Rev. February 2014/ Dəyişdirilmiş variant. Fevral 2014 Department of Treasury

Part I/ I-ci Hissə

Identification of Beneficial Owner (see instructions)/ Benefisiarın identifikasiyası (təlimatlara bax)

1

Name of individual who is beneficial owner/ Benefisiar olan fiziki şəxsin adı

2

Country of citizenship Vətəndaşlığı

3

Permanent residence address (street, apt. or suite no., or rural route). Do not use a P.O. box or in-care-of address. Daimi yaşayış ünvanı (küçə, mənzil və ya otaq nömrəsi, yaxud şəhərkənarı ərazidə poçt zonası). Poçt qutusundan və ya birbaşa ünvandan istifadə etməyin.

City or town, state or province. Include postal code where appropriate. Şəhər və ya rayon, ştat və ya vilayət. Müvafiq olduqda, poçt kodunu daxil edin.

Country Ölkə

4

Mailing address (if diferent from above) Poçt ünvanı (yuxarıdakından fərqli olduqda)

City or town, state or province. Include postal code where appropriate. Şəhər və ya rayon, ştat və ya vilayət. Müvafiq olduqda, poçt kodunu daxil edin.

Country Ölkə

5

U.S. taxpayer identification number (SSN or ITIN), if required (see instructions) ABŞ VÖEN-i (SSN və ya ITIN), tələb olunduqda (təlimatlara bax)

6

Foreign tax identifying number (see instructions) Xarici vətəndaşlar üçün VÖEN (təlimatlara bax)

7

Reference number(s) (see instructions)/ Qeydiyyat nömrəsi (nömrələri) (təlimatlara bax)

8

Date of birth (MM-DD-YYYY) (see instructions)/ Doğum tarixi (AA-GG-İİİİ) (təlimatlara bax)