Sayın Meslektaşlarım

Şekil - 4: Paranazal sinüzite bağlı presepal sellülit. A. Sağda preseptal sellüliti olan bir çocuk hasta. B. Aksiyel orbita BT kesiti, etmoid sinüslerin enfeksiyona bağlı olarak opaklaştığını gösteriyor.

Hayatın ilk birkaç ayı içinde doğumsal dakriyostenoz ve dakriyosistosel, dakriyosistite ve periorbital sellülite neden olabilir. Bu hastalarda sıklıkla lakrimal kese bölgesinde, kese etrafında bir abse vardır (Şekil 5).







Şekil - 5: Doğumsal dakriyosistosele bağlı olarak perisistik abse ve preseptal sellülit. Hastanın cerrahi abse boşatımından önceki (A) ve sonraki (B) görünümü.

Ayırıcı Tanı

Preseptal sellülit tanısı klinik muayeneyle konur. Bu yüzden, "tanı koymak için" radyolojik inceleme istenmemelidir. Enfeksiyon kaynağını araştırmak için, olası diğer nedenler klinik sorgulamayla dışlanmışsa, paranazal sinüs enfeksiyonunun varlığını araştırmak için, orbita veya paranazal sinüs bilgisayarlı tomografisi (BT) istenebilir.

Çeşitli durumlar preseptal sellülitı taklit edebilir.

Bunlar orbital sellülit, idyopatık enflamatuar orbita hastalığı, tıroid orbitopatı, orbita travması, allerjik dermatıt, akut adneksiyel enfeksiyonlar ( meibomit, dakriyosistıt, dakriyoadenit) posterior sklerit, endoftalmi, granülomatöz-otoimmün vaskülitık hastalıklar ve tümöral metastazlardır (lösemi, nöroblastoma gibi).⁸ Klinik muayene preseptal sellülitın ayırıcı tanısında en değerli yolgöstericidir.

Enfeksiyon Etkenleri

Çoğu zaman preseptal sellülite yolaçan etkeni saptamak olanaklı değildir. Bazen gözkapağının görünümü olası etken hakkında fikir verebilir. İmpetıgo, seröz veya pürülan veziküller şeklinde kendini gösterir ve genellikle Staphylococcus aureus veya Streptococcus pyogenes'ten kaynaklanır. Erizipel, ciltte iyi sınırlı, koyu kırmızı bir renk değişikliğiyle kendini gösterir ve etkeni S. pyogenes'dir. Gözkapağından kötü kokulu bir seröz bir akıntı olması anaerob bir enfeksiyonu akla getırir. Gözkapağında birkaç gün içinde gelişmiş siyah bir kabuk varsa, orbitanın ölümcül seyredebilecek bir enfeksiyonu, nekrotızan fasyitıs akla gelmelidir. En sık etkenleri, S. pyogenes ve S. aureus'tur.

Akut bakteriyel sinüzitler sıklıkla viral üst solunum yolu enfeksiyonlarını izler.⁹ Çocuklarda akut bakteriyel sinüzitlerin en sık etkenleri, sıklık sırasıyla, S. pneumoniae, Haemophilus influenzae ve Moraxella catarrhalis'dir. ^10-12 Enfeksiyon olguların yaklaşık üçte birinde birden fazla etkene bağlıdır (polimikrobiyal enfeksiyon). Enfeksiyon süresi uzadıkça anaerob etkenlerin rolü artar.¹³ Sinüslerde havalanma azlığı, anaerob bakterilerin çoğalması için elverişli bir ortam oluşturur. En sık anaerob etkenler, Peptostreptococcus ve Fusobacterium türleridir. Bunun yanısıra diş kökenli akut sinüzit ve sellülitlerde sıklıkla anaerobik bakteriler saptanır.

Preseptal sellülit etkeni hastanın yaşına göre çeşitlilik gösterebilir. Yetmişli ve 80'li yıllarda yapılan çalışmalara göre, 4 yaşından küçük çocuklarda en sık etken H. influenzae'dır.⁷ Bunun nedeni, çocuklarda Haemophilus ve Streptococcus gibi polisakkarit kapsüllü bakterilere karşı humoral bağışıklığın yeterince gelişmemiş olmamasıdır.³ H. influenzae sellülitınde gözkapaklarında çepeçevre bir eritem olabilir.

Son yıllarda 2 yaşından itıbaren çocuklara H. influenzae tıp B aşısı yapılması, bu etkene bağlı enfeksiyonların sıklığında azalmaya neden olmuştur.⁴¹⁴ Bu aşının düzenli olarak yapıldığı ülkelerde, preseptal sellülit sıklığı da önemli ölçüde azalmış, streptokok ve stafilokok gibi etkenler ön plana geçmiştır.¹ H. influenzae tıp B aşısı, ülkemizde zorunlu aşılar arasında yeralmamakla birlikte, artan sıklıkla kullanılmaktadır.

Dört yaşından büyük çocuklarda, preseptal sellülit etkenleri arasında, S. aureus, S. epidermidis, S. pneumoniae ve karışık anaerobik-aerobik flora bakterileri öne geçer.^15-18 Anaerobik mikroorganizmalar Peptostreptococ, Fusobacterium ve Bacteroid çeşitlerini içerir.¹

Dakriyosistitlere bağlı olarak gelişen sellülitlerde başlıca etkenler, S. aureus ve S. epidermis ve Streptococcus türleridir. Travmadan sonra gelişen sellülitlerde en sık etkenler, Staphylococcus aureus ve Streptococcus pyogenes'dir.¹⁷ Göz ameliyatlarından sonra gelişen sellülitlerin en sık nedeni, S. aureus'dur.¹³ Böcek ısırıklarına bağlı enfeksiyonlarda sıklıkla anaeroblar bakteriler saptanır.

Laboratuar ve Radyolojik İncelemeler

Preseptal sellülitli hastalarda hemogram ve kan biyokimyası incelemeleri istenmelidir Çoğu zaman lökosit sayısı normaldir, bazen hafif bir lökositoz ve eritrosit sedimentasyon hızı artışı olabilir. Etkeni belirlemek için, olası enfeksiyon odağından (burun, sinüs, nazofarenks, cilt, konjonktiva, kan, diş absesi gibi) ve abse varsa, abse içeriğinden örnek alınabilir. Penetran yabancı cisimlerde, ciltte giriş yeri ve akıntı varsa, bu bölgeden kültür alınabilir. Ayrıca yüz travmasına bağlı preseptal sellülitte cilt aspirasyonuyla örnek alınabilir. Bunun için önce 0.1-0.2 ml steril serum fizyolojik enfeksiyonun yayılan kenarına enjekte edilir, daha sonra aspire edilir.

Hem aerob hem de anaeroblar için kültür yapılmalıdır. Kan kültürü, özellikle daha önce antibiyotik tedavisi almamış olan ve üst solunum yolu enfeksiyonuna bağlı sellüliti olan çocuklarda etkeni gösterebilir. Bununla birlikte, çoğu hastada kültürde üreme olmaz veya normal flora bakterileri saptanır. Normal flora, antibiyotik kullanımı ve çoklu etken varlığı, mikrobiyolojik tanıyı zorlaştıran başlıca etkenlerdir. Daha önce antibiyotik tedavisi gören hastalarda, yoğun pürülan bir akıntıdan örnek alınsa bile, kültürde üreme olmayabilir.

Preseptal ve orbital sellülit arasında ayırıcı tanı klinik olarak yapılır, bunun için radyolojik inceleme istenmez. Klinik muayeneyle enfeksiyon kaynağı anlaşılamazsa, paranazal sinüzit veya yabancı cisim varlığını araştırmak için radyolojik inceleme istenebilir.²⁰ En uygun görüntüleme yöntemi orbita BT'dir. Manyetik rezonans (MR) ilk seçilecek yöntem değildir. Görüntüleme için kontrast madde kullanılmasına gerek yoktur. Radyolojik inceleme sonucunda sıklıkla orbital septum önünde yumuşak doku artışı bildirilir Bu bulgu enfeksiyon ile diğer enflamatuar nedenler arasında ayırıcı tanı yapmak için yeterli değildir. Paranazal sinüs enfeksiyonu varsa, sinüslerde havalanma kaybı olur ve yerini yumuşak doku yoğunluğu alır (Şekil 4).

Tedavi

Preseptal sellülitin patogenezi prognoz ve tedavi seçimi açısından önem taşır. Preseptal sellülit lokal bir enfeksiyonun yayılmasından kaynaklanıyorsa, genellikle gözkapağıyla sınırlı kalır. Ancak etken bakteriyemi yoluyla gözkapağına ulaşmışsa, aynı vasküler yolla orbitanın daha derin kısımlarına da yayılabilir. Bu ikinci tabloda preseptal sellülit orbital sellülite ilerleyebilir. Preseptal sellülitin en önemli komplikasyonu menenjittir, özellikle H. influenzae sellülitli çocuklarda, bakteriyemi nedeniyle gelişir.¹⁹ Preseptal sellülitli hastalar bu riskler açısından yakından izlenmelidir.

Küçük yaştaki ve ciddi preseptal sellülitli çocuklar hastanede yatırılarak tedavi edilir. Enfeksiyon şiddetinin derecelendirilmesi ve bu yolla tedavi sonuçlarının değerlendirilmesi mümkündür.²¹

Hastaların oküler muayene bulguları, ateş ve nabzı düzenli aralıklarla izlenmelidir. Klinik bulgular bakteriyel bir enfeksiyonla uyumluysa, kültür sonucu beklenmeden, geniş spekturumlu antibiyotiklerle tedaviye başlanır. Çocuklarda antibiyotikler intravenöz yolla verilir. Klinik bulgular düzeldikten sonra oral antibiyotiklere geçilir.

Etkenin cilt yoluyla girdiği ve sınırlı preseptal sellülitli, okul çağındaki çocuklar, hastaneye yatırnaksızın sadece oral antibiyotikle tedavi edilebilir. Preseptal sellülitli erişkinler, sellülitin ağırlığı ve genel durumlarına göre, oral veya intravenöz antibiyotikle tedavi edilebilir.

Paranazal sinüzite bağlı preseptal sellülitlerde antibiyotik tedavisi öncelikle Haemophilus, Streptococcus ve Staphylococcus gibi etkenlere yönelik olmalıdır. Antibiyotik önerileri, klinik deneyimlere ve zamana göre sıklıkla değişmektedir. Kliniğimizde güncel olarak, çocuklarda başlangıç tedavisi için amoksisilin-klavilunat veya ampisilin-sulbaktam bileşimleri tercih edilmektedir. Diğer bir tedavi seçeneği, seftriakson ve vankomisin bileşimidir. Erişkinlerde ilk tedavi, 3. veya 4. kuşak bir sefalosporin (seftriakson, sefotaksim, sefuroksim gibi) ve vankomisin bileşimidir. Penisiline allerjisi olan hastalarda kloramfenikol veya klaritromisin verilebilir. Anaerob mikroorganizmalar klindamisin veya metronidazol ile tedavi edilir. İlaç dozları hastanın yaşına, ağırlığına ve enfeksiyonun şiddetine göre belirlenmelidir.

Ciltaltı abse varsa boşaltılmalı ve tekrar oluşmasını önlemek için birkaç gün yerinde kalmak üzere bir dren yerleştirilmelidir. Doku hasarı ve nekrozun bulunduğu hastalarda enfekte dokuların debridmanı iyileşmeyi hızlandırabilir (Şekil 5 ve 6).







Şekil - 5: Doğumsal dakriyosistosele bağlı olarak perisistik abse ve preseptal sellülit. Hastanın cerrahi abse boşatımından önceki (A) ve sonraki (B) görünümü.




Şekil - 6: Sol üst gözkapağında ağaç dalı çarpmasından sonra gözkapağı enfeksiyonu gelişen hastanın başvuru sırasında (A) ve cerrahi debridmandan sonraki görünümü (B).




Bakteriyel Orbital Sellülit

Orbital sellülit tipik biçimde bakteriyel etkenlere bağlıdır. Preseptal sellülitten daha ağır bir enfeksiyon tablosuna yolaçar. Orbital sellülit, preseptal sellülitte kıyasla, genellikle daha ileri yaşlarda, 5-15 yaşları arasında görülür.⁵ Hastaların çoğunda paranazal sinüs enfeksiyonunu izler. İkinci sıklıktaki neden, orbita travmalarıdır.^15-18 Orbital sellülitli çocuklarda en sık saptanan sinüs enfeksiyonu, etmoid sinüzittir. Viral bir üst solunum yolu enfeksiyonu veya allerji nedeniyle sinüs ostiumu daralır ve sinüs drenajı bozulur. Çoğalan flora mikroorganizmaları dokuları işgal eder ve pürülan madde oluşumuna neden olur. Bu patogenezle ilişkili olarak, orbital sellülit, üst solunum yolu enfeksiyonunun daha yaygın olduğu sonbahar ve kış aylarında daha fazla görülür. Chandler akut sinüzitin orbital komplikasyonlarını 5 gruba ayıran klinik bir sınıflama önermiştir; Grup 1: preseptal sellülit, Grup 2: orbital sellülit, Grup 3: subperiosteal abse, Grup 4: diffüz orbital abse, Grup 5: kavernöz sinüz trombozu.¹⁹ Bu sınıflama olası komplikasyonları göstermekle birlikte aralarında klinik bir sıralanma olduğu anlamına gelmez.

Orbitayı döşeyen periost sinüs enfeksiyonunun orbitaya yayılmasını engeller ve pürülan materyal kemikle periost arasında birikir. Bu nedenle orbital enfeksiyon sıklıkla periost altıyla sınırlı, subperiostal abse (SPA) şeklinde kendini gösterir. Orbital sellülit, sözcüğün tam anlamıyla, orbita yumuşak dokularının enfeksiyonu anlamına gelir. Oysa SPA'de periost delinip orbitaya yayılmadıkça, mikroorganizmalar orbitaiçi yumuşak dokuları istila etmez. Tipik bir orbital sellülit tablosu en sık endoftalmi, penetran travma veya göz cerrahisinden sonra gelişir ve SPA'ye kıyasla daha ağırdır; çoğunlukla kalıcı görme kaybıyla sonuçlanır. Bazı yazarlar, orbital sellülit ve SPA'yi abseyi eşanlamda kullanırken, diğerleri iki terim arasındaki ayrımı gözetir.²²

Klinik Bulgu ve Belirtiler

Orbital sellülitin klinik bulguları enfeksiyonun etkenine, yerine ve şiddetine göre değişir. Hastanın öyküsünde geçen haftalar içinde üst solunum yolu enfeksiyonu, sino-nazal allerji, burun akıntısı, travma, diş çekimi, orbital travma veya oküler cerrahi olabilir. Hastanın immun direncini düşürecek sistemik bir hastalığı olabilir.

Orbital sellülitin bulguları enfeksiyonun biçimine göre değişebilir. Çocuklarda sinüzitle ilişkili orbital sellülit genellikle SPA şeklindedir. Subperiostal abse en sık orbitanın üst veya medial kısmında yerleşir.²³

Hastaların ateş, halsizlik, iştahsızlık ve başağrısı gibi semptomları vardır. Burun tıkanıklığı ve pürülan bir burun akıntısı olabilir. Gözkapakları ödemli, kızarık ve kapalıdır. Kemozis, konjonktival hiperemi olabilir. Göz küresi absenin diğer tarafına ve öne doğru yer değiştirmiştir (Şekil 7). Orbita dokunmakla sert, hassas ve ağrılıdır. Absenin bulunduğu yöne doğru göz hareketleri kısıtlıdır. Başlangıçta diğer yönlerde göz hareketleri etkilenmeyebilir ve görme normal olabilir. Ancak enfeksiyon ilerledikçe oftalmopleji ve görme kaybı gelişir.







Şekil - 7: Sağ subperiostal absesi olan hastanın başvuru sırasındaki görünümü. A. Gözkapakları kızarık, ödemli ve kapalı. B. Desmarres ekartörü ile gözkapağı açıldığında, göz küresinin aşağı doğru yer değiştirdiği izleniyor. C. Koronal orbita BT kesitinde üst orbitada subperiostal abseyle uyumlu lezyon (ok işareti), etmoid ve frontal sinüslerde havalanma kaybı izleniyor. D. Sistemik antibiyotik tedavisine yanıt vermeyen hastanın ön orbitotomi ve abse boşaltımından sonraki görünümü.

Optik nöropatiyi gösteren değerli bir bulgu, relatif afferent pupilla defektidir. Özellikle SPA'nin arkaya doğru uzandığı hastalarda apikal basıya ve optik sinirin direkt enflamasyonu veya vaskülite bağlı olarak derin görme kaybı gelişebilir.

Subperiostal abse tedavi edilmediği takdirde orbital sellülit, orbitaiçi abse, kavernöz sinüs trombozu ve kafaiçi abse veya menenjit gelişebilir. Epi- veya subdural abseler, özellikle frontal sinüzitle birlikte olan üst orbita SPA'lerinin komplikasyonu olarak karşımıza çıkar. Enfeksiyon, orbita üst duvarındaki diploik damarlar yoluyla kafaiçine geçer. Uzun süredir varolan üst SPA'lerde gözkapağında fistüller ortaya çıkabilir ve abse bu yolla dışarı akabilir. Frontal sinüzitlere bağlı üst SPA'ler bazen alın derisi altında yayılır ve tüm alında fluktuasyona yolaçan subgaleal abseler ortaya çıkabilir (Şekil 8A).







Şekil - 8: A. Frontal sinüzite bağlı olarak sağ üst subperiostal abse, gözkapağı fistülü ve tüm alın boyunca subgaleal absesi bulunan hastanın başvuru sırasındaki görünümü. B. Hastada gözkapağı kıvrım kesisi yoluyla subperiostal ve subgaleal abse boşaltıldı. Daha sonra beyin cerrahisi bölümünde kraniotomi ve subdural abse boşaltımı uygulandı.

Tipik orbital sellülit daha önce belirttiğimiz gibi, sıklıkla travma, göz cerrahisi veya endoftalmi sonucunda gelişir ve klinik olarak daha ağır bir tabloya yolaçar (Şekil 9). Öne doğru aşırı bir proptozis vardır. Buna bağlı olarak keratopati gelişebilir. Tam ptozis ve oftalmopleji vardır. Görme kaybı kalıcıdır. Bazen akut dakriyosistit orbital sellülite neden olabilir.

Şekil - 9: Katarakt cerrahisinden sonra gelişmiş sol orbital sellülit. Orbitanın gergin olduğu ve kapak aralığından pürülan bir maddenin dışarı aktığı gözleniyor.




Orbitaiçi absede klinik belirtiler daha yaygın ve şiddetlidir. Gözkapağındaki şişkinlik özellikle abse bölgesinde belirgindir. Bu bölgede cilt fistülü gelişip abse dışarı akabilir. Orbital yabancı cisimler hızlı, fistülizan bir orbital sellülite ve abseye neden olur.

İzole sfenoid sinüzite bağlı sellülitlerde klinik tablo sakindir ve yanıltıcı olabilir. Oftalmopleji ve optik nöropati bulguları ön plandadır, diğer sellülit bulguları geri plandadır. Hastaların rahatsız edici bir retroorbital ağrısı olabilir.²⁴ Orbital sellülitin en önemli komplikasyonu kavernöz sinüs trombozudur. Bu tabloda hastaların genel durumu kötüdür, bulantı-kusma ve bilinç kaybı olabilir.

Bilateral proptozis, konjonktiva prolapsusu, oftalmopleji, trigeminal hipoestezi, optik disk şişkinliği ve görme kaybı vardır. Diğer kafaiçi komplikasyonlar, epidural veya subdural abse, beyin absesi ve menenjitdir (Şekil 10).

Şekil - 10: A.Üst orbitada yerleşik subperiostal absesi olan hastanın başvuru sırasındaki görünümü. B. Koronal orbita BT kesitinde etmoid, maksiller sinüste havalanma kaybı ve üst-lateral orbitada abse görülüyor. C. Aksiyel BT kesitinde epidural abse görülüyor (ok işareti). D. Gözkapağı kesisi yoluyla abse boşaltımından sonra hastanın görünümü.

Orbital sellülitin gözle ilgili komplikasyonları eksposure ve nörotrofik keratit, konjonktival prolapsus, sekonder glokom, septik üveit, eksüdatif retina dekolmanı, retinal arter tıkanıklığı, kompressif optik nöropati, panoftalmi ve kalıcı körlüktür.²⁵

Ayırıcı Tanı

Ayırıcı tanıda yeralan durumlar, idyopatik enflamatuar orbita hastalığı, orbital myozit, tiroid orbitopati, karotiko-kavernöz fistula, posterior sklerit, endoftalmi, retinoblastom, rabdomyosarkoma, enfekte dermoid kist ve tümöral metastazlardır (lösemi, lenfoma, nöroblastoma vb).

Enfeksiyon Etkenleri

Bakteriyel ve fungal parazitik etkenler orbital enfeksiyon ve enfestasyona neden olabilir. Bakteriyel orbital sellülit etkenleri preseptal sellülitinkine benzer. Ondört yaşın altında

8. 
   influenza, Stafilococcus ve Streptococcus grubu bakteriler rol oynar, sonraki yıllarda birden fazla bakteri ve anaeroblar saptanır.⁴¹⁴"¹⁸ Amerika Birleşik Devletleri'nde yapılan ve yakında yayınlanan bir çalışmada, pediatrik orbital sellülit hastalarında, en sık saptanan mikroorganizma Staphylococci türleri olarak belirlenmiştir.²⁶
   

Ortadoğu ülkelerinde yapılan bir çalışmada da abse boşaltılan olgularda, abse kültüründe en fazla üretilen mikroorganizmalar Staphylococci and Streptococci türleri olmuştur.²⁷

Travmadan sonra, özellikle toprak ve organik maddelerle temas etmiş yabancı cisimlerin varlığında, enfeksiyon etkeni anaerob bakteriler olabilir. Sino-orbital mantar enfeksiyonları yaşlı, düşkün ve diabetes mellituslu hastalarda gelişir. Mycobakteriumm tuberculosis nadiren orbital abse oluşumuna neden olur.²⁸

Laboratuar ve Radyolojik İnceleme

Orbital sellülitli hastalarda kan, konjonktiva, burun ve varsa abse içeriğinden kültür alınmalıdır. Sinüzitte etken mikroorganizmayı saptamanın en etkin yolu, direkt sinüs aspirasyonuyla kültür alınmasıdır. Çocuklarda ve H. influenza sellülitinde bakteriyemi gelişebilir ve kan kültüründe etken belirlenebilir. Kafaiçi enfeksiyon belirtileri varsa beyin-omurilik sıvısından kültür alınmalıdır. Hastanın daha önce antibiyotik tedavisi görmüş olması, kültürden pozitif sonuç alma şansını azaltır.¹⁸²⁶ Hemogramda genellikle lökositoz saptanır. Menenjitte beyin-omurilik sıvısında hücre ve protein artışı ve glikozda azalma olur. Streptokok enfeksiyonlarında kanda anti- streptolizin düzeyi yükselebilir.

Radyolojik incelemede enfektif sürecin yerive boyutları, abse varlığı değerlendirilebilir. Orbita veya paranazal sinüs BT'de proptozis vardır ve orbitaiçi yağ dokusunun yoğunluğu heterojen biçimde artmıştır. Sinüzitle uyumlu olarak konkalar kalınlaşmıştır, sinüste havalanma kaybı, mukozal kalınlaşma, sıvı-hava seviyesi saptanabilir. Orbitada subperiostal veya orbitaiçi bir abse saptanabilir. Subperiostal abse genellikle orbita mediali veya üst kısmındadır. Periost abse çevresinde konveks bir çizgi şeklinde görünür (Şekil 7C, Şekil 10B). Frontal sinüzite bağlı SPA koronal kesitlerde daha iyi görünür. Orbital abse genellikle ekstrakonaldir ve orbita kemik duvarıyla komşudur; homojen veya heterojen olabilir. Anaerob enfeksiyonlarda abse içinde hava boşlukları izlenebilir. Orbital sellülitte gözdışı kaslarda düzensiz bir kalınlaşma olabilir. Orbita tomografilerinde kafaiçi abse oluşumunu saptamak da olanaklıdır (Şekil 10D).

Tedavi

Hastalar yatırılarak ve intravenöz antibiyotikle tedavi edilir. Antibiyotik tedavisine başlamadan önce, mikrobiyolojik inceleme için kültür materyali alınmalıdır. Bundan sonra, kültür ve antibiyogram sonuçları beklenmeksizin, geniş spekturumlu antibiyotiklerle tedaviye başlanır. İlaç seçimleri preseptal sellülitte olduğu gibidir. Orbital SPA'lerde geleneksel tedavi, absenin zaman kaybetmeksizin cerrahi olarak boşaltılmasıdır.^{18,23 29-32} Bununla birlikte, son 10-15 yılda, bazı hastalarda sadece ilaç tedavisinin yeterli olabileceği ve cerrahiden kaçınmanın mümkün olabileceği gözlenmiştir. İlaç tedavisine yanıt verebilecek hastaların klinik özelliklerini belirlemek için çeşitli çalışmalar yapılmıştır.²²'^2633-37 Bu çalışmalara göre, küçük yaştaki hastalar (5 - 9 yıl arası), medial orbitada yerleşik abseler, orbita BT'de görece sığ görünen ve göz hareketlerinde belirgin kısıtlılık oluşturmayan SPA'ler ilaç tedavisine iyi yanıt verebilir. Bu özelliklere uymayan hastalarda ilk tedavi seçeneği cerrahi boşaltım olmalıdır.

İlaç tedavisine rağmen klinik bulguların kötüleştiği hastalarda cerrahi tedaviye başvurulmalıdır.

Bizim deneyimimize göre, ülkemizde 3. basamak üniversite göz kliniklerine başvuran ve daha önce sistemik antibiyotik tedavisi almış olan hastaların çoğu, SPA'nin ciddi komplikasyonlarını sergilemektedir ve cerrahi tedavi gerektirmektedir. Özellikle frontal sinüzitle ilişkili üst SPA'lerde kafaiçi komplikasyonların görülme riski daha yüksektir.³⁷ Bu hastalarda en uygun yaklaşım, ilaç tedavisinin sonuçlarını beklemeksizin, cerrahi olarak absenin boşaltılmasıdır. Son yıllarda yayınlanan ve yeni antibiyotiklerin kullanıldığı çeşitli çalışmalarda, orbital absesi bulunan bazı hastalarda medikal tedavinin yeterli olduğu gözlense bile, hastaların çoğunda cerrahi boşaltım gerekmiştir.²³'²⁶'²⁷'³⁴³⁶ Ortadoğu ülkelerinde yapılan ve yakında yayınlanan bir çalışmada, orbital sellülitli 218 hastadan 116'sında (%53) orbital abse saptanmış ve bu alt gruptaki hastaların % 87'si cerrahi boşaltım gerektirmiştir.²⁷

Medial subperiostal abseler, dıştan cilt kesisiyle, transkarünküler yolla veya nazal endoskopik yaklaşımla boşaltılabilir. Cilt yaklaşımından medial kantüsün medialinden yapılan bir kesiyle abse boşluğuna ulaşılır. Cilt kesisi zigzag şeklinde yapılırsa, ameliyattan sonra belirgin bir cilt izi kalmayacaktır.²³ Abse boşaltıldıktan sonra periostal boşluk yıkanır. Çoğu zaman ön etmoidektomi yapmak gerekli değildir. Fulminan enfeksiyonlarda, pansinüzitte aynı cilt kesisi yoluyla etmoidektomi de yapılıp sinüsle nazal boşluğun birleşmesi sağlanabilir. İzole medial abselerde transkarünküler yolla da abse boşaltımı ve etmoidektomi yapılabilir.³⁸

Medial subperiosteal abselerde cilt kesisinden kaçınmak için nazal endoskopik yaklaşım tercih edilebilir. Bu yolla abseyi boşaltmak için etmoid kemiğin açılması gerekir. Buna bağlı olarak gözle ilgili travmatik komplikasyonlar gelişebilir. Endoskopik yaklaşım, açık yaklaşımla olduğu gibi, abse kavitesinin tümünü gözlemeye ve kaviteyi yıkamaya olanak tanımaz. Ameliyatta sino-orbital enflamasyon nedeniyle yoğun kanama olabilir ve ameliyata devam etmeye izin vermeyebilir. Hem görüntü hem de erişim sorunları nedeniyle abse içinde açılmadan kalan, septalarla çevrili, izole odaklar olabilir ve abse tam olarak boşaltılamayabilir. Bu nedenle endoskopik yaklaşımla boşaltımdan sonra, orbital SPA nüksleri daha sık görülebilir, bu nedenle hastaları ikinci kez ameliyat etmek gerekebilir. Üç çalışmada, endoskopik abse boşaltımı yapılan toplam 30 hastadan 8'inde orbital SPA nüksetmiş, 1 hastada ise mukozal enflamasyon ve kanamaya bağlı kötü görüntü nedeniyle ameliyat sonlandırılmıştır.^38-41 Bu yaklaşımın bir dezavantajı da postoperatif dönemde orbita medial duvarındaki açıklığa bağlı olarak, bazı hastalarda belirgin enoftalmi gelişmesidir. Kliniğimizde eksternal orbitotomi yoluyla SPA boşaltımı yapılan 17 hastadan sadece birinde (%6) abse nüksetti.²³ Bu da frontal travmadan sonra üst-medial ve apikal orbitada abse ve tam görme kaybıyla başvuran komplike bir hastaydı. Üst orbitadaki SPA'lere endoskopik yolla ulaşmak olanaklı değildir. Gözkapağı cilt kıvrımı veya kaşaltı kesiyle kolayca üst orbita kenarı ve abseye ulaşmak olanaklıdır. Orbital abse boşaltımından sonra hastanın genel durumu ve oküler belirtiler hızlı biçimde düzelme gösterir (Şekil 7D ve 9D).

Nekrotizan Fasyitis

Nekrotizan fasyitis, ciltaltı dokuların yüzeyel fasya boyunca yayılan nekrozuyla karakterize, nadir bir enfeksiyondur. Sıklıkla bacaklarda ve perineal bölgede görülür, seyrek olarak gözkapakları ve yüzü tutar. Periorbital nekrotizan fasyitis tedavisiz kaldığı takdirde, körlük ve ölüme neden olabilir. Bu yüzden erken tanı ve tedavisi önem taşır. Yaşamsal önemi nedeniyle, bu yazıda nekrotizan fasyitis, bu yazıda ayrı bir başlık altında sunulmuştur.

Nekrotizan fasyitis, genellikle immun sistemin baskılandığı bireylerde görülür ve enfeksiyon etkeni sıklıkla travma, cerrahi veya komşu enfeksiyonlarla vücuda girer. Hastaların yaklaşık %8'inde baş-boyun bölgesinde ortaya çıkar.⁴² Periorbital nekrotizan fasyitisli hastaların yaklaşık üçte birinde immunsupresyon veya travma gibi tetiği çeken bir etken yoktur.⁴³'⁴⁴

Tip 1 nekrotizan fasyitis polimikrobiyaldir ve genellikle immün yetmezlikle birliktedir. Tip 2 nekrotizan fasyitisde ise etken mikroganizma tekildir. Periorbital nekrotizan fasyitislerin yaklaşık %80'i polimikrobiyaldir ve en sık saptanan etkenler, A grubu beta-hemolitik Streptococcus, Pseudomonas aerogenosa ve Staphylococcus aureus' tur.⁴⁴ Bakteri duvarında fagositozu inhibe eden bir proteinin varlığı (süperantijen) ve proteazları uyaran ekzotoksinlerin salınımı aşırı doku yıkımına neden olur. Tedavi edilmediğinde, nekrotizan fasyitis hızla ciltaltı ve derin dokulara yayılır; sepsis, toksik şok sendromu, multi-organ yetmezliği ve en sonunda ölüme neden olur.


Şekil - 11: A. Periorbital nekrotizan fasyitisli hastanın başvuru sırasındaki görünümü.
Periorbital nekrotizan fasyitis diğer bölgelere kıyasla daha az oranda ölüme yolaçar. Toksik şok sendromu ve ölüm oranları, sırasıyla %31 ve %8.5-14.4'dür.⁴³,⁴⁴ Ölümle ilişkili prognostik etkenler, toksik şok, tip 1 enfeksiyon, yüz tutulumu ve görme kaybıdır.⁴⁴ Nekrotizan fasyitisin erken belirtileri bölgesel eritem ve ağrılı şişkinliktir. Siyah cilt nekrozu sonraki evrede ortaya çıkar. Tanı öncelikle klinik bulgulara dayanır. Kültür sonuçları beklenmeksizin, intravenöz yolla (beta-laktam antibiyotikler, vankomisin ve klindamisin gibi ilaçlarla) yüksek dozda antibiyotik tedavisine başlanmalıdır.






B. Hastaların çoğunda, tanıdan hemen sonra, cerrahi debridmanla enfekte dokuların uzaklaştırılması gerekir. Nekrotik kabuk ve kapak kenarının yerinde bırakılması postoperatif oküler morbiditeyi azaltır. C. Ameliyatta eksize edilen nekrotik dokuların görünümü. D. Aynı hastanın sistemik antibiyotik tedavisi ve cerrahi debridmandan sonra geç dönemde görünümü.

Periorbital nekrotizan fasyitis hemen daima cerrahi debridman gerektirir. Enfekte, nekrotik dokular sağlam, kanamalı dokulara ulaşıncaya kadar rezeke edilmelidir.⁴⁵ Aksi takdirde enfeksiyon nüks eder. Gözkapağı cildi ve orbiküler kasın yerinde bırakılması, antibiyotiklerin taşınmasını kolaylaştırabilir ve postoperatif komplikasyonları azaltabilir.⁴⁵⁴⁶ Postoperatif dönemde gelişecek skatrisyel ektropiyon ve kapak deformiteleri için cilt greftiyle rekonstrüksiyon yapmak gerekecektir. Nekrotizan fasyitisli hastalarda hiperbarik oksijen iskemik doku hasarını sınırlamakta yararlı olabilir.⁴⁷ İntravenöz gammaglobulin ve heparin de tedaviye katkıda bulunabilir.
Dr. Şafak KARSLIOĞLU

Acıbadem Göz Sağlığı Merkezi, Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, İSTANBUL

Gözü çevreleyen dokular yani orbita, göz kapakları ve lakrimal sistem esasında birbirleri ile devamlılıkları olan dokulardır. Herhangi birindeki enfeksiyon kolaylıkla bir diğerine geçebilir. Mesela bir akut dakriosistitin öncelikle preseptal selülite ve sonradan orbital selülite dönüşebilmesi gibi. Dolayısı ile ayırıcı tanıda bütün bu geçişler akılda tutulmalıdır.

Enfeksiyonlar, diğer etkenler gibi inflamatuar değişkliklere yol açarlar. Perioküler dokularda şişme, kızarma ağrı ve fonksiyon azlığına yol açan her patoloji "perioküler enfeksiyonların" ayırıcı tanısında yer almalıdır.

Bu kısımda perioküler dokulardaki enfeksiyonların birbirleri ile ayırıcı tanısına girmekten ziyade bir bütün olarak bu enfeksiyonlarla karışabilecek enfeksiyöz olmaya patolojilere değinilecektir.

Kapak enfeksiyonlarının ayırıcı tanısında lokal şişme ve kızarma ile giden bütün hastalıkların akılda tutulmasında fayda vardır. Bunlar arasında allerjik reaksiyonlar, enfeksiyöz olmayan blefaritler, yine enfeksiyöz olmayan granülomatöz reaksiyonlar, meibomit ve şalazyonu taklid eden sebase gland karsinomları, kapakta lokalize hızlı büyüyen rabdomiyosarkom, histiositozis X, sayılabilir.

Orbital enfeksiyonların ayırıcı tanısı, gerek inflamatuar hastalıkların gerekse neoplazilerin nisbeten daha sık yerleştiği bir bölge olması bakımından biraz daha zorluk gösterebilir. Tiroid orbitopati, İdyopatik Orbital İnflamatuar Sendrom, Sarkoidoz, Wegener gibi granülomatöz hastalıklar, primer ve metastatik tümörler, düşünülmesi gereken hastalıklardandır. Ayırıcı tanıda genel olarak Tablo-1 de gösterilen algoritma izlenebilir.

Sunumda bu hususlar klinik örnekleri ile tartışılacaktır.

Tablo - 1: Perioküler enfeksiyonların ayırıcı tanısında izlenebillecek yol haritası

HERPETİK ÖN ÜVEİTLER

Dr. Nurettin AKYOL

Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, TRABZON

Herpes virus enfeksiyonları dünyada en fazla görülen enfeksiyonlardandır. Her yıl 10.000 kişiden 10-20 kişi herpes enfeksiyonuna yakalanmaktadır. Toplumda herpes seroprevelansı türe bağlı olarak % 60-90 oranında bildirilmiştir.

Tanımlanan 100 den fazla human herpes virus(HHV) türünün yalnızca 8 tanesi insanda enfeksiyon kaynağıdır. Bunlar HSV-1 (ya da insan herpes virüsü [HHV-1]), HSV-2 (ya da HHV2), VZV (ya da HHV3), Epstein-Barr virüsü (HHV4), sitomegalovirüs (HHV5), HHV6, HHV7 ve HHV8 dir. Bunlardan HHV1, HHV2, HHV3 (Suçiçeği ve zoster) ve HHV5 daha az oranda HHV6 ve HHV8 virüsleri gözde enfeksiyon kaynağıdır.

Göz enflamasyonlarında enfeksiyon bir nedenin belirlenmesi, non enfeksiyoz etyolojiden farklı bir tedavi ve seyir göstermesi bakımından çok önemlidir. Anterior üveitlerin çoğu ya idiopatik yada HLA 27 müsbet gurupta bulunurlar. Anterior üveitlerin ancak %5-10'nu herpes kaynaklıdır.

Kinikte, herpes simpleks virüsü (HSV), varisella zoster virüsü (VZV) ve sitomegalovirüs (CMV) ler akut, tekrarlayan ve/veya kronik anterior üveite neden olurlar (Tablo 1). Birincil enfeksiyondan sonraki yeni ataklar laten halde tigeminal ganglionda veya dokularda kalan virüsün aktivasyonu iledir. Aktivasyonu ateşli hastalıklar, ultraviyoleye maruz kalma, travma, kortikosteroidler, immünosupresiflerin uzun süre kullanılması, kadınlarda adet, ameliyatlar ve excimer laser tetikleyebilir. Herpes ön üveitlerinin patogenezinde enflamasyon doğrudan virüsün çoğalmasına ve enfeksiyona bağlı olabileceği gibi, viral antijenlere karşı gelişen enflamatuar yanıt da üveite yol açabilir. Rutinde herpetik göz hastalıkları ile çok az karşılaşıldığından bu enfeksiyonların klinik bulguları ile birbirinden ayırt edilmesi oldukca zordur. Bu zaman viral tipin tanısında epidemiyolojik ipuçları ve demografik özellikleri ve ön kamarada PCR ile serolojik testler faydalı olabilir.

Herpetik ön üveitli hastaların şikayetleri gözde ağrı, kızarıklık, fotofobi ve görme bulanıklığıdır.Herpetik ön üveitlerin en karakteristik özelliği ön kamarada reaksiyon, eski ya da aktif keratit bölgesi altındaki coğrafik olarak kümelenmiş granülomatöz keratik presipitatlar (KP) olsa da bazen tüm korneal endotel yüzeyin üzerine yayılmış nongranülomatöz veya stellat KPler de gözlenebilir. Yüksek büyütmeli biyomikroskopi ile stellat KP lerin üzerinde desenli, ince ve fibriler görülebilir. Herpes zoster virüste daha fazla olabilen azalmış korneal duyunun varlığı, artmış göziçi basıncı ile birlikte yama ya da sektöryal iris atrofileri teşhis için ilave ipuçları olabilir. GİB da ortaya çıkan 50-60 mmHg varan yükselme trabekülit ve/veya enflamatuar hücrelerin trabeküler ağı tıkaması sonucudur. Hifema ve hipopyon herpetik ön üveitte oluşabilen diğer bulgulardır. Bu değişikliklerden iki ya da daha fazlasına sahip olan hastalarda nadiren başka testlere ihtiyaç vardır. Fakat tipik herpetik özelliklerin bulunmadığı durumlarda HLA-B27 ilişkili üveit, sarkoidoz, sifiliz ve tüberküloz gib diğer anterior üveit nedenleri düşünülmeli ve bunlara uygun testler yapılmalıdır.

Serolojik testler toplumda yaygın seropozitiflik nedeniyle nadiren yararlı olmaktadır. Negatif sonuçlar hastalığın herpes kaynaklı olmadığı yönün değerlendirilebilir. Ancak pozitif sonuçlarda tekrarda artmış antikor titresi akut enfeksiyon lehine değerlendirilebilir. Kültürde virüsün üretilebileceği gibi ön kamarada antikor tespiti yapılabilir.

Herpes Virüs Simpleks

HSV-ilişkili üveit herhangi bir yaşta ortaya çıksada, 50 yaş altında daha yaygın olarak görülür. HHV1 prevalansı yaşla birlikte artmasına rağmen görülme sıklığı %1 cıvarındadır. HSV keratitli olguların% 10 da ön kamara reaksiyonu bulunabilir. Çoğunlukla da tek taraflı, kornea tutulumu olmadan da ortaya çıkan sıklıkla akut göz içi basıncı yüksekliği ilk bulgularındandır. Parçalı sektörel iris atrofisi oldukça özgün kabul edilebilir bulgudur. Bu klinikte sektöryal translimünasyon defekti şeklinde fark edilir (Resim 2). Koyu renkli gözlerde atlanabilir.

Tablo - 1: Viral Ön Üveitlerde Klinik Bulgular ve Tedavi

	HSV	VZV	CMV	Rubella
Yaş	Genellikle 60 yaş altı 43±15	Genellikle 60 yaş üstü 53±23	PSS genç 37±12 FUS yaşlı 65	Genç35±12
Seyir	Akut ataklar % 61 Nadir kronik	Akut ataklar % 60 Nadir kronik	Akut ataklar % 63 Nadir kronik	Kronik % 96 Nadiren atak
Ön kamara reaksiyonu	+++	++	+	+
Kornea tutulum Keratik Presipitat	Keratit %20-60 İnce, granülamatöz	Keratit %20-60 Ganülamatöz	Nadir, Endotelit Stallet granülamatöz	Nadir İnce, stallet
Göz içi basıncı	Artmış	Çok artmış	Çok artmış	Artmış
İris tutulumu	Sektör atrofi	Sektör atrofi	Heterokromi	Heterokromi
Arka yapışıklık	++	+++	- nadir	- nadir
Vitre tutulumu	+	++	++	+++
Tedavi/Takip	3-6 hafta Asiklovir 5x400 mg veya Valasiklovir 3 x500mg Famsiklovir 3x250 mg Proflaksi 2x400 mg asiklovir	3-6 hafta Asiklovir 5x800 mg veya Valasiklovir 3 xl000mg Famsiklovir 3x500 mg Proflaksi 2x800 mg asiklovir	Gansiklovir

Akut tekrarlayan iritis vakalarının çoğu herpetik olmasa bile klinik bulgular herpetik üveit yönünden dikkatli değerlendirilmelidir. Akut iritisli hastaların çoğunda göz içi basıncı düşüktür. Akut iritisli bir hastada yüksek GİB varsa diğer nedenleri de düşünmekle birlikte, herpetik etyolojiyi akla gelmelidir.

Ön kamarada +2 ve +3 . reaksiyon vardır. İnce stellat keratik (KP) birikintiler kornea endoteli üzerine yaygın dağılmış olabilir. Arlt üçgeni şeklinde olduğunda ağırlıklı herpetik üveit düşünülmeli, fakat patognomonik bir bulgu değildir. Stellat KP ayrıca Fuchs'un heterokromik iridosiklit ve CMV gibi hastalıklar da görülür. Kornea merkezinde büyük, koyun yağı KPlerde görülebilir Resim 1).

İris transillüminasyon defekti ön stroma da iris pigment epitelinde atrofi sonucu ortaya çıkar. İristeki atrofi daha küçük ve keskin sınırlıdır(Resim 2). Bu pupillade kalıcı dilatasyona neden olur. Arka yapışıklık diğer bulgudur.

Klinik bulguların hep birlikte değerlendirilmesi teşhiste yardımcı olabilir. Dudak veya genital tekrarlayan HSV enfeksiyonları öyküsü tanıda yardımcıdır. Fakat bu belirtiler her zaman mevcut değildir.

Tedavi

HSV-ilişkili anterior üveitte günde, dört-sekiz topikal %1lik prednizolon asetat, 2-4 kez tropikamid sikloplejik / midriyatik ile birlikte günde beş kez oral 400 mg asiklovir kullanılır. Beraberinde herpetik keratit varlığında lokal antiviraller ilave edilir. Bunun dışında herpetik üveit tedavisinde lokal antivirallerin yeri yoktur. Ayrıca Valasiklovir 3 x500mg veya Famsiklovir 3x250 mg diğer seçeneklerdir. Proflaksi 2x400 mg asiklovir kullanılır. Çocuklarda süspansiyon şeklinde günde üç defa 200 mg verilir. Çocuklarda doz yaşla birlite arttırılmalıdır. Uzun vadeli, düşük doz antiviral tedavi herpetik üveit olan hastalarda nüksleri önlemede yararlı olabilir. Sistemik antiviraller -asiklovir, famsiklovir veya valasiklovir- üveiti tedavi ettiği kadar korneayı koruması bakımından da etkilidir. Topikal kortikosteroidler herpesli hastalarda son derece uzun sürede yavaş yavaş kesilmelidir. Göz içi basıncı yüksekliğinde lokal antiglokomatöz damlalar yeterli olmaktadır)Beta blokürleri, karbonik anhidraz enzimi inhibitörleri ilk tercihlerdi).




Resim 1: HSV de koyun yağı presipitatlar Resim 2: HSV retrolüminasyonda

iris atrofis




Varisella Zoster Virüs

Herpetik anterior üveitlerin %10-13 HH3 ile ilişkilidir HHV3 primer olarak çocukluk çağında suçiçeği(chichenpox) nedenidir. Reaktivasyonu ise herpes zoster olarak adlandırılır. VZV ilgili anterior üveit 60 yaş üstü kişilerde yaygındır. Ancak herhangi bir yaşta da ortaya çıkabilir. Primer VZV enfeksiyonu olan hastaların % 40'da az çok ön üveit bulunur. Bu gurup içinde deri lezyonlarının olmadığı ve fakat sadece gözü tutan varisella zoster sine herpes de bildirilmiştir.

Kornea tutulumu olduğunda ülsersiz psödodentritik yapı vardır. Herpes zoster de korneal hissi azalmıştır. Sektörel iris atrofisi zoster bağlı ön üveit için patognomonik olduğunu söylenmesine rağmen(Resim 3 ve 4), ancak bu her zaman doğru değildir; sektörel atrofi de HSV ve CMV ilişkili anterior üveitte de görülebilir.

HSV de görülen klinik bulguların hepsi VZV üveitinde de mevcut olabilir, ancak tanı hastanın neredeyse kaçınılmaz aynı tarafta zoster dermatit bir geçmişe sahip olduğu gerçeği ile daha kolay konulur.







Resim 3: VZV ön üveiti KPler iris atrofisi Resim 4: VZV ön üveiti ince KPler ve ++tindal

Tedavide asiklovir günde beş defa 800 mg verilir. Ayrıca Valasiklovir 3 xl000 mg veya Famsiklovir 3x500 mg diğer seçeneklerdir. Proflaksi 2x800 mg asiklovir kullanılır. Uzun vadeli, düşük doz antiviral tedavi herpetik üveit olan hastalarda nüksleri önlemede yararlı olabilir. Enflamasyonu baskılamak için de lokal steroidler ve yapışıklıklar açmak ve önlemde ise midriyatik/sikloplejikler kullanılır.

VZV aşısı. Suçiçeği için Varivax ve zona için Zostavax aşısı koruma yapılmakta. İki doz Varivax ile su çiçeğinde %70-90 etkili olduğu ve, Zostavax ile de 60 yaşın üzerindeki zona insidansını %50'den fazla azalttığı bildirilmiştir.

Sitomegalovirüs

CMV akut, tekrarlayan ve kronik anterior üveitinin nedenlerindendir. CMV de KP lerin özelliği numular olmasıdır. Herpetik ön üveitlerin 60 yaş altında etkeni daha çok HSV iken, 60 yaşın üstünde VZV hakimiyeti biraz daha fazladır. Ancak herpetik ön üveitlerin nedenleri arasında CMV günümüzde ön sırada gelmektedir.

Kortikosteroidlere ve yüksek dozda asiklovir tedavisine yanıt vermeyen herpetik ön üveitli hastaların etyolojisinde CMV düşünülmelidir. Dr Chee, CMV ile ilişkili anterior üveitli gözlerin hiçbirinde korneal skar, posterior sineşi, flare veya fibrin ve arka segment tutulum olmadığını yayınlamıştır.

İnsan immün yetmezlik virüsü (HIV) ile enfekte olmayan kişilerde bile ön segmentte PCR ile CMV tanımlamış ve bunların akut tekrarlayan hipertansif anterior üveitle birlikte olan, Posner-Schlossman Sendromlu (PSS), Fuchs'un uveitik sendromu (FUS) ve kornea endotelitli olgular olduğu gösterilmiştir. Bunlarda saptanan diğer bulgu değişik şekilde sektöryel iris atrofisidir.

Posner-Schlossman Sendromu

CMV pozitif PSS olan hastaların yaş ortalaması 37 olup, olguların yaklaşık %65'i erkektir. Belirtileri tek gözde kızarıklık, bulanık ve renkli halolar görme ve tek taraflı baş ağrısıdır. Klinik bulguları yüksek GİB, ön kamarada hücre (% , 2 +) ve ince ve orta KP lerdir. Diffüz ve yamalı stromal iris atrofi yaygındır. PSS düşünülen olguların yaklaşık yarısı CMV pozitiftir. CMV pozitif ve CMV-negatif gözler arasında hiçbir klinik fark yoktur

Fuchs'un Heterokromik İridosikliti

Üveitli hastaların %6,2 si Fuchs'un Uveitik Sendromu (FUS) ile lilişkilidir. CMV pozitif Fuchs olan hastaların ortalama yaşı 65 olup olguların %85 erkek ve %7 si iki taraflıdır. Ana belirti görme bulanıklığıdır. Hastaların şikayetleri çok az olduğundan çoğunlıkla katarakt geliştiğinde doktora başvururlar. Klinik bulguları ön kamarada hücre ( 1 veya 2 +), korneaya homojen yayılmış ince KP ile pupilla kenarında yaygın "güve yeniği" iris atrofisi ve GİB yüksekliğidir. Bazı hastalarda, vitritis vardır. CMV negatif olan hastalar ise 57 yaş ve üzerinde olup nodüler endotelyal lezyonlar ile karakterizedir. Bu lezyonlar, beyaz olup ve kornea merkezinde yer alırlar. Bazen kahverengi pigmentli olabilirler. Kızamıkcık etkeni teratojenik olan rubella virüsudur. Rubella sendromuna ait göz bulguları kornea lekesi, katarakt, glokom, koriyoretinit, şaşılık, mikroftalmi kızamık aşılamasından önce çok yaygındı. Son yıllarda, Avrupa ve Amerika kaynaklı yazılarda FUS'un hemen hemen tümünün kızamıkçık virüsü ile bağlantılı olduğu bildirilmiş ve tutulan gözlerin ön kamar sıvısında PCR bu gösterilmiştir. Ayrıca kızamıkcık virüsü aşılamasından sonra FUS prevelansındaki azalma bunu doğrular niteliktedir denmektedir.

Kornea Endotelit

Çin kökenli erkeklerde arasında CMV endoteliti yaygındır. Olgularda görme bulanıklığı descemet kırışıklığı ve korne ödemine bağlıdır. İki taraflı olabilir ve tipik olarak ince veya orta büyüklükte KP vardır. Diğer olası klinik bulgular iris atrofisi, hafif AC aktivitesi, azalmış endotel hücre sayısı, yüksek GİB. Gerçek zamanlı ön kamarada PCR analizi ile CMV anterior üveit tanısı doğrulanmaktadır. Çoğu hastalar oral gansiklovir tedavisine yanıt vermektedir. Sonuç olarak viral ön üveitlerin teşhisi büyük oranda klinik bulgulara göre yapılır.

Ancak etken viral ajanın belirlenmesinde hastanın demografik özellikleri, hastalığın klinik seyri ve gerektiğinde ön kamara sıvısının (PCR ve antikor değerleri) incelenmesi yararlı olmaktadır(Tablo 1). Çoğu olgu, yeterli ve uygun anti viral ilaçlarla birlikte, lokal steroidlerle ve midriyatiklerle yapılan tedaviye iyi cevap vermektedir.