Sayın Meslektaşlarım
Yüklə 2,98 Mb.
|
Kaynaklar
9.11. Peterson NJ, Weaver RG, Yeatts RP. Effect of short-duration Silicone Intubation in congenital nasolacrimal duct obstruction. Ophthal Plast Reconstr Surg 2008; 24:167 171
Dr. Bülent YAZICI Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, BURSA Orbita görece iyi korunmuş bir anatomik yapı olmakla birlikte, mikroorganizmalar değişik yollarla orbitaya ulaşabilir ve enfeksiyonlara yolaçabilir. Orbital enfeksiyonların büyük çoğunluğu bakterilere bağlıdır. Bakteriler, cilt veya oküler yüzey bütünlüğünü bozan travma veya cerrahi gibi nedenlerle, komşulukla veya kan yoluyla orbitaya ulaşabilir. Mantar enfeksiyonları orbitada görece seyrektir, immün direncin zayıfladığı hastalarda sinonazal yollarla orbitaya bulaşmaya bağlıdır ve genel olarak ciddi bir klinik tabloya neden olur. Virüs enfeksiyonları orbitada çok seyrektir, hemen daima periorbital bölgede, cilt ve yüzeyel ciltaltı dokularla sınırlıdır. Sellülit yumuşak doku enfeksiyonu anlamına gelir. Orbita enfeksiyonları, anatomik ve klinik özelliklerine göre, preseptal (periorbital sellülit) ve postseptal sellülit (orbital sellülit) olarak ikiye ayrılır. Preseptal sellülit gözkapakları ve ciltaltıyla sınırlı, yüzeyel bir enfeksiyondur, orbital sellülitte ise derin orbita dokuları tutulur. Orbital sellülit acil ve önemli bir durumdur. Zamanında tanı konmadığı ve uygun bir biçimde tedavi edilmediği takdirde, ciddi komplikasyonlara neden olur. Antibiyotiklerin keşfinden önce, bakteriyel orbital sellülitli hastaların yaklaşık %20'si kaybedilmiş, %20 'sinde de körlük gelişmiştir.1 Buna göre, orbital sellülitler, zamanında ve doğru bir biçimde tanı konup tedavi edilmezse ciddi sonuçlara yolaçabilir Bu yazıda, önce bakterilere bağlı preseptal ve postseptal-orbita enfeksiyonları sunulacak, daha sonra mantar ve virüs enfeksiyonları hakkında bilgi verilecektir. Orbita Anatomisi ve Enfeksiyonların Patogenezi Orbital enfeksiyonların patogenezini anlamak için orbitanın çevresindeki anatomik yapılarla ilişkilerini gözönünde tutmak gerekir. Orbita, açıklığı öne bakan, koni şeklinde bir yapıdır. Orbitayı döşeyen periost, periorbita, çoğu bölgede kemiğe gevşekce yapışıktır. Periorbita orbitanın ön kenarları boyunca derin kas fasyalarıyla birleşir ve kemiğe sıkıca yapışık, kalın bir zar oluşturur ("arcus marginalis"). Arcus marginalisten çıkan fibröz bir zar, üst ve alt gözkapağında tarsa doğru uzanır ve orbital septumu meydana getirir. Orbital septum üst gözkapağında levator kası ve altta da kapak retraktörleriyle birleşir. Bu fasyal yapı, orbitada enfeksiyon yayılımı açısından üç potansiyel alan oluşturur: preseptal, postseptal ve subperiostal bölge. Bu üç bölgedeki enfeksiyonları bulguları ve seyri birbirinden farklıdır. Orbita çevresindeki diğer boşluklardan (paranazal sinüsler, buruniçi ve kafaiçi boşlukları) ince kemiklerle ayrılır. Orbita ve çevre dokular arasındaki bağlantıyı sağlayan açıklıklar, süperior ve inferior orbital fissürler, nazolakrimal kanal, optik kanal ve kemikler üstündeki damar-sinir delikleridir. Orbita tüm paranazal sinüslerle (etmoid, maksilla, frontal ve sfenoid) komşudur. Medialde etmoid sinüslerle orbita arasında ince bir kemik duvar (etmoid kemik, lamina papricea) vardır (Şekil 1). Özellikle çocukluk çağında etmoid kemik çok ince ve yumuşaktır, yer yer açıklıklar gösterir. Sinüs enfeksiyonları bu kemik duvarı geçerek orbitaya yayılabilir. Buna ek olarak, akut sinüzit sinüsiçi basıncı arttırıp periostal kan akımını bozarak etmoid kemikte fokal kemik nekrozlarına neden olabilir ve mikroorganizmaların orbitaya girebileceği yeni açıklıklar oluşturabilir.2,3 Gözkapağında orbiküler kas ile altındaki orbital septum arasında aralıklı, gevşek bağlar vardır. Bu yüzden preseptal bir enfeksiyon, ön orbitada kolayca yanlara doğru yayılabilir ve gözkapağında aşırı ölçüde şişkinliğe neden olabilir. 
Şekil - 1: Orbita tüm paranazal sinüslerle (etmoid, maksilla, frontal ve sfenoid) komşudur. Medialde orbitayla etmoid sinüsler arasında ince bir kemik duvar (etmoid kemik=lamina papricea) vardır. Orbita enfeksiyonları açısından önem taşıyan bir diğer anatomik etmen, yüz ve paranazal sinüs venlerinin orbita venöz ağına boşalmasıdır. Yüzeyel yüz venleri (frontal, angular ve ön fasial ven), etmoid ve maksiller sinüs venleri ile orbital venöz sistem arasında zengin bir anastomoz ağı vardır. Venöz kan süperior ve inferior orbital venler yoluyla pterigoid pleksus ve kavernöz sinüse iletilir. Orbital venlerde valv bulunmaması her iki yönde serbest bir venöz akıma olanak tanır. Septik trombüsler bu venöz sistem aracılığıyla bir bölgeden diğerine taşınabilir. Orbitanın venöz drenajı beyine, kavernöz sinüse doğrudur Bu nedenle, orbitada başlayan bir enfeksiyon, venöz yolla kafaiçine yayılabilir ve yaşamsal komplikasyonlara neden olabilir. Bakteriyel Preseptal Sellülitler Klinik Bulgu ve Belirtiler Preseptal sellülit, orbital septumun önünde kalan dokuların (cilt ve orbiküler kas) enfeksiyonudur. Sıklıkla bakterilere bağlıdır ve orbital sellülitten daha sık görülür.4 Bakteriyel preseptal sellülit iki temel klinik tablo halinde karşımıza çıkabilir. İlki, lokal bir enfeksiyonun gözkapağına yayılması şeklindedir. Bu tabloda enfeksiyon kaynağı, göz çevresindeki delici bir travma veya cildin veya ciltalatı bir dokunun enfeksiyonudur (akut dakriyosistit, hordeolum, enfekte şalazyon, ağır konjonktivit, impetigo ve erizipel gibi). Diğer nedenler, göz ameliyatları veya böcek ısırıkları olabilir. İkinci tabloda preseptal sellülit, orbita çevresindeki veya uzak bir enfeksiyon odağından kaynaklanır ve bir emboli veya trombüs yoluyla orbitaya ulaşır (metastatik enfeksiyon). Metastatik enfeksiyon tablosu, bağışıklık sisteminin zayıf olmasıyla ilişkilidir. Preseptal sellülit sıklıkla çocuklarda ve 3- 7 yaşlarında görülür; önde gelen nedeni, üst solunum yolu-paranazal sinüs enfeksiyonudur.4-7 Ülkemizde erişkinlerde preseptal sellülitin en sık kaynağı, muhtemelen, akut dakriyosistitdir (Şekil 2). 
Şekil - 2: Nazolakrimal kanal tıkanıklıkları ve cerrahisi preseptal sellülit ile komplike olabilir. A. Sağ dakriyosistite bağlı olarak gelişmiş preseptal selülit ve abse. B. Sağ eksternal dakriyosistorinostomiden sonra preseptal yumuşak doku enfeksiyonu. Cilt dikiş alındıktan sonra kesi yerinden seropürülan bir materyalin dışarı aktığı gözleniyor. Preseptal sellülit gözkapağında ve çevresinde şişme, kızarıklık, ağrı ve gözkapağı ptozise neden olur (Şekil 3A). Gözkapağı ödemli, hiperemik, dokunmakla sıcak ve hassastır. Vücut ısısı çoğunlukla normaldir, ancak bazen yükselebilir. Yüksek ateş, halsizlik ve iştahsızlık, özellikle çocuklarda saptanabilir ve bakteriyemiden kaynaklanabilir. Preseptal sellülitte, proptozis, göz hareketlerinde kısıtlılık ve görme bozukluğu gibi orbital belirtiler görülmez. 
Şekil - 3: Preseptal sellülitli hastalar sıklıkla gözkapağında şişme ve kızarıklık yakınmasıyla başvurur. A. Sağda stafilokoksik cilt erüpsiyonuna bağlı olarak gelişmiş preseptal sellülit gözleniyor. B. Bu hastada sağda meibomius bezi absesine bağlı olarak gelişen preseptal sellülit gözleniyor. Hastanın öyküsü ve genel durumu enfeksiyon kaynağını saptamak açısından önem taşır. Hastalar özellikle yakın zamanda geçirilmiş üst solunum yolu enfeksiyonu, orta kulak iltihabı, obstrüktif epifora, konjonktivit, perioküler travma, böcek ısırığı, cerrahi ve sistemik bağışıklık sorunları açısından sorgulanmalıdır. Muayenede göz çevresinde, hordeolum, konjonktivit, oftalmik zona, akut dakriyosistit, diş absesi gibi enfeksiyon odakları saptanabilir. Ciltte bir kesi veya sıyrık varlığı mikroorganizmanın giriş yerini gösterebilir. Preseptal sellülitli çocuklarda, göz dışında özellikle, paranazal sinüzit, tonsillit ve otitis media belirtileri araştırılmalıdır. Bir çalışmaya göre, paranazal sinüzitli çocuklarda en sık belirtiler, burun akıntısı, öksürük ve eşlik eden kulak enfeksiyonudur. 3 Erişkinlerdeki olağan paranazal sinüzit belirtileri (başağrısı, basınç hissi ve duyarlılık gibi) çocuklarda görülmeyebilir. Yüklə 2,98 Mb. Dostları ilə paylaş:
|