Recomendaciones para mejorar la practica en la atención del paciente con cáncer

Manejo del dolor en el paciente con cáncer.

El dolor en los pacientes con cáncer es un evento extraordinariamente frecuente (60%). A esta percepción física se suma a la carga psicológica que significa un diagnóstico incierto y en ocasiones mortal. El correcto manejo del dolor no solo mejora la calidad de vida del paciente, sino que puede ser incluso una pieza fundamental del tratamiento. Desde el punto de vista patogénico el dolor puede ser de tres tipos:

Somático, el cual es el tipo más común en la vida diaria. La ubicación tiende a ser localizada. Involucra a los receptores de piel, hueso y periostio. Un ejemplo de dolor oncológico somático es el causado por las metástasis en hueso. Este dolor se transmite por las fibras C y A.

Visceral, que corresponde al dolor originado en una víscera o meso visceral. Es mal localizado. Tiene características de cólico. Se asocia a síntomas neurovegetativos y tiene una alta representación límbica. Un ejemplo oncológico es el del cáncer de páncreas. El dolor viaja a través de las vías simpáticas.

Neuropático, que se observa por ejemplo en una hernia del núcleo pulposo. Es mal localizado y difícil de describir. Se acompaña de déficits neurológicos. La patogenia es parcialmente desconocida. Tiende a ser refractario a la terapia farmacológica (especialmente opioides). Se clasifica en irritativo y deficitario (causalgia).

La evaluación del dolor en el paciente con cáncer es importante tanto para el manejo del dolor como de la causa subyacente. Debe precisarse la intensidad (mediante una escala visual análoga o EVA), tipo, ubicación, síntomas asociados, factores modificadores y el estado emocional del paciente, ya que todo esto servirá como método para medir la eficacia de la terapia.

A pesar que el dolor puede originarse en casi cualquier parte del organismo y que su patogenia es diversa, los dolores oncológicos se pueden sistematizar en los siguientes síndromes de dolor en cáncer:

Infiltración tumoral del hueso, que provoca dolor en columna vertebral, pelvis y huesos largos.

Infiltración tumoral del nervio, que afecta al plexo lumbar, braquial, médula espinal y meninges.

Infiltración tumoral de vísceras sólidas y huecas.

Dolor post-quirúrgico.

Mucositis, habitualmente causado por la quimioterapia.

También es importante considerar el pronóstico (distinguir entre cáncer curable y no curable), la evolución de la enfermedad y la calidad de vida del paciente. Esto permitirá planificar la agresividad e intensidad del tratamiento.

Manejo Farmacológico. Para el manejo del dolor oncológico disponemos de tres categorías de drogas: anti-inflamatorios no esteroidales (AINE), opioides, drogas coadyuvantes.

Para tratar un dolor, debemos considerar de qué tipo se trata. Así si el dolor es neuropático se preferirán los antidepresivos tricíclicos y bloqueos nerviosos, si es somático se usarán opioides y si se trata de dolor visceral se intervendrá sobre el SNS. Además debe siempre privilegiarse la vía oral de administración. Esto constituye el manejo racional del dolor en cáncer. Sin embargo existe un esquema recomendado de manejo (ver tabla K-3).

En la planificación del tratamiento hay algunas consideraciones generales que deben tomarse siempre en cuenta: el tratamiento debe ser individualizado; debe ser simplificado en la medida de lo posible en sus horarios y en su vía de administración; las drogas deben ser administradas por horario, de acuerdo a su cinética, indicando siempre dosis adicionales de rescate. Estos medicamentos en su mayoría son de ingesta oral y pueden ser manejados por médicos no especialistas en dolor.

Los AINE son usados para tratar dolor leve a moderado. Con estas drogas no se desarrolla tolerancia o dependencia. Presentan "efecto techo", es decir, después de cierta dosis ya no aumentan la analgesia. Los efectos adversos en orden de gravedad son: dispepsia, pirosis, epigastralgia, falla renal, falla hepática y muerte (raro). Los inhibidores de la COX-2 no parecen ser más eficaces.

Los opioides son la droga de elección en los dolores intensos. Estas drogas no presentan "efecto techo". Entre los efectos adversos tenemos constipación, náuseas, retención urinaria, confusión, sedación, inmunodepresión y depresión respiratoria (menos raro). Se ha demostrado que el uso de opiodes disminuye la sobrevida de los pacientes con cáncer. Las dosis deben ser manejadas muy precisamente, debido a la posibilidad de importantes efectos secundarios. Los pacientes oncológicos se encuentran en riesgo de desarrollar tolerancia y dependencia. Podemos distinguir opioides débiles (eg, codeína, hidrocodona, oxycodona, tramadol) y potentes (eg, morfina, hidromorfona, fentanil, metadona, levorfanol)

Las drogas coadyuvantes se utilizan para mejorar la eficacia de los opioides, tratar dolores concurrentes y para proporcionar analgesia independiente. Se pueden usar en cualquier etapa del tratamiento. Entre los coadyuvantes tenemos los corticoides, anticonvulsivantes, antidepresivos tricíclicos, benzodiazepinas, anestésicos locales, antihistaminicos y neurolépticos.

Manejo con Radiación. La radiación puede aliviar el dolor producido por metástasis y compresión local al disminuir el tamaño de la masa. El 75% de los pacientes presenta un importante alivio luego de la terapia. Para esto se puede utilizar radiación ionizante, partículas o fármacos radioactivos. El equilibrio entre volumen del blanco, dosimetría, fraccionamiento de la radiación, efecto antiálgico y complicaciones debe ser meticulosamente evaluado.

Manejo Quirúrgico e Intervencional. Los bloqueos nerviosos consisten en la sección química (fenol) o quirúrgica de un nervio periférico. Entre estas técnicas tenemos el bloque esplácnico (ie, sección del plexo celíaco), simpatectomía química lumbar y bloqueo neurolítico subaracnoídeo. La infusión continua subcutánea de morfina se recomienda para aquellos pacientes en los que no es posible la administración oral de la droga (eg, vómitos persistentes). Resulta útil, además, ya que puede ser el paciente quien controle la infusión. Un paso más agresivo consiste en la administración de morfina espinal, procedimiento que se utiliza en pacientes que no consiguen analgesia vía oral o en aquellos que los efectos adversos sistémicos no son tolerables. La administración puede hacerse vía epidural o bien vía intratecal. Además es posible utilizar reservorios intratecales y bombas de infusión continua implantables. La cirugía se recomienda en aquellos pacientes con tumores de gran tamaño que causan dolor al comprimir u obstruir estructuras. En casos extremos, puede indicarse una mielectomía. En los pacientes oncológicos, además de las terapias analgésicas, es recomendable implementar un programa de apoyo psicológico.

Tabla K-3. Esquema de Indicaciones de Analgésicos (Según OMS).

	AINE	Opioide Débil	Opioide Potente	Coadyuvante
Nivel 1. Dolor Leve	Si	No	No	Si
Nivel 2. Dolor Moderado	Si	Si	No	Si
Nivel 3. Dolor Intenso	Si	No	Si	Si