Sinusului frontal

Tipul intervenţiei chirurgicale	Perioada	Numărul mediu al zilelor de spitalizare	Comentarii
clasic + FESS	1986-2005	14,6	Întregul lot de studiu
clasic	2001-2005	18	Pacienţi cu sinuzită frontală
clasic	2001-2005	14,3	Pacienţi cu mucocel frontal
FESS	2001-2005	7,5	Pacienţi cu sinuzită frontală
FESS	2001-2005	8	Pacienţi cu mucocel frontal

Am constatat faptul că numărul intervenţiilor chirurgicale externe a rămas aproximativ acelaşi şi în intervalul de tip 2001-2005, comparativ cu intervalele de timp precedente. Din anul 2001, în IFACF-ORL se practică chirurgia endoscopică pentru patologia sinusului frontal. Existenţa unei evaluări preoperatorii superioare (CT, examen fibroscopic nazal etc), precum şi adresabilitatea mai bună a pacienţilor (tocmai datorită practicării în clinică a procedeelor endoscopice) au condus la existenţa mult mai multor pacienţi operaţi în intervalul 2001-2005. Dintre aceştia, fără a face însă referire la patologia specifică, constatăm că aproximativ 2/3 au fost operaţi endoscopic.

Grafic 8 - Tipul intervenţiilor chirurgicale (externe vs. endoscopice) pe intervale de 5 ani

(număr pacienţi)
Aproximativ ½ din pacienţi au fost operaţi pentru sinuzită frontală. 35 de pacienţi (25 %) au fost operaţi pentru mucocel frontal, iar 17 % pentru osteom frontal. Au existat 6 pacienţi cu traumatism la nivelul sinusului frontal, la care s-a intervenit chirurgical, 3 pacienţi cu tumori maligne şi 1 pacient cu papilom schneiderian.

Grafic 9 - Tipul patologiei sinusului frontal

(număr pacienţi / %)
În cazul traumatismelor de sinus frontal, trebuie să avem în vedere următoarele: fracturile izolate ale peretelui anterior, fără deplasare, nu necesită tratament chirurgical. În cazul fracturilor cu deplasare ale peretelui anterior, se impune reconstrucţia peretelui anterior, folosind diferite materiale sintetice (ionocem, hidroxiapatita, ceramica densă de oxid de aluminiu, granulele de sticlă bioactivă, ceravital, silastic, plastipore, polimaleinat ionomer, teflon, polietilenă, vitallium, titaniu, nitridul de silicon etc.), abordul fiind de cele mai multe ori printr-o incizie coronală tip Unterberger.

Obliterarea SF se impune dacă ductul nazofrontal este lezat, peretele posterior al SF este afectat şi există defect dural cu liquoree.

Fracturile peretelui posterior, fără deplasare, fără liquoree şi fără implicarea canalului nazofrontal nu necesită intervenţie chirurgicală. În cazul fracturilor peretelui posterior, fără deplasare, dar cu liquoree sub 10 zile se indică tratament antibiotic i.v., repaus la pat, ridicarea capului la 30⁰, drenaj lombar. Dacă liquoreea persistă peste 10 zile, se indică craniotomie, repararea defectului dural şi obliterarea SF.

Fracturile peretelui posterior, cu deplasare şi cu implicarea canalului nazofrontal se tratează prin obliterarea SF. [31,44,81]

După cum reiese şi din studiu, tumorile maligne ale sinusului frontal sunt extrem de rare. Din punct de vedere histologic, carcinoamele scuamoase sunt cele mai frecvente. Modalitatea principală de tratament a unei neoplazii nazosinusale este rezecţia chirurgicală în bloc. La ora actuală, standardul de aur este abordul craniofacial anterior, care include o craniotomie bifrontală şi o rinotomie laterală. În funcţie de caz, abordul craniofacial anterior poate fi combinat şi cu o maxilotomie, maxilectomie sau un abord lateral al bazei de craniu. [63]
Majoritatea pacienţilor cu sinuzită frontală au fost operaţi în intervalul 2001-2005, prin chirurgie endoscopică (91 %), în timp ce numai 9 % prin chirurgie externă. Sinusotomia frontală endoscopică este, la ora actuală, metoda chirurgicală de elecţie pentru tratarea acestor pacienţi.

Grafic 10 - Tipul intervenţiei chirurgicale pentru SINUZITA FRONTALĂ (număr pacienţi)

Grafic 11 - Tipul intervenţiei chirurgicale pentru SINUZITA FRONTALĂ în perioada 2001 - 2005 (număr pacienţi / %)

Sinusotomia frontală endoscopică este indicată şi în cazul mucocelelor de sinus frontal. În total un număr de 35 de pacienţi au fost operaţi pentru mucocel frontal (16 pacienţi în perioada 1986-2000 şi 19 pacienţi în intervalul 2001-2005). În intervalul 2001-2005, 63 % din pacienţii cu mucocel frontal au fost operaţi endoscopic.

Grafic 12 - Tipul intervenţiei chirurgicale pentru MUCOCELUL FRONTAL (număr pacienţi)

Grafic 13 - Tipul intervenţiei chirurgicale pentru MUCOCELUL FRONTAL în perioada 2001 - 2005 (număr pacienţi / %)

Chirurgia endoscopică a sinusului frontal, corelată cu o bună evaluare imagistică CT a recesului frontal, este în măsură să rezolve în foarte multe cazuri obstrucţia sinusală şi să restabilească drenajul normal al SF, evitând problemele şi morbiditatea procedeelor externe. [65,67]

O condiţie obligatorie este tehnica chirurgicală desăvârşită, pentru că îndepărtarea endoscopică a elementelor osoase obstruante este foarte dificilă în condiţiile păstrării mucoasei recesului frontal.

Instrumentarul chirurgical folosit este special şi în continuă dezvoltare. Se folosesc telescoape angulate (30⁰, 45⁰, 70⁰), chiurete angulate, pense girafă angulate, pense tăietoare, pense circulare etc. [69]

Sinusotomia frontală endoscopică tip I constă în îndepărtarea proceselor patologice obstruante, inferior de ostiumul frontal. Se îndepărtează şi celulele etmoidale anterosuperioare care obstruează tractul de drenaj al SF, fără să abordăm ostiumul frontal. Prin această tehnică, cel mai puţin invazivă, obţinem expunerea ostiumului frontal.

Sinusotomia frontală endoscopică tip II constă în lărgirea tractului de drenaj al SF. ANF 2 constă în îndepărtarea celulelor etmoidale care protruzionează în SF (Kuhn, 1991; Stammberger, 1995), rezultând astfel o deschidere largă la nivelul peretelui inferior al SF, între lamina papiracee şi cornetul mijlociu. ANF 3 constă în crearea unei deschideri şi mai mari în peretele inferior al SF, între lamina papiracee şi septul nazal.

Sinusotomia frontală endoscopică tip III constă în crearea unei căi comune de drenaj pentru ambele sinusuri frontale (Draf, 1995). Se îndepărtează peretele inferior al sinusurilor frontale, porţiunea inferioară a septului interfrontal şi porţiunea superioară a septului nazal. [42,59,60,78]

Sinuzita frontală pură a apărut numai la 11 pacienţi (16 % din pacienţii cu sinuzită frontală). În marea majoritate a cazurilor (52 %), localizarea frontală a sinuzitei s-a combinat cu cea etmoidală şi maxilară. După cum ştim, cheia de boltă a patologiei inflamatorii sinusale o reprezintă etmoidul. Au existat şi pacienţi cu alte „combinaţii” de localizări ale sinuzitei, evident localizarea frontală fiind numitorul comun.

În cazul mucocelului am constatat că localizarea sa numai la nivelul sinusului frontal apare cel mai frecvent (40 % din pacienţii cu mucocel frontal). Localizarea mixtă, fronto-etmoidală apare la 8 pacienţi (23 %), fiind urmată de localizarea mixtă fronto-orbitară şi fronto-etmoido-orbitară, fiecare apărând la 4 pacienţi (11 %).

Grafic 14 - Asocierea SINUZITEI FRONTALE cu alte localizări ale sinuzitei (număr pacienţi / %)

Grafic 15 - Asocierea MUCOCELULUI FRONTAL cu alte localizări ale mucocelului (număr pacienţi / %)

Majoritatea pacienţilor cu sinuzită frontală nu s-au internat cu complicaţii preoperatorii (58 pacienţi; 83 %). Restul de 17 % au avut complicaţii ale sinuzitei. Din aceste 17 % , cele mai frecvente complicaţii preoperatorii au fost fistula palpebrală şi abcesul orbitar (fiecare apărând la 23 % din pacienţii cu sinuzită frontală complicată). Au urmat fistula supraorbitară (14 %), abcesul palpebral, celulita frontală şi liza peretelui posterior sinusal (fiecare cu 10 %), tromboflebita de sinus cavernos şi meningita (fiecare cu 5 %).

Grafic 16 - Ponderea complicaţiilor preoperatorii ale SINUZITEI FRONTALE (număr pacienţi / %)

Grafic 17 - Tipul complicaţiilor preoperatorii ale SINUZITEI FRONTALE (% din sinuzitele frontale cu complicaţii)

Majoritatea pacienţilor cu mucocel frontal s-au internat fără complicaţii preoperatorii (24 de pacienţi; 69 %). Observăm însă că acest procent este mai mic decât în cazul sinuzitei frontale. O concluzie ar putea fi aceea conform căreia complicaţiile mucocelului frontal apar mai repede în evoluţia bolii sau că ele sunt mai puţin deranjante pentru pacient până să se prezinte la medic sau că pur şi simplu sunt mai frecvente în cazul mucocelului, prin natura sa.

Jumătate din pacienţii cu mucocel frontal complicat au avut exoftalmie. Liza peretelui posterior sinusal a apărut în 29 % din cazuri, fistula supraorbitară la 14 %, iar abcesul orbitar la 7 % din cazuri.

Grafic 18 - Ponderea complicaţiilor preoperatorii ale MUCOCELULUI FRONTAL (număr pacienţi / %)

Grafic 19 - Tipul complicaţiilor preoperatorii ale MUCOCELULUI FRONTAL (% din mucocelele frontale cu complicaţii)

În majoritatea cazurilor (95 %; 131 de pacienţi), s-a folosit anestezia generală. Anestezia locală potenţată s-a folosit la numai 7 pacienţi (5 %) din diverse motive (tare asociate, patologie cronică cardiacă; tulburări de coagulare; vârsta înaintată a pacientului, refuzul pacientului de a fi intubat etc). Anestezia locală potenţată a fost folosită atât în cazul chirurgiei endoscopice (4 pacienţi), cât şi la pacienţii operaţi clasic (3 pacienţi).

Grafic 20 - Tipul de anestezie folosit în intervenţiile chirurgicale pe sinusul frontal

(număr pacienţi / %)

Un număr de 123 de pacienţi (89 %) au suferit intervenţia chirurgicală pe sinusul frontal pentru prima dată, în timp ce la 15 pacienţi (11 %) s-a practicat o reintervenţie.

Reintervenţia a fost externă la 12 pacienţi (obliterare definitivă la 5 pacienţi) şi endoscopică la 3 pacienţi.

Grafic 21 - Prima intervenţie chirurgicală vs. reintervenţie (număr pacienţi)

Grafic 22 - Tipul procedeelor chirurgicale în reintervenţii (număr pacienţi / %)

Din sublotul de pacienţi la care s-a intervenit printr-un procedeu chirurgical extern, 90 % din aceştia au beneficiat de o incizie suprasprâncenoasă, în timp ce numai la numai 10 % s-a practicat o incizie coronală de tip Unterberger.

Grafic 23 - Tipul inciziei la pacienţii operaţi printr-un procedeu extern

(ISS: incizie suprasprâncenoasă ; IC: incizie coronală tip Unterberger)

(%)

Din sublotul pacienţilor operaţi printr-un procedeu chirurgical extern, 54 au suferit un procedeu ne-obliterativ, în timp ce la 21 dintre aceştia s-a practicat obliterarea sinusului frontal. Obliterarea sinusului frontal a fost temporaraă cu gelaspon la 8 pacienţi (38 % din obliterări) sau definitivă cu grăsime la 13 pacienţi (62 % din obliterări).

La pacienţii luaţi în studiu, obliterarea definitivă a sinusului frontal s-a realizat cu grăsime recoltată din fosa iliacă.

În tabel observăm cazurile la care s-a practicat obliterarea definitivă a sinusului frontal cu grăsime. Principalele criterii care au condus la luarea deciziei pentru practicarea unei intervenţii chirurgicale obliterative au fost existenţa complicaţiilor preoperatorii, precum şi caracterul recidivant al afecţiunii.

Grafic 24 - Tipul intervenţiei chirurgicale externe, în funcţie de obliterarea sinusală (număr pacienţi)

Grafic 25 - Pacienţi operaţi printr-un procedeu extern obliterativ. Obliterare temporara (OT) cu gelaspon; obliterare definitivă (OD) cu grasime. (număr pacienţi / %)

Diagnostic	Complicaţii	Recidivă	Incizie	Obliterare
Mucocel frontal stg.	-	DA	Unterberger	Grăsime
Mucocel fronto-etmoidal drept	LPP	NU	Suprasprancenoasă	Grăsime
Mucocel fronto-etmoidal drept	-	DA	Unterberger	Grăsime
Mucocel fronto-etmoido-orbitar stg.	LPP	NU	Unterberger	Grăsime
Mucocel fronto-etmoidal stg.	LPP	NU	Unterberger	Grăsime
Mucocel fronto-orbitar stg.	LPP	DA	Unterberger	Grăsime
Mucocel frontal stg.	LPP / LPA	NU	Suprasprâncenoasă	Grăsime
Osteom frontal stg.	LPI	NU	Suprasprâncenoasă	Grăsime
Osteom frontal bilateral gigant	-	NU	Suprasprâncenoasă bilaterală	Grăsime
Osteom frontal bilateral	-	NU	Suprasprâncenoasă bilaterală	Grăsime
Sinuzită frontală cronică dreaptă + mucocel frontal drept	-	DA	Suprasprâncenoasă	Grăsime
Sinuzită frontală cronică stângă	FFP stg.	DA	Suprasprâncenoasă	Grăsime
Piocel frontal secundar unui traumatism fronto-etmoidal	-	NU	Suprasprâncenoasă	Grăsime

Tabel VII 1 - Pacienţi operaţi printr-un procedeu chirurgical extern, la care s-a practicat

obliterarea (excluderea) sinusului frontal cu grăsime.

(LPP: liză perete posterior; LPA: liză perete anterior; LPI: liză perete inferior;

FFP: fistulă fronto-palpebrală)
Din sublotul de pacienţi la care s-a intervenit printr-un procedeu chirurgical extern, la 57 s-a folosit un procedeu trepanator, în timp ce numai 18 au beneficiat de un procedeu osteoplastic.

Dintre aceşti 18 pacienţi, la 13 s-a practicat şi obliterarea definitivă cu grăsime, în timp ce 5 pacienţi au fost operaţi printr-un procedeu osteoplastic, dar fără obliterarea definitivă a sinusului frontal.

Procedee externe trepanatorii: [2,4,15,28,31,40,58]

• 
  Jansen – rezecţia întregului perete anterior al sinusului frontal;
  
• 
  Jacques-Durand – abordul sinsusului frontal pe cale orbitară, deci pe calea peretelui inferior al sinusului frontal;
  
• 
  Killian – acest procedeu, descris în 1903, include îndepărtarea peretelui anterior şi a celui inferior al SF, dar cu păstrarea marginii supraorbitare, pentru a minimiza deficitul estetic postoperator. Aşa cum arată Anderson în 1932, există un spaţiu care rămâne posterior de marginea supraorbitară şi astfel este favorizată recurenţa bolii.
  
• 
  Kuhnt-Riedel – sinusectomia totală, adică rezecţia pereţilor anterior şi inferior, cu păstrarea numai a celui posterior; acest procedeu, apărut în 1898, permite prolabarea conţinutului orbitar şi a ţesuturilor moi în SF şi astfel obliterarea acestuia.
  
• 
  Claus-Matis – se atacă tot peretele inferior , dar la acest nivel se ajunge mergînd de-a lungul ramurii montante a maxilarului, subtegumentar;
  
• 
  Ogston-Luc – se practică abordul sinusului frontal prin peretele său anterior, dar care se rezecă doar atât cât este necesar pentru a vizualiza optim interiorul sinusului;
  
• 
  Ledoux – peretele anterior al sinusului frontal este atacat parcelar, astfel încât se poate pătrunde în toate prelungirile sinusale, dar, în acelaşi timp, se conservă şi estetica facială;
  
• 
  Ogston-Taptas – se poate practica în cazul unor leziuni mixte, frontoetmoidale. În acest caz, deschiderea frontală se continuă inferior, cuprinzând şi procesul frontal al maxilarului, prin care se abordează în aceeaşi şedinţă şi sinusul etmoidal; arcada sprâncenoasă este sacrificată.
  
• 
  Ogston-Taptas II – seamănă cu procedeul Ogston-Taptas, în afară de faptul că se menţine arcada sprîncenoasă, pe o lăţime de 5 mm., pentru menţinerea esteticii feţei.
  
• 
  Lynch – fronto-etmoidectomia externă; Neal-Lake (1976): etmoidectomie intranazală şi o procedură Lynch modificată. Modificarea constă în păstrarea procesului frontal al maxilarului, pentru a preveni prolabarea ţesutului moale orbitar în cavitatea nazală, aşa cum se întâmpla într-un procedeu Lynch clasic.
  
• 
  Sewall-Boyden - se bazează pe un procedeu Lynch standard, la care se adaugă reconstrucţia tractului de drenaj al SF cu un lambou de mucoasă septală.
  

Procedeele externe osteoplastice constau în îndepărtarea peretelui anterior al sinusului frontal ca un capac şi repunerea lui conservând perfect estetica frontală. Folosirea unui procedeu osteoplastic se poate combina sau nu cu excluderea sinusului frontal cu diverse materiale: [25,54,56,76,77]

• 
  autogrefe (grăsime, ţesut muscular – lambou musculoaponevrotic frontal, pericondru, os spongios);
  
• 
  homogrefe, din bănci de ţesuturi (cartilaj, os) – la acestea în mare parte s-a renunţat datorită posibilităţii crescute de transmitere a unor boli;
  
• 
  materiale sintetice:
  
  • 
    politetrafluoroetilenă;
    
  • 
    metilmetacrilat. Acestea sunt din ce în ce mai puţin folosite.
    
  • 
    ciment de hidroxiapatită. Acest ciment este un amestec de:
    
    • 
      tetrafosfat de calciu şi
      
    • 
      fosfat dicalcic
      

Acest ciment a fost folosit în reconstrucţii ale bazei craniului precum şi în tratamentul fistulelor LCR de la nivel temporal sau sfenoidal.

• 
  fosfat beta-tricalcic (Vitoss^®)
  
• 
  granule de sticlă bioactivă
  

Grafic 26 - Tipul de abord în cazul intervenţiilor chirurgicale EXTERNE (număr pacienţi)

Grafic 27 - Ponderea obliterării definitive cu grăsime a sinusului frontal în cazul procedeelor externe OSTEOPLASTICE (număr pacienţi / %)

Din sublotul pacienţilor operaţi printr-un procedeu chirurgical extern, cateterizarea canalului nazofrontal s-a realizat la 35 (47 %).

Cateterizarea canalului nazofrontal nu s-a realizat la pacienţii operaţi endoscopic.

Aceste date concordă cu cele existente în literatura de specialitate.

Grafic 28 - Ponderea cateterizării canalului frontonazal (FN) în cadrul

intervenţiilor chirurgicale externe

(număr pacienţi / %)

***