Salpingitele acute

Tabelul 1. Finalizarea sarcinii la gravidele infectate

	Grupa I (n=58), n (%)	Grupa II (n=32),n (%)	GrupaIII (n=30), n (%)
Avort spontan la termen precoce	20 (34,48%)	-	-
Avort spontan la termen tardiv	-	7 (21,87%)	10(33,33%)
Sarcină oprită în evoluţie	8 (13,79%)	-	7 (23,33%)
Anomalie de dezvoltare a fătului cu efectuarea avortului medical	6 (10,34%)	-	3 (10%)
Naşteri premature	8 (13,79%)	4 (12,5%)	5 (16,6%)
Naşteri la termen	16 (27,58%)	19 (59,37%)	5 (16,6%)
Naşteri supramaturate	-	2 (6,25%)	-

Starea nou-născuţilor la mamele infectate se caracterizează cu valori mai mari ale indicilor morbidităţii şi mortalităţii perinatale de 2,6 ori comparativ cu lotul de control. Un moment important este determinarea mai frecventă la nou-născuţii lotului cu infecţie asociată a dereglărilor statusului neurologic pe fondul dereglărilor hipoxico-traumatice ale sistemului nervos central în naştere faţă de lotul de control. Conform scorului Apgar a fost satisfăcătoare 8/8 puncte în 21 (35,59%) cazuri; 7/8 – 13 (22,03%), 7/7 puncte – 17 (28,81%), 6/6 puncte în 5 (8,47%) cazuri şi 3 cazuri (5,08%) cu 3/4 puncte. În lotul de control majoritatea nou-născuţilor aveau scorul Apgar 8/8 – 27 (90%), 7/8 puncte – 2 (6,6%), 7/7 puncte – 1 (3,33%). Nou-născuţi morţi – 4 (3,33%), ditre care antenatal - 1 (0,83%), intranatal – 1 (0,83%) şi în perioada neonatală precoce – 2 (1,6%).

Complicaţiile survenite la nou-născut în perioada neonatală precoce au fost: infecţia intrauterină a fătului – 43 (35,83%), retardarea fătului s-a întîlnit în 23 (19%), instalarea pneumoniei la nou-născut a fost în 3 (2,5%), septicemia s-a manifestat la 1 (0,83%) nou-născuţi, piodermia congenitală a fătului – 1 (0,83%).

Complicaţiile survenite în perioada lăuziei, în toate cele 3 loturi au fost: endometrita la 4 (3,33%) femei, care avea o evoluţie latentă sau slab manifestă, cu tendinţă către recidivare şi se caracteriza prin apariţia tardivă ( la a 5-7 zi a perioadei post-partum ) şi prin lipsa reacţiei la tratament; afecţiuni septicopurulente la 2 (1,6%) femei.

La examenul ultrasonografic cu Doppler s-a apreciat la 21 (17,5%) femei insuficienţa circulatorie de gr. I, II şi 3 (2,5%) IFP de gr. III. A fost apreciat şi retardul de dezvoltare intrauterină la făt în 23 (19,16%) cu suferinţă severă a fătului în 4 (3,33%) cazuri. La USG simplă s-au vizualizat şi alte complicaţii ale sistemului feto-placentar: polihidramnios, oligoamnios, patologia placentei (cu predominarea modificărilor morfologice în placentă) etc.
Concluzie

Astfel, infecţia virală (CMV, HSV), bacteriană (chlamidia, micoplasma) şi, îndeosebi, asocierea lor constituie un factor de risc major pentru apariţia complicaţiilor procesului de gestaţie. Se impune depistarea precoce a lor cu metode moderne de diagnostic şi, de asemeni, elaborarea unui complex de măsuri curativo-profilactice în funcţie de agentul patogen determinat ce ar permite reducerea morbidităţii şi mortalităţii materne şi perinatale.

Bibliografie

1. 
   Paladi Gh. Maladiile sexual transmisibile // Ed. Didactică şi Pedagogică, Chişinău, 1999, pag. 42-83.
   
2. 
   Blanchier H., Huraux J. M., Huraux-Rendu C., Sante-Croix-le-Baleur A. // Europe J. Obstet. Gynec. Reprod. Biol. 1994. Vol. 53. 1.
   
3. 
   Dwyer D. E., Cunningham A. L. Herpes simplex virus infection in pregnancy. // Baillieres clinical Obstetrics and Gynecology. 1993. P. 75-105.
   
4. 
   Guaschino S., F. De Seta, Alberico S., Sartore A., Panerari F. Infezioni Perinatale // Italia, 2007, pg. 418-428.
   
5. 
   Асцатурова О. Р., Никонов А. П., Вульвовагинальная и хламидийная инфекция при беремености // Медиа Медика, 2000.
   
6. 
   Кузьмин В. Н., Музыкантова В. С., Семенова Т. Б., Ильенко Л. Н. Герпетическая инфекция в акушерстве и перинатологии. // М., 1999. С. 27.
   

TUBERCULOZA ORGANELOR RESPIRATORII: PARTICULARITĂŢILE DE TRATAMENT LA GRAVIDE

Zoreana Cazacu

(Conducător ştiinţific – dr., hab., med., profesor universitar Olga Cerneţchi)

(Consultant ştiinţific – dr., hab., med., profesor universitar Constantin Iavorschi)

Catedra Obstetrică şi Ginecologie FECMF USMF "Nicolae Testemiţanu"

Summary

Tuberculosis of the respiratory organs: treatment peculiarities in pregnant women

The treatment of tuberculosis of the respiratory organs in pregnant and post-partum women is a difficult problem for both obstetricians and phthisiologists. This is determined by the peculiarities of the antituberculous treatment including its safety and influence upon the foetal and maternal organisms and that of the newborn. The article is a review of worldwide current medical literature discussing study and research data on the peculiarities of tuberculosis treatment in pregnant and post-partum women.

Rezumat

Tratamentul tuberculozei organelor respiratorii la femeile gravide şi lăuze constituie o problemă dificilă atât pentru obstetricieni cât şi ftiziatri. Ea este determinată de particularităţile influenţei şi siguranţa terapiei antituberculoase asupra organismului fetal, matern şi al nou-născutului. Articolul dat prezintă o sinteză a datelor recente din literatura mondială, care analizează cercetări şi studii consacrate particularităţilor de tratament la gravide şi lăuze cu tuberculoza organelor respiratorii.

În condiţiile situaţiei epidemiologice agravate din cauza tuberculozei şi a sporirii morbidităţii la femeile de vârstă reproductivă, ce s-a creat în Republica Moldova, studierea problemei tuberculozei şi sarcinii este deosebit de actuală.

Odată cu implementarea în practica clinică a preparatelor antituberculoase până la momentul actual au fost obţinute succese semnificative în tratamentul tuberculozei la gravide, ceea ce permite protejarea sănătăţii mamei şi a nou-născutului, ameliorând indicatorii morbidităţii şi mortalităţii materne şi perinatale.

Este demonstrat faptul, că tuberculoza activă netratată este mult mai periculoasă pentru făt şi femeia însărcinată, decât aplicarea tratamentului specific la mamă în timpul gestaţiei. În caz de tuberculoză netratată creşte riscul de infectare intrauterină a fătului (tuberculoză congenitală) [14].

Tratamentul gravidelor şi a lăuzelor cu tuberculoza organelor respiratorii se realizează conform principiilor generale de tratament al bolnavilor cu tuberculoză, în conformitate cu regimurile standardizate de chimioterapie, luând în consideraţie forma şi faza procesului specific, sensibilitatea medicamentoasă a agentului patogen, farmacocinetica preparatelor administrate şi interacţiunea lor, tolerabilitatea preparatelor, prezenţa complicaţiilor, maladiilor concomitente şi de fon [29].

Instituirea tratamentului antibacterian specific în timpul sarcinii şi în perioada postpartum se realizează în toate formele active ale tuberculozei organelor respiratorii, inclusiv cele depistate primar, recidivante şi acutizate [18,19,21,26].

Este bine cunoscut faptul, că chimioterapia la gravide cu tuberculoză activă trebuie aplicată cât mai precoce, indiferent de termenul sarcinii [14,36].

Scopurile tratamentului aplicat prevăd vindecarea cazului, reducerea riscului de recidive, prevenirea complicaţiilor şi deceselor, stoparea transmiterii bolii [14].

Principiile terapiei complexe se bazează pe respectarea dietei bogate în proteine, vitamine şi în microelemente, psihoterapie, regimul medicamentos standardizat bifazic, asocierea medicamentelor tuberculostatice, regularitatea şi continuitatea administrării lor, individualizarea terapiei, asigurarea confortului psihologic [14,36].

În prezent, majoritatea specialiştilor respectă regimurile şi schemele de tratament chimioterapic recomandate de OMS [30,36,41].

OMS şi Societatea Toracală Britanică recomandă administrarea la gravidele cu tuberculoză a preparatelor de linia I (izoniazidă, rifampicină, etambutol, pirazinamidă) în diferite combinaţii. Regimurile terapiei antibacteriene depind de starea activităţii procesului tuberculos, de durata tratamentului şi de reacţiile adverse la praparatele administrate. În procesele acute şi subacute extinse în primele 2-4 luni se recomandă administrarea combinaţiei din 3 preparate antituberculoase. În faza de regresie a tuberculozei numărul de preparate administrate este micşorat până la două. În cazul procesului cronic neactiv şi clinic vindecat se recomandă păstrarea sarcinii până la momentul naşterii [18,26].

Una dintre problemele stringente de care sunt preocupaţi clinicieni şi care determină unele restricţii în folosirea tuberculostaticelor la gravide, este eventualitatea unui efect toxic asupra organismului matern, fetal şi asupra complexului fetoplacentar, ceea ce poate potenţa intoxicaţia specifică, sporind mobiditatea şi mortalitatea perinatală [6,11,29]. Astfel, este necesară efectuarea chimioterapiei strict controlate, cu examinarea sistematică (lunară) a funcţiei hepatice şi administrarea hepatoprotectorilor [19,36].

Practic toate preparate antituberculoase trec bariera placentară, însă concentraţia lor în sângele fetal este de 2 ori mai mică, decât în sângele matern [33].

În SUA cele mai inofensive preparate pentru utilizare zilnică de către femeile gravide s-au dovedit a fi rifampicina, izoniazida şi etambutolul [33,36]. Odată cu administrarea izoniazidei are loc scăderea nivelului seric de piridoxal-5-fosfat. Astfel, la aceste paciente este necesar de a efectua suplimentul cu piridoxină (vitamina B6) în doză de 25 mg/zi, în caz dacă gravida nu administrează un complex prenatal de vitamine, ce ar conţine cantitatea echivalentă de piridoxină [3]. Unii autori consideră, că doza suficientă de piridoxină pentru restabilirea echilibrului intraeritrocitar este de 4 mg/zi [16], alţii – de 60-100 mg/zi [17,26].

În câteva studii clinice a fost analizată eficacitatea administrării preparatului antituberculos fenazidă (din grupul izoniazidei şi derivaţii ei) în cadrul chimioterapiei combinate la femeile însărcinate cu tuberculoza organelor respiratorii. Preparatul s-a dovedit a fi mai bine tolerabil, practic fără efecte adverse, în comparaţie cu izoniazida. Folosirea fenazidei nu necesită administrarea concomitentă a preparatelor de fier, deoarece posedă un efect antianemic [16,28,39,40].

Deşi pirazinamida se recomandă de OMS şi IUALTD pentru utilizarea zilnică în timpul sarcinii, medicamentul nu a fost recomandat pentru utilizare zilnică femeilor însărcinate din SUA din motiv că nu sunt suficiente dovezi în privinţa siguranţei şi eficacităţii [3]. Însă, dacă tratamentul chimioterapic este iniţiat după primul trimestru de sarcină, pirazinamida trebuie să fie inclusă în regimurile standardizate pentru următoarele categorii de gravide: femeile HIV-pozitive; femeile cu factori de risc major pentru HIV-infecţie, care refuză testarea; femeile suspecte la tuberculoză multirezistentă (MDR-TB) [13]. În cazul aplicării tratamentului cu pirazinamidă, la naştere copilului I se va administra vitamina K, din cauza riscului sporit de hemoragie postnatală [14].

În condiţiile antiepidemiologice contemporane se atestă patomorfoza tuberculozei, se modifică sensibilitatea agentului patogen specific la preparate antituberculoase. Astfel, apar forme chimiorezistente de micobacterii [19].

Cele mai mari dificultăţi survin în tratamentul MDR-TB la femeile însărcinate şi la lăuze, care elimină micobacterii rezistente la izoniazidă şi rifampicină. Datele din reviul literaturii studiate demonstrează insuficienţa studierii incidenţei şi a eficacităţii tratamentului MDR-TB la gravide şi la lăuze [27,37].

Nu există ghiduri de tratament valabile pentru asocierea MDR-TB şi a sarcinii. Existenţa unei sarcini în evoluţie la o pacientă cu MDR-TB oferă posibilitatea unei alternative dintre temporizarea tratamentului şi iniţierea lui imediată. Unica metodă sigură de tratament este întreruperea sarcinii. Nu există date suficiente versus siguranţa folosirii medicamentelor antituberculoase de linia a II-a la femeile însărcinate şi la lăuze [7,13,14,23,27,37].

În timpul sarcinii şi în perioada postpartum sunt nocive (în special în primul trimestru) toate aminoglicozidele (streptomicină, canamicină, capreomicină, amikacină) datorită toxicităţii lor asupra aparatului auditiv şi vestibular [16,31,32]. De asemenea, sunt contraindicate în timpul sarcinii tioamidele (etionamida, protionamida) datorită efectului teratogen prin studii pe animale, fluorchinolonele, macrolidele (claritromicina, azitromicina), care sunt folosite în tratamentul MDR-TB [8,33,34,36,38]. În plus, etionamida poate potenţa riscul apariţiei gestozelor precoce la femeile gravide [32]. Efectul cicloserinei nu a fost studiat pe deplin. Se presupune că preparatul poate provoca dereglări de psihică (agitaţie, somnolenţă etc.) [43].

Unicul chimiopreparat de linia a II-a ce poate fi administrat cu siguranţă în perioada sarcinii este acidul para-aminosalicilic (PASC) [23,27,37]. Acest preparat a fost pe larg folosit în anii '50 - '60 sec.XX, în combinaţie cu izoniazida, şi nu a determinat sporirea malformaţiilor congenitale la copii, însă a cauzat efecte adverse gastrointestinale greu tolerabile în timpul sarcinii [4].

În anul 2005 în SUA a fost raportat un caz clinic de studiu al tratamentului chimioterapic de linia a II-a la gravide cu MDR-TB şi al consecinţelor acestuia, la distanţă, asupra copiilor născuţi. S-a dovedit, că beneficiul administrării acestor preparate este mult mai mare decât MDR-TB maternă netratată. S-a determinat lipsa cazurilor de malformaţii congenitale, morbidităţii şi mortalităţii perinatale [10].

Referindu-se la particularităţile de administrare a chimiopreparatelor la gravidele cu tuberculoza, Каюкова С.И. şi coaut. (2003) recomandă administrarea rifampicinei în doză de 10 mg/kg în combinaţie cu hepatoprotectori. Izoniazida se administrează în doză de 5-8 mg/kg per os, etambutolul – în doză obişnuită de 20 mg/kg [16,17,26].

Durata tratamentului chimioterapic în timpul sarcinii şi lactaţiei depinde de rezultatul culturii microbiene şi de prezenţa rezistenţei specifice a agentului patogen la preparate antituberculoase. În general, tratamentul durează toată perioada sarcinii şi a lactaţiei, în special în cazul tuberculozei depistate primar în timpul sarcinii.

În perioada gestaţiei Савула М.М. (2004) propune următoarele scheme de tratament etiotrop al tuberculozei organelor respiratorii [36]:

• 
  pacientelor din I categorie (tuberculoza organelor respiratorii primar diagnosticată cu eliminarea de bacili) la prima etapă de tratament (intensivă) timp de 2-3 luni se administrează zilnic patru preparate: izoniazidă, rifampicină, etambutolul, pirazinamidă; la etapa a II-a (4-5 luni) – izoniazidă şi rifampicină de trei ori pe săptămână sau zilnic;
  
• 
  pacientelor din categoria a II-a (recidiva tuberculozei sau tratament ineficace al tuberculozei primar depistate) la prima etapă timp de 3 luni se administrează izoniazidă, rifampicină, etambutolul zilnic sau de trei ori pe săptămână. În procesele limitate la gravidele din categoria I şi a II-a, în special în primul trimestru de sarcină, se indică chimioterapia fără administrarea pirazinamidei;
  
• 
  pacientelor din categoria a III-a (tuberculoza organelor respiratorii primar diagnosticată, fără eliminarea de bacili) la prima etapă de tratament timp de 2 luni se administrează izoniazidă, rifampicină şi etambutolul; la etapa a II-a (4 luni) – izoniazidă şi rifampicină de trei ori pe săptămână sau zilnic;
  
• 
  pacientelor din categoria a IV-a (forme cornice, chimiorezistente de tuberculoză a organelor respiratorii) se indică preparatele de rezervă (de linia a II-a) care posedă o toxicitate sporită şi nu sunt recomandate pentru administrare în timpul sarcinii.
  

În SUA este elaborat următorul algoritm de chimioterapie la gravide cu tuberculoza organelor respiratorii, în funcţie de cultura micobacteriilor depistată primar [13].

În caz de cultură pozitivă:

• 
  dacă agentul patogen este complet sensibil, atunci se efectuează chimioterapia cu izoniazidă, rifampicină şi cu etambutol, timp de 9 luni. Însă, dacă în primele 2 luni de tratament a fost administrată pirazinamida (înainte ca femeia să afle că este însărcinată sau când femeia este HIV-infectată), atunci durata tratamentului va constitui 6 luni;
  
• 
  dacă bolnava este eliminator de bacilli fără susceptibilitate existentă şi dacă rezistenţa antimicrobiană nu este suspectată, atunci tratamentul se va efectua cu izoniazidă, rifampicină şi etambutol (şi pirazinamidă) în faza intensivă, ulterior cu izoniazidă şi rifampicină în faza de continuare. Dacă este suspectată rezistenţa antimicrobiană, atunci regimul standardizat cu trei preparate (izoniazidă, rifampicină şi etambutol) va fi prelungit până la 9 luni. Regimul standardizat cu patru preparate (se adaugă pirazinamidă) va fi administrat timp de 6 luni;
  
• 
  dacă cultura nu se modifică timp de 4 luni, este necesar de evaluat eficacitatea tratamentului prin determinarea absorbţiei şi rezistenţei la drogurile antituberculoase.
  

În caz de cultură negativă:

• 
  dacă bolnavele nu au administrat tratament pentru tuberculoză în trecut şi dacă rezistenţa antituberculoasă nu este suspectată, va fi administrat tratament cu izoniazidă, rifampicină şi etambutol în faza intensivă, ulterior cu izoniazidă şi rifampicină în faza de continuare timp de 7 luni;
  
• 
  dacă bolnavele au administrat anterior tratament pentru tuberculoză şi dacă rezistenţa antituberculoasă este suspectată, va fi recomandat tratament cu izoniazidă, rifampicină şi etambutol în faza intensivă şi în faza de continuare, timp de 9 luni.
  

La aplicarea tratamentului sistematic corect, către momentul naşterii are loc normalizarea stării generale a gravidei, se determină dinamica clinico-radiologică pozitivă a procesului tuberculos (stoparea eliminării de bacili, închiderea cavernelor, reabsorbţia infiltratelor şi a focarelor de diseminare). Şi invers, multiple studii clinice confirmă, că la bolnavele care refuză tratamentul în timpul sarcinii, are loc progresarea procesului tuberculos [42].

Siguranţa alăptării la sân este o problemă importantă. Alimentaţia naturală a copiilor născuţi de mame cu tuberculoza organelor respiratorii este susţinută în cazurile când femeia este HIV-negativă şi când administrează sau planifică să administreze izoniazida sau alte preparate antituberculoase. Concentraţiile mici de preparate antituberculoase în laptele matern nu sunt toxice pentru nou-născut. În plus, ele pot determina un efect terapeutic antituberculos eficace la copil [13].

În câteva studii clinice a fost determinată concentraţia preparatelor antituberculoase în laptele matern [1,15]. S-a constatat, că concentraţia izoniazidei în laptele matern atinge apogeul de 16,6 mg/l peste 3 ore de la administrare (la 300 mg de doză administrată) [1]. Rifampicina atinge apogeul concentraţiei de 10-30 mg/l (la doza administrată de 600 mg) [15]. Concentraţia de streptomicină în laptele matern ajunge la 1,3 mg/l în 30 minute de la injectarea dozei de 1 gm [9]. Însă nu există un acord că în aceste cazuri trebuie de renunţat la alăptare [7].

Administrarea preparatelor antituberculoase se recomandă după alăptare, următoarea alimentare fiind înlocuită cu cea artificială. Copiilor, dacă mamele lor primesc izoniazidă, li se va administra un supliment de piridoxină [7].

Este discutabilă problema necesităţii şi termenele efectuării tratamentului chirurgical al tuberculozei în timpul sarcinii. Analiza rezultatelor tratamentului tuberculozei organelor respiratorii la femeile operate până la sarcină şi naştere sau după ele a arătat, că drept indicaţii pentru intervenţie chirurgicală constituie atât particularităţile procesului tuberculos (tuberculoma, forma cirotică a tuberculozei, cavernele fibrotice), cât şi eficacitatea scăzută a tratamentului conservator. În tuberculoame, volumul intervenţiei chirurgicale se limitează la rezecţia segmentelor afectate, lobectomie, în unele cazuri se efectuează pneumonectomia. La femeile operate până la sarcină din cauza tuberculozei, sarcina şi naşterea evaluează fără complicaţii grave, spre deosebire de femeile operate după naştere [35].

Ковганко П.А. (2004) a obţinut date contraverse în cercetările ştiinţifice în domeniu. Autorul susţine că evoluţia sarcinii şi a naşterii la femeile operate la plămâni pe motivul procesului tuberculos, poartă un caracter agravant. Copiii, născuţi de aceste femei, fac parte din grupul de risc sporit pentru dezvoltarea asfixiei la naştere. Rata înaltă a complicaţiilor sarcinii şi a naşterii la pacientele operate chirurgical la plămâni, este determinată de tulburările reacţiei compensator-adaptative, micşorarea necesităţii de oxigen, apariţia microhemoragiilor în alveole şi schimbările locale emfizematoase. Modificarea funcţiei respiratorii externe şi schimbările semnificative ale patului microcirculator cauzează dezvoltarea insuficienţei fetoplacentare şi, legate de ea, a hipoxiei cronice intrauterine a fătului [19].

Rămîne important aspectul privind profilaxia şi tratamentul complicaţiilor determinate de procesul specific, survenite în timpul sarcinii şi a naşterii la femeile cu tuberculoza organelor respiratorii.

Ковганко П.А. (2004) a aplicat administrarea intravenoasă a ozonului, îmbunătăţind astfel tolerabilitatea preparatului şi determininând închiderea cavernelor în tuberculoza distructivă. Dinamică positivă s-a constatat în sistemul imun şi sistemul fetoplacentar. Autorul confirmă, că administrarea ozonoterapiei preîntâmpină dezvoltarea insuficienţei fetoplacentare, a hipoxiei cronice intrauterine a fătului, a retardului de dezvoltare intrauterină a fătului, a maturizării premature a placentei, iar la femeile bolnave de tuberculoză contribuie la prolongarea sarcinii până la termenele fiziologice de naştere, micşorând, astfel, incidenţa complicaţiilor [24].

Un şir de autori au demonstrat influenţa pozitivă a ozonoterapiei şi actoveghinului asupra complexului fetoplacentar, din contul efectului imunomodulator, membranostabilizator, antiinflamator, dezintoxicant şi antihipoxic [20,26]. Astfel, Евстигнеев С.В. (2007) a dovedit, că aplicarea tratamentului patogenetic argumentat cu ozon şi actoveghin pe fonul terapiei tradiţionale al femeilor cu tuberculoza organelor respiratorii, permite micşorarea frecvenţei complicaţiilor sarcinii şi a naşterii, precum şi ameliorarea rezultatelor perinatale.

Pe lângă terapia etiotropă şi patogenetică complexă a tuberculozei organelor respiratorii, Скворцова М.А. (2007) recomandă administrarea de hepatoprotectori tuturor femeilor însărcinate bolnave de tuberculoză, în scopul micşorării acţiunii toxice a preparatelor antituberculoase asupra hepatocitelor [39].

Unii specialişti în domeniul ftiziatriei recomandă în următorii 2-3 ani după finisarea curei totale de chimioterapie, în scop antirecidivant, administrarea profilactică a izoniazidei cu o durată de cel mult 3 luni. Aceasta se efectuează în lunile de primăvară şiu toamnă, şi, în special, în condiţii nefavorabile pentru acutizarea tuberculozei ( cu 6 săptămâni înainte de naştere, şi, de asemenea, după întreruperea sarcinii) [43].
Concluzii

1. În procesul tratamentului bolnavelor cu tuberculoză apar multe obstacole care pot determina scăderea bruscă a eficacităţii chimioterapiei. Între acestea se enumeră: caracterul răspândirii şi evoluţiei procesului tuberculos, masivitatea eliminării de bacilli, polirezistenţa micobacteriilor, pneumoscleroză, tolerabilitatea preparatelor medicamentoase, prezenţa bolilor concomitente ale organelor respiratorii, intoxicaţiile (în ultimul caz scade biodisponibilitatea preparatelor antibacteriene).

2. Tratamentul tuberculozei în timpul sarcinii şi în perioada de alăptare necesită selectarea riguroasă a medicamentelor şi a substanţelor potenţial periculoase pentru făt şi pentru nou-născut.

3. În vederea îmbunătăţirii indicatorilor morbidităţii şi mortalităţii materne şi perinatale, tratamentul complex oportun al gravidelor cu tuberculoza organelor respiratorii permite realizarea însănătoşirii femeii, prolongarea sarcinii până la termenele fiziologice de naştere şi naşterea unui copil sănătos.

Bibliografie

1. 
   Berlin C., Lee C. Isoniazid and acetylisoniazid disposition in human milk, saliva and plasma. Fed Proc 1979; 38 : 426.
   
2. 
   Bothamley G. Drug treatment during pregnancy: safety consideations / G.Bothamley // Drug. Sat. – 2001. – № 7. – P. 553-565.
   
3. 
   Controlul tuberculozei în cadrul strategiei DOTS. Ghid. - Chişinău. – 2008.
   
4. 
   Good JT (Jr), Iseman MD, Davidson PT, Lakshminarayan S, Sahn SA. Tuberculosis in association with pregnancy. Am J Obstet Gynaecol 1981; 140 : 492-98.
   
5. 
   Guideliness for treatment of tuberculosis in pregnancy. – Queesland Tuberculosis control Centre. - 2006
   
6. 
   Holdiness M. Chest – 1998; 28:12: p. 270-274
   
7. 
   Khilnani G.C. Tuberculosis and Pregnancy. - Review article. - Indian J Chest Dis Allied Sci. - 2004; 46: p.105-111
   
8. 
   Lazarus A., Sanders G. Management of tuberculosis; choosing an effective regimen and ensuring compliance / A.Lazarus, G.Sanders // Posgrad. Med. – 2000. – № 2. – P. 71-84.
   
9. 
   Moulding TS, Redeker AG, Kanel GC. Twenty isoniazid associated deaths in one state. Am Rev Respir Dis 1989; 140 : 700-05.
   
10. 
    Peter C. Drobac et al. Treatment of Multidrug-Resistant Tuberculosis during Pregnancy: Long-Term Follow-Up of 6 Children with Intrauterine Exposure to Second-Line Agents BRIEF REPORT • CID 2005:40 (1 June) • p. 1689-1692
    
11. 
    Snider DE (Jr). Pregnancy and tuberculosis.Chest – 1984. – Vol.86. – p. 10-14
    
12. 
    Thompson N.P. et al. Anti-tuberculosis medication and the liver: dangers and recommendations in management. European Respiratory Journal, 1995, 8: 1384-1388
    
13. 
    Tuberculosis Clinical Policies and Protocols, 4th Edition.– Bureau of Tuberculosis Control New York City Departament of Health and Mental Hygiene. – March 2008. – p. 56-58
    
14. 
    Ustian A. Ftiziopneumologie. Ghid. – Chişinău. – 2008. – p. 86-88
    
15. 
    Vorherr H. Drug excretion in breast milk. Postgrad Med J 1974; 56 : 97-104.
    
16. 
    Архипов В.В., Валеев Р.Ш. и др. Заболевания лёгких при беременности / Под редакцией Чучалина А.Г., Краснопольского В.И., Фассахова Р.С. – Москва: АТМОСФЕРА, 2002. – c.79 с.
    
17. 
    Валиев Р.Ш. Особенность и эффективность лечения различных вариантов деструктивного туберкулеза легких в современных социально-экономических условиях : автореф. дис. На соискание ученой степени докт. мед. наук : спец. 14.01.25 “Фтизиатрия” / Р.Ш.Валиев. – М., 2000. – 24 с.
    
18. 
    Валиев Р.Ш. Туберкулез и беременность / Р.Ш.Валиев, З.Ш.Гилязутдинова. – Казань: МЕДПРЕСС, 2000. – 63 с.
    
19. 
    Гошовська А.В., Польова С.П.,.Рак Л.М. Особливостi лiкування вагiтних, хворих на туберкулёз (огляд лiтератури). Буковинський медичний вісник. Том 13, №1, 2009 c. 114-116
    
20. 
    Евстигнеев С.В. Профилактика и лечение перинатальных осложнений у беременных, страдающих активным туберкулёзом лёгких. Автореф. дис. на соискание канд. мед. Наук. – Москва, 2007. – с. 13-15.
    
21. 
    Жученко О.Г. Репродуктивное здоровье женщин, страдающих легечным и урогенитальным туберкулезом: автореф. дис. на соискание докт. мед. наук: спец. 14.01.01 “Акушерство и гинекология” / О.Г.Жученко. – М., 2001. – 42 с.
    
22. 
    Задорожний В.А. Стан фетоплацентарного комплексу у вагітних з туберкульозом легень та його корекція / В.А.Задорожний // Педіатрія, акушерство та гінекол. – 2004. – № 2. – С. 74-77.
    
23. 
    Иванова Л.А. Тактика лечения больных лекарстенно-устойчивым туберкулезом / Л.А.Иванова, Павлова Н.В., Арчакова Л.И. // Пробл. туберкулеза и болезней легких. – 2003. – № 5. – С. 14-16.
    
24. 
    Ковганко П.А. Влияние медицинского озона на беременность, роды и неонатальный период у женщин с активным туберкулезом легких при различных патологических состояниях / П.А.Ковганко, А.А.Ковганко // Вестн. физиотерапии и курортол. – 2004. – Т. 10, № 2. – С. 56-61.
    
25. 
    Ковганко П.А. О некоторых особенностях беременности и родах у женщин с туберкулезом легких : матеріали ІІІ з’їзду фтизіатрів і пульмонологів України / П.А.Ковганко, А.А.Ковганко. – К., 2003. – 205 с.
    
26. 
    Макаров О.В. Беременность и туберкулез / О.В.Макаров, С.И.Каюкова, В.А.Стаханов // Рос. вестн. акуш.-гинекол. – 2004. – Т. 4, № 1. – c. 23-26
    
27. 
    Мишин В.Ю. Эффективность лечения туберкулеза легких, вызванного микобактериями с множественной лекарственной устойчивостью / В.Ю.Мишин, В.И.Чуканов, И.А.Васильева // Пробл. туберкулеза. – 2002. – № 12. – С. 18-23.
    
28. 
    Мишин В.Ю.,Чуканов В.И., Голышевская В.И. Эффективность феназида в комбинированной химиотерапии впервые выявленного и рецидивного туберкулёза лёгких: Информативное письмо. – СПб, 2002. – с. 3-10.
    
29. 
    Омарова Х.М. Родовспоможение у больных туберкулёзом женщин Автореф. дис. На соискание канд. мед. Наук. – Махачкала, 2000. – с. 22
    
30. 
    Польова С.П. Проблеми лікування туберкульозу у вагітних / С.П.Польова, Ю.І.Бажора // Одес. мед. ж. – 2007. – № 2. – С. 58-61.
    
31. 
    Польова С.П. Стан репродуктивного здоров’я жінок, інфікованих мікобактеріями туберкульозу / С.П.Польова. – Чернівці: Медуніверситет, 2007. – 264 с.
    
32. 
    Руководство по программному ведению лекарственно-устойчивого туберкулёза. ВОЗ. – 2007. – с. 75-76
    
33. 
    Савула М.М. Діти хворих на туберкульоз матерів / М.М.Савула // Вісн. наук. досліджень. – 2003. – № 2. – С. 4-6.
    
34. 
    Савула М.М. Перебіг вагітності та пологів у хворих на туберкульоз легень / М.М.Савула, Д.Вітик, Ю.Сливка // Інфекційні хвороби . – 2004. – № 4. – С. 71-75.
    
35. 
    Савула М.М. Результати лікування, перебіг вагітності і пологів у жінок, яким виконані операції з приводу туберкульозу / М.М.Савула // Шпит. хірургія. – 2005. – № 2. – С. 128-130.
    
36. 
    Савула М.М. Туберкульоз і вагітність / М.М.Савула // Мистецтво лікування. – 2004. –№ 4. – С. 54-57.
    
37. 
    Савула М.М. Частота хіміорезистентного туберкульозу і ефективність його лікування у вагітних жінок / М.М.Савула, М.І.Сахелашвілі // Практ. мед. – 2005. – № 1. – С. 41-44.
    
38. 
    Сенчук А.Я., Голяновський О.В., Артамонов В.С. [та ін.]. Ведення вагітності, пологів та післяпологового періоду у хворих на туберкульоз легень: методичні рекомендації /– К., 2001. – 37 с.
    
39. 
    Скворцова М.А. Особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с инфильтративной формой туберкулеза легких. Автореф. дис. на соискание канд. мед. Наук. – Волгоград, 2007. – с. 28.
    
40. 
    Стаханов В.А., Макаров О.В и др. // Пробл. туб. 2004. - № 2. С. 45-48.
    
41. 
    Фещенко Ю.І. Сучасні методи діагностики, лікування і профілактики туберкульозу / Фещенко Ю.І., Мельник. В.М. К.: Здоров’я. 2002. 904 с.
    
42. 
    Чеботарёва Т.В. // Пробл. туберкулеза и болезней легких. 2000. № 11. С. 23-24.
    
43. 
    Хоменко А.Г. Туберкулёз органов дыхания. Москва: МЕДИЦИНА, 1988. с.333-343
    

UTILIZAREA ALGORITMULUI DE DIAGNOSTIC ÎN REDUCEREA ERORILOR

ŞI MANAGEMENTUL CONTEMPORAN AL HIRSUTISMULUI

Vitalie Cobzac

(Coordonator ştiinţific: Prof. univ., d.h.ş.m. Codreanu Nadejda)

Catedra Obstetrică şi Ginecologie USMF „Nicolae Testemiţanu”

Abstract

The use of diagnostic algorythm in reducing errors

and contenporan management of hirsutism

Hirsutism is on excessive growth of terminal hair type in women by male pattern. Althought, hirsutism is one of the most common manifestations of endocrinopathies accompanied by elevated androgen levels, that affect 10 – 15% of womens. This publication presents a screening algorythm of women with endocrine disorders and management performed by them in solving of this problem.

Key words: hirsutism, acromegaly, elevated androgen levels, polycystic ovary syndrome, congenital adrenal hyperplasia, Cushing's syndrome, hypothyroidism, idiopathic hirsutism, endocrinopathie.
Rezumat

Hirsutismul reprezintă creşterea excesivă a pilozităţii de tip terminal la femei după patern masculin. Astfel, hirsutismul este una din cele mai des întălnite manifestări ale unei endocrinopatii însoţite de hiperandrogenemie, afectînd aproximativ 10 – 15% din femei. Această publicaţie este prezentarea unui algoritm de screening al femeilor cu dereglări endocrine şi managementul efectuat de catre ele în rezolvarea acestei probleme.

Cuvinte cheie: hirsutism, acromegalie, hiperandrogenemie, sindromul ovarelor polichistice, hiperplazie adrenala congenitală, sindromul Cushing, hipotiroidism, hirsutism ideopatic, endocrinopatie.

Actualitate

Deşi hirsutismul este pe larg definit ca exces de pilozitate, acest termen clinic se referă la femeile cu creştere excesivă a pilozităţii de tip terminal după patern masculin. De asemenea, hirsutismul este una din cele mai des întălnite manifestări ale unei dereglări endocrime la femei, afectînd aproximativ 10 – 15% din toate femeile [5,7,10], dintre care doar 17% sînt femei în menopauză, restul fiind de vîrstă reproductivă [2]. Pilozitatea excesivă se datorează nivelului crescut de androgeni, ce apare ca rezultat al hipersecreţiei propriu-zise, dar şi altor patologii endocrine care duc la creşterea fracţiei libere de andogeni [2,6,15]. Este constatat că hiperandrogenemia este însoţită de hirsutism doar în 70-80% [1], ce permite, hirsutismului ca noţiune să fie utilizat drept marker în depistarea patologiilor endocrine la femei [15], ce pot fi complicate cu dereglarea funcţiei reproductive, acestea fiind sindromul ovarelor polichistice (SOP), hipertecoza ovariană, hiperplazie adrenală congenitală (HAC), sindroamele Cushing, gigantism, acromegalie, hiperprolactinemie, hipotiroidism, tumoare ovariană sau suprarenaliană androgensecretoare etc. [1,2,3,4,6,7,9,15] Pe lîngă aceasta doar prezenţa hirsutismului este o puternică traumă emoţională şi o pricină serioasă de intimidare a femeii [2,6,10,15]. Obiectivul major în managementul hirsutismului este diagnosticarea cît mai rapidă şi eficientă a cauzei hirsutismului cu scopul excluderii unei patologii medicale extrem de grave, ca tumorile, şi conceperea unui program eficient şi acceptabil de tratament [2].
Materiale şi metode

Pentru alcătuirea algoritmului de diagnostic şi screening al hirsutismului am utilzat ,,Schema Diagnostică a Hirsutismului’’ propusă în conferinţa de la Rotterdam 2003 [7] şi analiza celor mai recente şi actuale publicaţii ale cercetătorilor străini utilizînd portalul “HINARI” ,Medline, Google prin intermediul cuvintelor cheie: hirsutism, acromegalie, hiperandrogenemie, sindromul ovarelor polichistice, hiperplazie adrenala congenitală, sindromul Cushing, hipotiroidism, hirsutism ideopatic, endocrinopatie etc. publicaţiile precedente din Anale Ştiinţifice şi broşure de specilitate. În scopul colectării informaţiei suplimentare au fost analizate listele de referinţă a fiecărui articol cît şi trimiterele autorilor la surse adăugătoare.

Publicaţia dată este o prezentare scurtă a algoritmului de diagnostic şi screening pe care se bazează efecturea Lucrării de Diplomă pe tema ,,Hirsutismul ca manifestare a unei nozologii medicale sau cosmetice. Managementul’’. În cadul efectuării Lucrării de Diplomă vor participa toate studentele USMF faculatea Medicină generală anii IV, V şi VI.

Rezultate şi discuţii

Hirsutismul ca nozologie medicală a apărut în anul 1961 atunci cînd Ferriman DM şi Gallwey JD. au efectuat un sistem de calcul pentru medici al gradului de pilozitate la femei, cu dispunere şi caracter masculin, care ulterior a fost cunoscut ca scala Ferriman-Gallwei [8,9]. Aceasta este o metodă screening cantitativă de apreciere a creşterii părului dar care din păcate nu ne poate releva tabloul serologic al persoanei afectate şi respectiv gravitatea bolii care a dus la excesul de pilozitate, pe lîngă aceasta în circa 5 – 15% cazuri hirsutismul este de etiologie ideopatică sau familială [7,10], ca urmare nu implică nici o endocrinopatie. La început gradul de pilozitate se aprecia după 11 zone ale corpului, dar la momentul actual se folosesc doar 9 zone anatomice cheie supuse influenţei androgenice dintre care: faţa, pieptul, areolele, linia albă, partea superioară a spatelui, partea inferioară a spatelui, fese, părţile interne ale coapselor şi organele genitale externe fig. 1 [2,5,15]

O altă modalitate de evaluare a dereglărilor hormonale la femei este evaluarea dezvoltării sînilor după Tanner fig. 2. Dereglările apărute în profilul hormonal se pot solda negativ asupra maturizării sînilor în perioada de pubertate. Postpubertar datorită excesului de androgeni şi insuficienţei de estrogeni poate surveni regresia dimensiunilor sînilor, ex. sindromul adrenogenital forma clasică, sau în caz de o tumoare androgensecretoare. De multe ori femeile cu sînii de dimensiuni mici apelează la operaţii plastice de implantare a silicoanelor [12,13].

Fig. 1

	Stadiul I	Infantil
	Stadiu II	"Mugure", sânul creşte puţin în diametru, creşte în dimensiune areola
	Stadiul III	Sînul şi areola mamară au dimensiuni mari şi începe să semene cu sînul de adultă cu contur lateral rotund
	Stadiul IV	Areola mamară cu aspect de disc, care se proiectează deasupra celei dea doua rotunjimi care e sânul
Fig. 2	Stadiul V	Cele două forme suprapuse conflueaza şi formează o formă netedă, rotundă caracteristică sânului de femeie tânără

O mare importanţă în diagnosticul tipului de hirsutism sînt unele momente legate de naţionalitate, deoarece femeile de origine găgăuză, armeană, bulgară sînt predispuse spre hirsutism familial sau ideopatic, la fel şi persoanele brunete cu tenul închis al pielii au tendinţa de a fi mai hirsute ca cele blonde şi tenul deschis al pielii. De asemenea, româncele brunete sînt predispuse la hirsutism ideopatic sau familial, hirsutismul în cazul dat este o problemă pur cosmetică. Evoluţia hirsutismului depinde de cauza lui. Hirsutismul ideopatic, familial sau etnic, începe odată cu pubertatea [2,7,10]. Hirsutismul care apare în HAC forma clasică îşi are debutul în copilărie, iar în caz de HAC non-clasic şi SOP apare după pubertate. De asemenea, o mare importanţă în screening-ul hirsutismului o are starea obiectivă a bolnavei, dintre care mare importanţă se acordă indicelui de masă corporală (IMC = masa corpului (kg)/ înălţimea² (m)), excesul de masă corporală fiind unul din semnele evidente ale SOP [6,15], dar pe de altă parte subponderabilitatea, care poate fi cauzată de anorexie sau goana fetelor după o siluetă ideală, de multe ori se soldează cu dereglări hormonale, printre care una din verigile patogenetice este sinteza insuficientă de SHBG, cu creşterea nivelului de testosteron liber [2,6].

La examinarea bolnavei cu hirsutism se acordă atenţie la aşa moment ca alopeţia, datorită sensibilităţii crescute a foliculului pilos la androgeni, care accelerează ciclul de viaţă a părului [11]. Dacă această accelerare nu este compensată de o creştere suficientă, părul se rarefiază. De asemenea înăsprirea vocii, seboreea, acnee vulgaris, creşterea libidoului etc. sînt importante semne ale nivelului crescut de andogeni. Ceva mai special despre seboree care favorizează apariţia acnee vulgaris, apare sub influenţa hormonilor androgeni, pe cînd estrogenii în doze mari au un efect inhibitor al secreţiei glandelor sebacee. Cauze ale acne vulgaris pot servi patologiile tractului gastro-intestinal, hipovitaminoza, anemia, factorii ereditari, caracterul alimentării si al metablolismului favorizant, de rînd cu tulpinile de stafilococi patogeni – Corynebacterium acnes, Propionybacterium acnes [14]. Acneea afectează predominant faţa, partea superioară a pieptului şi spatele.

De mare importanţă este vîrsta menarhei, dacă ciclul nu a apărut pană la 16 ani sau la maxim 3 ani de la apariţia primelor semne ale pubertaţii se poate stabili diagnosticul de amenoree primară, care poate fi cauzată de excesul de androgeni. La fel şi dereglările de ciclu menstrual se întîlnesc foarte des în hiperandrogenemie, atît a ritmului hemoragiilor menstruale: opsomenoree – o dată la 2 – 3 luni, spaniomenoree – o dată la 4 – 5 luni sau amenoree – absent mai mult de 6 luni; atît şi volumul hemoragiei menstruale este redus: hipomenoree mai puţin de 25ml sau eliminări scunde; şi durata sîngerării poate fi mai mică de 3 zile. În multe cazuri ciclul menstrual este însoţit de durere – algodismenoree, intensitatea durerii poate fi masurată de fiecare persoană individual după scorul vizual-numeric (SVN), aceasta reprezintă o scală de la 0 pînă la 10, unde 0 reprezintă lipsa durerei iar 10 durerea maximal imaginată. De asemenea o mare importanţă în evaluarea hirsutismului o are funcţia ovulatorie care poate fi evaluată individual prin determinarea temperaturii bazale. Este important de menţionat că pierderea în greutate în circa 80% cazuri restabileşte ciclul menstrual şi funcţia ovulatorie [2,6].

Ca etiologie a hirsutismului poate servi şi sarcina. Pe tot parcursul gravidităţii are loc creşterea nivelului testosteronului în jurul valorilor de 600-800 ng/dL, dar creşterea nivelului de SHBG şi a aromatazei placentare transformă androgenii în estrogeni astfel protejînd mama şi copilul, în caz de insuficienţă a acestor sisteme de protecţie apare hiperandrogenemia cu virilizarea atît a mamei căt şi a fătului [1], în mod obişnuit la gravide în primul trimestru de sarcină are loc creşterea pilozităţii pe faţă, extremităţi şi sîni [16].

Multe din cauzele hirsutismului au caracter ereditar, HAC forma clasică şi non-clasică, SOP, hirsitismul ideopatic şi familial, de aceea depistarea la rude a hirsutismului poate simplifica diagnosticarea pacientei [6,9,10].

Conform ultimelor date mai puţin de 14% din fete preferă adresarea la specialistul calificat – ginecolog, endocrinolog sau dermatolog; restul 86% din fete dau prioritate metodelor de automenaj sau cabinetului cosmetologic [5].

În diagnosticul etiologic al hirsutismului o mare importanţă îl are examenul de laborator şi imagistic.

Examenul de laborator

Niveluri crescute ale testosteronului liber (>80 ng/dL) este determinat de cele mai multe ori la femeile cu oligoanovulaţie şi hirsutism. La majoritatea pacienţilor la care testosteronul total este mai mare decît 200 ng/dL, se indică explorarea unei tumori. În caz de nivel al DHEAS mai mare de 700 mcg/dL se face explorarea unei tumori a suprarenalei, de asemenea indice a unui neoplasm ovarian sau suprarenalian este nivelul androstendionei serice mai mare de 100 ng/dL. Creşterea nivelului de LH și scăderea FSH are loc în SOP. Nivelul 17-hydroxyprogesteronului mai mare de 800 ng/dL este diagnosticul cert al deficitului de 21-hirdoxilază [2,6], iar nivelul intermediar de 17-hydroxyprogesteron (200-800 ng/dL) necesită testul de supresie cu dexametazonă sau proba de stimulare cu ACTH. [3].Testul de 24 de ore a cortizolului urinar se efectiază dacă se suspectă sindromul Cushing [4], iar valorile majorate ale prolactinei sînt însoţite de o creştere a nivelului DHEAS, ceea ce indică implicarea în proces a suprarenalei [6]. Asemenea se mai foloseşte aprecierea SHBG, hormonii tiroidieni (T₃, T₄) şi TSH, ale căror valori scăzute încurajază creşterea nivelului androgenilor. Hiperglicemie se determină la femeile insulinorezistenţă care se întîlneşte în SOP mai ales la femeile cu exces de masă corporală [2,6].

Examenul imagistic

În primul rînd se examinează ovarele la examenul USG de elecţie este cel transvaginal, pentru determinarea SOP. În caz de SOP se apreciază mărirea bilaterală a ovarelor ≥ 1,5–2 ori (> 9cm³), stroma şi capsula sînt sînt îngroşate, depistarea a mai mult de 10 foliculiculi atretici pînă la 10 mm, hiperplazie de endometru şi uneori micşorarea uterului în dimensiuni. De asemenea se efectiuază scanarea regiunii hipotalamo-hipofizare şi suprarenalelor pentru depistarea unei tumori [6,7].

Tratament

Administrarea preparatelor contraceptive care conţin estrogeni, cu scopul profilaxiei sarcinii nedorite, fără a conştientiza au efect benefic asupra statutului hormonal femenin. Prin creşterea sintezei de SHBG în ficat şi diminuînd creşterea părului de tip terminal, stimulînd creşterea unui păr fin şi deschis la culoare – tip vellus. Cele mai moderne şi larg utilizate contraceptive sînt combinaţiile dintre un gestagen şi un estrogen de ex. etinilestradiol. Ele mai sînt numite şi contraceptive orale combinate (COC). COC care conţin gestagenul levonorgestrel sînt miniyiston 20 şi Microgenon, gestoden – Lindinet 20 şi 30, dospirenon – Yay şi Yasmine, dienogest – Janine, cproteron acetat – Diane-35, norgestimat – Silest, dezogestrel – Mirsilon şi Marvelon şi gestagenul clormadenon acetat – Belara. Gestagenii ca levonorgestrel, gestoden, dezogestrel, posedă efect androgenic minim. Gestagenii ca ciproteron acetat şi drosperinon posedă efect antiandrogenic marcat iar dienogestul are un efect mai slab. Pe lîngă aceasta în dependenţă de cauză se utilizează şi tratamentul etiopatogenetic cu administrarea Metformenului în insulinorezistenţă, Buserelină sau Zoladex în dereglări grave de ciclu menstrual şi a funcţiei ovulatorii, Utrogestan sau Dufaston în dereglări de ciclu menstrual, Bromocriptină în tumori hipofizare şi prednizolon în HAC etc. În ultimul timp împotriva hirsutismului mai ales celui facial a început să se utilizeze Eflonithina hidroclorid cremă de 13,9% (Vaniqa) ea se aplică topic şi acţionează ca un inhibitor de crştere a părului, nu şi depilator. Substanţa activă inhibă ornitin decarboxilaza, o enzimă necesară în creşterea părului [2,3,4,6,10].

Cele mai grave cazuri cu extirpare de glandă se efectuiază în tumori maligne sau benigne masive secreţia cărora nu poate fi controlată terapeutic. De asemenea în unele cazuri se efectuiază intervenţii laparascopice pentru electrocauterizarea foliculilor atretici în SOP sau tecii interne în hipertecoza ovariană [6,15].

Dintre metodele cosmetologice în combaterea hirsutismului se cunosc şi se utilizează [2,5,10,16]:

• 
  Decolorarea;
  
• 
  Epilarea, care poate fi temporară sau bioepilare – aplicare de ceară sau soluţie de zahăr; sau permanentă – termoliză, electroliză, aplicare laserului şi fotoepilare;
  
• 
  Metode depilatorii – rasul şi aplicare se substanţe chimice.
  

Eroare în asocierea hirsutismului cu o problemă medicală majoră, sau invers, posibilitatea de a omite un neoplasm ovarian sau suprarenalian, sînt importante probleme medicale şi juridice, ce pot fi prevenite doar respectînd un algoritm eficient de diagnostic.
Concluzii

1. 
   Determinarea gadului de pilozitate după Ferriman-Gallwei şi aprecierea gradului de dezvoltare a sînilor după Tanner sînt doar nişte metode screening, ce nu ne poate permite diagnosticarea unei patologii hiperandrogenemizante.
   
2. 
   În screeningul hirsutismului o importanţă enormă o are imaginea obiectivă a bolnavei şi anamneza menstruală, care indică direct implicarea hormonilor androgeni.
   
3. 
   Diversitatea etiologică a hirsutismului impune la fel efectuarea de numeroase investigaţii, principiale rămînd de laborator şi imagistice.
   
4. 
   Tratamentul modern şi cel mai eficient în hirsutism este utilizarea de COC pe o periadă îndelungată, în combinaţie cu procedurile cosmetice moderne.
   
5. 
   Algoritmul de screening al hirsutismului este eficient, deoarece permite autoevaluarea şi informarea eficientă a studentelor de la medicină, şi alarmarea persoanei cu manifestări clinice.
   

Bibliografie

1.