Raspunsuri la examenul Ginecologie si Obstetrica, anul II, specialitatea Medicina de familie
Yüklə 468,37 Kb.
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Conduita terapeutica in menopauza patologica: 32. Abdomen acut in ginecologie. Cauzele. Manifestari clinice. Diagnostic diferential. Tactica MF.
- Tactica MF
- Diagnosticul pozitiv
- 34. Hemoragiile intra-abdominale ginecologice. Cauze. Principiile de diagnostic. Asistenta de urgenta. Cauze
- Sarcina tubara intrerupta
- 35. Dereglarile de ciclu menstrual. Hemoragiile uterine disfunctionale. Diagnostic diferential. Tactica MF. Dereglarile de ciclu menstrual
- Hemoragiile uterine disfunctionale
- 36. Sindroamele neuroendocrine in ginecologie. Manifestari clinice. Tactica Mf. Colaboarea cu specialistii de profil. *Sindrom premenstrual
- *Sindromul postcastrational
- * Sindromul viril sau virilismul
| Particularitati de evolutie:
*Premenopauza - reprezintă perioada reproductivă anterioară menopauzei. *Perimenopauza - perioada de timp ce precede menopauza, include conform criteriilor OMS 2-8 ani până la menopauză şi 1-2 ani după menopauză. *În perioada de perimenopauză se încadrează şi perioada de tranziţie menopauzală – intervalul de timp precedent postmenopauzei sau menstruaţiei finale cu variabilitate crescută a ciclului menstrual cu durata medie de 4 ani. *Postmenopauza - perioada care urmeaza ultimul ciclu menstrual indiferent de geneza menopauzei naturală sau indusă. *Termenul de climacteriu este folosit ca sinonim al menopauzei.În realitate el indică o perioadă lungă de timp(10-20 de ani). *Sub acţiunea factorilor nefavorabili menopauza poate deveni patologică şi se manifestă clinic prin sindrom climacteric – proces complex cu manifestări polimorfe, determinate de restructurarea hormonală a organismului feminin în deosebi de hipoestrogenemie şi, dereglările ulterioare ale procesului de adaptare în sistemul neuroendocrin. Vârsta medie de debut a menopauzei variază de la 47 la 52 de ani;
Conduita terapeutica in menopauza patologica: 32. Abdomen acut in ginecologie. Cauzele. Manifestari clinice. Diagnostic diferential. Tactica MF. Prezintă o dramă abdominală, polietiologică cu implicarea totală sau parţială a peritoneului, provocată de diverse procese patologice acute şi deosebit de grave ale organelor genitale interne, cât şi a celor extragenitale intraabdominale, cu o evoluţie rapidă, vital periculoasă şi cu realizarea sindromului MODS (sindrom de disfuncţie organică multiplă), ce poate provoca decesul pacientei. Cauzele: *Sarcina extrauterină (ectopică); *Apoplexia ovariană; * Trauma organelor genitale interne, *Torsiunea tumorilor ovariene pe pedicul alungit; * Torsiunea nodulului miomatos subseros pe pedicul; * Necroza nodulului miomatos uterin *Maladii purulente ale anexelor genitale (piosalpinx, piovarium); * Parametrită purulentă cu perforaţia în cavitatea abdominală; * Pelvioperitonită şi abces al spaţiului Douglas; *Peritonită generalizată *Patologia organelor extragenitale intraabdominale (apendicită, ulcer stomacal perforat, colecistită purulentă, pancreatită. Manifestari clinice: stare de soc peritoneal, tulburari metabolice hidro-electrolitice, circulatorii, anemie severa, Local durere puternica, aparare musculara antalgica, hiperestezie cutanata, tulburari gastro-intestinale greata, voma, tulburari de tranzit, tulburari de mictiune. Abdomenul poate arata distensia sa, absenta miscarilor abdominale in timpul respiratiei, asimetrie. Se poate observa matitate deplasabila si sonoritate crescuta. Diagnostic diferential: -abdomen acut chirurgical de cauza neginecologica(intestinala, renala, hepatica, splenica, gastric etc) -abdomen acut in arterite, criza gastric tabetica(muscatura de paiangen veninos, intoxicatie cu plumb, uremie cetoacidozica diabetic, porfirie, vasculite intestinale -fals abdomen acut din infarct miocardic -neuromialgii toraco-abdominale -radiculita. Tactica MF: -reechilibrare volemica -consultatia chirurgului de urgenta
Este sarcina ce se dezvoltă în afara cavităţii uterine (trompe, ovare, cornul rudimentar al uterului, cervicală, cavitatea abdominală). Clasificare: 1.Sarcina tubară: bilaterală, concomitentă (în tompă şi uter), gemelară, pe bont restant de trompă; după sediu: interstiţială, istmică, ampulară, pavilionară sau fimbrică; după evoluţie: în curs de evoluţie şi întreruptă (prin ruperea peretelui trompei sau prin avort tubar) 2.Sarcina ovariană: internă (intrafoliculară), externă (pe suprafaţa ovarului) 3.Sarcina intralegamentară: primară (între foiţele lig. lat), secundară (oul rupe peretele trompei şi nidează în foiţele lig. lat) 4.Sarcina abdominală: primară, secundară. 5.Sarcina în cornul rudimentar al uterului – apare în rezultatul migraţiei externe a ovului fecundat sau a spermatozoidului. Manifestari clinice: simptomele ectopice sunt functionale, generale de sarcina ( greturi, vome matinale, tulburari neurovegetative), durere abdominal joasa de obicei unilateral, colicativa sau permanenta, ce poate iradia lombar sau organelle genitale externe. In 80% cazuri este prezenta amenoreea, urmata de mici metroragii, corpul uterin usor marit ca volum. Ruptura tubei cu iritatia peritoneala determina lipotimii si dureri violente abdominal, semen de hemoragie acuta. Diagnosticul pozitiv: se pune pe semnele clinice, reactiile de sarcina si examen echografic. Diagnoticul diferential: -cu sarcina uterine in termene precoce cind au loc hemoragii la implantare -avortul spontan -ruptura chistului ovarian functional -apendicita -maladii inflamatorii ale organelor bazinului mic -alte maladii ginecologice si ale organelor abdominal insotite de dureri.
Cind pacienta este in stare de soc se va efectua: *punctie a doua cai venoase si cateterizarea lor *recoltarea probelor de singe si efectuarea de urgenta cel putin a hematocritului grupului sangvin Rh. *perfuzii cu solutii macromoleculare in ritm rapid *solicitarea serviciului de terapie intensive *tualeta vulvara, sonda vezicala *monitorizarea TA, puls, diureza, t, FR -Identificarea grupului de risc - Evaluarea şi monitorizarea femeilor cu risc de SE -Aprecierea riscului şi diagnosticul preventiv al SE va reduce complicaţiile Obligatoriu: * Anamnesticul *Efectuarea Testului de sarcină * Efectuarea USG - ca test diagnostic iniţial la pacientele cu sângerare vaginală sau durere pelvină *Referirea la ginecolog *USG–pentru confirmarea diagnosticului. În cazul pacientelor cu risc de SE şi a pacientelor la care s-a practicat o tehnică de reproducere asistată se indică monitorizarea acestora prin ecografie transvaginală cât mai curand dupa întârzierea menstrei şi/sau pozitivarea HGC
*Chist ovarian erupt *Apoplexie ovariana *Sarcina ectopica *Ruptura de uter *Traumatisme ale organelor genitale Sarcina tubara intrerupta: Clinica, de obicei, începe brusc cu semne de şoc dolor, care se complică cu hemoragie internă în cavitatea abdominală. După o amenoree secundară apar brusc dureri în una din regiunile hipogastrice laterale, urmate de vomă, pierde rea cunoştinţei. Durerile iradiază în regiunile lombară, rect, membrele inferi oare ori în scapulă şi umăr (semnul frenicului). La examenul general predomină tabloul anemiei acute, care progresează rapid, şi şocul abdominal (colaps mixt anemic peritoneal). Apare o paloare a te gumentelor şi mucoaselor, pupilele se dilată, faţa e acoperită cu sudoare rece, buzele sunt palide, au aspect cianotic, temperatura este normală sau subfebrilă, respiraţia — superficială, pulsul este atenuat, frecvent, tensiunea arterială scă zută. Abdomenul este balonat, în majoritatea cazurilor — suplu. Percuţia şi palparea abdomenului provoacă dureri pronunţate, mai ales în partea respectivă a trompei uterine. . Este prezent şi evident (strigătul Doug- lasului) fundul de sac posterior vaginal bombat, flax, dolor. în hemoragia in- traabdominală un semn important constituie senzaţia de plutire în pelvis (sem nul lui Mondor). Dintre investigaţiile suplimentare care confirmă diagnosticul dat fac parte puncţia Douglasului, care extrage sânge incoagulabil, ultrasono- grafia şi laparoscopia diagnostică. Perforaţia uterului: este una din cele mai frecvente complicaţii ce apar în tim pul manevrelor intrauterine, în special în timpul avortului artificial. De aseme nea este mare pericolul perforării uterului, când în miometru există diverse pro cese patologice: avorturi multiple, endometrite după naşteri şi avorturi, mola hidatiformă, miomectomie conservatoare în anamneză, în cazul miomului ute- rin nodular şi când nu s-a stabilit amplasarea uterului şi nu a fost respectată me todica intervenţiei chirurgicale. în aceste cazuri poate avea loc nu numai perfo raţia uterului, dar şi lezarea cavităţii abdominale (intestinului, vezicii urinare etc.). In cazul perforării uterului cu dilatatorul sau cu chiureta de dimensiuni mici şi dacă pe parcurs nu survine hemoragia, iar starea femeii (PS, TA, dureri) nu se agravează, se poate limita la supravegherea minuţioasă a bolnavei, admi- nistrându-i tratament antibacterian, contractile, o pungă cu gheaţă în regiunea proiecţiei uterului. în caz de perforaţie a uterului cu chiureta mare sau la sus- pectarea leziunii organelor abdominale este necesară laparotomia şi revizia or ganelor bazinului mic. Tabloul clinic depinde de volumul hemoragiei, de intervalul de timp ce a trecut de la momentul perforaţiei, de prezenţa infecţiei şi de semnele perito neale. în timpul laparotomiei problema înlăturării uterului se decide individu al, în dependenţă de starea bolnavei. La prezenţa leziunilor mari ce includ şi fas ciculele vasculare, hematoamele din parametru, la necroza şi supurarea uterului e indicată histerectomia. Apoplexia ovariana: Se determină 3 forme ale ei: ane mică, doloră, mixtă.In forma anemică predomină simptomele hemoragiei intraabdominale. Cauze pot fi: traumatisme, efortul fizic, actul sexual sau idiopatic. Durerile acu te abdominale apar la mijlocul ciclului sau în jumătatea a doua a ciclului şi pot fi localizate deasupra simfizei pubiene, în fosa iliacă dextră sau sinistră cu iradi ere în rect, organele genitale externe şi sacru. La o hemoragie intraabdominală masivă apare simptomul frenic. Sunt prezente semne ale unei anemii acute: slă biciuni, vertijuri, stări de lipotimie, transpiraţii reci, greţuri, mai rar vomă. La un examen general se determină paloarea tegumentelor şi mucoaselor vizibile, tahicardie la o temperatură normală a corpului, hipotensiune arterială în dependenţă de gradul hemoragiei. Abdomenul poate fi parţial cu defans mus cular, puţin balonat, dolor în regiunea inferioară, cu semne de excitare a peri- toneului. Examenul general al sângelui constată o anemie acută. De regulă, forma anemică este confundată deseori cu sarcina extrauterină, diagnosticul definitiv stabi- lindu-se intraoperator. Forma doloră se întâlneşte în cazurile unei sufuziuni sanguine în ţesutul foliculului sau cor pului galben, fără sau cu o hemoragie abdomi nală neînsemnată. Tratamentul apoplexiei ovariene depinde de forma clinică şi poate fi con servator sau chirurgical. Cel conservator se aplică în cazul formei dolore şi pre vede : respectarea regimului de pat, aplicarea pungii cu gheaţă în regiunea infe rioară a abdomenului, administrarea preparatelor analgezice şi spasmolitice, supravegherea minuţioasă în dinamică. Tratamentul chirurgical este indicat în forma anemică şi mixtă şi constă în efectuarea laparotomiei cu rezecţia şi sutu- rarea ovarului
*Menoragie: hemoragie abundenta sau de lunga durata la ciclul menstrual. *Metroragie: hemoragie intermenstruala, eliminari hemoragice neinsemnate. *Menometroragie: hemoragii grave neregulate aiti legate de ciclul menstrual, cit si nelegate de ciclu. *Polimenoree: menstruatii abundente si frecvente ( ciclu < 21 zile). *Oligomenoree: menstruatii scunde, neinsemnate. *Spaniomenoree: menstruatii rare (una la 4-6 luni). *Amenoree: lipsa menstruatiei 3 luni si mai mult. *Opsomenoree: menstruatii rare( ciclul > 35 zile).
Femeile care se prezinta cu o astfel de patologie descriu de cele mai multe ori: - metroragii - sangerari vaginale intre menstruatii - modificari de ciclu menstrual: ca durata - polimenoree, ciclu care apare la mai putin de 21 de zile - oligomenoree, cand sangerarea menstruala apare la peste 35 de zile; sau de flux: metroragie, cand fluxul este foarte abundent si sangerarea tine mai mult de 5 zile - menometroragii - hirsutism - bufeuri - infertilitate - schimbari ale dispozitiei - sensibilitate dureroasa a vaginului. Pentru a pune un diagnostic corect de sangerare uterina disfunctionala medicul trebuie sa se bazeze pe o anamneza riguroasa si corect efectuata, pe un examen fizic general complet si in functie de diagnosticul de prezumtie, pe investigatiile paraclinice ulterioare. Diagnostic diferential: -cu endocrinopatiile: hipo si hipertireoza, hiperprolactinemia, hiperandrogenemia in patologii ale suprarenalelor. -formatiunile benign: polipii cervical, polii endometriali -formatiuni maligne: hiperplazia sau cancerul endometrului, tumori ovariene hormone producatoare. -coagulopatiile -hemoragiile ce tin de sarcina -hemoragii pe fond de contraceptive hormonala -steriletul intrauterine -unele preparate medicamentoase
Clinic sindromul premenstrual se manifestă prin următoarele grupe de simptome:
In dependenţă de predominarea sindromului deosebim formele: neuro- psihică, edematică, cefalică. Este necesar de accentuat, că în sindromul pre menstrual simptomele clinice apar în faza a Il-a a ciclului menstrual şi dispar odată cu apariţia menstruaţiei. Tactica Mf, colaborarea cu specialistii de profil: testele în afară de tabloul clinic la stabilirea diagnosticului este necesar să se apre cieze diagnostice funcţionale. în sânge se apreciază hormonii: prolacti- na, estrogenele, progesteronul în ambele faze ale ciclului menstrual, iar în uri nă — metaboliţii lor; se efectuează radiografia craniului, care constată: hiperestezie cu intensificarea desenului vascular; hiperestezia şi calcificarea glandei cereneum, durei mater; hiperestezia oaselor frontale; electroencefalo grama denotă schimbări funcţionale în structurile diencefalo-limbice. Mamografia în faza I a ciclului menstrual se efectuează pentru excluderea pa tologiei organice; se apreciază funcţia rinichilor. Consultaţia oftalmologului in clude examinarea fundului de ochi şi constatarea semnelor de edem cerebral în formele grave. Tratamentul se începe cu psihoterapie, respectarea regimului alimentar, excluderea în faza a Il-a a ciclului menstrual a cafelei, sării, laptelui, grăsimilor. Se recomandă masaj general, balneoterapie, electroforeză endonazală cu vit. B] pentru a stabiliza sistemul nervos vegetativ. în hiperestrogenia absolută sau relativă se administrează: terapie cu gestagene (din a 16-a zi a ciclului — 10 zile), norcolut — 5 mg, pregnin 0,01 — 3-4 ori în 24 de ore. Tratamentul complex se efectuează timp de 2-3 cicluri cu întrerupere de 2- 3 cicluri, iar în caz de recidive se repetă. Dacă a fost obţinut efectul pozitiv, pen tru menţinerea lui se administrează terapia cu vitamine, tranchilizante, mai ales în cazurile când bolnavele au suportat stresuri. *Sindromul climateric: Sindromul climacteric (SC) reprezintă un complex de simptome patologi ce specifice determinate de scăderea estrogenelor, ce clinic se manifestă prin tulburări neuropsihice, endocrino-metabolice şi vegetative. Sindromul climac teric se dezvoltă în perioada premenopauzală la 36%, odată cu apariţia meno pauzei — la 35%, iar în decurs de 1-2 ani după menopauză — la 26% din nu mărul de femei. Foarte rar se întâlneşte acest sindrom în postmenopauza tardivă. Sindromul climacteric apare mai des la femeile cu un fond premorbid ne favorabil : avorturi şi naşteri complicate în antecedente, tulburări de ciclu men strual, începând cu prima menstruaţie, ginecopatii endocrino-metabolice şi in flamatoare complicate, maladii infecţioase frecvente, intoxicaţii, stresuri cronice, condiţii sociale nefavorabile. La 2A din numărul de femei acest sindrom apare pe fond de boală hipertonică, ateroscleroză şi patologii gastrointestinale. Ca rezultat în hipotalamus au loc modificări secretorii ale GnRH, HTT, SH, HACT. Dacă SC apare la o femeie cu sistemul ner vos de tip astenic, bolnava va acuza slăbiciuni, hiperexcitabilitate, cefalee, dimi nuarea atenţiei, oboseală, amnezie. Bolnava cu sistem nervos de tip fobie şi sindrom climacteric acuză: dis confort intern; anxietate, care se manifestă prin „flutter intern", freamăte. în formele grave reacţia fobică se intensifică, ajungând până la obsesie de con strângere. La bolnavele cu sistem nervos de tip isteric sunt prezente acuze la disfagii, crize de asfixie, convulsii şi tremur al capului. La femeile cu sistem nervos de tip depresiv, după B. Schindler (1987), pot apărea următoarele forme de depresii: dereglări distimice, depresii nervoase şi psihoză maniacal-depresivă. Valurile de căldură sunt cele mai frecvente tulburări ale SC. Mai multe stu dii au constatat, că aceste valuri de căldură sunt precedate de descărcări de vârf de LH. Ele apar spontan sau pot fi declanşate de diverşi factori emoţionali. Valul începe cu o senzaţie de căldură în regiunea trunchiului, care se extinde pe tora- ce, gât, faţă şi este însoţit de o senzaţie de înţepături. Valurile de căldură sunt în soţite de palpitaţii, dureri precordiale, senzaţii de leşin şi manifestări neuro-ve- getative: cefalee, ameţeală, tulburări digestive şi urinare etc. Frecvenţa lor variază de la 2-3 pe zi până la 20-25 în crize şi durează în medie 2-3 minute, se întâlnesc la o proporţie de 75% din numărul de bolnave. Transpiraţiile nocturne sunt echivalente cu valurile de căldură din timpul zilei. Au o frecvenţă similară, se repetă de 2-3 ori pe noapte, uneori de 8-10 ori încât femeia este nevoită să-şi schimbe des lenjeria. Datorită lor apare o insom nie rebelă. Din mulţimea de preparate estrogene în tratamentul SC se administrează numai estrogenele naturale.
în SC cu predominarea sindromului astenic se administrează preparate ce au efect vegeto-stabilizant ca: grandaxin 150 mg/24 de ore; finlepsin 200- 400 mg/24 de ore; etapirazin 6-8 mg/24 de ore şi fizioproceduri (electroanal- gezie etc.). Bolnavelor cu tip nervos isteric şi sindrom climacteric li se administrează tranchilizante cu doze mici de neuroleptice: tazepam 30 mg/24 de ore, sonopax 30-60 mg/24 de ore, neuleptin sau galoperidol câte 10-15 picături în 24 de ore. în sindromul climacteric ce s-a dezvoltat la femei cu sistem nervos depre siv pentru tratamentul sedativ se administrează antidepresanţi mici ca: pirazi- dol, afazen, befol în medie până la 100 mg/24 de ore. în stările fobice se folosesc combinaţii de tranchilizante cu doze mici de antidepresante. Durata tratamen tului sedativ depinde de gravitatea sindromului climacteric. Dacă după 2-3 săp tămâni de tratament efectul este negativ, se indică consultaţia psihiatrului. *Sindromul postcastrational: SPC este un complex de simptome vegetovasculare, neuroendocrine şi me tabolice, ce se dezvoltă în urma ovariectomiei totale sau subtotale, atrofiei ţe sutului ovarian cauzate de radiaţie, infecţii şi preparate medicamentoase. Acest sindrom se întâlneşte la 80% din femeile operate şi apare peste 30- 40 de zile după înlăturarea ovarelor, la 25% din numărul acestora decurgând sub formă grea. Clinic SPC se manifestă prin simptome vegetovasculare cum sunt: „fluxurile calde", hipe- remia feţei, hipertensiunea, cardialgia, tahicar dia, hiperhidroza şi cefaleea; se constată următoarele simptome endocrino-metabolice: obezitate, hipercolesterolemie, hepatocolecistită, ateroscleroză, schimbări atrofice ale mucoa selor organelor genitale, vezicii urinare. în glan dele mamare ţesutul glandular este substituit cu cel conjunctiv, ducând la schimbări atrofice. La femeile ce depăşesc vârsta de 45 de ani SPC se dezvoltă mai des şi decurge mai grav. Tratamentul e ca si la sindromul climateric. * Sindromul viril sau virilismul :se manifestă prin apariţia semnelor sexuale secundare masculine la femei. Acestea conduc la schimbarea exteriorului femeii şi anume la: schim bări constituţionale, musculatură exprimată, depuneri de ţesut adipos pe coap se, atrofierea glandelor mamare, micşorarea timbrului vocii, hipertricoză de tip masculin şi hipertrofierea clitorisului. Virilismul, poate fi determinat de di ferite stări patologice ale organismului: hiperplazia sau tumoarea stratului cor- tical al glandei suprarenale, ovare polichistice, boala Iţenco-Cushing, acrome- galie, tumori cerebrale, sindromul Morgagni, tuberculoza organelor genitale Yüklə 468,37 Kb. Dostları ilə paylaş:
|