Stilul vietii

Tratamentul anorexiei nervoase

Cei mai mulţi dintre pacienţi trebuie trataţi intraspitalicesc, într-o unitate pediatrică sau psihiatrică pentru mai multe săptămâni sau luni. Iniţial, sunt stabilizaţi din punct de vedere medical după care este începută reabilitarea nutriţională. Tratamentul este îndreptat şi spre identificarea şi tratarea tulburărilor coexistente, care includ tulburările de dispoziţie, anxietatea, tulburările de personalitate şi abuzul de alcool sau alte substanţe. După ce greutatea pacienţilor este readusă la o limită normală, antrenarea intensivă într-un model de viaţă sănătos consolidează eficienţa tratamentului.Tratamentul pacienţilor cu vârsta sub 18 ani are succes doar dacă este inclusă întreaga familie. Perioada de convalescenţă durează de obicei 2-3 ani şi include tratamentul individual, al grupului sau al familiei. Tulburările psihiatrice coexistente, în special tulburările de dispoziţie, de personalitate şi abuzul de substante, necesită cel mai mult timp şi sunt cele mai dificil de tratat. Mortalitatea poate fi redusă prin stabilizarea medicală promptă a scăderii în greutate şi a hipokaliemiei (hipopotasemiei) şi prin recunoaşterea şi tratamentul tulburărilor depresive apărute concomitent (în 30-50% din cazuri).

Tratamentul psihosocial şi terapia de grup au rol educaţional şi suportiv. Psihoterapia psihodinamică individuală s-a demonstrat a fi în general ineficientă. Cea mai valoroasă s-a demonstrat a fi terapia cognitiv-comportamentală care încearcă să schimbe atitudinile şi obiceiurile alimentare cât şi imaginea propriului corpl. Terapia familială este utilă pentru problemele relaţionale şi poate ajuta la reducerea simptomelor. Medicaţia se foloseşte adeseori în asociaţie cu psihoterapia, cuprinzând antidepresive şi uneori neuroleptice atipice.
Bulimia nervosa

Bulimia constă într-o manifestare de pierdere a controlului asupra comportamentului alimentar în timpul ingestiei de alimente şi de provocarea vomei sau alte comportamente de compensare a aportului de fiecare dată după îngurgitarea alimentelor.

Criterii de diagnostic

A. Episoade recurente de alimentare în binge (îndopare). Un episod de binge se caracterizează prin ambele din următoarele:

(1) consumarea, într-o perioadă definită de timp (de ex., într-o perioadă a 2 ore) a unei cantitati de alimente care este clar mai mare decât ceea ce ar mânca majoritatea oamenilor într-o perioadă de timp asemănătoare şi în circumstanţe similare.

(2) senzaţia de lipsă de control asupra mâncatului în cursul episodului (de ex., senzaţia că nu se poate opri din mâncat sau că nu poate controla ce sau cât mănâncă).

B. Comportament compensator recurent inadecvat, pentru a preintampina creşterea în greutate, cum ar fi vărsăturile auto-induse; abuzul de laxative, diuretice sau alte medicamente, clisme; încetarea alimentării (ţin ,,post"); sau exerciţiu fizic excesiv.

C. Alimentarea în binge şi comportamentul compensator inadecvat se manifestă, ambele, în medie de cel puţin 2 ori pe săptămână, timp de 3 luni.

D. Evaluarea de sine este excesiv influenţată de forma (aspectul) şi greutatea corpului.

E. Tulburarea nu apare doar în cursul episoadelor de anorexie nervoasă.

Există două tipuri descrise:

Tip evacuator (purging): în cursul episodului curcnt de bulimie persoana s-a angajat cu regularitate în auto-inducerea de vărsături sau în abuzul de laxative, diuretice sau clisme.

Tip neevacuator: în cursul episodului curent de bulimie, persoana a folosit alte comportamente compensatorii inadecvate, cum ar fi postul (nealimentarea) sau exerciţiul fizic excesiv, dar nu s-a angajat regulat în auto-inducerea de vărsături sau în abuzul de laxative, diuretice sau clisme.

Date epidemiologice

Prevalenţa pe întreaga durată de viaţă la femei este de 1-4%. Vârsta de debut este de obicei pe la 16-18 ani. Ca şi anorexia, bulimia este mult mai frecventă la femei (raportul 10:1).

Câteva episoade de alimentaţie excesivă necontrolată sunt obişnuite în adolescenţă, trăsături bulimice întâlnindu-se şi la 5-25% din populaţia adultă.

Etiologie

Factori biologici: Studiile metabolice indică activitate şi turnover scăzut pentru noradrenalină şi serotonină. Nivelurile plasmatice ale endorfinelor sunt crescute la unele paciente cu bulimie care practică vărsăturile, fapt care poate să le întărească acest comportament. Există o frecvenţă crescută a istoricului familial de depresie şi obezitate.

Factori familiali: Pacientele tind să fie perfecţioniste şi orientate către realizare. De obicei pacientele provin din familii din clasele mijlocii sau ridicate cu legături slabe în interiorul nucleului familial ai căror membrii acţionează impulsiv. Stresul este predominant, există multiple răspunderi şi p resiune crescută către realizarea socială.

Factori psihologici Ca şi pacientele cu anorexie, bulimicele au dificultăţi cu respectarea exigenţelor parentale în adolescenţă dar sunt mai extroverte, mânioase şi impulsive. Pot să le fie teamă de părăsirea familiei (la terminarea şcolarizării). Discrepanţa dintre părerea despre sine şi imaginea socială poate provoca stăro de tensiune şi de vid interior.

Factori psihodinamici Aspectul psihodinamic este determinat de instabilitatea emoţională, impulsivitatea dublată de frica de a-şi pierde controlul, toleranţă scăzută la frustrare şi tendinţe către adicţii diferite. Deoarece exprimarea conflictelor intrapsihice este imposibilă, apare mecanismul de apărare tip deplasare, mâncarea şi mâncatul căpătând o valoare simbolică.

Fanteziile sexuale sau agresive inacceptabile sunt „exgurgitate” simbolic. Foamea este interpretată ca o ameninţare prin pierderea controlului asupra trupului, echivalentă cu incapacitatea de a-şi stăpâni viaţa. Perioadele de îndopare au rol de reducere a stresului în sensul unui act autoconsolator dar uşurarea nu durează fiind înlocuită de sentimentul de vină, de pierdere a controlului. Voma este provocată în scopul menţinerii greutăţii corporale pe care pacientul o consideră un indicator al refacerii autocontrolului. În cazul bulimiei lupta pentru separarea de figura maternă este jucată în planul ambivalenţei faţă de alimente.

Tablou clinic

Alimentele consumate în perioadele de „îndopare” sunt în general bogate în grăsimi şi carbohidraţi putând depăşi 5000 kcal/episod. Consumul excesiv de alimente şi consumarea lor se face adeseori în secret. episoadelor de înfulecare şi apoi de inducere a vomei poate apărea de la 1-2 pe săptămână, până la 20 pe zi. La fel de variabilă este şi durata episodului de binge. De regulă aceste situatii se petrec într-o totală intimitate a persoanei afectate şi percepute sunt de către partenerul de viaţă sau de către familie decât târziu. Un profund sentiment de ruşine şi învinovaţire care apare dupa un astfel de exces este principalul motiv pentru care se ascunde chiar şi de cea mai buna prietenă. Pentru a putea mananca dupa poftă, se întâmplă ca persoanele bulimice să facă datorii sau chiar să fure din lipsă de bani. Autoinducerea vomei poate apărea şi după mese în care nu a consumat o cantitate mare de hrană.

Complicaţii medicale şi psihice

Problemele emoţionale asociate sunt frecvente. Plecând de la sentimentele de vinovăţie, bulimicul poate dezvolta în peste 70% din cazuri depresie clinică. Sunt frecvente şi tulburările de panică (în peste 20% din cazuri). Simptomele obsesiv-compulsive sunt întâlnite în peste 30% din cazuri. În afara bulimiei, pot exista în relaţie de comorbiditate psihiatrică şi alte tulburări în controlul impulsurilor, inclusiv abuzul de substanţe (30-40%). Sunt obişnuite disfuncţiile sexuale.

Dintre complicaţiile medicale amintim:

• Dezechilibre electrolitice

• Dezechilibre ale echilibrului acido-bazic

• Creşterea uremiei

• Esofagită

• Decalcificarea dinţilor

• Hipertrofia parotidelor cu creşterea amilazei
Evoluţie şi prognostic

Evoluţia este de obicei cronică dar mai bună decât în anorexie dacă nu se complică cu dezechilibre hidro-electrolitice severe. Recuperarea sub tratament este de 60%, rata recăderilor poate atinge însă într-o perioadă de 5 ani un procent de 50%.

Tratamentul bulimiei nervosa

După stabilirea diagnosticului mulţi pacienţi cu bulimie nervoasa pot fi trataţi în continuare ambulatoriu (extraspitalicesc) odată ce, gradat, scade frecvenţa şi severitatea episoadelor de abuz alimentar şi de purgaţie. Însă, unora dintre pacienţi trebuie să le fie întrerupte brusc aceste comportamente în timpul spitalizarii, în special în cazurile severe acompaniate de planuri de suicid sau în cazurile cu complicaţii medicale. După ce episoadele de abuz alimentar şi de purgaţie au fost întrerupte şi toate complicaţiile medicale tratate, ţinta tratamentului este inhibarea pe termen lung a acestor comportamente cu ajutorul terapiei cognitiv-comportamentale. La fel ca şi în tratamentul anorexiei nervoase, medicul trebuie să recunoască tulburările psihiatrice coexistente. În aproximativ 50% dintre cazurile de bulimie, medicamentele antidepresive sunt eficiente. Exerciţiile fizice moderate ajută atât în ameliorarea stresului cât şi creşterea stării de sănătate. Atât psihoterapia cognitivă cât şi cea interpersonală au efecte mult mai semnificative şi de mai lungă durată decât terapia antidepresivă singură. Această afecţiune are o evoluţie favorabilă dacă este tratată cu rigurozitate.

Există şi forme atipice ale tulburărilor de comportament alimentar – „binge eating disorder” în care persoana afectată are numeroase episoade de „îndopare” fără însă să apeleze la măsurile compensatorii de menţinere a greutăţii care apar la bulimici. Persoanele cu acest tip de tulburare de comportament alimentar sunt de obicei supraponderale sau obeze, mănâncă mult şi repede, fără a avea senzaţia de saţietate. Aceste episoade, ca şi în bulimie, au loc de obicei în intimitate şi sunt însoţite de sentimente de vină şi ruşine după terminarea ospăţului.