Salpingitele acute
Yüklə 1,68 Mb.
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- MALFORMAŢII EMBIO-FETALE ÎN STRUCTURA REPRODUCERII Hristiana Caproş
- Scopul studiului
- IMPACTUL HIPERHOMOCISTEINEMIEI ÎN COMPLICAŢIILE OBSTETRICALE Carolina Glijin
- N. Di Simone et al . 2004 ), condiţionînd apariţia avorturilor recurente.
Bibliografie
MALFORMAŢII EMBIO-FETALE ÎN STRUCTURA REPRODUCERII Hristiana Caproş Catedra Obstetrică şi Ginecologie USMF ”NicolaeTestemiţanu” Summary Embrio- fetal malformations in the reproductive structure Literature data on embrio- fetal malformations are reviewed. A screening for embrio- fetal malformations should include examination of ultrasound, maternal serum biochemical markers and chromosomal abnormalities. Rezumat A fost efectuată sinteza literară a malformaţiilor embrio-fetale. Un screening al malformaţiilor embrio-fetale va include evaluarea markerilor clinico-investigaşionali: ecografici, biochimici serici şi profilul cromozomial. Obiective Detectarea anomaliilor congenitale fetale este o problemă binecunoscută în practica obstetricală şi este legată de creşterea mortalităţii şi morbidităţii perinatale. Astfel, anomaliile fetale au o influenţă semnificativă şi asupra morbidităţii materne, în special prin diferitele proceduri invazive utilizate pentru diagnosticarea lor. Diagnosticul prenatal al anomaliilor congenitale s-a perfecţionat mult în ultima perioadă datorită progresului citogeneticii şi ecografiei pe de o parte şi introducerii unor metode de screening biochimic prenatal pe de altă parte. Ecografia împreună cu metodele biochimice, serologice pot fi folosite în identificarea mai multor tipuri de anomalii, dar în special ne interesează anomaliile cromozomiale. De la introducerea lui, screeningul prenatal a trecut prin schimbări miraculoase, ajungându-se în zilele noastre la metode de screening precoce, efectuate în trimestrul I de sarcină, cu o rată de detecţie care poate atinge chiar 95%. Deşi s-a ajuns la această performanţă metodele utilizate în mod curent pentru screeningul antenatal al anomaliilor cromozomiale sunt încă în curs de dezvoltare. Nici acum nu există o situaţie clară asupra celei mai bune metode de screening (biochimică, ecografică, sau ambele), dar nici despre perioada optimă pentru efectuarea testelor (trimestrul I sau trimestrul II). Situaţia în sănătatea reproducerii în Moldova pe parcursul ultimului deceniu, conform Raportului de activitate a Ministerului Sănătăţii în 2007 (1), poate fi caracterizată prin micşorarea natalităţii, nivele înalte ale morbidităţii şi mortalităţii perinatale şi infantile, naşteri de copii cu vicii congenitale, sarcini oprite în evoluţie şi complicaţii după avort. În ciuda optimizării mijloacelor paraclinice, care sunt din ce în ce mai performante şi progresele înregistrate în domeniu sunt uluitoare, în Moldova incidenţa malformaţiilor este la ora actuală în creştere. Prezenţa malformaţiilor embrio-fetale, estimate în România (2), corespunde unui nivel de 4,77%- 7,2%. Conform evaluărilor statistice, cele mai frecvente malformaţii embrio-fetale au fost prezentate de aberaţiile cromosomiale 14%, în special trisomia 21- sindrom Langdon Down (10%), defectele de tub neural 10% (spina bifida 6%, anencefalia 4%, encefalocel 0,4%), urmate de malformaţiile cardiovascualre 14%, renale 5%, digestive 1,4%. Un procent de 2,57% se nasc la termen, prezentând o serie de malformaţii care nu sunt depistate prenatal sau care au fost neglijate din motive personale ale pacientelor, ce nu au urmat metodele de screening prenatal de rutină. Recent (2005) în Moldova a fost elaborat Conceptul Naţional al Serviciilor de Sănătate Prietenoase Tinerilor, cu un plan de acţiuni concrete la politicele şi programele de sănătate a reproducerii, dar lipseşte Protocolul– screening antenatal, prezent în alte ţări europene.
A fost selectată literatura din 1990 până în 2010 în MEDLINE, folosind termenii: malformaţiilor embrio-fetale, pierderi reproductive. Au fost la fel considerate studii adiţionale, articole originale, care aveau ca scop evaluarea malformaţiilor embrio-fetale. Rezultate şi discuţii Este dificil de prezentat o listă exhaustivă a acestor studii, dar în continuare vor fi trecuţi în revistă cele mai importante din punct de vedere de diagnostic şi prognostic. Screenin gul p renatal a debutat odată cu descop erirea d e către cercetătorii britanici, la începutul anului 1970, a fap tului că def ectele de tub neur al ( anencefalia, spina bifida şi encefalocelul) sunt asociate cu creşterea concentraţiei de alfa-fetop roteină (AFP) în lichidul amniotic şi serul matern. Ulterior, un nivel crescut de AFP a fost observat şi în alte defecte, ca cele ale tractului urinar şi ale peretelui abdominal anterior. În 1984, un nivel redus al AFP seric matern a fost utilizat drept test screening pentru sindromul Down. Creşterea sensibilităţii detecţiei trisomiilor a crescut odată cu determinarea în paralel a estriolulu i matern şi a gon adotrofinei cor ionice. Mai târziu, s-a constatat prezenţa dismorfiilor ce p ot fi dep istate ecografic, motiv p entru care markerilor serici li s-au adăugat markeri ecografici. Ultrasonografia a devenit rapid o modalitate foarte utilă şi cu răspândire extrem de largă în screeningul prenatal. După standardele stabilite de Amer ican College of R adiolo gy , American College of Obstetricians and Gy necolo gists (ACOG) şi American Institute of Ultrasound in M edicine, p ractica de rutină constă în realizarea unei ecografii detaliate pentru identificarea anatomiei fetale şi a structurilor adiacente, tuturor gravidelor între săptămânile 18 – 20 de gestaţie. Descop erirea izolată a unui chist de plex coroid, intestin hip erecogenic sau pielectazie sub 4mm, la un făt cu ceilalţi parametri în limite normale este considerată normală. Totuşi, dacă aceste descoperiri ecografice se însoţesc de alte anomalii sonografice (defecte cardiace congenitale, oligohidramnios sau întârziere de creştere intrauterină), sunt necesare investigaţii ulterioare sau monitorizare strictă şi atentă pentru eventuale complicaţii perinatale. Acurateţea eco grafiei în d epistarea anomaliilor con genitale este în corelaţie directă cu tipul de anomalie şi cu organul sau sistemul afectat. Cea mai mare sensibilitate o are d ep istarea anomaliilor gâtului, urmată de dep istarea anomaliilor de sistem nervos central şi a tractului urogenital. Sensib ilitatea cea mai mică este întâlnită în cazul examin ării anomaliilor faciale şi card iace (2). Conform datelor lui Wald N. J. şi colaboratorii (2000) screeningul în trimestrul II de sarcină (15-20 de săptămâni) bazat pe triplu test (subunitatea β al gonadotropinei corionice (β-HCG), α- fetoproteina (α-FP), estriolul liber (uE3), depistează până la 67% de sarcini afectate cu o rată de 5% rezultate fals pozitive (3) . Studiul clinic pe un număr reprezentativ de 96 127 de gravide în Marea Britanie efectuate de Nicolaides K.H. şi colaboratorii (2004) a relevat că ecografia efectuată între 11+1 şi 13+6 săptămâni, contribuie la diagnosticul prenatal prin măsurarea clarităţii nucale şi detecţia anomaliilor structurale, ce pot fi diagnosticate în primul trimestru (4). Progresul în imagistica ecografică au făcut posibil diagnosticul în primul trimestru a anomaliilor ca anencefalia, holoprosencefalia, cephalocelul, omfalocelul, megacistis, reducerea membrelor embrionare, malformaţii care conform studiilor pot fi detectate sau suspectate (5). Spencer K. şi colaboratorii(6) au evaluat importanţa markerilor serici în depistarea aneuploidiilor: proteinei plasmatic e asociate sarcinii A ( PAPP- A), iar Ozturk M, Milunsky A, Brambati B.- a fracţiei libere β a gonadotropinei umane (11). Studii longitudinale şi multicentrice (7) au dedus importanţa relevantă a investigării combinate în primul trimestru cu estimarea clarităţii nucale şi a marcherilor serici, care asigură depistarea malformaţiilor embrio-fetale în 87%. Bazându-se pe această metodologie studiile clinice lui Spencer K. şi colaboratorii (9-10), efectuate în asociere cu profilul cromozomial au afirmat superioritatea ei în procesarea riscului global şi micşorarea numărului de manipulaţii invazive. Testul combinat a avut o semnificaţie statistică crescută în studiile efectuate de Tunde Kovacs, F. Stamatian şi colaboratorii (2004). Autorii au raportat că o gravidă cu test pozitiv are un risc de 73,79 de ori mai mare de a avea un copil bolnav faţă de o gravidă cu testul negativ. În ceea ce priveşte sensibilitatea acesta a fost de 87,5%, specificitatea a fost de 92,10%, valoarea predictivă pozitivă a fost de 9,7%, valoarea predictivă negativă a fost de 99,86%, rata fals pozitivă a fost de 7,8%, rata fals negativă a fost de 12,5% (12). Evaluarea prenatală a ratei de detecţie al anomaliilor cromozomiale la pacientele care au trecut printr-un screening prenatal ecografic, biochimic sau a efectuat amniocenteza la cerere a remarcat că anomaliile cromozomiale au apărut predominant la vârstele extreme adică 15-22 ani respectiv 37-45 ani. Această constatare poate duce la concluzia că ar fi utilă aplicarea screeningului ecografic şi biochimic la toate pacientele cu vârsta sub 22 ani. La momentul actual, in Republica Moldova, nu sunt date exacte referitoare la un ghid de diagnostic prenatal, dar şi de conduită medicală. Diagnosticul prenatal, atunci când are indicaţii precise, argumentate, prezintă o serie de avantaje, permiţând în primul rând optimizarea oportunităţilor terapeutice, cu indicarea selectivă a avortului terapeutic în bolile congenitale, ereditare grave şi face posibilă ameliorarea impactului psihologic negativ, pe care îl are asupra părinţilor naşterea unui copil malformat, prin punerea în temă a acestora încă din timpul sarcinii. Concluzii Evaluarea aspectelor clinice şi paraclinice a malformaţiilor embrio-fetale în primele trimestre a sarcinii pentru conturarea unui ghid de diagnostic prenatal şi de conduită medicală va include:
Bibliografie
10. Spencer K., C.E. Spencer, M. Power, C. Dawson and K.H. Nicolaides, Screening for chromosomal abnormalities in the first trimester using ultrasound and maternal serum biochemistry in a one-stop clinic: a review of three years prospective experience, BJOG 110 (2003), pp. 281–286.
IMPACTUL HIPERHOMOCISTEINEMIEI ÎN COMPLICAŢIILE OBSTETRICALE Carolina Glijin (Conducător ştiinţific – dr. hab. med., profesor universitar Marin Rotaru) Laboratorul Ştiinţific de Obstetrică a IMSP ICŞDOSC şi C
Hyperhomocysteinemie is an independent risk factor for vascular disease which causes microcirculatory disturbance and hypercoagulabylity. In this article are exposed data about hyperhomocysteinemie impact on the development of the possible pregnancy and maternal-fetal complications. This material presents a summary of recent data from contemporary literature, which elucidates the hypehomocysteinemie physiopathogenesis states in obstetrics and their possibilities of correction. Rezumat Hiperhomocisteinemia este un factor de risc independent pentru patologia vasculară, cauzînd tulburarea microcirculaţiei şi hipercuagulare. În acest articol sînt expuse date despre impactul hiperhomocisteinemiei asupra evoluţiei sarcinii şi complicaţiile materno- fetale posibile. Materialul dat prezintă o sinteză a datelor recente din literatura contemporană, care elucidează fiziopatogenia stărilaor de hipehomocisteinemie în obstetrică şi posibilităţile de corecţie ale acestora. Actualitate Hiperhomocisteinemia reprezintă un factor de risc independent pentru apariţia patologiei vasculare: cardiace, cerebrale şi periferice, manifestate prin ateroscleroză, tromboze arteriale şi venoase [13,14]. Se consideră că hiperhomocisteinemia poate sta la baza apariţiei complicaţiilor sarcinii, legate de tulburarea microcirculaţiei şi hipercuagulare [6,17,27]. Există un număr relativ mare de complicaţii considerate astăzi ca fiind cauzate de creşteri ale nivelelor de homocisteină: anomalii cromozomiale, defecte de tub neural, pierderea recurentă de sarcină, hipotrofia fetală, gestoze tardive, decolarea prematură de placentă normal inserată, tromboze [17, 18, 27]. Homocisteina este un aminoacid care se formează în ficat, din factori nutriţionali prin demetilarea intracelulară a metioninei. În plasmă homocisteina se gaseşte în principal legată de proteine, dar sunt prezente şi forme libere, oxidate şi disulfidice [8]. Orice dezechilibru între formarea şi utilizarea homocisteinei duce la modificari ale concentraţiilor plasmatice ale acesteia. Nivelul homocisteinei, variază în funcţie de eficienţa celor două căi de metabolizare ale ei. Una din căi fiind trans-sulfurarea la cisteină, prin intermediul enzimei cistationin beta -sintetaza (CBS), enzimă care necesită vitamina B6 drept cofactor. A doua cale, prin remetilarea la metionină necesitînd prezenţa unor enzime metilentetrahidrofolat reductaza (MTHFR) şi metionin- sintetaza, care au cosubstrat acidul folic şi coenzima vitamina B12 [17, 19]. Astfel, nivelul homocisteinei în sînge este invers proporţional cu nivelul plasmatic al folaţilor, vitaminelor B12, B6 şi implicit cu aportul exogen al acestora. Mutaţia la nivelul genelor ce codifică aceste enzime, deficitul de vitamine B6, B12, folaţi şi o serie de stări patologice (insuficienţa renală cronică, hipotiroidism, diabet zaharat tip I şi II, anemie Biermer, vîrsta înaintată, carcinom (sîn, pancreas, ovar), terapie cu citostatice, fenitoina, teofilina, duc la creşterea nivelului de homocisteină [7, 16, 17, 20]. Defectul genetic, în special statusul homozigot, avînd un risc mai sporit de a dezvolta hiperhomocisteinemie şi anumite complicaţii ale sarcinii ce includ anomalii cromozomiale, malformaţii congenitale, pierderi recurente de sarcină, afecţiuni ale placentei şi preeclampsia [5, 16, 17, 18, 27]. Mai mult, pe langă consecinţele asupra embrionului sau fătului în primele trimeste de sarcină, hiperhomocisteinemia şi statusul homozigot pentru mutaţia enzimei MTHFR (C677T) sunt implicate şi în fenomenele tromboembolice survenite tardiv în sarcină şi chiar în perioada post-partum [15]. Defectul de CBS, în formă homozigotă are o incidenţă de 1 la 300 000 naşteri. Aceşti pacienţi prezintă forme severe de hipehomocisteinemie asosiate cu hiperhomocisteinurie, retard mental, tromboembolism arterial şi ateroscleroză precoce. Deficitul heterozigot de CBS intîlnit la aproximativ 1% din populaţie este asociat cu o hiperhomocisteinemie moderată la fel ca şi deficitul heterozigot de MTHFR [16]. Hiperhomocisteinemia poate fi explicată prin tulburări înăscute şi/sau factori nongenetici care alterează activitatea enzimatică; cel mai probabil factor etiologic este deficitul MTHFR [9]. O mutaţie punctiformă la nivelul genei ce codifică MTHFR (C677T) scade cu 20% eficienţa în metabolizarea homocisteinei, ceea ce poate conduce la hiperhomocisteinemie, mai ales la persoanele cu un deficit de folaţi [5, 16]. Se raportează o incidentă a acestei mutaţii în populaţia europeană, de 10-16 % a statusului homozigot şi 40-56% heterozigoţi [11, 28]. Un studiu recent efectuat în Republica Moldova la Centrul Naţional de Sănătate a Reproducerii şi Genetică Medicală a elucidat incidenţa acestei mutaţii C677T în populaţia autohtonă, s-au determinat 15% homozigoţi şi 44% heterozigoţi [11]. În aşa mod problema fiind actuală şi pentru ţara noastră. La nivelul genei MTHFR a mai fost descrisă o mutaţie destul de frecventă în populaţie – A1298C. Această mutaţie nu se asociază cu hiperhomocisteinemie (indiferent de statusul heterozigot sau homozigot), însă statusul heterozigot combinat pentru cele 2 mutaţii MTHFR poate genera manifestari clinice similare cu cele induse de statusul homozigot pentru mutaţia C677T. MTHFR contribuie la crearea structurilor neuronale cum ar fi mielina; deficitul de folat la mame poate induce anomalii structurale neurologice grave [8]. Unele studii au arătat că statusul homozigot pentru mutaţia C677T conferă un risc de 2-3 ori mai mare pentru defecte de tub neural cum ar fi spina bifida şi anencefalie, în comparaţie cu persoanele care nu prezintă aceasta mutaţie, iar statusul heterozigot combinat pentru C677T şi A1298C constituie de asemenea un factor de risc pentru defectele de tub neural [7, 8]. La începutul anilor 1980, în literatura de domeniu au apărut primele relatări despre deficitul folatului activ, la femeia insărcinată, ce induce acumularea homocisteinei şi reducerea metioninei, care la etapele timpurii de dezvoltare a embrionului dereglează viteza de dividere şi migraţie celulară, majorînd riscul apariţiei celor mai grave şi necorijabile MC (malformaţii congenitale) – defecte ale tubului neural la făt (Smithells R.W., et al 1980). Homocisteina este un aminoacid neurotoxic care potenţează leziunile endoteliale şi stresul oxidativ neuronal (Elena Albu 2007). Conform datelor Serviciului informaţional al Ministerului Sănătaţii Republicii Moldova, anual MC ocupă locul II în mortalitatea infantilă [11]. A fost determinată influienţa hiperhomocisteinemiei asupra trofoblastului, cauzînd citoliză şi apoptoză la nivelul acestuia şi scăderea secreţiei de hCG (N. Di Simone et al. 2004), condiţionînd apariţia avorturilor recurente. Boala avortivă are o incidenţă de 10-20% din totalul graviditaţilor diagnosticate [17]. Hiperhomocisteinemia are acţiune toxică directă asupra endoteliului, afectînd glicocalixul şi membrana bazală, în rezultat apare adezia şi agregarea trombocitelor, se activează cascada de cuagulare, scade producerea de NO şi creşte sinteza tromboxanului A2, inhibă sistemul de anticuagulare şi fibrinoliză, factori ce potenţează apariţia trombozelor [17, 20]. Riscul de boală tromboembolică la pacienţii cu hiperhomocisteinemie a fost evidenţiat pentru prima dată în 1991. Multe studii au aratat ca aceştia prezintă un risc de 2-4 ori mai mare de tromboză venoasă în comparaţie cu persoanele sănatoase. Riscul este de 20 ori mai mare dacă la hiperhomocisteinemie se asociază statusul heterozigot pentru factorul V Leiden [16]. În perioada de gestaţie sistemul de cuagulare sangvină suferă anumite schimbări, sarcina fiind însoţită de o hipercuagulare relativă, care începe din trimestrul II de sarcină şi revine la indicii normali nu mai devreme de începutul celei de a doua sîptămîni a perioadei puierperale. Atunci cînd la starea de hipercuagulare fiziologică se asociază şi alţi factori procuagulanţi ca hiperhomocisteinemia şi alte trombofilii, riscul pentru tromboză creşte enorm. Tromboza venoasă şi trombembolia arterei pulmonare (TEAP) în timpul sarcinii şi în perioada post- partum are o incidenţă de 5,5 ori mai mare, comparativ cu femeile negravide. Frecvenţa complicaţiilor trombembolice în obstetrică variază de la 0,6 - 5 la 1000 de gravide [17]. Preeclampsia sporeşte morbiditatea şi mortalitatea maternă şi fetală, deşi în lume aceasta stare patologică este supusă unei monitorizări şi conduite riguroase, freccvenţa acesteia nu este în scădere. Preeclampsia este considerată de unii autori ca o endotelioză generalizată, caracterizată printr-o disfuncţie endotelială, apărută în rezultatul disbalanţei sintezei şi eliberării factorilor vasoconstrictori, vasodilatatori, pro- şi anticuagulanţi [3, 24, 25]. O cauză posibilă a apariţiei disfuncţiei endoteliale este hipehomocisteinemia. După datele mai multor autori, nivelul crescut al homocisteinei în plasmă, duce la dezvoltarea gestozei. Gradul de creştere a homocisteinei este direct proporţional cu gravitatea complicaţiei date. La momentul actual este stabilit un şir întreg de efecte nocive ale homocisteinei, cu rol în afectarea vasculară sistemică şi locală. Afectarea endoteliului şi disfuncţia acestuia, proliferarea celulelor musculare vasculare, afectarea reticolului endoplasmatic cu tulbutarea biosintezei colesterolului şi trigliceridelor, duc la apoptoza celulelor endoteliale, stimularea răspunsului inflamator sistemic şi activarea factorilor protrombotici [13, 14, 23, 24]. Unul din mecanismele ce conduce la afectarea endoteliului, este stresul oxidativ. După oxidarea grupei sulfhidril a homocisteinei, se formează forme active de oxigen (О 2- ) şi peroxid de hidrogen, care sînt responsabile de acţiunea toxică a homocisteinei asupra endoteliului, totodată iniţiindu-se oxidarea peroxidică a lipidelor şi răspunsul inflamator ulterior [23, 24]. În mod normal în timpul sarcinii, începînd cu trimestrul II, nivelul homocisteinei scade pănă la 50%, după care se menţine stabil pînă la sfîrşitul gestaţiei [17, 18, 23, 27]. Prezenţa îndelungată a valorilor înalte de homocisteină în plasmă, poate fi una din cauzele angiopatiei, care stă la baza dezvoltării hipertensiunii. Rolul hiperhomocisteinemiei în patogeneza gestozei este mediată prin hiperfuncţia trombocitelor, disbalanţa factorilor de cuagulare, şi apariţiei disfuncţiei celulelor endoteliale. Hiperhomocisteinemiea are acţiune sclerozantă şi trombogenetică asupra vaselor [24]. O serie de date elucidează influienţa hiperhomocisteinemiei în geneza preeclampsiei, şi anume prin tulburarea sintezei de prostacicline. Întrucît prostaciclinele posedă acţiune anteagregantă puternică, protejînd vasele de formarea trombilor, influienţa hiperhomocisteinemiei prin scădera nivelului acestora duce la dereglări în veriga trombocitară a homeostazei, care se manifestă prin agregarea şi adezia trombocitelor [17, 23]. Este stabilit faptul că concentraţia homocisteinei în gestoze, este mult mai crescută decît în sarcinile fiziologice [13, 23]. În 18% din formele severe de gestoze, se determină starea de hiperhomocisteinemie [21, 23]. După datele O.M.S., gestozele tardive afectează 6-8% din totalul de sarcini, reprezintînd principala boală a ultimului trimestru - 85%. În Moldova incidenţa acesteia a crescut în medie de la 5,8% în anii ’90 pîna la 6,8% în 2000 (Paladi 2002). Mortalitatea perinatală în cazul dizgravidiilor tardive constituie 10,0- 30 ‰, iar morbiditatea 463-780‰ în funcţie de gradul patologiei [17, 27]. Conform datelor O.M.S.disgravidia tardivă şi complicaţiile sale sînt responsabile de 20-30% , sau chiar 40% din cazurile de mortalitate maternă [12]. Bineînţeles, că impactul hiperhomocisteinemiei asupra microcirculaţiei provoacă dereglări la acest nivel, condiţionînd alterarea circulaţiei fetoplacentare, care în mod inevitabil duce la o insuficienţă fetoplacentară însoţită de hipoxie intrauterină a fătului, retard fetal şi chiar uneori moarte antenatală a fătului [17, 18, 27]. Mortalitatea intrapartum şi cea neonatală precoce este mult mai ridicată la nou-născuţii hipotrofici, comparativ cu eutroficii. La gravidele cu asemenea complicaţii în a doua jumătate a sarcinii, adesea sînt prezente tulburările hemostatice, cum ar fi trombofiliile genetice şi dobîndite, un rol semnificativ atribuindu-se hiperhomocisteinemiei, care poate fi interpretată ca un factor de risc independent în complicaţiile obstetricale [2]. Hiperhomocisteinemia este rezultatul mecanismelor metabolice celulare determinate de interacţiunea factorilor genetici, hormonali, nutriţionali, precum şi al stresului oxidativ generat prin diferite mecanisme şi este factor de risc în multiple afecţiuni [1]. Complicaţiile apărute în rezultatul hiperhomocisteinemiei pot cauza un prejudiciu serios morbidităţii şi mortalităţii materne şi fetale. Pentru stabilirea strategiei terapeutice este importantă evaluarea nivelului seric al homocisteinei. Fiziologic, concentraţia plasmatică de homocisteină este cuprinsă între 5-12 micromoli / L, în funcţie de acţiunea factorilor nutritivi, genetici şi medicamentele administrate. Alţi factori care pot modula concentraţiile plasmatice ale homocisteinei sunt dependente de sex, vârstă, rasă, anumite boli (hipotiroidie, tulburări gastro-intestinale, unele forme de cancer şi de insuficienţă renală), anumite condiţii metabolice, cum ar fi rezistenţa la insulină, şi pacienţii cu obiceiuri, cum ar fi consumul de cafea, alcool şi ţigări [7, 16]. O concentraţie mai mare a homocisteinei de 8-10 micromoli / L, în literatura contemporană, este considertă ca factor de risc independent pentru boala trombovasculară. Valorile de 12-20 micromoli / L sînt considerate ca stări de hiperhomocisteinemie moderată, cu un pericol potenţial pentru peretele vascular [17]. Profilaxia patogenetică şi tratamentul hiperhomocisteinemiei include o alimentaţie bogată în acid folic şi vitaminele B6, B12 şi administrarea acidului folic în doză nu mai mică de 4 mg/zi pe tot parcursul sarcinii şi perioadei de lactaţie. În caz de necesitate acidul folic se asociază cu vitaminele B6 şi B12, terapia anticuagulantă şi dezagregantă [2]. Se consideră că aproximativ două treimi din cazurile de hiperhomocisteinemie sunt asociate cu un nivel scăzut de acid folic sau vitamina B12 [10]. Acidul folic şi derivaţii săi prezintă un larg interes în medicina contemporană, datorită funcţiilor coenzimatice îndeplinite în organism într-o serie de reacţii de importanţă vitală. Acesta este implicat în modularea nivelului de homocisteină prin participarea sa la metabolismul metioninei, care reglementează calea de metabolizare catalizată de metilentetrahidrofolat-reductaza (MTHFR). În organism, acidul folic este implicat în mai multe procese fiziologice, în sinteza unor aminoacizi: serina, glicina, histidina, metionina şi metidina, participă în metabolismul purinic, avînd un rol decisiv pentru o embriogeneză normală, în special pentru dezvoltarea normală a sistemului nervos fetal [15, 22, 24]. Tratamentul cu acid folic a fost raportat în mai multe publicaţii, ca fiind responsabil pentru scăderea concentraţiilor plasmatice de homocisteină într-un procent de aproape 25% (combinat cu vitamina B12, reduce cu încă 7%) [10]. A fost demonstrat ca acidul folic îmbunatateşte funcţia endotelială la adulţii sănătoşi cu hiperhomocisteinemie. La pacienţii cu boală coronariană documentată, scăderea nivelului plasmatic al homocisteinei, prin suplimentarea aportului de acid folic (5 mg/zi) îmbunataţeşte funcţia vaselor de rezistenţă. Se consideră că scăderea nivelului homocisteinei este responsabilă de acest efect şi nu creşterea nivelului seric al folatului. O doză de acid folic mai mare sau egală cu 0,8 mg este necesară pentru o scădere optimă a nivelului de homocisteină [7, 16, 17, 20]. De vreme ce deficitul de acid folic este o cauză importantă de hiperhomocisteinemie în populaţia generală, scăderea hiperhomocisteinemiei printr-un tratament simplu şi eficace cu acid folic poate scădea incidenţa complicaţiilor materno- fetale apărute din aceasta cauză. Un diagnostic corect al trombofiliilor şi hiperhomocisteinemiei la gravidele cu asemenea complicaţii, va permite la timp administrarea unuii tratament patogenetic, în aşa mod imbunătăţind rezultatele perinatale [2]. Yüklə 1,68 Mb. Dostları ilə paylaş:
|