă cu o singură mână.

Dacă aceste manevre sunt eficiente va apărea pulsul la arterele mari (carotidă, femurală), dispare midriaza bilateral, reapare reflexul fotomotor, tegumentele încep să se recoloreze. Masajul cardiac extern trebuie executat până la reluarea bătăilor inimii, astfel că dacă după 50-60 de minute nu se obţine un răspuns, manevrele trebuie întrerupte.

Masajul cardiac extern este contraindicat în leziuni grave ale peretelui toracic cu fracturi de coaste, hemoragie masivă intrapericardică şi tamponada inimii, precum şi în embolia gazoasă (2).

Capitolul 4

PROCESUL DE NURSING ÎN ABDOMENUL ACUT

a) Ocluzia intestinală este oprirea completă şi persistentă a tranzitului intestinal care are drept urmare imposibilitatea evacuării de materii fecale şi gaze. Cauza poate fi de natură mecanică sau dinamică.

Ocluzia mecanică este dată de un obstacol din interiorul sau din afara intestinului subţire sau gros. Ocluzia dinamică (funcţională) este datorată tulburării motilităţii intestinale prin paralizia musculaturii intestinale.

Ocluzia mecanică are drept cauze:

• 
  obstacol intrinsec sau extrinsec (tumori benigne sau maligne aflate in interiorul sau exteriorul anselor intestinale);
  
• 
  stenoze inflamatorii in cadrul tuberculozei intestinale sau stenoze cicatriceale postoperatorii;
  
• 
  corpi străini (ghem de ascarizi, fecaloame) care blocheată lumenul intestinal;
  
• 
  bride apărute după intervenţii chirurgicale sau după peritonite care comprimă intestinul;
  
• 
  volvulus, răsucirea unei anse intestinale în jurul axei mezenterice;
  
• 
  hernii sau eventraţii ce pot ştrangula ansele intestinale.
  

Ocluzia intestinală dinamică se datoreşte paraliziei musculaturii intestinale sau spasmului acesteia în:

• 
  inflamaţii ale mucoasei, muscularei sau seroasei intestinului;
  
• 
  peritonite generalizate sau localizate;
  
• 
  hemoperitoneu, pancreatită acută, infarct mezenteric;
  
• 
  afecţiuni ale sistemului nervos: traumatisme craniene, traumatisme medulare, boli neuropsihice;
  
• 
  intoxicaţii: uremie, intoxicaţii profesionale, toxicomanii;
  
• 
  traumatism toracic, embolie pulmonară, tumori retroperitoneale, hematom retroperitoneal, boli ale aparatului genital (2).
  

Simptomatologie:

• 
  durerea abdominală iniţial localizată după care se generalizează, are caracter colicativ, la interval de 10-20 minute şi se datorează contracţiei musculaturii tubului digestiv, care încearcă să depăşească obstacolul;
  
• 
  vărsăturile se datoresc acumulării de lichid deasupra obstacolului, acestea sunt la început alimentare, apoi bilioase, iar ulterior fecaloide;
  
• 
  întruperea tranzitului intestinal;
  
• 
  distensia abdominală;
  
• 
  clapotajul intestinal este un zgomot ce se obţine prin percutarea abdomenului.
  

Examenul radiologic al abdomenului arată conţinutul de lichid şi gaze al anselor intestinale, având imaginea tipică de „cuiburi de rândunică”.

Bolnavul se internează de urgenţă în spital, într-un serviciu de chirurgie, unde se montează o sondă de aspiraţie gastrică pentru drenajul conţinutului intestinal, se fac investigaţii de urgenţă (hemoleucogramă, ionogramă), se montează o cale de acces venoasa şi se administrează lichide pentru combaterea tulburărilor hidroelectrolitice. Acest tratament precede obligatoriu pe cel chirurgical şi este administrat în continuare intra şi post operator.

b) Hemoragiile digestive superioare (HDS):

Este o sângerare care se produce la nivelul esofagului, stomacului, duodenului şi jejunului proximal şi care se exteriorizează prin hematemeză (varsatura cu sânge roşu cu cheaguri sau asemănător zaţului de cafea) sau prin melenă (scaun negru ca păcura, prin digestia sangelui în tubul digestiv). Este posibil ca şi melena să se manifeste cu sânge roşu dacă hemoragia este masivă, cu tranzit accelerat (hematochezie).

Cauzele HDS:

• 
  boli ale esofagului: varice esofagiene, ulcer esofagian, diverticul esofagian, hernie gastrică transhiatală, sindrom Mallory-Weiss, varice esofagiene, tumori benigne şi maligne ale esofagului;
  
• 
  boli ale stomacului şi duodenului: ulcerul gastric şi duodenal, gastrite hemoragice postmedicamentoase, tumori benigne şi maligne ale stomacu-lui şi duodenului, varice gastrice;
  
• 
  boli ale intestinului subţire până la unghiul Treitz;
  
• 
  hipertensiunea portală prin ciroză hepatică, tromboză a venei porte etc;
  
• 
  alte cauze: boli de sânge (trombocitopenie), boli ale vaselor (hemangi-oame, telangiectazia Rendu-Osler), boli ale organelor învecinate [sânge înghiţit provenit din gură, faringe, arborele bronşic (hemoptizie)] (2).
  

Gravitatea hemoragiei depine atât de cantitatea de sânge pierdut cât şi de rapiditatea cu care se produce aceasta. Astfel se pot clasifica trei grade de HDS: - HDS mică - atunci când se pierd până la 250 ml sânge;

• 
  HDS moderată - când pierderea este între 250-1000 ml, TA nu scade sem-nificativ iar hemoglobina este peste 10 g%;
  
• 
  HDS masivă dacă pierderea depăşeşte 1000 ml, se instalează şocul, iar hemoglobina scade sub 8 g%.
  

Simptomatologia în HDS mici constă în ameţeli, lipotimii, transpiraţii reci, hipotensiune arterială. În HDS medie apar tahicardia, ameţelile frecvent, vedere înceţoşată, hipotensiune marcată. În HDS severă bolnavul prezintă paloare intensă, extremităţi reci, puls rapid, sete intensă, tendinţă la pierderea cunoştinţei.

Bolnavul cu HDS se internează obligatoriu în spital într-un serviciu de chirurgie sau terapie intensivă unde se iau următoarele măsuri:

• 
  repaus strict la pat în decubit dorsal, fără pernă, chiar în poziţie trendelenburg în hemoragiile grave pentru favorizarea circulaţiei cerebrale;
  
• 
  suprimarea totală a alimentaţiei orale;
  
• 
  asistenta va linişti atât bolnavul cât şi aparţinătorii acestuia;
  
• 
  asistenta va colecta sângele eliminat de bolnav pentru a-l prezenta medicului şi totodată va curăţa gura bolnavului de sânge cu capul aşezat pe o parte (se montează sondă nazogastrică, pe care se pot efectua spălături cu apă de la gheaţă); recoltează de asemenea scaunul (de aspect melenic);
  
• 
  la indicaţia medicului, asistenta va recolta probe de sânge pentru analizele de laborator;
  
• 
  asistenta aplică o pungă cu gheaţă în regiunea epigastrică, la indicaţia medicului, pregăteşte şi instalează o perfuzie (solutii cristaloide sau coloizi), administrează medicaţie hemostatică sau sânge izogrup, izoRh;
  
• 
  se efectuează clisme în vederea evacuării sângelui din tubul digestiv infe-rior.
  
• 
  se efectuează EDS de către medicii specializaţi în vederea stabilirii cauzei hemoragiei si, de cele mai multe ori, în vederea realizării hemostazei pe cale endoscopică.
  

În cazurile in care când hemoragia nu se opreşte sau odată oprită se reia, se impune intervenţie chirurgicală (2).

3.