Sindromul de apnee in somn de tip obstructiv (saso) Generalităţi

Fig 11. Diferite tipuri de generatoare de debit aerian;
Tubulatură inelară are 2-3 metrii lumgime şi diametrul mai mare de 2 centimetrii.

Mască nazală de cauciuc sau silicon, uşor adaptabilă la suprafaţa individului, suplă. Sunt foarte multe modele de măşti de la cele standard până la măştile anatomice, mulate. Talia măştilor este foarte diferită, de la o măsură mică, medie până la cea mare. Măştile se asamblează şi se menţin prinse la nivelul capului cu ajutorul unor chingi.


Fig.12.Diferite tipuri de măşti nazale;

Deoarece de le depinde complianţa pacientului, cercetările se îndreaptă spre găsirea unei măşti uşoare, perfect adaptabilă la constituţia structurii feţei pacientului şi care să nu producă reacţii adverse precum iritaţii şi ulceraţii cutanate ale piramidei nazale, determinate de material.

Fig 13. Dispozitive nazale;

Există dispozitive nazale alcătuite din două piese flexibile, ataşate la un adaptator având ca avantaj că pot fi folosite cu o mai mare eficienţă de persoanele cu păr pe faţă sau claustrofobi, însă, dezavantajul apare atunci când sunt necesare presiuni de aer crescute deoarece disconfortul resimţit este puternic.

Umidificator de aer este utilizat pentru a evita uscăciunea mucoaselor şi iritaţia nazală.
Valva expiratorie este folosită pentru un debit şi un orificiu de ieşire cu diametrul fix sau pentru reglarea diametrului orificiului de ieşire pentru un debit aerian fix.
Aparatura este folosită de pacient la domiciliu în timpul nopţii, după o prealabilă acomodare şi după ce a fost stabilită presiunea pozitivă eficientă, în timpul unei înregistrări polisomnografice.




Fig. 14. Tratamentul cu presiune pozitivă continuă nazală;
Nivelul de presiune eficientă se determină în cursul unei nopţi, obiectivele fiind dispariţia apneilor, hipopneilor şi sforăitului, ultimul dispare la o presiune superioară celei care elimină primele două manifestări. O presiune eficientă înlătură variaţiile ciclice ale frecvenţei cardiace şi a desaturărilor periodice.
b. Efectele sistemului
Asupra somnului

Efectele sunt legate de beneficiile respiratorii:

• 
  scade efortul respirator;
  
• 
  sforăitul este abolit;
  
• 
  creşte saturaţia arterială a oxigenului;
  
• 
  se stabilizează rata pulsului şi oscilaţiile tensionale.
  

Arhitectura somnului se ameliorează prin creşterea procentului de somn lent şi REM. Concomitent dispar fragmentările somnului şi microtrezirile. De obicei prima noapte este spectaculoasă, cu ameliorări subiective marcante, evidente în calitatea somnului şi starea de vigilenţă diurnă.

Somnolenţa diurnă şi calitatea vieţii

Tratamentul ameliorează vigilenţa, somnolenţă, performanţele la condus, starea generală, funţia cognitivă şi memoria. La acestea se adaugă o ameliorare a ratei simptomelor, somnolenţei diurne şi parţial a latenţei somnului. În medie aceste beneficii sunt vizibile deja de la o utilizare de 3-4 ore per noapte, dar o creştere a duratei aduce o ameliorare mai evidentă a simptomatologiei.Există o revesie a hipoxemiei nocturne, o normalizare a deficitelor neuropsihice precum: memoria, atenţia, statusul emoţionalşi dexteritatea manuală.

Complicaţiile cardiovasculare

În condiţiile în care sindromul de apnee obstructivă în somn poate fi un factor comorbid pentru boli cardiovasculare, complicaţiile pot fi evitate cu ajutorul presiunii pozitive continue nazale. Efectele ar putea fi legate de reducerea tensiunii arteriale diurne, scăderea secreţiei de noradrenalină şi a activităţii nervilor simpatici, toate corelate cu numărul mediu de ore de utilizare pe noapte. Aproximativ 15% din pacienţii cu sindrom de apnee obstructivă în somn moderat sau sever au aritmii semnificative, care sunt controlate ulterior cu acest tratament.

Alte efecte

Alte efecte sunt vizibile la pacienţii cu hipercapnie în starea de veghe, unde răspunsul anormal ventilator la stimul hipoxic sau hipercapnic este corectat după 2 ore de tratament, cu normalizarea presiunii arteriale a CO2. De asemenea creşte secreţia de homon somatotrop şi a produşilor de lipoliză, pacientul scade ponderal ( prin creşterea timpului de activitate diurnă şi a secreţiei de hormoni anabolizanţi) şi se reduce diureza, nicturia şi secreţia de factor natriuretic atrial.

Tratamentul cu presiune nazală continuă pozitivă previne creşterea fibrinogenului plasmatic, a activării plachetare, a vâscozităţii sângelui şi reduce refluxul gastroesofagian prin scăderea variaţiilor presiunii intratoracice.

Tratamentul ameliorează funcţia erectilă la 1/3 din pacienţi, prin creşterea nivelurilor de testosteron.

c. Indicaţiile sistemului

• 
  Pacienţi cu cel puţin 15-20 de evenimente respiratorii pe ora de somn;
  
• 
  Pacienţi cu un număr mic de evenimente, dar cu simptomatologie respiratorie;
  

Majoritatea pacienţilor au nevoie de o presiune pozitivă între 7-12 cm H2O, pentru suprimarea apneilor, mai crescută în timpul somnului paradoxal.

Nu există contraindicaţii absolute ale terapiei cu presiune pozitivă nazală.


d. Contraindicaţii relative

• 
  Incapacitatea individului şi a familiei de a manipula aparatul;
  
• 
  Epiglota instabilă;
  
• 
  Insuficienţa ventriculară stângă severă;
  

Pacientul trebuie să fie asistat tehnic şi medical la domiciliu. Complianţa pacienţilor pe termen lung este de 50-80% şi este corelată cu severitatea bolii.

3-5% nu tolerează sistemul din prima noapte.

Efectele sunt remarcabile asupra vigilenţei diurne şi a calităţii somnului nocturn, beneficiile se observă după săptămâni şi luni de tratament, iar vindecarea apare rar şi doar după slăbirea pacientului.
e. Efecte adverse

1. 
   senzaţie de sufocare sau claustrofobie;
   
2. 
   dificultăţi de expir;
   
3. 
   imposibilitatea adormirii;
   
4. 
   congestie nazală,
   
5. 
   durere oculară şi chemozis;
   
6. 
   senzaţie de gât uscat;
   
7. 
   cefalee;
   
8. 
   senzaţie de balonare abdominală;
   
9. 
   durerea şi disconfortul musculaturii cutiei toracice datorită suprasolicitării lor;
   
10. 
    epistaxis;
    
11. 
    complicaţii legate de mască:
    
    • 
      rash
      
    • 
      iritaţii
      
    • 
      conjunctivite
      

Datorită faptului că mulţi pacienţi prezentau dificultăţi în expir datorită presiunii crescute realizată de aparat, s-au realizat variante ale aparatului de presiune pozitivă continuă nazală (CPAP).

Fig.10 Aparate BiPAP şi Auto-CPAP;
BiPAP- bi-level positive airway pressure- sesizează nevoia de oxigen şi variză presiunea aerului în funcţie de această nevoie: în inspir presiunea creşte, iar în expir presiunea scade cu câţiva centimetrii apă. Acest aparat este de elecţie în tratamentul sindromului de apnee centrală sau a sindromului de apnee obstructivă asociată cu BPOC.

Există o variantă mai performantă a acestui tip de aparat –C-flex, care sesizează exact nevoile ventilatorii ale pacientului, realizând un flux de aer foate apropiat de cel fiziologic.

Auto-CPAP- sesizează nevoile de aer şi creşte presiunea treptat, când nu sunt evenimente apneice sau hipopneice presiunea este menţinută la un nivel scăzut. Scopul este de a adapta mai bine nivelul de presiune eficace la condiţiile locale faringiene şi de a ameliora toleranţa pacientului.

Canula nazala(TNI)OPEN CPAP-este un compresor de aer ce livreaza aer ambient cu un flux constant de 20L/min.Aerul trece printr-un dispozitiv de incalzire(30-32*C si un umidificator(90-95% umiditate),livrat la pacient prin intermediul unei canule nazale modificate.Un algoritm intern computerizat,calculeaza necesitatea de caldura pentru a preveni aparitia vaporilor de apa in tubulatura.

Eficienţa tratamentului este considerabilă; el permite dispariţia totală a apneilor în 70-100% din cazuri. Simptomatologia se ameliorează net, vigilenţa diurnă şi calitatea somnului nocturn sunt îmbunătăţite, iar cefaleile matinale şi tulburările comportamentale dispar.

Mortalitatea pacienţilor trataţi cu presiune pozitivă continuă nazală este de 0% la 5 ani, faţă de 13% la lotul netratat.


2. MODIFICAREA PROPRIETATILOR CAILOR AERIENE SUPERIOARE

a. REDUCEREA EXCESULUI PONDERAL
Efectele se simt de la o scădere în greutate de 5-12% prin dietă. O scădere în greutate cu 10% scade rata apneilor cu 26%.

Reducerea volumului ţesuturilor moi aflate în exces la nivelul gâtului, orofaringelui este completată şi de un mecanism central, ameliorarea hipoxemiei cronice, precum şi scăderea efortului respirator induse prin slăbire.

b. EVITAREA ALCOOLULUI SI A ALTOR NOXE
Alcoolul creşte frecvenţa apneilor şi a hipopneilor, fenomenul fiind mai pronunţat în timpul primelor ore de somn, când nivelul alcoolemiei este mai ridicat. Alcoolul acţionează scăzând activitatea electromiografică a muşchilor orofaringelui.

Sedativele, neurolepticele, antidepresivele şi miorelaxantele determină o somnolenţă diurnă accentuată şi o agravare a indicelui de apnei şi hipopnei. Benzodiazepinele au un efect de diminuare, în special la cei cu afecţiuni respiratorii obstructive cronice, a volumelor respiratorii şi de agravare a valorilor gazometrice.

Fumatul ca şi inhalarea altor produşi iritativi trebuie evitat deoarece inflamează şi congestionează mucoasa căilor aeriene superioare, contribuind la colapsul acesteia.Uneori sforăitul poate înceta odată cu întreruperea fumatului.
c. TERAPIA POZITIONALA

Adoptarea poziţiei de decubit lateral în timpul somnului : au fost obţinute rezultate prin coaserea unei mingi de tenis pe spatele pijamalei, împiedicând pacientul să adopte poziţia de decubit dorsal, poziţie care îi favorizează sforăitul şi episoadele de apnee.

d. DISPOZITIVE ORALE

Se cunosc mai multe tipuri de proteze, ele fiind fabricate pentru a se adapta morfologiei pacientului, reuşind, prin transpoziţia mecanică ventrală a mandibulei şi a bazei limbii, să păstreze deschis faringele şi să scadă tendinţa sa la colaps.

Ca principale efecte secundare apar hipersalivaţia şi intoleranţa, iar ulterior afectări ale articulaţiei temporo-mandibulare, mobilităţii dinţilor şi deficienţe ocluzionale.

Fig. 11 Proteze orale de avansare mandibulară;
Pot fi indicate în sforăitul simplu sau în formele uşoare de sindrom de apnee obstructivă în somn şi la cei care nu tolerează sistemul de presiune pozitivă continuă nazală. Trebuie, însă făcute înregistrări de control datorită riscului de apnee obstructivă silenţioasă.

Fig. 12 Proteză orală de protuzie a limbii;
Protezele care antrenează protruzia limbii sunt sisteme care includ două tipuri: tongue retaining device (TRD), care are punct de sprijin pe arcadele dentate superioare şi inferioare cu efect de sucţiune la nivelul limbii şi SnorEx, poziţionat la nivelul dinţilor maxilarului superior printr-un apendice metalic cu o parte de plastic care permite împingerea de jos în sus a limbii şi din spate spre anterior. Toate urmăresc eliberarea spaţiului faringian posterior fie prin tracţiunea aplicată la nivelul limbii, fie prin apăsarea acesteia.


Fig.13 Radiografia unui pacient care foloseşte undispozitiv de protruzie a limbii;

e. TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Scopul tratamentului chirurgical este de a îndepărta sursele de obstrucţie de la nivelul faringelui pentru a elibera căile aeriene superioare.

Tratamentul chirurgical este indicat pacienţilor care au refuzat aplicarea presiunii continue nazale şi care nu au contrindicaţii de tipul bolilor cardiovasculare, obezitate excesivă, vârsta, etc.

Intervenţiile chirugicale se adresează fie conţinutului(văl palatin, amigdale, baza limbii), fie conţinătorul, urmărind mărirea volumului cavităţii bucale.

Tehnici chirurgicale:

• 
  uvulo-palato-faringoplastia;
  
• 
  chirurgia de propulsie maxilo-mandibulară;
  
• 
  chirurgia mandibulară-osteotomia cu suspensie hioidiană;
  
• 
  glosectomia chirurgicală sau prin LASER;
  
• 
  chirugia nazală;
  

Uvulo-palato-faringoplastia
Convenţională

Urmăreşte stabilizarea segmentului velo-faringian, fiind o metodă recomandabilă pentru sforăitori fără apnee şi cei cu apnee obstructivă în somn uşoară.

Constă în exereza ţesutului velo-faringian aflat în exces şi eliberarea căilor aeriene superioare. Principala dificultate rămîne determinarea limitei superioare de exereză, care să continue să păstreze o funcţie bună a sfincterului velo-faringian.

La obezi se preferă introducerea curei de slăbire şi a presiunii pozitive nazale preoperator dar şi postoperator pentru diminuarea edemului şi a secreţiilor salivare.

Complicaţiile acestei intervenţii sunt multiple:

• 
  insuficienţă velară,
  
• 
  reflux nazal de lichide în timpul deglutiţiei;
  
• 
  sinechii velo-faringiene;
  
• 
  rinolalia;
  
• 
  stenoze parţiale faringiene.
  

Rata succeselor fluctuează între 30-70% şi ele sunt obţinute când se îndeplinesc două criterii:

1. 
   indexul de apnei postoperatorii scade cu mai mult de 50%, definind remisia parţială;
   
2. 
   abolirea sforăitului
   

Rezultatele inconstante ale acestei intervenţii se datorează faptului că se adresează doar obstrucţiei localizate la nivelul etajului orofaringian superior, ea devenind ineficace dacă obstacolul este la baza limbii sau velar.

Criterii de eşec pot fi :

• 
  obezitate, IMC>28 Kg/m2;
  
• 
  indicele de apnee mai mare de 50 per ora de somn;
  
• 
  depistarea la analiza cefalometrică a hipomaxilarului sau a retrognatismului.
  

LASER
Este folosită pentru excizia unei părţi din uvulă şi ţesutul moale, fără rezecţia amigdalelor sau a ţesuturilor laterale faringiene; se reduce sforăitul, dar eficacitatea tratamentului nu a fost demonstrată.
Chirurgia mandibulară
Cuprinde tehnici de hioidopexie şi hioidoplastie, de osteotomie mandibulară, asociate unei hioidopexii sau uvulo-palatoplastii, metode vizând o avansare a diferitelor elemente osoase la care se ataşează baza limbii.

La aceşti pacienţi cu sindrom de apnee obstructivă în somn, cefalometria evidenţiază coborârea osului hioid, dezvoltarea insuficientă a mandibulei şi retrognatism.

Intervenţiile sunt laborioase, în doi timpi. În primul timp osteotomie cu transpoziţie anterioară a apofizalor geniene, cu suspensia hioidiană şi uvulo-palatoplastia, iar în al doilea timp se practică o dublă osteotomie de protuzie mandibulară şi maxilară.

Glosectomia chirurgicală sau prin LASER
Are ca scop lărgirea hipofaringelui şi menţinerea funţiei fiziologice.

Este indicată când la examenul cefalometric se pune în evidenţă un obstacol orofaringian la baza limbii. Tehnica se realizează sub acoperirea unei traheotomii.

Complicaţiile posibile sunt reprezentate de tulburările de deglutiţie, hemoragii şi paralizie de nerv hipoglos. Dacă indicaţia ese corectă, succesele ajung la aproximativ 60%.
Chirurgia nazală
Efectele benefice apar mai ales în cazul copiilor, când obstacolele de la acest nivel sunt frecvent cauze sau factori de risc în sindromul de apnee obstructivă în somn.

Se pot realiza operaţii de septoplastie, de turbinectomie în caz de hipertrofie a cornetelor, de adenoamigdalectomie, rezultatele fiind variabile, chirurgia nazală realizând ameliorări şi nu vindecări ale apneei obstructive în o treime din cazuri.

3. TRAHEOSTOMIA
A fost prima şi singura terapie eficace în urmă cu 25 de ani, ea acţionând prin şuntarea obstrucţiei faringiene.În prezent indicaţiile traheostomiei sunt extrem de rare şi se limitează la pacienţii care nu suportă ventilaţia cu presiune pozitivă continuă nazală şi după eşecul altor intervenţii chirurgicale.


4. METODE PALEATIVE
Tratamentul medicamentos în sindromul de apnee obstructivă în somn are un caracter paleativ, însoţind celelalte metode de tratament.
a. Substanţe cu efect stimulant respirator
Acetazolamida-inhibitor de anhidrază carbonică, doza de 250 mg/zi, creşte ventilaţia alveolară, reduce episoadele de apnee centrală şi le transformă în episoade de apnei obstructive sau mixte, măreşte contracţia musculaturii inspiratorii şi ameliorează somnul, fără modificarea simptomelor subiective. Este contraindicat la cei hiponatremici, hipokaliemici, insuficienţă hepatică şi renală.

Teofilina

Reducerea apneilor de tip central şi mixt, dar sunt fără efect pe apneile obstructive severe. Indicaţia este reprezentată de apneile obstructive uşoare, cu un indice de apnee şi hipopnee mai mic de 15/h, câte un comprimat de 200 mg seara, în asociere cu o igienă riguroasă a somnului. Beneficii apar şi când sindromul de apnee obstructivă în somn se asociază cu o boală respiratorie obstructivă cronică.

b. Oxigenarea nocturnă
Iniţial s-a crezut că prelungeşte apneile ducând la acidoze respiratorii acute. În prezent s-a demonstrat că la debite de 2-3 l/min se reduce timpul total şi gradul desaturării, prevenind aritmiile cardiace, scade timpul de apnee rezultat al hipercapniei induse de hipoventilaţie, diminuează instabilitatea respiratorie. Totuşi efectul oxigenului este paleativ, fiind eficace în special la pacienţii care asociază BPOC.